Il paziente fragile tra ospedale e territorio: un'esperienza...Il progetto ha fornito risultati...
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Il paziente fragile tra ospedale e territorio: un'esperienza
Direttore di Dipartimento Dottor Rodolfo Tassara Coordinatore di Dipartimento Dottoressa Roberta Rapetti
Direttore Medicina Interna 2 Dottor Lionello ParodiInfermiere Sara Codispoti
Dipartimento di Medicina
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2001: >65aa 18% della popolazione
residenteFonte Istat
2001: >65aa 18% della popolazione
residenteFonte Istat
2025: >65aa 23.9% della popolazione
residenteFonte Istat
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2025: >65aa 28.6%
della popolazion
e
residente
Fonte Istat2025: >
65aa 28.6%
della popolazion
e
residente
Fonte Istat
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La fragilità
È una condizione in cui comorbilità, cronicità, politerapia, disabilità e problematiche sociali, intersecandosi tra loro, fanno si che l’organismo perda la sua naturale capacità di utilizzare l’insieme dei meccanismi e delle riserve funzionali al fine di mantenere il proprio equilibrio interno in forma stabile.
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“Anziano fragile” Soggetto di età avanzata, affetto da
patologie multiple, croniche, con stato di salute instabile,
frequentemente disabile, con complicazioni di tipo socio
economico.
“Anziano fragile” Soggetto di età avanzata, affetto da
patologie multiple, croniche, con stato di salute instabile,
frequentemente disabile, con complicazioni di tipo socio
economico.
“Paziente fragile”Soggetto che tende ad
aggravamento, a maggiori complicanze, a scompensi multipli
a cascata e a maggior rischio di morte o di disabilità.
“Paziente fragile”Soggetto che tende ad
aggravamento, a maggiori complicanze, a scompensi multipli
a cascata e a maggior rischio di morte o di disabilità.
Condizioni Socio-ambientali Vive solo senza sostegni Vive in famiglia NON in
grado di accudirlo.Il nucleo convivente o la rete familiare presenta criticità
aggiuntive
Condizioni Socio-ambientali Vive solo senza sostegni Vive in famiglia NON in
grado di accudirlo.Il nucleo convivente o la rete familiare presenta criticità
aggiuntive
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PERCORSO FORMATIVO/OPERATIVO
DIPARTIMENTO DI MEDICINADA MAGGIO A NOVEMBRE 2012
PERCORSO FORMATIVO/OPERATIVO
DIPARTIMENTO DI MEDICINADA MAGGIO A NOVEMBRE 2012
SPERIMENTAZIONE STRUMENTI PER VALUTAZIONE PAZIENTE FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED MANAGER/ASS.SOCIALE
LUGLIO E OTTOBRE 2012
SPERIMENTAZIONE STRUMENTI PER VALUTAZIONE PAZIENTE FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED MANAGER/ASS.SOCIALE
LUGLIO E OTTOBRE 2012
APPROVAZIONE DEL PDTA E AVVIO DEL PERCORSO
NOVEMBRE 2012
APPROVAZIONE DEL PDTA E AVVIO DEL PERCORSO
NOVEMBRE 2012
Da dove nasce il PDTA del paziente fragile?
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Obiettivi del P.D.T.A.
favorire l’identificazione del paziente fragile ricoveratomigliorarne la gestioneorientare le scelte familiari migliorare tempi e modi della dimissionemigliorare il coordinamento operativo con il territorioprevenire la re-ospedalizzazione precocecontribuire a contrastare l’isolamento sociale
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Tempi Resp. Azioni Documenti
Accoglienza
Infermiere Anamnesi sociale e ambientale
Modulo A9 C.C. Accertamento Infermieristico
Medico Valutazione clinica
Modulo A4 –A5 –A6 C.C. Anamnesi clinica ed esame obiettivo
Infermiere e firma Medico
Valutazione quali-quantitativa per fragilità
Scala di valutazione paziente fragileParte a) infermiere Parte b) medico
3°- 4° giorno di ricovero
DEFINIZIONE DI PAZIENTE FRAGILE
NO
LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA
(medico-infermieristica)
FOLLOW –UP
Segnalazione precoce al Bed Manager/Ass. Sociale con richiesta di consulenza sociale - sanitaria
Richiesta di consulenza Sociale -sanitaria registrata in cartella clinica informatizzata
Tramite valutazione U.V.G.:1. RSA post-acuto/riabilitativo
2 . RP o RSA MANTENIMENTO residenzialità stabile
3 ADI infermieristica4 ADI Fisioterapica 5 ADI CURE PALLIATIVE
6) Strutture riabilitative ( Cairo - Loano )7) Ass.volontariato (Auser /aiuto domestico/badante)8) Centro Diurno (Varazze - Savona)9) Strutture private non convenzionate10) Servizi sociali territoriali 11) Paziente fragile con supporto familiare 12) S.C. Medicina Interna e Lungodegenza post-acuzie Ospedale Cairo M.tte13) Hospice14) Eventuale segnalazione ad Autorità Giudiziaria per interventi tutelanti ex CC o L. 6/2004 (Amm di Sost)
SI
TAPPE DEL PERCORSO
TAPPE DEL PERCORSO
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Strumenti per la valutazione del paziente fragile
1° sperimentazione
NON
ADEGUATA
APPROVATA
2° sperimentazione
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RICHIESTA DI CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA
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CRITICITA’...
difficoltà a reperire i dati dai pazienti non collaboranti;
i moduli sono ancora cartacei, non informatizzati;
la valutazione può risultare soggettiva;
alcune difficoltà a “ farla accettare” da parte di alcuni
medici.
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...E PUNTI DI FORZA
migliora la presa in cura del pz nella sua totalità (complessità assistenziale, menage familiare );
riduce i tempi di degenza; rafforza il team work; potenzia la continuità ospedale - territorio analisi della situazione socio demografica della provincia;
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… in conclusione…
Il progetto ha fornito risultati molto importanti per il miglioramento della qualità dell’assistenza al paziente fragile ed alla famiglia, per l’ottimizzazione dei tempi di ricovero ed il conseguente risparmio economico, per il controllo del processo di dimissione protetta e per l’aumentata integrazione ospedale-territorio.
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… e nel futuro?
avvio del progetto anche nelle strutture chirurgiche
In corso certificazione di qualità del PDTA del paziente fragile
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Grazie a tutti per l'attenzione!!!!!