ICU 医源性营养不良 : 是改变的时候了 !
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Transcript of ICU 医源性营养不良 : 是改变的时候了 !
内容
• 定义医源性营养不良• 复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献• 列出评价 ICU 病人营养风险的关键变量• 列出提高 ICU 营养足量摄入的策略
医疗相关营养不良
在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足
从营养治疗中受益和从医源性营养不良(摄入不足)中受影响的病人
优化重症病人蛋白质和能量摄入量?
建议早期 EN ( 入 ICU 24-48hrs 内 ) !
热量债增加和更差的临床结局相关
热量债和以下结局相关 : ICU 时间
机械通气时间 并发症 病死率
EN 的热量摄入足量
程度
Rubinson CCM 2004; Villet Clin Nutr 2005; Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006
0200400600800
100012001400160018002000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
kcal
Days
处方热量 从EN得到的热量
热量债
• 2007 年 1 月 27 日进行的 ICU 营养治疗流行病学调查
• 5 大洲 158 个 ICU 中入组 2772 例病人• 入组标准 - 预计 ICU 时间 >72h 的机械
通气成年病人
增加 EN 能量摄入对感染并发症的影响
Heyland Clinical Nutrition 2010
207 例 ICU 时间 >72 hrs 病人观察 EN 摄入和感染关系的多中心前瞻性研究
for increase of 1000 cal/day, OR of infection at 28 days
重症病人增加能量摄入和生理功能的关系 (使用 SF-36 量表 )
谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心 RCT 研究 (REDOXS Study)首批 364 例病人 3 个月和 / 或 6 个月的 SF 36 评分
for increase of 30 gram/day, OR of infection at 28 days
Heyland Unpublished Data
Model *
Estimate (CI)P values
(A) 增加的能量摄入
躯体功能 (PF) at 3 months 3.2 (-1.0, 7.3)
P=0.14
躯体角色 (RP) at 3 months 4.2 (-0.0, 8.5) P=0.05
生理内容综合测量 (PCS) at 3 months 1.8 (0.3, 3.4) P=0.02
躯体功能 (PF) at 6 months 0.8 (-3.6, 5.1) P=0.73
躯体角色 (RP) at 6 months 2.0 (-2.5, 6.5) P=0.38
生理内容综合测量 (PCS) at 6 months 0.70 (-1.0, 2.4)
P=0.41
Faisy BJN 2009;101:1079
机械通气 >7 天病人 ( 平均 ICU 时间 28天 )
对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响
12 天热量摄入 / 处方比例和 60 天医院病死率的相关性
Heyland CCM 2011
优化比例 = 80-85%
更充足 ( 更早 ) 更好 !
营养给得越合理病人恢复得越好
Rice et al. JAMA 2012;307
早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究
Rice et al. JAMA 2012;307
仍然没有测量生理功能 !
早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究
Rice et al. JAMA 2012;307入组了筛选病人的 12%
早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究
早期微量 vs. 全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人
• 平均年龄 52 岁• 更少的合并症• 平均 BMI 29-30
• 全部 24 小时喂养 ( 早期 EN 的优势 )
• 平均研究干预时间 5 天
对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果 !
ICU 病人不是千篇一律的…我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗 ?
我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益 ?
营养状态微量元素水平 - 免疫指标 - 肌肉重量
饥饿
Acute-经口摄入减少
-入 ICU 之前的住院时间
慢性Chronic
-最近的体重减少-BMI?
炎症急性
-IL-6-CRP-PCT
慢性-合并症
一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型
重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的开发
• 何时调整年龄 , APACHE II 和序贯器官衰竭评 (SOFA), 营养风险因素对临床结局有什么影响 ?
