I TUMORI del CORPO dell’UTERO: STRATEGIE … · ADENOMIOMA ATIPICO POLIPOIDE 1 Comunicazione...

U.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIAU.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIAU.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIAU.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIA

OSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELL’’’’ANGELOANGELOANGELOANGELO

MESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIA

DIRETTORE: T. MAGGINODIRETTORE: T. MAGGINODIRETTORE: T. MAGGINODIRETTORE: T. MAGGINO

I TUMORI del CORPO dell’UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE A CONFRONTO

Torino 26 febbraio 2010

CESARE ROMAGNOLOResponsabile U.O. Ginecologia Oncologica

Ospedale dell’Angelo Mestre – [email protected]

Regione Veneto

Azienda ULSS 12

COLLEGIO TRIVENETO COLLEGIO TRIVENETO deidei PRIMARI PRIMARI didiOSTETRICIA e GINECOLOGIAOSTETRICIA e GINECOLOGIA

PROPOSTA DI PERCORSICLINICI NEL CARCINOMA

ENDOMETRIALE

Documento redatto e rivisto con la collaborazione di : P.Zola (Torino), E.Sartori (Brescia), F.Landoni

(Milano), A.Gadducci (Pisa), T.Maggino (Mestre-VE), C.Romagnolo (Mestre –VE)

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Istotipi

ISTOTIPI SPECIALI:

AdenocarcinomaSieroso PapilliferoAdenocarcinoma a Cellule ChiareCarcinoma SquamosoAdenocarcinomaMucoepidermoideCarcinoma di tipo MistoCarcinoma Indifferenziato


Diagnosi

PREOP:visita ginecologicaecografia pelvicacurettage endometrialeisteroscopia e biopsia mirata


ISTEROSCOPIE DIAGNOSTICHEdal 10 2004 al 06 2006

N %

ISTEROSCOPIE ESEGUITE 2193 (100)

DIAGNOSI ISTEROSCOPICA:

POLIPO ENDOMETRIALE 811 (37)REPERTO DI NORMALITA’ 632 (29)SOSPETTO DI NEOPLASIA 31 (1.4)

Comunicazione personale

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALIDiagnosi

PREOP: ESAMI OPZIONALIeco/RMN per infiltrazione miometriale

eco/RMN per infiltrazione cervicale

TC vs PET vs RMTC cerebraleScintigrafia ossea


INTRAOP: ISTOTIPOGRADINGINFILTRAZIONESTADIO


NECESSITA’ DI STADIAZIONE CHIRURGICA:

Linfadenectomia pelvica e lomboaorticaStadiazione chirurgica intensivaCitoriduzione

STAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTADIO ISTADIO I--II AII A

ESPLORAZIONE ADDOMINO-PELVICACITOLOGIA PERITONEALE

ESPLORAZIONE LNF

LNF PELVICA: opzioni

IN OGNI CASOG3, qualsiasi inf.

miometrilaeG1- G2 Istotipi speciali

Valutazione infiltrazionemiometriale

Eco TV o RMN Esame MACRO estemporaneo Esame MICRO al congelatore

Infiltrazione< 50%

Infiltrazione> 50%

RaccomandatoAlmeno sampling

Linfoadenectomia


POSTOP: ISTOTIPOGRADINGINFILTRAZIONESTADIOIMMUNOISTOCHIMICA

CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO_________________________________________

• Clinica: rappresenta il 10% dei casi nei Centri di riferimento ma solo 1% in uno studio di popolazione in Norvegia (Abeler VM 1990).

Età 39-93; in genere postemenopausa.Generalmente più anziane (Più freq.fine sesta decade).Più spesso HRT in precedenza.Spesso associata atipica cervicale.

• Macro: utero piccolo ed atrofico; tumore esofitico e aspetto papillare.Profondità invasione difficile da definire alla macro.A volte diagnosi su curettage e macro sul pezzo si trova solo polipo(Carangiu ML 1997; Scherman ME 1995; Soslow RA 2000; Wheeler DT 2000).


• Carcinoma endometriale intraepiteliale (EIC):a volte presente in vicinanza al carcinoma sieroso, è formato da uno o più strati di cellule altamente atipiche che rivestono un endometrioatrofico e si estendono nelle ghiandole normali. Difficile DD con ca endometrioide

(Ambros RA 1995; Spiegel gw 1995)


Trattamento

Ha propensione ad invasione di miometrio e spazi linfatici.EIC ha tendenza a dare meta sulla superficie di tube, ovaio, peritoneo, mucosa della cervice pur in assenza di malattia macroscopica in queste sedi (ShermanME 1992; Wheeler DT 2000).Tale invasione delle superfici peritoneali si verifica precocemente; molti studi riportano una sottostadiazione nel 40% delle pz con ca. sieroso(Carcangiu ML 1990; Dunton CJ 1991).Può dare meta a fegato, cervello e pelle.

ChirurgiaITA+SOB+omentectomia, staging chirurgico, citologia peritoneale, sampling N pelvici e paraortici, citoriduzione ottimale

Boruta DM Gynecol.Oncol.2009


LA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALECON CA ENDOMETRIOIDE IA IN PREOPERATORIO CONDIZIONA LA SCELTATERAPEUTICA:

VIA LPS vs LPTSTAGING CHIRURGICO INTENSIVOPOSSIBILE TRATTAMENTO CONSERVATIVO

CARCINOMA A CELLULE CHIARE

_________________________________________

ClinicaPrevalenza 1-6%;Pz in genere più anziane (tarda sesta decade) (Kanbour-Shakir A 1991);Occasionalmente è confinato in un polipo (Kanbur-Sakir A 1991).Tende ad essere di alto grado, infiltrazione profonda, invasione N pelvici e lomboaortici, in stadio avanzato alla diagnosi(Sakuragi n 2000).

