II./3.16. fejezet: A daganatos betegek lelki gondozásaHegedűs Katalin

A fejezet célja, hogy felhívja a figyelmet a daganatosbetegségek pszichoszociális jellemzőire, a segítségnyújtáslehetőségeire, valamint a haldokló betegek lelkiszükségleteire. A krízisben levő daganatos betegmentálhigiénés segítése minden szakember feladata.A fejezet teljesítését követően a hallgató képes lesz arra,hogy felismerje és a megfelelő segítséget nyújtsa betegének,azzal hogy ismeri a lelki gondozás jelentőségét ésfolyamatát.

BevezetésA daganatos betegek lelki gondozása a mentálhigiénés tevékenységrésze. A mentálhigiéné lényege a pszichés működés zavarainakmegelőzése, lelki egészségvédelem, a belső lelki erőforrásokmozgósítása. Célja, hogy segítségével bizonyos problémákat ne apszichiátria, illetve a medicina körében, hanem azon kívül próbáljunkmegoldani. Ilyen értelemben a mentálhigiénés tevékenységben mindenszakember és segítő részt vesz, aki a páciens környezetében ellátó éstámogató szerepet tölt be.

Kulcsszavak: krízisállapot, szorongás, depresszió, pszichoedukációpszichoterápia, önsegítő csoport, haldoklás,

A fejezet felépítéseA.) A daganatos betegségek pszichoszociális jellemzői

A./a. Kommunikációs problémák

A./b. Szorongás és depresszió

A./c. Társas támogatás

A./d. Megküzdés (coping)

B.) A segítségnyújtás lehetőségei

B./a. Pszichoedukáció

B./b. Professzionális segítségnyújtás, pszichoterápia

C.) Haldokló betegek pszichoszociális ellátása

C./a. A haldokló pszichés gondozása a haldoklás egyesstádiumaiban

A.) A daganatos betegségek pszichoszociális jellemzőiA daganatos betegek lelki gondozását a mentálhigiénés tevékenységrészeként elemezzük ebben a fejezetben. A mentálhigiéné lényege apszichés működés zavarainak megelőzése, lelki egészségvédelem, abelső lelki erőforrások mozgósítása. Célja, hogy segítségével bizonyosproblémákat ne a pszichiátria, illetve a medicina körében, hanem azon

Mi a mentálhigiénéstevékenység célja?

kívül próbáljunk megoldani. Ilyen értelemben a mentálhigiénéstevékenységben minden szakember és segítő részt vesz, aki a pácienskörnyezetében ellátó és támogató szerepet tölt be.

A daganatos beteg mint segítségre szoruló ember általábankrízishelyzetben van, a problémáját nem tudja egyedül megoldani (1.ábra).

Melyek a krízisállapotszakaszai?

1. ábra

A krízisben levő ember pszichés állapotára jellemző, hogy szorong,segítségért jelentkezik, de ez sokszor közvetett, nem direkt módontörténik, fokozottan befolyásolható és jellemző rá a dependencia(függés) és a regresszió.

A/a. Kommunikációs problémák

A daganatos betegekkel való kommunikációt zavaró illetve javítótényezők kapcsán néhány fontos elemet fel kell idézni ismétlésképpenelőző tanulmányainkból (2. ábra).

2. ábra

Mely szempontokat kellfigyelembe venni azorvos-betegkommunikáció során?

Az orvos-beteg kommunikációban elsődleges jellegű a “hogyan”, éscsak másodlagos a “mit” kérdése. Az alábbi szempontokat érdemesfigyelembe venni:

- megfelelő körülmények megteremtése a beszélgetéshez (hely,helyzet, idő)

- annak feltérképezése, hogy mit tud, és mit szeretne tudni a beteg

- fokozatosság, lépcsőzetesség a tájékozódásban (nem szükségestöbbet mondani, mint amennyit a beteg igényel)

- igazmondás a tájékoztatás alapja, valótlanságot állítani nem lehet

- hamis reménykeltés elkerülése

- többszörös ismétlés a tájékoztatásban (a beteg tagadó pszichésmechanizmusa működhet)

- a beteg reakcióinak figyelembevétele – megküzdési képességeinekfelmérése

- az érzelmi folyamatok (sírás, kétségbeesés) természetes biztosítása

- reális remények, a közeljövőben elvégzendő feladatok felderítése,megerősítése.

A/b. Szorongás és depresszió

A daganatos betegségekben a szorongás és a depresszió gyakranegyütt fordul elő. A diagnózis közlésekor fellépő szorongás mellettszámolni kell a kezelések, kivizsgálások és műtétek során fellépőszorongásokkal, amelyek a beavatkozások ismétlődései során továbberősödhetnek.

