Huisartsensymposium 20 juni 2017 Slaapstoornissen, OSA · – Honger, obesitas, DM type II,...
Transcript of Huisartsensymposium 20 juni 2017 Slaapstoornissen, OSA · – Honger, obesitas, DM type II,...
Huisartsensymposium 20 juni 2017Slaapstoornissen, OSA
Remi Schoop, KNO-arts
Astrid Ruys, neuroloog
Anneke Dolsma longarts, somnoloog
Casus 1
Man 41 jaar,
• Verwijzing: OSA
• Voorgeschiedenis:
– HNP
– 2009 myocardinfarct, lokalisatie inferolateraal.
– 2010 DM type II
– Hypertensie
– Depressie
– 2015 TIA
• Cardiovasculaire risicofactoren
– Waar let u op?
• Anamnese OSA
– Welke klachten vraagt u na?
• Patiënt meldt nycturie 3 x
– Wat is uw DD
Casus 1
• Lengte: 179 cm. Gewicht: 114 kg. BMI: 35.58
kg/m².
• Mallampati score: II nauwe orofarynx.
Halsomtrek: 45 cm
• KNO: partiële gebitsprothese met een carieuze
restdentitie.
• Bij flexibele scopie wordt een obstructie op
palatum en tongbasis niveau gezien.
Casus 1
Casus 1 Diagnose?
Therapie
• Gewichtsreductie
• Goed advies?
Gezonde slaapvan groot belang
• Herstel, geheugen,
• Groeihormoon ritme
• Slaapdeprivatie: Verhoogd risico
– Honger, obesitas, DM type II, cardiovasculaire
aandoening
– Depressie
– Auto-ongevallen
SlaapstoornissenICSD-3 2014
• 1 Insomnia
• 2 Sleep-related breathing disorders
• 3 Centrale hypersomnie
• 4 Circadiane ritme slaap-waakstoornis
• 5 Parasomnieën
• 6 Slaap gerelateerde beweginsstoornissen
• Overig
2 Slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen
• OSA Obstructief slaap apneu
• CSA Centraal Slaapapneu
– met/ zonder Cheyne Stokes Ademhaling
– hoogte
– primair
• Hypoventilatie
– OHS
– Congenitaal centraal
– Late onset / hypothalamus dysfunctie
– Tgv medicatie/ middel
– Medische conditie (bv neuromusculaire aandoening)
• Hypoxemie
• Snurken/ catathrenia
OSA
Ruim 6 % volwassenen
> 200.000 mensen in NL
Bij 15% snurkers
Bij 30% patiënten met hypertensieOSA: meest voorkomende oorzaak
sec. hypertensie
Bij 30-40 % van de mensen met
Insomnia
Slaaponderzoekpoly(somno)grafie
Wat wordt gemeten
• EEG: hersenactiviteit– Slaapdiepte
• EOG– Slaapstadium
• Ademhalingsbewegingen borstkas en buik• Luchtstroom, flow
– Apneus, hypopneus
• Zuurstofsaturatie, hartslag• Positie• Beenbeweging
• Hersengolven • Slaapstadia
Hypnogram
PSG
Wat is Obstructief Slaapapneu
• Herhaaldelijke
vernauwing of
collaps bovenste
luchtwegen
• Zuurstofdaling en/
of arousal
• Sympaticus activatie
• Oxidatieve stress
• Inflammatie
Symptomen
• Snurken,
ademstops, droge
mond
• Choking
• Nycturie
• Slecht slapen
• Moe wakker,
hoofdpijn
• Slaperigheid overdag
• Concentratiesstoornis
• Burn out
Oorzaken
1.Overgewicht
2. Anatomische afwijkingen3. Alcohol gebruik4. (Slaap)medicatie
GEEN correlatie ESS en AHI
Slaapscopie
Therapie
• Gewichtsreductie
• Bariatrische chirurgie
• KNO ingrepen UPPP, tonsillectomie
• MRA
• CPAP
• Positietherapie
• N. hypoglossus stimulatie
Casus 2
Mw. L. 64 jaar
• 2015 verwijzing OSA
• Voorgeschiedenis: Hypertensie.
