ICTERICIA COLESTÁSICA

EN EL LACTANTE

Dr. Alex Delgado Godos

Gastroenterólogo Pediatra - HNERM

COLESTASIS

Proviene del griego chole que significa bilis

y estasis que significa detención

Colestasis: es la reducción del flujo biliar y

la retención en sangre y tejidos de los

componentes excretados por la bilis.

Puede ser definida, según criterios:

* funcional

* bioquímico

* clínico

* histológico

COLESTASIS

DEFINICIÓN :

Criterio Funcional: La síntesis de ácidos biliares comienza cerca de la 12ava

semana.

Durante la primera semana de vida las sales biliares primarias, glicina y taurina conjugadas de los ácidos quenodesoxicólico y cólico aumentan progresivamente a niveles similares del adulto y presentan una alteración de flujo biliar fisiológica hasta que se completa la maduración anatómica funcional del hígado en la vida postnatal.

COLESTASIS

Esa inmadurez justifica que

enfermedades hepáticas que inciden a

esta edad desencadenen ictericia como

principal manifestación clínica, y que

patologías extra hepáticas de suficiente

gravedad (shock, cardiopatía, sepsis,

etc.) puedan ir acompañadas de una

colestasis en el rec. nacido o lactante.

Colestasis en el lactante

DEFINICIÓN :

Criterio Bioquímico :

Es definida analíticamente por:

Elevación de ácidos biliares séricos en ayunas mayores a 50 umol/L, fosfatasa alcalina y aumento de bilirrubina directa mayor de 2mg/dl o mayor del 20% de la cifra de bilirrubina total, o presencia de bilirrubina delta (BD unida covalentemente a la albúmina), fosfolípidos y colesterol.

Criterio Clínico :

Es ictericia con duración mayor de 14 días, coluria, acolia o hipocolia y prurito.

En grados variables con hepatomegalia y/o ascitis.

Colestasis en el lactante

Criterio Histológico :

Es definido por la presencia de bilis en el área de los canalículos, mayormente pericentral en el tejido hepático, con lesión celular secundaria.

Cuando es de causa extrahepática hay bilis en los canalículos biliares intraloburales y en el parénquima, en forma de “lagos de bilis” o “infartos de bilis”

Incidencia de Colestasis Neonatal:

en 1970

66%

25%

7% 2%

"Hepatitis" Neonatal Misceláneas

Atresia Biliar "Viral" TORCH

Incidencia de Colestasis Neonatal:

en 2002

20%

25%

5%15%

10%

25%

Atresia Biliar Enfermedades Metabolicas

Viral Hepatitis Neonatal

Alfa 1 AT S. Alagille & CIFP

Colestasis en el lactante

INCIDENCIA

-Se observa en 1/5000 RN vivos

-Con patología neonatal (prematuridad, etc):

>inmadurez hepática asociadas a diferentes noxas:

+ Cardiopatía + Infección

+ Cirugía + NPT

-Sin patología neonatal las causas más frecuentes serían:

>atresia extrahepática

>Déficit de alfa-1-antitripsina

>Síndrome de Alagille

> CIFP (colestasis intrahepática familiar progresiva)

Estructura y función del hepatocito

Estructura Función Enzimas

Capilares biliares Eliminación de bilis etc. AP, LAP, GGT, 5`NU

Lisosomas Digestión intracelular y Hidrolasas

eliminación. Retículo endoplasmático: Acetilación, metilación, Enzimas Detoxicantes

- liso demetilación; reducción y

oxidación; conjugación.

- granular Síntesis de proteínas (albú_ Colinesterasa,

mina, factores coagulación). Ceruloplasmina

Mitocondrias Producción de energía. GIDH, mASAT, MDH

Citoplasma Metabolismo intracelular LDH, ALAT,ASAT

Flujo Biliar Canalicular

a) FLUJO DEPENDIENTE DE SALES BILIARES

Determinado por el flujo de sales biliares al canalículo biliar, promoviendo el flujo osmótico de agua y la difusión de otros solutos.

® Incorporación de ácido biliar: a nivel de la membrana basolateral del hepatocito existen 2 transportadores :

- Polipéptido transportador de aniones orgánicos (OATP)

Múltiples transportadores que permiten la reabsorción:

> la sulfo Bromoftaleína (SBP) y otros aniones orgánicos

> bilirrubina o ácidos biliares no conjugados.

> esteroides

> medicamentos.

