ICTERICIA NEONATAL MIP GRANADOS

ICTERICIA NEONATAL

MIP GRANADOSINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HGZ 03, SAN JUAN DEL RIO, QRO.

INTRODUCCIONConstituye uno de los fenmenos clnicos ms frecuente durante el periodo neonatal

60% a trmino y 85% pretermino.

causa ms comn de reinternamiento en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida

TIPOS DE ICTERICIA3METABOLISMO NEONATAL DE LA BILIRRUBINA4

5No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl.

Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total.HIPERBILIRRUBINEMIA6ICTERICIA FISIOLGICA7Aparicin a partir del 2 da. Cifras mximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa 12mg/dlICTERICIA >5mg/dlIctericia a Nivel de los Pezones TSB: 12mg/dl Ictericia a Nivel del ombligo TSB: 14,6 mg/dl

EXAMEN FSICO RN CON ICTERICIACOLOR AMARILLENTO PIEL/MUCOSASPREMATURIDAD/BAJO PESO/R C I UMICROCEFALIA/ABRASIONES/CEFALOHEMATOMAS/HEMORRAGIA CERRADAMICROCEFALIA/PALIDEZ/ PETEQUIASHEPATOESPLENOMEGALIA/ONFALITISCORIORRETINITIS/DATOS HIPOTIROID.HIPERBILIRRUBINEMIA:DXBILIRRUBINA:TOTAL/DIRECTA/INDIRECTAHEMOGLOBINA/HEMATOCRITOFROTIS SANGRE PERIFERICACONTEO DE RETICULOCITOSGRUPO SANGUINEO Y Rh MADRE/RNTEST DE COOMBS DIRECTOMEDICION ALBUMINA SERICAREC. LEUCOCITARIO/PLAQUETAS/ORINAESTABLECER PROTOCOLOS DE ENFERMERIATODO PACIENTE ICTERICO de 15 mg/dl.DIAGNSTICO CLNICO

2829Bilirrubina Total y Directa.Reaccin de Coombs Directa e Indirecta.Hematocrito (policitemia) y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.Recuentos de Reticulocitos. (esferocitosis)Laboratorio30DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERRUBINEMIA NEONATALTIPO DE HIPERBILIRRUBINEMIAHEMOLISIS PRESENTEHEMOLISIS AUSENTENo ConjugadaCOMUNCOMUNGrupo Sanguneo; Incompatibilidad ABO, Factor Rh, Antgenos Menores Leche Materna Infante con Madre DiabticaHemorragia IntracranealIctericia FisiolgicaInfeccionesPolicitemiaRAROSRAROSHemoglobinopatas: Talasemia. HypotirodismoTrombocitopenia InmuneDefectos de Enzimas de las Clulas Rojas: G6PD, Piruvato kinasa.Mutaciones en UDPGT Estenosis PiloricaDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERRUBINEMIA NEONATALTIPO DE HIPERBILIRRUBINEMIAHEMOLISIS PRESENTEHEMOLISIS AUSENTEConjugadaCOMUNInfeccion por Citomegalovirus, Hiperalimentacin, Colestasis, Hepatitis Neonatal, Sepsis, Infeccin por TORCH, ITU RAROSAtresia Biliar, Fibrosis Qustica, Infarto Heptico, Errores Innatos del Metabolismo (Galactosemia, Tyrosinosis)Adapted with permission from Gowen CW Jr. Anemia and hyperbilirubinemia. In: Kliegman R. Nelson Essentials of Pediatrics. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2006:318.ISOINMUNIZACION MATERNOFETALISOINMUNIZACINGrupo SanguneoABAB0En la MembranaANTIGENO AANTIGENO BANTIGENO A Y BNO ANTIGENOSEn el PlasmaANTI-BANTI-ANO ANTICUERPOSANTI A ANTI BFACTOR RHRH (+)RH (-)En La MembranaAntigeno Rh (D) No AntigenoEn el Plasma No AnticuerpoAnti-Rh (D)ISOINMUNIZACIN