• Anamnese: kleinkinderen bemerken apneus.
echtgenoot in verleden ook. Erg moe.
• Proestend en hoestend wakker, verstikkend
gevoel. Snurkt luid. Slaperig overdag
• Lichamelijk onderzoek:
• Lengte: 176 cm. Gewicht: 78 kg. Hals 33 cm.
BMI: 25.18 kg/m². Hoofd/hals: schildklier niet
vergroot, geen lymfeklieren palpabel. Orofarynx:
geen afwijkingen. gebitsprothese boven, plaatje
onder Mallampati score: 3. Hart normale tonen,
geen souffle.
• Polygrafie: 30-03-2015. Apneu-hypopneu-index:
8.9 per uur. Desaturatie-index: 10.6 per uur.
Centrale apneus: 0 per uur. Baseline saO2: 93 %.
Gemiddelde saO2: 93 %. Gemiddelde
desaturatie: 4 %. Laagste saO2: 85 %. AHI
rugligging: 14.7 per uur. Percentage rugligging:
27 %.
therapie
• Behandeling?
• Anamnese:
• Voor start CPAP heel erg moe, Slaperig direct bij
ontspanning. moeite met concentratie en geheugen.
• Duidelijke verbetering bij CPAP, voelt zich nu erg
lekker, uitgerust wakker.
• schrikt niet meer wakker door apneu met verstikkend
gevoel. werd herhaaldelijk proestend en hoestend
wakker.
• Niet vergoed door zorgverzekeraar want AHI < 15
Casus 2 Mw. L 64 j
AHI = 20,1 /hArousal Index in slaap = 21,7 /hgefragmenteerde slaap
MRA
UPPP
33
Inspire
• CPAP & MRA falen
• AHI > 15
• NEJM 2014
• 126 patiënten AHI 29.3 � 9.0
34
Resultaat CPAP vs geen CPAP bij AHI > 20
Ernst OSA
• Indeling
– AHI 5-5/ uur mild, AHI 15-30 matig (consensus)
– AHI > 30 ernstig (relatie hypertensie, AASM)
• Symptomen en comborditeit bepalen de ernst
• van OSAS, onafhankelijk van AHI
• Chronische intermitterende hypoxemie van belang
• Fenotype
Casus 3
Altijd slaperig
• 30-Jarige man
• Chronisch moe, al jaren
• Chemisch analyst, kan het moeilijk
volhouden
• Prikkelbaar tegenover collega’s en familie
• Geen relevante voorgeschiedenis of
medicatie
Welke vragen zijn nuttig om de aard van de vermoeidheid beter te begrijpen?
Welke vragen zijn nuttig om de aard van de vermoeidheid beter te begrijpen?
• Is er verminderde inspanningstolerantie
• Slaperigheid
• Continu gevoel van lusteloosheid
Patient
• Valt vaak overdag in slaap
• Lichamelijke inspanning is geen probleem
• Prettig om bv te sporten, volleybal
• Op werk vooral slecht wanneer hij routine werk
doet
Hoe is de nachtrust, patientgebonden factoren?
• Pijn of onaangename gevoelens (CTS, rusteloze
benen, krampen, spierschokken)
• Overmatig gebruik van genotmiddelen (koffie,
thee, alcohol)
• Geneesmiddelen (cortocosteroiden, betablokkers)
• Psychische problemen (stemmingsstoornissen)
• Frequente mictie (zwangerschap,
prostaathypertrofie)
Hoe is de nachtrust, kwaliteit?
• Zijn er inslaapstoornissen?
• Waaraan denkt u als u niet kunt inslapen
• Zijn er onderbrekingen in de slaap? Zo ja,
wanneer en hoe lang? Is er een oorzaak?
• Hoe lang is de slaapperiode? Hoe laat slaapt u in
en wanneer wordt u weer wakker?
• Ontwaakt u spontaan en bent u uitgerust?
• Snurkt u of maakt u ademstops? Zijn er
onwillekeurige bewegingen? Dromen?
Wat is van belang om te weten over de aard van de slaperigheid overdag?