FLUJO DEPENDIENTE DE SALES BILIARES

Polipéptido cotransportador de taurocolato-sodio:

Encargado de la recaptación por el hepatocito del

80% de las sales biliares conjugadas.

> dependiente de la NA-K ATPasa (transporte

activo secundario):

ƒ crea gradiente de sodio trans membrana

ƒ Controla PH y calcio intracelular

ƒ función en el citoesqueleto.

Flujo Biliar Canalicular

® Transporte intracelular :

-Unión con proteínas citosólicas

La bilirrubina es llevada hasta el retículo endoplasmático donde se une a la uridin UDP glucoronil transferasa para ser conjugada a ácido glucorónico.

- Los microtúbulos que dan el movimiento vesicular y regulan los transportadores canaliculares ( recuperación endocítica e inserción exocítica ).

- Microfilamentos que intervienen en la contracción canalicular.

- Filamentos intermediarios hechos de citokeratinas (compuesto principal de los cuerpos de mallory)

- Por difusión llega al canalículo biliar.

- Se mantiene una presión de perfusión sinusoidal de 3 a 5 mmHg y una presión secretoria biliar de 20mmHg.

Flujo Biliar Canalicular

® Secreción canalicular :

Los ácidos biliares son secretados al canalículo por :

-transportador dependiente de voltaje o bomba transportadora.

-Sistema de transporte dependiente de ATP:

p-glicoproteína sister (SPGP)

MDR2 y MDR3 (proteína resistente multidroga 3):

Actúan como flippase translocando bilirrubina conjugada y fosfolípidos de la hoja más interna a la más externa de la membrana canalicular, a la bilis para ser incorporados en las micelas.

Taurocolato canalicular (se afecta por estrógenos)

-Esta capacidad secretora biliar para aniones orgánicos, sales biliares, bilirrubina y BSP contribuyen al flujo biliar con aproximadamente 240ml .

Flujo Biliar Canalicular

b) FLUJO INDEPENDIENTE DE SALES BILIARES

Resulta del transporte activo de solutos (bicarbonato, glutation)

® El hepatocito secreta glutation y sus conjugados y los secreta hacia el canalículo por :

- Transportador anión orgánico multiespecífico canalicular (cMOAT):

> Proteína resistente multidroga 1 (MRP1)

> Dependiente de ATP: S-[2,4-dinitrofenil]glutation

- Este flujo contribuye con 230ml del flujo biliar total

Flujo Biliar Ductural o Ductal

-Las células epiteliales biliares (colangiocitos) producen secreción rica en bicarbonato, suscitándose la siguiente secuencia:

> La hormona secretina se liga a receptores de la membrana basolateral del colangiocito

> Se activa producción de AMPc

> Se estimula al regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística (CFTR) ubicado en la membrana apical dondeactúa como “canal de cloro”.

> De esta manera se secreta cloro en el lúmen biliar.

> El cloro activa a nivel de membrana apical al intercambiador bicarbonato/cloro.

> Así estimula la secreción de bicarbonato.

- Este flujo ductural contribuye con 150ml al día

ETIOPATOGENIA-Diferencias cuantitativas en los ácidos biliares :

>Poza reducida de ácidos biliares

>Concentración sérica basal alta de ácidos biliares

>Concentración intraluminal baja de ácidos biliares.

-Diferencias en el metabolismo de los ácidos biliares :

>Baja tasa de secreción de ácidos biliares

>Deficiencia de la captación hepática,del enlace intracelular o del transporte de ácidos biliares

>Ausencia de un gradiente lobular para la captación de ácidos biliares.

-Deficiencia de la conjugación, sulfatación, glucuronización de áci-dos biliares.

-Deficiencia de la absorción ileal de ácidos biliares .

-Diferencias cualitativas en los ácidos biliares.

ETIOPATOGENIA

-Polaridad de la membrana plasmática es modificada

-Disminuyen niveles de proteínas y de RNAm con lo que se afecta producción de transportadores NTCP y OATP que altera incorporación.

-Disminuye CMOAT que altera excreción.

-Bioquímicamente a incrementado la fosfatasa alcalina y el colesterol

-En obstrucciones prolongadas se producen:

>Proliferación de conductos biliares que secretan solución rica en bicarbonato contribuyendo al marcado flujo biliar.

>Fibrosis.

>Cirrosis biliar secundaria.