RN con grupos de sangre A o B pueden tener hemlisis mediada por anticuerpos anti-A o anti-B procedentes de madres con grupo sanguneo O. La hemlisis generalmente es leve y de corta duracin comparada con la observada en caso de iso-inmunizacin Rh. En algunos casos, sin embargo, se puede presentar hemlisis severa con hiperbilirrubinemia significativa y kernicterus. Severidad segn el sistema afectadoFactor Rh-D

Incompatibilidad materno fetal mas severaTiene gran poder antignico Anemia graveBilirrubina muy aumentadaHipoglucemiaHidrops FetalHepatoesplenomegaliaSeveridad segn el sistema afectadoSistema ABOIncompatibilidad materno fetal mas frecuente (66%)Enfermedad benigna (Anemia leve)Anticuerpos anti A y anti B tipo IgMPoca especificidad antignicaAumento de la bilirrubina

Sistema Lewis y otrosIncompatibilidad muy atpicaSin significacin clnicaAntigeno tipo IgMCAUSAS DE ISOINMUNIZACION MATERNO FETALTransfusiones FetomaternasPreparto - Embarazo ectopico - DPP - Placenta previaDurante el parto ( mas comn)

Procesos Patolgicos - HTA materna - Toxemia - Aborto - Traumatismo abdominalesCAUSAS DE ISOINMUNIZACIN MATERNO-FETALProcedimientos ObsttricosCesreasCordocentesisAmniocentesisAspiracin de vellosidades corionicasExtraccin manual de placentaFetoscopia

OtrosTransfusiones sanguneas previasIntercambio de agujas o productos contaminados con sangreTrasplante de rganos

DIAGNOSTICO

FOTOTERAPIA & EXANGUINOTRANSFUSION EN ISOINMUNIZACIONEDAD EN HORAS12>10 mg/dl18>12 mg/dl24>14 mg/dl Recomendaciones FototerapiaEn pacientes con isoinmunizacin Rh comprobada se les practicara exanguino transfusin si presenta alguno de los siguientes criterios:

Hiperbilirrubinemia con aumento de > 0.5 mg/ hr; o bilirubina en sangre de cordn > 4mg.7 En presencia de hidrops o hematocrito < 30%.

En caso de anemia severa, < 20%, sintomtica se recomienda exanguino- transfusin parcial (100 cc/kg) de urgencia. Seguimiento al alta: En pacientes con antecedente de enfermedad hemoltica por incompatibilidad de grupo o Rh, con o sin exanguino-transfusin se recomienda vigilar por presencia de anemia a la 2da o 4ta semana de vida. TRATAMIENTOEL TRATAMIENTO INMEDIATO PUEDE SER FOTOTERAPIA O ES EXANGUINO-TRANSFUSIN, SE DEBE TRATAR LA CAUSA COMO SEGUNDA MEDIDA YA QUE EL KERNICTERUS O ENCEFALOPATIA

FOTOTERAPIA

Longitud de onda 425 y 475 nm ilumina la piel, una infusin de fotones de energa es absorbida por la Bb presente en capilares superficiales y espacio intersticial sufriendo reacciones fotoqumicas de isomerizacin estructural diferentes del ismero natal (ms polares) convirtindola as en fotoisomeros hidrosolubles (luminirrubina y fotobilirrubina) que pueden ser excretados del hgado en la bilis sin sufrir la conjugacin o requerir transporte especial para su excrecin..La eliminacin urinaria y gastrointestinal son ambas importantes en reducir la carga de BbFOTOTERAPIADistancia del RN: lmpara a 30 cm sobre RN Tiempo exposicin: habitualmente no menos de 18 24h, no necesita ser continua (si en casos severos) RETIRO: esperar descenso mnimo de 0.5 - 1mg/dL/h durante primeras 4 8h. Se producen decrementos ms lentos en la ictericia por hemlisis y cuando hay Bb conjugada. Descenso esperable con fototerapia normal es 10 -20% cifra inicial en primeras 24h y con fototerapia intensiva 30 - 40%. Interrumpir fototerapia con Bb valor bajo indicacin para edad y rebote < 1mg/dL/da