A beteg szorongásának és depressziójának hátterében a halálfélelem, atestkép megváltozása, a fájdalmaktól és kínzó tünetektől valófélelmek, valamint a reménytelenség állnak. A szorongás szomatikustünetei összekeveredhetnek a daganatos betegség tüneteivel (pl.fulladás, szapora szívműködés, étvágytalanság stb.) illetve akemoterápiás szerek okozta depresszióval is (3. ábra).

3. ábra

Igen gyakori a „Damoklész-szindróma”: a beteg a betegségsúlyosságának megfelelően folyamatos fenyegetettségben él, a kezeléskedvező hatásai, a tünetek enyhülése csak átmeneti megnyugvásthoznak számára és Damoklész kardjaként lóg feje felett a kiújulás ésaz áttétek lehetősége. Terminális állapotban az alvászavar,pszichomotoros nyugtalanság, a haláltól, a szenvedéstől való félelem avezető tünet.

A/c. Társas támogatás

A beteg közérzetét, fájdalomtűrő képességét rendkívül sokpszichoszociális tényező befolyásolhatja, ezeket soroljuk fel TelekesAndrás tanulmánya alapján (4. ábra).

Milyen fájdalom küszöbötbefolyásoló faktorokatismer?

4. ábra

A folyamatos daganatos fájdalom, illetve a tünetek „ördögi körként”foghatók fel. A fizikai fájdalom fokozza a szorongást, a szorongás egyidő után depresszióhoz vezethet. A szorongás és a depresszióálmatlansághoz, az álmatlanság kimerültséghez vezet; mindezekegyütt pedig fokozzák a fájdalmat.

A jó ápolás, az orvos-beteg kapcsolat vagy akár a család, a barátokalapvetően befolyásolhatják a beteg fájdalomküszöbét és a fájdalommegélését.

A betegek szociális elszigeteltsége fokozza a fájdalmukat. A családtólvaló szeparálódás, a várt barát látogatásának elmaradása mind fokozzaa beteg rossz közérzetét. Egy anya számára gyermeke látogatásánakengedélyezése jobban csillapíthatja a fájdalmát, mint az emelt dózisúmorfin. Az orvos rendszeres látogatása csökkentheti a betegfájdalomcsillapító-igényét. A személyi ellentétek (pl. a beteg és ahozzátartozója, illetve a beteg és az ápoló személyzet között)fokozhatják a beteg fájdalmát.

A/d. Megküzdés (coping)

A megbirkózási stratégiákat tekintve - onkológiai betegek esetében -rosszabb betegségkimenettel jár a fatalista, beletörődő attitűd; aszorongó, aggodalmaskodó coping, valamint a reménytelen, önfeladómegbirkózás. Védőfaktornak tekinthető viszont az aktív, megküzdőstratégia, de az elkerülő (tagadó) coping is viszonylag jó kimenetelleljellemezhető.

A daganatos betegek körülbelül 50 százaléka „elég jól” megbirkózik abetegség és a kezelés okozta kihívásokkal, 25 százalékuk kiemeltfigyelmet és gondozást igényel (pl. gyermekek, hátrányos helyzetűbetegek) és 25 százalékuk igényli pszichológus vagy pszichiátersegítségét a pszichológiai/pszichiátriai tünetei miatt. Nagyon fontostehát az onkológiai teameket klinikai szakpszichológusokkal és/vagypszichoterápiát is alkalmazó pszichiáterekkel tovább bővíteni.

B.) A segítségnyújtás lehetőségei

B/a. Pszichoedukáció

Mit jelent apszichoedukáció?

A pszichoedukáció azokat az oktatáson, illetve információ-átadásonalapuló módszereket jelenti, amelyek során a betegeket és ahozzátartozókat megismertetjük a betegség jellegével, tüneteivel,kezelési lehetőségeivel. Az ismeretek befogadása révén a betegek és ahozzátartozók motiváltsága, a betegséghez való hozzáállása és akezelő személyzettel való együttműködése javul. Az onkológiaterületén a beteg és orvosa, pszichológusa, ápolói között kialakulóegyéni edukációs forma a leggyakoribb, de a csoportos formák isegyre elterjedtebbek.

a./1. A civil szféra szerepe

A betegek közül egyre többen az internetről szerzik be ismereteiket abetegségükkel kapcsolatban (5. ábra). Számos oldal foglalkozik abetegek tájékoztatásával – ld. az hivatkozásjegyzéket.

