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Il paziente diabetico e iperglicemico ospedalizzato
Alfonso Bellia
UNIVERSITA’ DI ROMA“TOR VERGATA”
Dipartimento di Medicina dei Sistemi
POLICLINICO TOR VERGATAUOC di Endocrinologia e
Diabetologia
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* Alfonso Bellia, secondo il regolamento sul Conflitto di Interessi approvato dal CdA AIFA in data 26.01.2012 epubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 20.03.2012 in accordo con la policy 0044 EMA/513078/2010 sulla gestionedel conflitto di interessi dei membri dei Comitati Scientifici e degli esperti.
Dichiarazione di trasparenza/interessi*
Interessi nell’industria farmaceutica NO AttualmentePrecedenti 2
anni
Da oltre 2 a 5 anni
precedenti
Oltre 5 anni precedenti
(facoltativo)
Interessi diretti:
Impiego in una società x
Consulenza per una società x
Interessi finanziari x
Titolarità di un brevetto x
Interessi indiretti:
Sperimentatore principale x
Sperimentatore x
Sovvenzioni o altri fondi finanziari x
Corsi ECMx
N.B. Per questo intervento non ricevo alcun compenso
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Quanto è frequente l’iperglicemiadurante il ricovero ospedaliero?
2030 pazienti consecutivamente ricoverati presso il Baptist Medical Center (Atlanta, Georgia-US) nel 1998
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Prima causa
di cecità
Causa maggiore
di insufficienza
renale & dialisi
Prima causa
di amputazione
non traumatica
Concausa
nel 40-50% di
infarti e ictus
Diabete
Diabete: complicanze gravissime e disabilitanti
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Osservatorio ARNO Diabete CINECA-SID 2014
Rischio maggiore di ricovero per i pazientidiabetici vs non diabetici
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Più rilevante il diabete per se o il riscontrodi iperglicemia?
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Perchè si sviluppal’iperglicemia nel
pazientericoverato per
acuzie?
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Derde S et al. Horm Res 2009
Stress e iperglicemia
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Adapted from Intern Emerg Med. 2016;11:649-56.
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Adapted from J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:77-81
Glicemia peri-operatoria e infezioninosocomiali
105 pazienti diabeticisottoposti a chirurgiaelettiva
Associazione tra glicemia1° giornata post-operatoria
e infezioni
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DISEGNO osservazionale
325 pazienti giovani (età mediana 42 anni)
Ricoverati in Stroke Unit per emorragia
cerebrale non traumatica
Iperglicemia 51% dei casi
Ipoglicemia 5% dei casi
Outcome:Mortalità a 90 giorni
Stroke Research and Treatment 2015;2015:357696.
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Kosiborod M et al. Circulation 2008
Relazione tra livelliglicemici al ricovero emortalità a 30 giorni e 1anno in pazienti con IMA
Valore prognostico dell’iperglicemiadurante il ricovero in UTIC
Relazione tra rischio di mortalità intraospedaliera e livelli glicemici medi del ricovero, in pazienti con IMA e con diabete noto o non noto
Kosiborod M et al. Circulation 2005
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Come mai il cattivo controllo glicemico è tanto frequente tra i
pazienti ospedalizzati?
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Principali cause di controllo glicemico insoddisfacente durante il ricovero
•Tolleranza dell’iperglicemia
misura di sicurezza vs l’ipoglicemia inerzia clinica
•Nessuna conoscenza del precedente trattamento
•Insufficiente utilizzo delle pompe di infusione ev
•Eccessiva utilizzazione del regime sliding scale o basato su sola insulina rapida
Pérez A, Ciardullo AV. Gestione dell’iperglicemia in ambiente ospedaliero. Europa Press 2010
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Studio retrospettivo
2285 pazienti ricoverati in ICU post-
chirurgia cardiaca
AOR = 8.29 (IC95% 1.83-37.5)
AOR = 14.3 (IC95% 6.50-31.4)
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Il trattamento dell’iperglicemia,
nei diversi contesti ospedalieri,
è efficace e sicuro?
Con quali obiettivi glicemici?
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DISEGNO
6104 pazienti
Entro 24 ore da ingresso in terapia intensiva
(ICU) assegnazione random a controllo
glicemico intensivo (target 81-108 mg/dl) o
convenzionale ≤ 180 mg/dl
End point primario: morte per ogni causa
entro 90 giorni dalla randomizzazione
obiettivo glicemico 81-108 mg/dlVs ≤ 180 mg/dl
Studio NICE-SUGAR
115 mg/dl Vs 144 mg/dlp<0.001
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Mortalità maggiore nel
gruppo intensivo rispetto al
gruppo convenzionale
27.5% Vs 24.9%
RR 1.14
P=0.02
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Non differenze sostanziali tra
pazienti chirurgici e medici e con
diverse comorbilità.
Ipoglicemia severa (≤40 mg/dl)
più frequente nel gruppo
intensivo
6.8% Vs 0.5% p<0.001
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Conclusioni
Non vi è evidenza
consistente che la terapia
insulinica intensiva con
stretti obiettivi glicemici,
rispetto al controllo
glicemico meno stretto,
migliori gli esiti in
pazienti ospedalizzati, a
fronte di un rischio
aumentato di gravi
ipoglicemie.
12 studi in ICU
9 studi in non ICU
Esito: mortalità a breve
termine
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Take Home Message:
•L’iperglicemia è un riscontro molto comune nel paziente
ospedalizzato, non soltanto nel paziente con diagnosi nota di
diabete
•L’iperglicemia è sempre un indicatore prognostico sfavorevole,
nei pazienti critici e non critici
•Trattare proattivamente l’iperglicemia (evitando le
ipoglicemie) migliora la prognosi e riduce i tempi di degenza in
tutti settings di ricovero ospedaliero ma…
•Bisogna personalizzare gli obiettivi glicemici