Descontinuar fototerapia. RN a termino sin enfermedad hemoltica , cuando la BST sea inferior a 14- 15 mg/dL. RN pretrmino o con hemlisis se recomienda descontinuar con dos BST por debajo del nivel de fototerapia. FOTOTERAPIAPara disminuir el riesgo de presentar complicaciones se recomienda: Cubrir los ojos. Monitorizar condicin hidro-electroltica : balance hdrico, diuresis, peso. Monitorizar temperatura corporal cada 1-2 horas. Incrementar lquidos totales para compensar incremento de las perdidas insensibles. Contraindicaciones de fototerapia incluyen:Porfiria congnita Hiperbilirrubinemia directaLa lista de efectos colaterales asociados a fototerapia son entre otros: Dao de la retinaIncremento de perdidas insensiblesHipertermiaDiarreaBrote en la piel. EXANGUINOTRANSFUSIONOBJETIVOSEstabilizacin RNEliminacin Ac anti Rh (elimina GR sensibilizados)Corregir anemia hemoltica secundariaEvitar niveles txicos Bb (elimina Bb vascular y suministra albmina)Se realiza con sangre total (en general basta 1 bolsa sangre) Volumen recambio equivalente 2 veces volemia.Procedimiento complejo (UCIP)Monitorizacin constante equilibrio cido-base, ELP, Ca+ y glicemiaEXANGUINOTRANSFUSIONINDICACIONESAntecedente hijo anterior con enfermedad hemoltica RhBb total > 5mg/dL en cordnBb total > 20mg/dLAscenso Bb no conjugada > 1mg/dL/h (mantenida por 3 4h a pesar fototerapia) Hb < 12g/dL en cordn Signos kernicterusCuando no hay disponibilidad laboratorioADMINISTRACIONDosis: 180mL/kgDuracin: 1 1hVa: punta catter debe documentarse en Rx abdomen L entre L3 L5 (posicin baja) o sobre diafragma T10 T12 (posicin alta) y Vena umbilical (aporte) / Arteria umbilical (desecho)INTERRUPCIONMuy irritableDesaturacin importante ArritmiaApnea o cianosisHipo perfusin extremidadesShockEXANGUINOTRANSFUSIONCOMPLICACIONESVasculares: embolias, trombosis, ECNCardiacas: arritmias, sobrecarga volumen, PCR Metablicas: hiperK+, hiperNa+, hipoMg+, acidosis, hipoglicemiaHemorragias: sobreheparinizacin, trombocitopeniaInfecciones: bacterianas, viralesIatrogenia: perforacin vena umbilicalOtros: hipotermia, poliglobulia, anemiaGUIA PARA EL USO DE FOTOTERAPIA Y EXAGUINOTRANSFUSION EN NIOS CON BAJO PESO AL NACERPESO AL NACER (Gr)TSB (mg/dl)FOTOTERAPIAEXANGUINO-TRANSFUSIN15005-8 13-16150-19998-1216-182000-249911-1418-20Tomado de MaiselsEstasdirectricesreflejanlos intervalos empleados enunidades neonatales de cuidadosintensivos. Ellos nopueden ser tomadasencuentaen todas las situaciones posibles. Con Bajoslos nivelesde bilirrubinase debe utilizarpara los niosque estnenfermos(por ejemplo, presencia de sepsis, acidosis, hupoalbuminemia) o con enfermedad hemoltica.

Se utilizaen estosnivelesy, endosisteraputicas,la fototerapiadebe,con pocas excepciones,eliminar lanecesidad detransfusiones deintercambio.Niveles de TSB (mg/dL) como Criterios de ExanguinotransfusionPeso al Nacer (gr)