5. ábra

Az internetes oldalakat nagyon sokszor a rákbetegekkel foglalkozócivil szervezetek működtetik, amelyeknek egyik fő feladata amegelőzés propagálása, az egészségtudatos magatartás kialakításávalés a betegek rehabilitációjával kapcsolatos ismeretterjesztés, valaminta rákbetegekkel foglalkozó segítők, önkéntesek képzése is. Alegfontosabb – rákbetegekkel foglalkozó – civil szerveződések: „A rákellen, az emberért, a holnapért Társadalmi Alapítvány”(www.rakellen.hu); Rákbetegek Országos Szövetsége(www.rakszovetseg.hu); Magyar Rákellenes Liga (www.rakliga.hu);Magyar Hospice-Palliatív Egyesület (www.hospice.hu), MagyarHospice Alapítvány (www.hospicehaz.hu).

Több szervezet – pl. a Rákbetegek Országos Szövetsége – önsegítőklubokat és csoportokat is szervez.

a./2. Önsegítő klubok és csoportok

Az önsegítő klub és csoport egyaránt önszerveződésen, kölcsönöstámasznyújtáson alapuló közösség, amelyek összejöveteleinprofesszionális segítő nem vesz részt (illetve konzultációs vagyszupervíziós hátteret biztosíthat).

Az önsegítő klubokban a résztvevők elsősorban a közös tevékenységöröméért alakítanak ki közösséget. Főleg közös programokatszerveznek, amelyeknek a legfőbb célja maga az együttlét, elsősorbantehát a magány oldásában nyújtanak segítséget.

Mi a jelentősége azönsegítő csoportoknak?

Az önsegítő csoportok elsősorban a betegséggel járó érzések,gondolatok, tapasztalatok megosztására szolgálnak, tagjai így erősebbérzelmi közösséget is alkotnak. A daganatos beteg itt nyíltan beszélhetaz érzéseiről, gondolatairól, megértik és elfogadják őt. A csoport tagjaiazonban természetesen nem csupán „adnak”, hanem egyúttal „kapnak”is egymástól érzéseket, gondolatokat és tapasztalatokat a csoportban.Az önsegítő csoport vezetője nem professzionális segítő, hanem magais (volt) beteg, aki saját veszteségeit már feldolgozta, éstapasztalataival is képes segíteni másokat (6. ábra).

6. ábra

Jellemző módon az önsegítő csoportok egy-egy daganatos betegségköré szerveződnek. A daganatos beteg gyermekek, a kamaszok és afelnőttek számára önálló csoportokat érdemes szervezni.

a./3. Telefonos lelkisegély-szolgálatok

Mi a telefonoslelkisegély-szolgálatokelőnye?

A telefonos lelkisegély-szolgálatok nem elsősorban az informálásra,hanem a pszichoszociális problémákra, a lelki támogatásrafókuszálnak. Átmenetnek tekinthetők a laikus és a professzionálissegítségnyújtás formái között, mivel a telefonos ügyelők alaposkiképzésen vesznek részt, minden beszélgetésről dokumentációtvezetnek és szupervíziós felügyelettel működnek.

A telefonos lelkisegély-szolgálatok előnye, hogy általában bármelynapszakban azonnal vagy rövid időn belül elérhetők, s ingyenessegítséget nyújtanak a rászorulóknak. Sokan választják a segítségnekezt a formáját az anonimitás lehetősége miatt is. Kiemelten nagyszerepe van a telefonos lelkisegély-szolgálatoknak a krízishelyzetekkezelésében illetve az öngyilkosság-megelőzés terén is – ld. pl.www.rakliga.hu

B/b. Professzionális segítségnyújtás, pszichoterápia

Mivel a professzionális segítségnyújtás klinikai szakpszichológus,pszichiáter, pszichoterapeuta bevonását igényli, ezért itt nem írunkróla részletesen. Az orvosnak, ápolónak, mentálhigiénésszakembernek, szociális munkásnak fel kell ismernie, mikor elegendőaz ő segítségük, illetve mikor szükséges ezeknek a szakembereknek abevonása. Munkájukat nehezíti, hogy az onkológiai betegek ambulánsellátása során nehezebb a pszichoszociális problémák felismerése ésszakszerű kezelése.

A pszichológus/pszichiáter feladata a súlyos pszichés zavarok okainak

feltárása és a zavarok korrekciója. Ehhez szükséges a betegpszichodiagnosztikai vizsgálata, amelyhez személyiségvizsgálóteszteket (Rorschach, Szondi, MMPI); teljesítményt vizsgáló teszteket(MAWI) és különböző kérdőíveket (Beck, Taylor, EORT QoL stb.)alkalmaznak.