• 598 例病人的多组织数据库• 历史经口摄入和体重减少仅仅出现在 171
例病人上• 结局 : 28 天无机械通气天数和病死率
Heyland Critical Care 2011, 15:R28
重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的开发变量 范围 分数年龄 <50 0
50-<75 1>=75 2
APACHE II <15 015-<20 120-28 2>=28 3
SOFA <6 06-<10 1>=10 2
合并症数量 0-1 02+ 1
入 ICU前的住院天数 0-<1 01+ 1
IL6 0-<400 0400+ 1
AUC 0.783Gen R-Squared 0.169Gen Max-rescaled R-Squared 0.256
BMI 、 CRP 、 PCT 、 体重减轻和经口摄入被排除在外,因为他们和病死率不显著相关或者不能改善最终模型的匹配
重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的验证
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nutrition Risk Score
Mo
rta
lity
Ra
te (
%)
02
04
06
08
0
ObservedModel-based
n=12 n=33 n=55 n=75 n=90 n=114 n=82 n=72 n=46 n=17 n=2
重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的验证
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nutrition Risk Score
Da
ys o
n M
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02
46
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01
21
4 ObservedModel-based
n=12 n=33 n=55 n=75 n=90 n=114 n=82 n=72 n=46 n=17 n=2
重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的验证
0 50 100 150
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Nutrition Adequacy Levles (%)
28
Da
y M
ort
alit
y
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1
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5
55
555 55 55555
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6
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6
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8
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99
9
9
9
9
9
9
9
1010
NUTRIC Score 和营养摄入比例的相互作用 (n=211)*
P value for the interaction=0.01
Heyland Critical Care 2011, 15:R28
哪些人会最大程度上从营养治疗中获益 ?
• 高 NUTRIC Score 分数• 临床因素
– BMI– 预期长的 ICU 时间
• 其他 ?
我们有问题吗 ?
失败比例% 不能达到最低摄入目标的病人比列 (80%)
将 EN 好处最大化风险最小化的策略
• 喂养方案• 胃肠动力药• 抬高床头• 小肠喂养
弱的证据
更强的证据
Canadian CPGs www.criticalcarenutrition.com
护士指导下喂养方案的使用
以 25 ml/h 开始喂养
每 4 小时检查一次残留物
> 250 ml
•保持喂养•加胃肠动力药•每四小时评估
一次
< 250 ml
•以 25ml/h 喂养•每四小时评估一次
2009 Canadian CPGs www.criticalcarenutrition.com
“应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略 .”
肠内喂养方案对肠内营养输注的影响 :多中心观察的结果
• 入 ICU后开始 EN 的时间 方案组的 41.2h vs 非方案组的 57.1h
• 使用胃肠动力药方案组 61.3% vs 非方案组 49.0%
Heyland JPEN 2010
0
20
40
60
80
Calories from EN Total Calories
Protocol
No Protocol
P<0.05
P<0.05
我们能做得更好吗 ?
让你进入困境的同一想法是不会让你走去的 !
重症病人通过肠内途径的强化蛋白 - 能量提供: The PEP uP 方案
• 基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择
• 在选择的病人中 , 我们立刻按照目标速率开始EN, 而不是 25 ml/hr.
• 我们以 24 小时 EN 总量作为目标而不是每小时速度,并给护士一定的余地调节每小时速度来达到 24h 总量 .
• 以半要素开始 , 过渡到多聚物• 耐受更高的 GRV( 胃内残余量 ) 阈值 (300 ml or
more)• 胃肠动力药和蛋白补充立即开始
重症病人通过肠内途径的强化蛋白 - 能量提供:The PEP uP 方案的效用
一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养
重症病人通过肠内途径的强化蛋白 - 能量提供:The PEP uP 方案的效用
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 TotalP-value 0.08 0.0003 0.10 0.19 0.48 0.18 0.11 <0.0001
来自 EN 的能量摄入 / 处方比例(未使用方案 vs. 使用方案对于全量喂养 )
Heyland Crit Care 2010
对呼吸机相关肺炎的影响
Updated 2011,www.criticalcarenutrition.com
小肠 vs.胃喂养 : 荟萃分析
将 EN 好处最大化风险最小化的其他策略
如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢?