Colestasis en el lactante PATOGENIA DE LA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA

-Se produce dilatación del conducto biliar

-Hay modificación estructural del hepatocito:

>varias enzimas y transportadores del polo apical Canalicular son redistribuídos al polo sinusoidal y basolateral de la célula

y así los substratos son resecretados hacia la sangre.

-Aumenta la permeabilidad Canalicular por pérdida de microvellosidades de la célula y hay alteración de la unión intercelular, así regurgita la bilis a la linfa y a la sangre.

Disminución flujo biliar

Retención

REGURGITACION

Concentración ac. biliares intraluminales

ENFERMEDAD HEPATICA PROGRESIVA(cirrosis biliar)

Ac. biliares Prurito

Hepatoxicidad

Bilirrubina Ictericia

Colesterol Xantomas

Maldigestión / malabsorción

Grasas

Esteatorrea Proteínas

Vit.

liposolubles

A: piel gruesaD: osteopatíaE: degeneración

neuromuscularK: sangrado, <

APPHIPERTENSION PORTAL INSUFICIENCIA

HEPATICAAscitis Hemorragias

MALNUTRICION

Clasificación etiológica

COLESTASIS OBSTRUCTIVA

Dificultad anatómica para la salida de bilis fuera del parénquima hepático.

Puede ser :Obstrucción extrahepática o intrahepática(ductopenia).

Cuadro clínico típico : acolia, coluria.

Laboratorio muestra elevación predominante de fosfatasa alcalina y GGT respecto a transaminasas.

En colestasis de origen extrahepático se requiere cirugía correctiva tempranamente para restaurar el flujo biliar.

Clasificación etiológica

COLESTASIS NO OBSTRUCTIVA

Colestasis con compromiso predominante de daño a la estructura y /o función del hepatocito.

Usualmente se presentan con niveles elevados de transaminasas y grados variables de coagulopatía e hipoalbuminemia.

Obedecen a causas metabólicas, genéticas o infecciosas.

Se le conoce también como “hepatitis neonatal”, en conjunto.

COLESTASIS OBSTRUCTIVA

Extrahepática

Atresia de vías biliares

Quiste de colédoco

Hipoplasia biliar

Estenosis de ductos biliares

Anomalía de unión pancreático-colédoco ductal

Masa

Bilis/tapón mucoso

Obstrucción biliar: litiasis, cirugía digestiva, fármacos (furosemida, ceftriaxona), hemólisis por isoinmunización, ayuno prolongado

COLESTASIS OBSTRUCTIVA

IntrahepáticaDuctopenias no sindrómicas

CIFP 1.(Enf. De Byler)– Defecto en el transportador de aminofosfolípidos en el canalículo biliar.

– Mutación del cromosoma 18q21.

Deficiencia del péptido sulfo bromoftaleína (BSEP)

Deficiencia de 3 beta hidroxi esteroide deshidrogenasa (3bHSD)

CIFP 3. (Deficiencia de MDR3)– Defecto en el transporte de fosfatidilcolina.

– Mutación cromosómica de 7q21.

– Variantes regionales.

COLESTASIS NO OBSTRUCTIVA

HEPATITIS NEONATAL

ESPORÁDICA.

HEPATITIS NEONATAL

FAMILIAR (GENÉTICA).

HEPATITIS NEONATAL ESPORÁDICA.

A. Colestasis asociada con infección

1. Bacteriana

a. Sepsis (Ej. ITU), principalmente a gram negativos.

b. Listeria

c. Sífilis

d. Acción directa de toxinas bacterianas (E.coli) sobre el canalículo biliar o afectación directa sobre el hígado o la vía biliar (colecistitis, hidrops vesicular).

e. Otros : TBC.

2. Viral (infección congénita)

a. Citomegalovirus

b. Virus herpes simple 1 y 2.

c. Virus humano enterocitopatogénico

HEPATITIS NEONATAL ESPORÁDICA.

d. Hepatitis B : Los Virus clásicos de hepatitis no son causa de colestasis, salvo falla hepática por VHB, colestásica en >45 días de edad de madres con hepatitis crónica; hepatitis C (disfunción pero no colestasis), hepatitis A (síntoma: diarrea, no clínica hepática generalmente).

e. Parvovirus B19

f. Otros: Adenovirus, ECHO, Coxsackie, herpes humano 6, varicela, reovirus 3, HIV.