A 7. ábra a pszichoszociális intervenció módszereit sorolja fel.

7. ábra

Az egyéni pszichoterápia a pszichoonkológiai szolgálaton belül rövid,feltáró és terápiás beavatkozást kínál fel a legtöbb betegnek, ami 7-8,egyenként 45-50 perces ülést jelent, leggyakrabban hetente egyalkalommal. A cél nem a személyiség legmélyebb rétegeinek amegértése és átdolgozása, hanem a nehéz, sokszor kritikus helyzetbenlevő kliens támogatása, élethelyzetéből adódó problémáinak feltárásaés abban való segítés, hogy rátaláljon a saját megoldásaira.

A pszichoterápia során a szakemberek gyakran alkalmaznak kiegészítőterápiás módszereket: relaxációt, imaginatív módszereket, meditációt,valamint hipnózist.

A relaxáció lényege a test ellazulása, a tudatállapot módosulása. ASimonton tréning során például a daganatos beteg feladata a betegszerv megjelenítése (imagináció), majd képzeleti munkávalkonstruktív befolyás gyakorlása a megfigyelt szervre. Az autogéntréning és a biofeedback során a beteg ellazult állapotában „befelé”, atestére figyel. Ezzel alakíthatja a testtudatot és képessé válhat arra is,hogy a testi működését (pl. szívritmusát) akaratlagosan irányítsa.

C.) Haldokló betegek pszichoszociális ellátása

Ki tekinthetőhaldoklónak?

Ki tekinthető haldoklónak? A nemzetközi konszenzus szerintvégstádiumúnak tekinthető az a betegség, amely azéletmeghosszabbító terápiák ellenére egy adott időn (pl. egy évenbelül) halállal végződik, és amelyre nincs ismert gyógymód. Másmegközelítésben – a terminális állapotban alkalmazott terápiásbeavatkozások célja szerint -, bármely betegség azon szakasza,melyben ugyan bármely aktív kezelés végezhető, de a kezeléstől nema gyógyulás, hanem a fájdalom és a kínzó tünetek enyhítése várható.

A terminális állapot időtartama rákbetegek esetében általában 3-6hónap, azonban nem ritkán – mintegy 15-20%-ban – egy évig iseltarthat. Jellemzője ennek az időszaknak, hogy a betegnek kínzótünetei vannak, melyeket a betegség progressziója, és a kísérőbetegségek okozhatnak. Orvosi ellátásra szorul, de megfelelő kezelésmellett hétköznapi életet élhet, akár dolgozhat is.

C/a. A haldokló pszichés gondozása a haldoklás egyesstádiumaiban

Melyek a haldoklásstádiumai?

8. ábra

Jellemző, hogy az egyes szakaszok határai nem merevek – gyakran azelőtérben álló szakasz jegyei mellett egyidejűleg megfigyelhetők azelőző és a következő szakasz sajátosságai is. Az sem törvényszerű,hogy mindenki átélje valamennyi szakaszt. Néha kimaradhatnak ésvisszatérhetnek szakaszok, néha pedig a beteg hosszú ideig megmaradugyanabban a pszichológiai stádiumban.

A hozzátartozók is többnyire ugyanazokon a stádiumokon mennekkeresztül, mint a beteg, de ez nincs mindig szinkronban a betegével.

9. ábra

Amennyiben ismerjük a haldoklás folyamatának pszichésjellegzetességeit, remélhetően többet tudunk segíteni mind a betegnek,mind a hozzátartozónak.

Hivatkozások:Hegedűs K (szerk.): A palliatív ellátás alapjai. Budapest:Semmelweis Kiadó; 2009.

Horti J, Riskó Á (szerk.): Onkopszichológia a gyakorlatban.Budapest: Medicina Kiadó; 2006.

Muszbek K (szerk.): Pszichológia a rákbetegek szolgálatában.Budapest: Magyar Hospice Alapítvány; 2006.

Telekes A: A daganatos betegek fájdalomcsillapítása.Budapest: OMIKK; 1991.

Pilling J (szerk.): A halál, haldoklás és a gyászkultúrantropológiája és pszichológiája. Budapest:Semmelweis Kiadó; 2010.

betegtájékoztató oldalak: www.daganatok.hu,www.rakellen.hu, www.rakgyogyitas.hu,www.webbeteg.hu, www.hospice.hu stb.