脂質異常症～動脈硬化性疾患予防GLより～

山口県立総合医療センター へき地医療支援部

宮野 馨

参考資料

➀動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版

（➁動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症治療のエッセンス）

（③動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症治療ガイド2013年版）

脂質異常症だけのものではないのですが、今日はそこに絞ります…

脂質異常症に出会ったら・・・

53歳女性 『健診でコレステロールが高いと言われました。』

T-chol 240mg/dl, HDL-C 45, TG 180mg/dl,

LDL-C 159mg/dl

医師『じゃあ、スタチンという薬を飲みましょうか。』

→ ２ヶ月後

T-chol 180mg/dl, HDL-C 42mg/dl, TG 165mg/dl,

LDL-C（間接法） 105mg/dl

医師『下がりましたね。良かったですね。』

女性『そうですか。じゃあ、薬をやめてもいいですか？』

医師『いや・・・』

『痛くもかゆくもない（無症状）のに、

どうして治療しなければいけないんですか？』

『薬を飲んだら大丈夫なんですか？？』

大事なこと（患者と共有すべきこと）

• ゴールはどこにある？ 目的 ≠ 目標

→ 動脈硬化性疾患を予防する！

• コレステロールの数値だけで判断するのではない

リスクは総合的に評価し、包括的にアプローチを！

まずは…患者（あるいは家族）と治療の意義や目標を

『共有』する。

～脂質異常症の治療意義～脂質異常症に対するスタチン治療の26試験・17万人のメタ解析

(Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al:Lancet ;376(9753):1670-81, 2010より引用)

全死亡及び主要血管イベントを有意に抑制

2017年のガイドライン改訂のポイント

吹田スコアを用いた冠動脈疾患発症予測モデル

診断

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012

＜ガイドライン2017の変更点＞◆non HDL-Cが診断基準に明記高non HDL-C 170mg/dl以上境界域高non HDL-C 150～169mg/dl

◆LDL-Cは直接法でも可以前は精度の問題で計算法だったが、現在は臨床的には問題にならない。（エビデンスはほぼ計算法だけど…）

『吹田スコア』を用いたフローチャート

➀スクリーニング

• 問診（自覚症状・生活習慣・既往歴・家族歴など）

• 身体所見（BMI・ウエスト長・バイタル・理学所見など）

• 臨床検査（CBC・検尿・肝腎機能・ＤＭ・甲状腺機能など）

• 生理検査（ECG）

• 画像検査（胸部Xp）

• PAC/PRA比（原発性アルドステロン症を疑う場合）

• 尿蛋白/Cr比（検尿で異常があった場合）

• 必要に応じて、頸動脈エコー、心エコー、ABI

• 高脂血症としては続発性脂質異常症の鑑別も

• 専門医への紹介は必要？

主な続発性脂質異常症

・甲状腺機能低下症・ネフローゼ症候群・腎不全・尿毒症・原発性胆汁性肝硬変・閉塞性黄疸・糖尿病・クッシング症候群・肥満・アルコール・自己免疫疾患（SLEなど）・薬剤性（利尿薬・β遮断薬・ステロイド・エストロゲンなど）・妊娠

一次予防なら…

＜冠動脈疾患絶対リスク評価チャート（吹田スコア）＞『吹田スコア』に基づく10年以内の冠動脈疾患発症確率でリスク分類

Web版、スマホアプリを利用可能→順に入力すれば、低～高リスクを判定脂質管理目標値を表示

やってみよう！

管理目標値の設定

実は•一次予防の治療目標値には明確な根拠がない…

『数値が低いと低リスク』は、『数値を下げれば低リスク』とは違う！

★MEGA study Lancet (London, England). 2006 Sep30;368(9542);1155-63.＞

日本人の低・中リスクの一次予防にプラバスタチンを使ったら

約5年間で、冠動脈疾患発症率 2.5%→1.7%と優位に減少だけど…NNT 119人（心筋梗塞に限ればNNT 255人、心血管死・総死亡は有意差なし）

→ 一次予防は生活習慣改善のみで、原則薬物療法不要。（絶対処方しません、と喧嘩はしないでください…）

→ ただし、高リスク（DM合併やリスク重積）は、薬物療法した方がよい。

二次予防なら…なかでも☆家族性高コレステロール血症☆急性冠症候群☆DM＋α非心原性脳梗塞末梢動脈疾患（PAD）慢性腎臓病メタボリックシンドローム主要危険因子の重複喫煙