… 加或不加 PN,
是个问题!
医疗相关营养不良
临床操作指南是怎么说的?
• 如果 EN 使用 7-10 天仍不能满足能量需要,可考虑开始PN
www.criticalcarenutrition.com
加拿大
美国
• 如果 EN禁忌或不耐受,预计在 3 天内不能满足正常的营养需求的所有患者,应该在 24-48 小时内接受 PN 治疗
• 对于危重症准备使用 EN 的患者,我们建议 PN 不要和EN同时开始使用。对那些能耐受 EN 的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定
欧洲
Clinical Nutrition 2009
McClave JPEN 2009;33:277
早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人
• 4620 例重症病人• 随机分为早期 PN 组
– 接受 20% 糖 20 ml/hr 然后第三天开始 PN
• 和晚期 PN 组– 5% 糖 IV 然后第 8 天开
始 PN
• 所有病人给予标准 EN 并给与严格的血糖控制
Cesaer NEJM 2011
• 结果 :
晚期 PN 和以下结局相关• 从 ICU 和医院更早出院
的可能性增加 6.3%
• 更短的 Shorter ICU 时间 (3 vs 4 days)
• 更少的感染 (22.8 vs 26.2 %)
• 病死率没有差别
早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人
• ? 数据的适应性– 没有人在开始几天给如此多的糖– 没有人采取严格的血糖控制
• 所选病人恰当 ?– 大部分是 (90%) 外科病人 ( 主要是心脏外科 60%)
– ICU 时间短 (3-4 days)
– 低的病死率 (8% ICU, 11% hospital)
– 超过 70% 的病人体重正常或者轻微超重
• Not an indictment of PN– 早期 PN 组仅仅接受平均 1-2 天 PN
– 晚期 PN 组–仅仅 ¼ 接受 PN
Cesaer NEJM 2011
如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢?
加 TPN或不加 TPN,
是个问题 !
• 个性化分析决定•开始 PN 前将 EN 输注最大化
•高风险病例早期使用
是
YES72h 时是否达到目标热量的
80%
否
NO
没有问题
Anticipated Long Stay?
是 否
用胃肠动力药和小肠喂养最大化 EN
是
YES96h 时能否耐受 EN?
否
NO
补充 PN ?
24-48h 内开始 PEP UP 方案
高风险 ?
继续 !
ICU 病人BMI <25 R
PN for 7 days
对照
The TOP UP 试验
肠内喂养
首要终点
60 天病死率BMI >35
按照以下分层 :中心BMI
内科 vs 外科
干预研究
最少能量 最少蛋白质
BMI<20 and 20-25 25 kcals/kg 实重 1.2 g/kg 实重
BMI>35 and >40 20 kcals/kg ABW* 1.2/kg 肥胖 ABW*
不同 BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐
肥胖者 - 体重调整 = IBW + [实际体重– IBW] x 0.25, IBW 即理想体重
干预研究
• 两组都是 EN 治疗– EN 液量为 1.2 +.2 cal/ml
• PN 溶液– 高氮 , 含橄榄油脂肪乳的三腔袋 (olimel ,百特公司 )– 含 1.2 cal/ml, 与 EN 相近
• EN 和 PN 都以 20 ml/hr 开始, 如果耐受每 4 小时增加 20ml/hr (每 4 小时监测血糖,每 12 小时查电解质)直到达到 100% 的能量需求
• 如果 EN 稳定,则停掉 PN
总结• 医疗相关营养不良非常常见• 不是所有 ICU 病人营养风险都一样• 医源性喂养不足对有些 ICU 病人有害,有些病人可能从充足喂养 (避免蛋白质 / 能量债 ) 中获益
• BMI 和 / 或 NUTRIC Score 是量化营养风险的一种方法
• 需要做一些事情减少 ICU 中医源性营养不良 !– 首选重新评估营养治疗方案 !
– PEP uP 方案– 选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充 PN
www.criticalcarenutrition.com
问题 ?