3. Parasitaria : Toxoplasma, hidatidosis

HEPATITIS NEONATAL ESPORÁDICA

B. Colestasis asociada con toxinas

1. Colestasis asociada a NPT

2. Drogas

C. Hipoxia/hipoperfusión

1. Secundaria a afecciones graves neonatales

2. hepática por cardiopatía, shock, etc.

HEPATITIS NEONATAL ESPORÁDICA

D. Miscelánea

1. Inmadurez hepática por prematuridad.

2. Perforación espontánea de vía biliar.

3. Linfohistiocitosis hemofagocítica.

4. Lupus Neonatal.

E. Idiopática

HEPATITIS NEONATAL FAMILIAR

(GENÉTICA).

A .- Formas heredadas de colestasis intrahepática 1.- Desórdenes de transporte de membrana y secreción

a) Desórdenes de secreción canalicular :

a1. Déficit transporte ácidos biliares

a1i. Persistente, progresivo (CIFP tipo 2) ( 2q 24 ).

a1ii. Recurrente, benigno (BRIC tipo 2)

a2. Déficit transporte de fosfolípidos = MDR3 def. (CIFP 3) ( 7q 21)

a3. Transporte de iones = fibrosis quística (CFTR)

b) Desórdenes complejos/multiorgánicos

b1. Deficiencia de CIFP 1 ( 18q 21 )

b1i. Persistente, progresivo (CIFP tipo 1, Enf. de Byler)

b1ii. Recurrente, benigno (BRIC tipo 1)

c) S. Ictiosis neonatal, colangitis esclerosante

d) S. Artrogriposis, colestasis, disfunción renal

e) S. linfedema colestasis Noruega (S. Aagenaes)

f) Déficit alfa-1-Antitripsina.

HEPATITIS NEONATAL FAMILIAR

(GENÉTICA). 2. Desórdenes de conjugación y biosíntesis de ácidos biliares

a) Déficit de 3-oxo-D4-esteroide 5 b-reductasa

b) Déficit de 3 b-hidroxi – D5-C27 esteroide deshidrogenasa/

deficiencia de isomerasa.

c) Déficit de Oxisterol 7 a-hidroxilasa

d) Déficit de BAAT (hipercolanemia familiar)

e) Desórdenes Secundarios (desórdenes perixosomales):

Síndrome de Zellweger

3. Desórdenes de embriogénesis

a) Pobreza ductular : mutación JAG1 (Crom 20):

Síndrome de Alagille

b) Malformación de placa ductal

4. No clasificados

a) S. de McCune-Albright

b) Cirrosis de los Indios Norte Americanos

c) Colestasis de grupos étnicos (esquimales, indio americanos)

d) Defecto funcional de Villin.

HEPATITIS NEONATAL FAMILIAR

(GENÉTICA).

B. Enfermedades metabólicas

1. Defectos del ciclo de la urea

a) Déficit de citrina

b) Déficit de arginasa

2. Desórdenes del metabolismo de metales

a) Hemocromatosis neonatal

b) Sobrecarga de cobre infantil

3. Desórdenes del metabolismo de lípidos

a) Enfermedad de depósito de ester

colesterol

b) Enfermedad de Wolman (diarrea y calcificación de

suprarrenales, lipasa ácida en bx piel).

c) Niemann-Pick Tipo A y C

HEPATITIS NEONATAL FAMILIAR

(GENÉTICA).

4. Desórdenes del metabolismo de CHO

a) Galactosemia

b) Fructosemia

c) Glicogenosis tipo IV

5. Desórdenes del metabolismo de aminoácidos

a) Tirosinemia

6. Hepatopatías mitocondriales

Trastorno de la fosforilación oxidativa

C. Enfermedades endocrinas/genéticas

1. Hipotiroidismo

2. Panhipopituitarismo

3. Cromosomopatías ; S. de Down , trisomías 18 y 22.

HEPATITIS NEONATAL FAMILIAR

(GENÉTICA).

D. Por trastorno Intrínseco Idiopático

Las hepatopatías colestásicas más frecuentesde la edad infantil son de etiopatogenia desconocida.

+ Atresia biliar extrahepática+ Las colestasis intrahepáticas

genéticas.

No hay datos que permitan considerar estas enfermedades como trastornos embriológicos del hígado o de la vía biliar.

