Diabete e complicanze macrovascolari: dallEBM ai profili di cura Lo stroke nel diabetico Paolo...
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Diabete e complicanze macrovascolari:“dall’EBM ai profili di cura”
Lo stroke nel diabetico
Paolo Cerrato
Dipartimento di NeuroscienzeUniversità di Torino
Asti 15-16 Novembre 2003
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Fattori di rischio modificabili a) documentati
• Ipertensione• Tabagismo
• Diabete• Stenosi• Stenosi carotidea asintomatica• Anemia a cellule falciformi• Dislipidemia• Fibrillazione atriale
(AHA Scientific Statement:Primary Prevention of Ischemic Stroke,Stroke 2001)
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Fattori di rischio modificabili b) meno ben documentati
• Obesità• Vita sedentaria• Abuso di etanolo• Iperomocisteinemia• Condizioni di ipercoagulabilità• Terapia ormonale sostitutiva• Contraccettivi orali• Processi infiammatori
(AHA Primary Prevention of Ischemic Stroke, Stroke 2001)
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Quale è il rischio relativo di Quale è il rischio relativo di strokestroke del diabete ?del diabete ?
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PAR per alcuni fattori di rischio per strokePAR per alcuni fattori di rischio per strokeAHA statement Stroke 2001AHA statement Stroke 2001
FATTORE PREVAL RR PARIpert < 50a < 60a < 70a
20%35%40%
4.03.02.0
40%35%30%
Fumo 25% 1.8 12-18%
Diabete 20% 1.8-6 14-58%
Dislipidemia 8-9% < 35 aa
25% M <55aa
40% F<65aa
1.8 Col 240-279
2.6 Col >28025%
FA 80-89 aa 8.8 4.5 23.5%
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Stroke-tipo di diabete
• Il rischio attribuibile è maggiore per il DM tipo 2 per:– Maggior frequenza (70-90% il DM è tipo 2)
– Maggior rischio di complicanze vascolari
• Rischio di stroke particolarmente elevato nel DM tipo 2 per la prevalenza di FR concomitanti (Hyp, obesità, dislipidemia, età)
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STROKE-EMOGLOBINA GLICATASTROKE-EMOGLOBINA GLICATA
• I valori di HbA1c sono correlati in modo continuo al rischio di morte, morte cardiovascolare (Stroke incluso) e CHD sia nei diabetici che nei non diabetici
• Il rischio è basso nella categoria con HbA1c < 5% e aumenta nel range 5-6.9% (70% della popolazione per la maggior parte non diabetici)
(Khaw BMJ 2001)
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Lo stroke nel diabetico
è frequente?
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I pazienti diabetici hanno
• rischio raddoppiato di stroke
• aumentata mortalità e minor recupero (concomitanza di neuropatia diabetica)
• aumentata probabilità (12 volte) di ospedalizzazione per stroke
(Caplan: Diabetes 1996) (Currie Stroke 1997)
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RELAZIONE DIABETE-STROKE
• RR aumentato da 2 a 4 volte
• RR maggiore nelle donne che negli uomini
• Le donne diabetiche perdono l’effetto protettivo del sesso
• FR sia per stroke che per mortalità per stroke
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Anni 50-70: Studi autoptici su popolazione ospedaliera: 7579 casi 935 diabetici
• Elevata frequenza di “encefalomalacia”
• Multipli infarti lacunari
• Quadro più pronunciato nei pazienti con ipertensione
• Bassa incidenza di emorragia cerebrale
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DIABETE- EMORRAGIA CEREBRALEDIABETE- EMORRAGIA CEREBRALE RIDOTTA INCIDENZA DI STROKE
EMORRAGICO (Stroke 94)
NESSUNA ASSOCIAZIONE CON ESA(Adams: Arch Neurol 84)
L’ipertensione è l’unico FR che aumenta il rischio sia di stroke ischemico che emorragico
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Il diabete aumenta il rischio di stroke con diverse modalità
1) FR per l’infarto aterotrombotico o
malattia dei grossi vasi
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Patologia dei Patologia dei grossi vasigrossi vasi
Patologia ats a carico Patologia ats a carico dei vasi di grosso dei vasi di grosso calibro del circolo calibro del circolo cerebralecerebrale Carotide Carotide
comunecomune
Carotide Carotide internainterna
vertebrale
Basilare
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DiabeteInfarto aterotrombotico
Una stenosi CI > 50% è presente nel
• 8.2% dei diabetici
• 28% dei diabetici con stroke
• 10-25% dei diabetici con ATS sintomatica in altri distretti
• 25-40% di pz con TEA controlaterale
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DiabeteInfarto aterotrombotico
Dati autoptici e coronarografici indicano che i
diabetici con cardiopatia ischemica hanno una
ateromasia coronarica precoce e diffusa,
coinvolgente anche i distretti distali
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Ecodoppler TSAEcodoppler TSA
Doppler Doppler transcranicotranscranico
EcoTE EcoTE RMN RMN AngioTCAngioTC
Ove si formano gli ateromi”?
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Diabete einfarto
aterotrombotico
Nei diabetici l’aterosclerosi coinvolge maggiormente il distretto intracranico (non solo il bulbo carotideo)
Caplan: Diabetes 1996
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Angio-RM: Stenosi ateromasica sifone carotideo
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