→さらにハイリスクであるため厳格なLDL-C管理を！

家族性高コレステロール血症（FH）

•常染色体優性遺伝

①著名な高LDL-C血症（二次性除外、180mg/dl以上）

②腱・皮膚結節性黄色腫

➂家族歴 FH or 早発性冠動脈疾患（男性55歳未満、女性65歳未満）

• ホモ接合体 約１００万人に1人

• ヘテロ接合体 日本で約30万人（約５００人に１人）

→約７０％が心臓死

→より厳格なLDL-Cの管理を！

管理目標値の設定

二次予防でも

どこまで下げればいいのかの

明確な根拠はない…

• 少なくとも二次予防では真だろう。

★ＩＭＰＲＯＶＥ－ＩＴ試験

ACS後の患者（二次予防）に

スタチン＋エゼミチブ VS スタチン

→もともとLDL-Cが正常でも

LDL-Cを50mg/dl程度まで下げたら

イベント発生率に有意差があった！

（参考）N Engl J Med 2015; 372:2448-2450

• そもそも管理目標値は必要なの？

• ACC/AHAガイドラインでは設定せず

• とりあえず、ハイリスクならスタチン内服

⑥治療（生活指導）

•絶対、禁煙！受動喫煙防止！

•肥満であれば減量

•食生活の改善

魚（青魚）・大豆・野菜・果物・玄米・海藻などを多めに

•運動習慣の改善

３メッツ以上の有酸素運動を１日３０分以上、

週３日以上（できれば毎日）、ただし最初はゆっくり

⑦治療（薬物療法）• 一次予防・低リスク群（若年者・閉経前女性）に安易な薬物療法は

控える。

• 生活習慣の改善でもダメなら考慮してもよいが…。

• LDL-C 180mg/dl以上が続くなら家族性高コレステロール血症も疑う

• 一方、二次予防・ハイリスク群は積極的にLDL-C低下（スタチン）を。

• TGのみ（高LDLを伴わない）を対象とした薬物治療はエビデンスに

乏しい。

• 現実的には、高TG単独なら、500mg/dl以上が続けば膵炎予防で検討？

具体的には• 高LDL ➀スタチン、➁エゼチミブ、③ＥＰＡ、・・

薬物治療の注意点➀• 代表的なスタチンの副作用

肝機能障害（高度なものは1%前後）

→ 用量依存的であり、減量 or 他剤（スタチン含む）へ変更

ミオパチー（5%前後）

→ 有症状やCK 基準値10倍以上なら一旦中止

必要なら隔日投与や他剤（スタチン含む）へ変更をtry

横紋筋融解症（定義が曖昧だが0.1～0.5%）

→ スタチンは不可。

• スタチンとフィブラートの併用

横紋筋融解症のリスク↑のため慎重投与

・妊婦は禁

薬物治療の注意点➁

• スタンダードスタチン（弱）とストロングスタチン（強）

※ストロング間・スタンダード間に効果・副作用に明らかな優劣はない

プラバスタチン・フルバスタチンがやや筋毒性を起こしにくい？

※クレストールは最大20㎎（2.5mg錠を8錠）までで増減可能ではある

ただし、酸化Mg等の同時内服で効果が落ちる→ 夕食後と就寝前に分ける

採用の有無、ジェネリックの有無、使用経験の有無など、使いやさでOK

プラバスタチン （メバロチン®） アトルバスタチン （リピトール®）シンバスタチン （リポバス®） ロスバスタチン （クレストール®）フルバスタチン （ローコール®） ピタバスタチン （リバロ®）

スタンダード（先発品） ストロング（先発品）

新薬の可能性

＜PCSK9阻害薬＞

レパーサ皮下注（エボロクマブ）、プラルエント皮下注（アリロクマブ）

肝臓のLDL受容体を分解するPCSK9に対する抗体

→ 血中のLDL-Cの肝臓への取り込みを促進する

※尚、スタチンと併用が保健適応の条件

＜MTP阻害薬＞

ジャクスタピッドCap（ロミタピド）

日本での適応は、FHホモ接合体患者に限定

高齢者へのアプローチ

•高齢者はそれだけで中～高リスク

•一次予防では、喫煙や高血圧などリスク重積すれば薬物療法も考慮

•後期高齢者は一次予防の意義は明らかでない

→ 主治医の判断で個々に対応

たとえ二次予防でも認知症や寝たきりの場合は？

•食事制限→フレイル助長？

•運動療法→心疾患・呼吸器疾患・整形疾患などに注意

フォローアップ• 生活指導のみで経過観察とする場合

→ 2～3ヶ月生活改善を促し、再検査

→ OKなら年1回の健診＋αを本人と相談

• 薬物治療を開始する場合

（必要なら投与前にベースラインの肝機能やCKをcheck）

→ 1ヶ月以内に、肝障害・ミオパチー等の副作用check

→ 2～3ヶ月後に効果判定

→ 忍容性があれば、

3～4カ月に1回程度の脂質・肝機能・ミオパチーの有無等を確認

（CKをルーチンで測定する意義は乏しい）

患者・医師双方にモチベーションがあれば、最初は1ヶ月ごと再診で生活指導もありかも…

～実臨床での所感（私見）～

•脂質異常症は、薬物治療の効果が出やすく、薬剤の選択肢もそれほど多くない。高血圧や高血糖と違い、それだけでは死なない。

•薬を始める前にその必要性を吟味。数値に反射で処方は×。

• 1次予防においては、コレステロール以外の要因（血圧・禁煙など）の方が重要だったり＝薬を飲めばOKではない！

• むしろ、脂質異常症を健康増進のきっかけにしよう！

•超高齢者が内服が困難になったりしたとき、最低限必要な薬に含めるか・・・。リスクやADL次第かな・・・。

• あくまでもガイドライン。されどガイドライン！大きく逸脱することなく、患者にとって（社会にとって）betterな治療を主治医が考える！

おさらい

•最初の方は・・・

•診断：高LDL、高TG

•問診・その他の健診データ・診察から、わずかな耐糖能異常以外は、リスク因子無し。

•二次性を積極的に疑う症状・所見なし。

•薬はわりと好きな方

まとめ

•包括的な介入の一つとして臨む

•治療の入り口で、患者と目的の共有を

•二次性高脂血症を忘れずに

•一次予防は、基本は薬は使わず生活指導で

•二次予防・DM・ハイリスク群は、LDLをしっかり下げましょう

• ガイドライン2017年版は一度は（要約だけでも）目を通しましょう

お疲れ様でした。