Valoración del color de las deposiciones durante 10 días

Peso de nacimiento

Edad de comienzo de la acolia

Hepatomegalia

COLESTASIS NEONATAL

Criterios clínicos

Seguridad diagnóstica: 82%

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se dan signos clínicos de colestasis :

-deposiciones hipocólicas o acólicas persistentes (AVB)

-Intermitentes en CIFP, hepatitis neonatal.

-Ictericia verdínica

-Coluria (color a cerveza)

-Prurito generalizado

-Debe descartarse en todo recién nacido con ictericia prolongada (más de 15 días)

Colestasis en el lactante

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síndrome de fatigabilidad o astenia, que es característica de la enfermedad hepática parenquimatosa (infecciosa, metabólica).

Un buen estado general en AVB.

Irritabilidad, letargia, vómitos o dificultad de alimentación sugieren enf. Metabólica.

Debuta en el período neonatal o en el primer año de vida, sea por transfondo genético o por cierta predisposición (inmadurez hepática anatómica y funcional).

Evaluación Diagnóstica

ANAMNESIS

Preguntar especialmente :

Antecedentes Familiares:

-Consanguinidad (CIFP, metabolopatía)

-Padres o hermanos con cardiopatía, nefropatía, voz altiplada y/o alteraciones del fenotipo facial (Alagille)

-Antecedente de hermanos fallecidos en período neonatal: galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis.

Embarazo:

-Prurito (raro: CIFP) - Seroconversión TORCH,

-sífilis (hepatitis neonatal)

Evaluación diagnóstica de Colestasis

Parto:

-Pretérmino (colestasis por inmadurez)

-Distocia Severa (colestasis por hipoxia-isquemia)

-Alteraciones en la placenta (edematosa:hemocromatosis neonatal)

Neonatal inmediato:

-Peso del RN bajo (Alagille, alfa 1AT, infección Connatal)

-Meconio: retraso de eliminación (FQ)

-Alimentación con fructosa, lactosa (Galactosemia)

-Pruebas metabólicas por screening: anormales [> No siempre detectan tirosinemia <], T4 para hipotiroidismo.

-Otros antecedentes patológicos; nutrición parenteral, hipoxia, infección.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estado general:

- Afectado (infecciones TORCH o bacterianas, intolerancia a fructosa, galactosemia, tirosinemia, fallo por virus, hemocromatosis neonatal).

- No afectado en AVB y otras causas .

Color de las heces:

- La acolia obliga a descartar atresia biliar, pero puede darse en FQ, alfa 1AT, Alagille.

Hígado:

- Grande (común a cualquier etiología, salvo falla aguda viral por necrosis)

- Consistencia del hígado: aumentada (atresia biliar)

- Ver también su proyección y situación en la cavidad abdominal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Esplenomegalia (atresia biliar, alfa1-AT,

TORCH, Niemann Pick, sepsis ).

Fenotipo peculiar: Alagille, Zellweger, cromosomopatía.

Síntomas neurológicos : Enf. Mitocondriales, peroxisomales.

Otros: soplo cardiaco (Torch), situs inverso torácico/abdominal (menos 10% atresia biliar), quistes renales y cerebrales (Zellweger)

Soplo pulmonar y malformaciones : Alagille.

Síndrome de Alagille

1. Colestasis crónica2. Anomalías extrahepáticas

a) Facies característicab) Defectos arcos vertebralesc) Embriotoxon posteriord) Anomalías cardiovasculares

A. Hallazgos mayores

B. Hallazgos menores

5. Voz aguda6. Hipogonodismo7. Trastornos de aprendizaje

1. Retraso de crecimiento

2. Anormalidades renales3. Xantomas4. Enfermedad ósea

EXÁMENES AUXILIARES

Evaluación de 1ra línea (Pediatría):

– Laboratorio:

Perfil bioquímico hepático (incluir GGT y TP)

Perfil lipídico y de coagulación.

Hemograma

Sustancias reductoras en orina

TORCHS

Cultivos

Urocultivo

– Imágenes:

Ecografía

Litiasis Múltiples en

vesícula

EXÁMENES AUXILIARES

Evaluación de 2da línea (Gastropediatría, Cirugía Pediátrica):

– Laboratorio:

Dosaje de alfa1 antitripsina

Descarte galactosemia (enzima galactosa 6P-UDP)

Dosaje de hierro y ferritina en suero

– Imágenes:

Gammagrafía hepática

CRM

– Procedimientos:

Paracentesis (ascitis)

Biopsia hepática

CPRE

Evaluación Diagnóstica

PRUEBAS DE IMAGEN

-Ecografía abdominal (quiste de colédoco, barro biliar, malformaciones asociadas a atresia biliar).

