ICD 年代致命性室律失常药物治疗地位

苏州大学附属一院 蒋文平2007 年 11 月

1. ICD 年代致命性室律失常药物治疗

(1) 选用何种药物(2) 在何种情况下需要用药物

2. 室速与室上速治疗着重于……(1) 室上速治疗着重于电生理机制 AF －环肺 V 消融 AVNRT －慢径消融 AVRT －旁道消融(2) 室速治疗着重于病因，针对病因给予不同治疗 冠心病引起 VT/VF 占 80 ％ 非缺血性心脏病引起 VT/VF 占 10-15 ％ 心脏无结构异常占 5-10 ％

3. VT 电生理机制与病因相关

(1) 折返性 VT( 占 VT 的 80 ％ ) 通常由心脏结构异常引起，如 MI 、心肌病等(2) 自律性 VT( 占 VT 的 10 ％左右 ) 通常由心脏急性疾患引起 AMI 、急性缺血、急性心肌炎、高交感激活(3) 触发机制引起 VT( 占 VT 的 4 ％左右 )

EAD 触发－间歇依赖性 VT 、 LQTS 等 DAD 触发－儿茶酚胺依赖 VT 洋地黄过量等(4) 心脏无结构异常的 VT

特发性 VT ，可由折返、自律性增加引起占 6 ％

4. VT/VF 高危险因素

(1) 有过 VT/VF 史， SCD 幸存者(2) 心功能障碍， EF<35%

(3) 晕厥， EPS 诱发出 SVT

(4)QT 延长， Brugada 特有心电图改变(5)MI 、 HF 病人 NSVT

(6)NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级， TWA 阳性者心脏死亡， 危及生命的室律失常 4 倍于 TWA 正常者

(JACC 2007:50:Suppl c-21)

5. 室速治疗

(1) 室速虽不是独立疾病，但发作足以致死 室速看作独立疾病，单独给与治疗(2)VT 不论单形、多形，不论血流动力学稳定、不稳定 都可蜕变成 VF ，都应中止发作，并预防复发

6.06 年指南推荐用于中止 VT/VF 的治疗

(1) 无脉性 VT/VF ，立即电复律中止 I 、 A

(2) 耐电击，电击后复发，静注胺碘酮 I 、 B

(3) 血流动力学稳定单形性 VT

静注胺碘酮中止 IIa 、 C

静注普鲁卡因胺 IIa 、 B

静注利多卡因中止 IIb 、 C

(4) 血流动力学不稳定多形性 VT 电击 I 、 B

电击后复发 缺血性者静滴 - 阻滞剂 I 、 B

电击后复发 非缺血性者 ( 排除 LQT) 静注胺碘酮 I 、 C

(5)LQTS 所致 TdP ，静注 MgSO4 IIa 、 B

先天性 LQTS ，静注阻滞剂 IIa 、 C

后天性 LQTS ，补钾、起搏、异丙肾素 IIa 、 B

(6)RVOT 、 LVOT 特发性 VT ，静注普罗帕酮 IIa 、 C

(7) 宽 QRS 波心速，原因不明，禁用维拉帕米 III 、 C

7. 06 指南推荐用于 VT/VF 远期防治

(1) 心脏结构异常、心功能良好，接受药物治疗 阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔(2) 心脏结构异常、心功能障碍、 EF 0.35≦ 置入 ICD

(3) 通道疾病，无防治措施，置入 ICD

(4)RVOT-VT ， LVOT-VT ，消融治疗

8. - 阻滞剂用于 VT/VF

(1) 受体阻滞剂 (BBs) 是快速心率失常基本用药(2) 已有多起循证依据， MI 后、 HF 中长期使用 BBs ，降低 总体死亡率和心脏猝死率(3)VT 和 VF 幸存者、 ICD 置入者无应用 BBs 禁忌症都应使用 BBs

(4)BBs 还能加强其他 AAD 的作用 常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用(5)BBs 无促心律失常倾向(6) 常用 - 阻滞剂普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

9. 胺碘酮用于 VT/VF 治疗(1)AM 与安慰剂和其他 AAD比较 三组临床试验

CAMIAT CASCADE EMIAT

入围 MI 病史NSVT 者或 PVC>10次 /分

VF 史，无可逆原因PVC>10次 /h或EPS 诱发 VT

LVEF 平均 35 ％

MI 病史LVEF<40%

治疗 AM 与安慰剂比较

AM 与其他 AAD

比较AM 与安慰剂比较

结果 AM组心律失常相对风险↓ 48.5%

AM组心脏死亡和 SVT

发生明显低于其他 AAD

AM组心律失常死亡相对风险↓35%

(2) 胺碘酮替代利多卡因 ①ACC/AHA STEMI 2004 年指南 VT/VF 治疗不推荐 利多卡因 ②ESC CHF 2005 年治疗指南， HF合并 VA 不主张应用 Ⅰ类 AAD ③ACC/AHA CHF 2005 年治疗指南， HF合并 VA ，除胺碘 酮外不主张应用其他 AAD ④ACLS 2005 年指南， VT/VF抢救中胺碘酮为首选药物 ⑤06 年室律失常、心脏猝死治疗指南利多卡因列Ⅱ b 级推荐