Wat is van belang om te weten over de aard van de slaperigheid overdag?
• Doet u dutjes overdag en hoelang?
• Is de slaap te bedwingen?
• Uitgerust na dutje?
• Moet u wakker gemaakt worden of gaat dat
vanzelf?
• Slaperigheid bij: TV/auto/wachtkamer ed
• Epworth Sleepiness Scale > 8 punten
Patient
• In de ochtend redelijk uitgerust wakker
• In loop van de ochtend slaperig
• TV en bus dommelt hij vaker in
• Middagdutje van half uur waarvan hij goed uitrust
• Inslapen lastig en wordt vaker wakker in de nacht, waarna lastig inslapen
• Snurkt soms
• Levendige dromen, vaak bij ontwaken
• Geen onrustige benen
• Na avondeten nog 2 koppen koffie, geen alcohol
Diagnose?
Narcolepsie
• Gestoorde regulatie slaap-waakcyclus
• Slaperigheid overdag
• Korte dutjes die als prettig worden ervaren (itt
OSAS)
• Kataplexie
• Hypnagoge hallucinaties, waak/slaapstadium
• Slaapverlamming
• Dysfoor en verminderde concentratie,
geheugenklachten
Aanvullend onderzoek
• Polysomnografie: vroeg optredende REM slaap
• MSLT: overdreven slaperigheid vaststellen
• Associatie met HLA-type
• Hypocretine liquor
Hypnogram
Verder:
• Bij narcolepsie vaak ook OSAS als nevendiagnose
• Leeftijd rond 20/30ste levensjaar
• Geen ochtend moeheid en opknappen van dutjes
typisch itt OSAS
Behandeling
• Dutjes op afgesproken momenten
• Leefregels
• Hypersomnie: methylfenidaat 10-60 mg,
modafinil tot 400 mg
• Milde kataplexie: tricyclisch antidepressivum (
clomipramine 10-75 mg, SSRI
• Gestoorde nachtelijke slaap of lastige kataplexie:
gammahydroxyboterzuur 30 ml (10%
oplossing) bij inslapen en 4 uur later
Parasomnieën (hoofdklacht)
• Algemene slaapanamnese
• Beschrijving van nachtelijke bewegingen, gedragingen
• Ernst daarvan: verwondingen, gevaarlijk
• Verlaten van bed
• Frequentie en duur
• Tijdstip van optreden:slaap-waakovergang, begin/eind nacht
• Herinnering
• Aanwijzingen epileptisch origine
• Uitlokkende factoren: stress, deprivatie, stimulantia, vreemde omgeving
Parasomnieën (ICSD)
• Non-REM (diep slaapstadium N3)
- Confusional arousals; verward, agitatie,1e helft nacht
- Slaapwandelen; complexer gedrag, bizar gedrag
- Pavor nocturnus(sleepterrors); kinderen,extreme angst, autonomeactivatie
• REM
- REM sleep behavior disorder, RBD (bv Parkinson); wegvallen van normale verlamming van skeletspieren tijdens remslaap; dromen uitvoeren; agressief karakter
- Nightmare disorder
- Recurrent isolated sleep paralysis; geisoleerd, zeldzaam, meestal in kader narcolepsie
Behandeling non-remparasomnieëen
• Gedragsmatig; regelmatig slaapritme, voldoende
uren, goed slaaphygiene, vermijden stimulantia.
• Medicamenteus; off-label gebruik ervaring met
gabapentin, topiramaat; clonazepam
intermitterend;
• Na half jaar bij effect afbouwen
Behandeling REM parasomnie
• Slaapomgeving beveiligen
• Clonazepam; melatonine (hogere dosering dan bij
circadiane ritmestoornis)
• Beperkte ervaring met dopamine agonsiten,
rivastigmine, carbamazepine
• Overige, niet gebonden aan slaapstadium
- Exploding head syndrome; bij inslapen luide knal,
explosie in hoofd, pijn afwezig, kort, geen
rest verschijnselen
- Slaap gerelateerde hallucinaties
- Bedplassen
- Afhankelijk van medicatie
- Afhankelijk van andere ziekte