-Gammagrafía Hepatobiliar (HIDA) tras varios días de inducción con fenobarbital: la excreción de trazador a intestino descarta la atresia biliar.

-Radiografía de huesos largos y cráneo : Descartar infecciones congénitas.

QUISTE DE COLEDOCO

QUISTE DE COLEDOCO

Áscaris en colédoco

EXÁMENES AUXILIARES Exámenes de 3ra línea (Multidisciplinario)

– Cariotipo

– Cultivo urinario de virus

– Cortisol, dosaje de hormonas tiroideas.

Ecocardiograma, fondo de ojo, lámpara de hendidura, radiografía vertebral

Cloro en sudor, tripsina inmunorreactiva

Tirosina sérica, metiotina, AFP, succinilacetona urinaria

Microscopía electrónica, actividades enzimáticas (hígado)

Mielograma, esfingomielinasa

Intermediarios de ácidos biliares en orina por espectroscopía de masa

Acidos grasos de cadena larga por tandem mass espectroscopia, lactato, piruvato, amonio

HBsAg, antiHBc(IgM), HBV-DNA

HCV-RNA

AntiHIV, CD4

Evaluación diagnóstica

Exploración oftalmológica (corioretinitis, embriotoxon)

Evaluación de la permeabilidad biliar extrahepática:

•-Canalización duodenal.

•-Prueba de bilirrubina en el cordón.

•-Colangiografía percutánea o endoscópica.

Biopsia Hepática

Laparatomía exploratoria y colangiografía transoperatoria.

Colangitis esclerosante

Colangitis esclerosante:colangiocarcinoma

– El diagnóstico clínico en Sind. de Alagille

Se establece por asociación de al menos 3 de los rasgos que definen el síndrome.

– Biopsia hepática con escasez de conductos biliares intrahepáticos (puede no ser evidente aun en el

lactante pequeño).

– No tiene tratamiento específico.

– Evolución con desarrollo en un 50% de los casos de una colestasis grave con cirrosis biliar o fibrosissevera, que hará necesario un trasplante hepáticoantes de la edad adulta.

Colestasis del recién nacido y del lactante

Definición

Causas posibles (tabla

1)

Tratamiento de sostén

Pronóstico

Presentación

Exploración FísicaAnamnesis

Analítica Inicial

Con signos de

insuficiencia

APP <60% post

vit K

Sin signos de insuficiencia

Diagnostico etiológico

Tratamiento

Acolia Sin Acolia

Fenotipo

Peculiar

Fenotipo

normal

Detección

atresia

biliar

Eco, HIDA, Biopsia ,Colangiografía

Exploraciones

según Alagille

Alfa1-

antitripsina

Ac. biliares

TORCH,

T4, CINa

sudor

biopsia

Evolución

Clínica

Biopsia de piel

Cirugía

MANEJO QUIRÚRGICO

Atresia de vías biliares– Todo paciente en quien no se pueda descartar atresia de vías

biliares como posibilidad, debe ser sometido a colangiografía intraoperatoria con posibilidad de corrección de Kasai, especialmente si tiene más de seis semanas de vida.

Quiste de colédoco– Ecografía abdominal tiene buena sensibilidad para el diagnóstico.

Puede ser necesaria la colangiorresonancia para aproximación quirúrgica.

S. de bilis espesa– Cuadro clínico puede ser indiferenciable de atresia de vías biliares.

Opción quirúrgica.

Prurito intratable– En colestasis intrahepática progresiva, con prurito intratable y que

no mejora mediante el manejo médico.

Tratamiento Médico de la

colestasis crónica

Nutricional

Vía de alimentación

La vía oral como vía de alimentación. Si hay hiporexia o debilidad puede colocarse sonda nasogástrica (silicona o poliuretano) y considerarse infusión continua o nocturna. Gastrostomía se contraindica en hepatopatías crónicas por el riesgo de peritonitis.

Macronutrientes

Tratamiento nutricional es primordial y curativo en el caso de patologías como:

+ Galactosemia (restricción de la ingesta de galactosa), ++Fructosemia (restricción de la ingesta de fructosa, sacarosa y sorbitol),

Tratamiento Médico de la

colestasis crónica

+++ Tirosinemia (restricción de fenilalanina y tirosina y suplementación con 2-nitro-4trifluorometilbenzoil-1,3-ciclohexanediona).