(3) 胺碘酮替代利多卡因理由

①循证依据 (ALIVE) 院外心脏骤停抢救应用胺碘酮存活率 高于利多卡因 ②34个荟萃分析 14000例 VA 应用利多卡因，无助于死亡率 降低 [OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.50]

③AMI 应用利多卡因中止 VT/VF ，心室停搏增加 ④利多卡因中止 VT/VF ，复发率高

10. VT/VF 应用胺碘酮指征

急性应用： (1) 中止血流动力学稳定 VT

(2)减少 VT/VF风暴 (3)巩固电复律效果慢性应用； (1) 不接受 ICD ，不能接受 ICD 的替代 (2) 心功能良好的 VT/VF二级预防 (3)ICD 置入后辅助，减少放电 (4)MI 、心肌病、 HF 的 NSVT 治疗，减轻症状， 预防恶化

11. 胺碘酮不诱发 TdP 原因

(1)拮抗交感活性，、阻滞(2)Iks 阻滞，减少跨壁复极离散(3) 不能与其他延长 QT 的药物合用(4) 低钾状态不能应用

12. 胺碘酮无负性肌力作用的原因

(1)QT 延长，补偿 2 相钙内流(2)AM 急性作用对肥大心肌 ICa-L抑制小

(3)AM 慢性作用对 INa 、 ICa-L 基本无抑制作用

13. 索他洛尔用于 VT/VF 治疗

(1) 已很少用于 VT/VF 的治疗(2)TdP 诱发率 2 － 8 ％(3)负性肌力作用，不能用于 HF

14. 非经典 AAD ，有利于 CHF VA 治疗

①ACEI 降低 MI+HF 患者 SCD风险 30 － 50 ％ SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:80-85 TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-76 ②醛固酮拮抗剂 (aldosterone 、 eplerenone) 降低 CHF SCD风险 30 ％ RALES试验 N.Engl J Med 1999:341:709-17 应用 Eplerenone临床试验 6632例 AMI伴 LVD 者 总死亡率相对风险降低 15 ％ p=0.008 SCD 相对风险降低 21 ％ p=0.03 Pitr B et al: N Engl J Mde 2003:348:1309-21 ③他汀类药物降低死亡率，包括 SCD ESC. Cardiovasc. Med. 2006:P.976

15. VT/VF 的治疗程序

VT/VF ( 心脏结构异常 ) 血液动力学稳定 无脉性 VT或 VF 单形形 VT 多形性 VT

静注胺碘酮 电击

成功 失败 VT/VF 中止

电击 胺碘酮静脉或口服 VT 中止

胺碘酮 ECHO

EF≥40% EF＜ 40%

胺碘酮 QRS 波 加用最佳的病因治疗 正常 >120ms LBBB ICD CRT-D 最佳病因 治疗 必要时加用胺碘酮

15.NSVT 是否需要治疗？

(1)BASIS 、 CAMIAT试验评价MI 后 NSVT伴 LVD ，2

年死亡率高达 30 ％(2)GESICA试验，缺血性心肌病 NSVT 是 SCD 病死率上 升独立危险因素，敏感性 89 ％、特异性 42 ％(3)MUSTT 、 MADIT试验入围病人为 NSVT 、 LVEF↓ 、 MI 史，未接受 ICD 治疗，死亡率 >50%

(4) 单纯 NSVT ，无 MI 史、无心脏结构异常， NSVT 不是 危险因素 由此缺血性心脏病、 LVEV ↓伴 NSVT 是 SCD 独立危险 因素，给予治疗

16. 一般室早是否需要治疗？

(1)MI 患者单纯室早，不主张长期治疗(2) 心脏无结构异常室早，更不需治疗(3) 有症状者，通常选用阻滞剂或阻滞剂 +IB类 AAD

17. 总结

(1)尽可能纠正病因或控制诱发因素(2) 中止 VT/VF 发作，最有效措施电复律 AM 及 BBs 加强电复律效果和稳定窦律(3)VT/VF 远期防治， ICD优于 AAD

①室律失常患者不符合置入 ICD ， BBs为一线治疗， 足量无效时改 / 加 AM

②置入 ICD 电风暴者， BBs 与 AM联合治疗(4)抗室律失常有效的药物： BBs 、 AM 、 ARB/ACEI 、 醛固酮拮抗剂