MacroAspetto macroscopico non distintivo.

CARCINOMA MUCINOSO_________________________________________

Prevalenzarappresenta 1-9% dei carcinomi dell’endometrio

Diagnosi differenzialeDD con ca di origine da endocervice

Primitivo dell’endometrio:In genere presente iperplasia dell’endometrioSe G1 o G2 in genere esprimono ER e/o PgRVimentina in genere è più espressaIn genere non correlato ad HPV

Primitivo di endocervice:Può essere presente area di adenoma in situ su portioIn genere non esprime recettori E o PgEsprime più spesso CEASpesso HPV positivo

DD con ca a cellule chiare e ca secretivo è fatta sulla base di: morfologia, mucina e PAS.

Kurman RJ 2000


Istotipi

NON EPITELIALI:Leiomiosarcoma (LMS)Sarcoma dello stroma endometriale a basso grado (LG-ESS)Sarcoma dello stroma endometriale ad alto grado (HG-ESS)Carcinosarcoma o tumore mulleriano misto maligno (MMT)


CASISTISCA dal 1/7/96 al 31/7/02

MIOMI 800SARCOMI 9MIOMI CON ATTIVITA’ MITOTICA 7MIOMI IPERCELLULARI 27MIOMI SIMPLASTICI 16T. ADENOMATOIDI BENIGNI 1ADENOMIOMA ATIPICO POLIPOIDE 1

Comunicazione personale

TUMORI MALIGNI MISTI MESODERMICI (MMMT)/CARCINOSARCOMA

_________________________________________

Clinica

Prevalenza: rappresentano meno del 5%pz in postmenopausa;AUB alla diagnosi; (Wheelock JB 1985; Norris HJ 1966)

Caratteristico: utero aumentato di volume con tumore che protrude da portio (Norris HJ 1966)

Macrospesso aspetto polipoide che protrude da OUE e riempie intera cavità soffice, con apice in necrosi;in 25% dei casi invade endocervice (Schweizer W 1990; Norris 1966)

TerapiaITA+SOB+staging chirurgico.

LEIOMIOSARCOMA_________________________________________

Prevalenza1.3% dei tumori maligni dell’utero e circa 33% dei sarcomi uterine.Circa 1/800 miomi è un leiomiosarcoma; circa 1% delle pz con mioma potrebbe avere un leiomiosacoma(Leinsohn S 1990).

Clinicaetà media 52aa (10aa più di pz con mioma)no differenze per razza, parità (Schwartz LB 1993)sintomi: AUB, dolore addominale, massa pelvica/addominale (Larson B 1990)rapida crescita uterina è di scarso ausilio: solo in 1/371 pz con questo sintomo avevano un leiomiosarcoma(Parker WH 1994)

MacroIn almeno 50% dei casi è 6-9 cm intramurale, singolo, a margini mal definiti, spesso emorragico o necrotico.

LEIOMIOSARCOMA_________________________________________

LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA

Usualmente multipli Usualmente singoliDiametro variale; di solito 3-5cm Grossi, spesso > 10 cmConsistenza dura Consistenza molleColore: bianco Colore: giallo o marroneRara emorragia (tipo infarto) e necrosi Frequente emorragia (coagulativo) e

necrosi

SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS)

_________________________________________

Prevalenza20% dei sarcomi uterini e la maggioranza sono LGSS (Chauveinc l 1999;Ferrer F 1999)

ClinicaEtà media 42-53;almeno 50%in premenopausa.(Berchuck A 1990; Chauveinc I 1999)

Non associato a fattori di rischio di ca endometrio (a volte pregressa RT). Rari casi dopo TAM (Eddy GL 1997; Pang LC 1998).

SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS)

_________________________________________

Sintomi

AUB fino ad emorragia severa, dolore addominale (Mansi JJL 1990)Utero di volume aumentato, profili irregolari; impressione clinica principale: la pz ha mioma che causa un sanguinamento eccezionale

Può essere diagnosticato nel materiale da biopsie endometriali e curettage o sospettato da studio per immagini ma spesso è necessaria isterectomia per DD con “nodulo stromale”.

Gli ESS sono molto più frequenti rispetto ai “noduli stromali” per cui se dubbio alla biopsia è più probabile sia ESS.

DD con miomi ad elevata cellularità perché terapia è diversa

CTF 1996

U.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICAU.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICAU.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICAU.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICA

OSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELL’’’’ANGELOANGELOANGELOANGELO

MESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIA

THE TIME IS RUNNING OUT(MUSE)

TANK YOU!

CESARE [email protected]

Stage Definition

I(*) Tumor limited to uterus

IA < 5 cm

IB > 5 cm

II Tumor extends to the pelvis

IIA Adnexal involvement

IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue

III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).

IIIA One site

IIIB > one site

IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes

IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis

IVA Tumor invades bladder and/or rectum

IVB Distant metastasis

* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas

UTERINE SARCOMA (1)(leiomyosarcomas)

UTERINE SARCOMA (2)(endometrial stromal sarcomas and adenosarcomas )

Stage Definition

I(*) Tumor limited to uterus

IA Tumor limited to endometrium/endocervix (without m yometrial invasion)

IB Tumor invades up to less than half of myometrium

IC Tumor invades to more than one half of myometrium

II Tumor extends to the pelvis

IIA Adnexal involvement

IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue

III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).

IIIA One site

IIIB > one site

IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes

IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis

IVA Tumor invades bladder and/or rectum

IVB Distant metastasis

* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas

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