En las otras patologías, la nutrición adecuada es la columna vertebral del tratamiento y condicionante de su pronóstico.

El objetivo es aportar 130 a 150% de lo recomendado para la edad y sexo.

Distribuir el valor calórico total : 25 a 30% de lípidos, 50-60% de carbohidratos y 10 a 15% de proteínas.

Para incrementar la densidad calórica de las fórmulas en lactantes se pueden utilizar maltodextrinas y triglicéridos de cadena media por vía oral.

De la Malabsorción y Desnutrición

-Calorías en 125 a 150% de la ración diaria.

-Proteínas suficientes y baja en grasas de cadena larga.

-Proporcionar TGC media como fuente de grasa (1 a 2ml/kg/día).

-Suplementos de vitaminas hidrosolubles al 200%

-Vitaminas liposolubles:

A : 5000 Ul / día vía oral.

D3 : 1000-2000 Ul/día vía oral.

E : 50mg/día vía oral.

K : 5mg v.o x 3v/semana o 2 a 5mg bisemanal VIM.

-

Tratamiento de la colestasis crónica

De la Malabsorción y Desnutrición

-Corregir o prevenir deficiencias de minerales y oligoelementos:

Calcio elemental 25 a 100 mg/Kg/díaFosfato 25 a 50 mg/Kg/díaZinc 1 mg/Kg/díaSelenio 1 a 2 mcg/Kg/díaMagnesio 1 a 2 Meq/Kg/día

Tratamiento de la colestasis crónica

Tratamiento de la colestasis.

Retención de los componentes de la bilis.

Ácido ursodesoxicólico : 15 a 30 mg/kg/día en dos dosis.

Colestiramina : 0.25 a 0.5 mg/kg/día en tres dosis

Rifampicina : 10 mg/kg/día en dos dosis.

Fenobarbital : 2 a 5 mg/kg/día en tres dosis.

Antihistamínicos : 0.32 mg/kg/día en tres dosis (difenhidramina).

Experimentales: naloxone, nalmefene, propofol, S- adenosil me-.

tionina, ondansetrón.etc.

Plasmaféresis o hemoperfusión.

Fototerapia.

Transplante hepático.

TRATAMIENTO DE LA COLESTASIS

Fibrosis o cirrosis.

Hipertensión portal- várices hemorrágicas:

Solución con vasopresina, octreótidoEscleroterapia con monoetanolamina al 2.5%Ligadura con bandas elásticas.Taponamiento de las várices con sonda SB.Desviación porto sistémica quirúrgica

Propanolol profiláctico o terapéutico.

Tratamiento de la colestasis cronica.

Ascitis

Restricción del consumo de sodio.

Antagonistas de aldosterona( espironolactoma )

Diuréticos de asa

Soluciones con albúmina

Paracentesis de gran volumen.

Hepatopatía terminal.

Transplante hepático.

Colestasis en el Lactante PRONÓSTICO EXCELENTE :

Evolución a la normalidad con tratamiento :

- por nutrición parenteral transitoria,

- por hipoxia o hipoperfusión,

- galactosemia, intolerancia a la fructosa,

- infección bacteriana,

- hipopituitarismo ,

- litiasis, bilis espesa,

- malformaciones de vía biliar,

-perforación idiopática de vía biliar,

- hepatitis infecciosa congénita y

- neonatal idiopática.

Síndrome Genéticos colestáticos

• Comienzan en la infancia

• Superposición de hallazgos clínicos

• Ictericia

• Acolía

• Hepatomegalía

• Falla de crecimiento

• Prurito

• Coagulopatía

Mal pronóstico

Colestasis en el Lactante

PRONÓSTICO HABITUAL DE HEPATOPATÍA CRÓNICA

Atresia biliar.

Alagille.

CIFP,

Déficit de alfa-1-antitripsina,

Tirosinemia tipo I,

Fibrosis quística.

Todas ellas susceptibles de transplante hepático.

Colestasis en el Lactante

PRONÓSTICO GRAVE :

Hepatitis fulminante viral,

Hemocromatosis,

Wolman,

Tirosinemia.

Pueden precisar transplante hepático urgente en neonato o lactante.

Cualquier colestasis no tratada adecuadamente puede originar morbus hemorrágico (posible secuela neurológica).

GRACIAS