Poruchy spánku a jejich bacdzjesenik.cz/Por_spanku_a_leeba.pdf · 2010. 4. 9. · Poruchy pohybu...
Transcript of Poruchy spánku a jejich bacdzjesenik.cz/Por_spanku_a_leeba.pdf · 2010. 4. 9. · Poruchy pohybu...
Poruchy spánku a jejich léčba
Richard Krombholz PL Praha 8, Bohnice
Spánek
Rytmický stav organizmu charakteristický: � Sníženou reaktivitou na vnější podněty � Sníženou pohybovou aktivitou (druhově specific.
polohou)
� Změnami aktivity mozku
Aktivní děj k jehož uskutečnění je nutná spolupráce mozku, přiměřený stav organizmu a vhodné vnější podmínky � Není tedy jen pouhou „vystupňovanou únavou“
Spánek
Bůh Hypnos a Thanatos . Od Johna William Waterhouse
Spánek je předstupněm smrti Smrt je „sestrou“ spánku 1928 EEG 1955 REM 1962 PSG
Spánek
V průběhu nejhlubších stádií spánku, tzv. delta spánku , klesá metabolická aktivita a krevní průtok v některých oblastech mozkové kůry na 20–25 % bdělých poměrů.
David Nutt et al. ; Arch Gen Psychiatry. 2008:42:225-232
... klesne-li průtok v arteria basilaris pod 15 % normy, je v podstatě možno konstatovat mozkovou smrt dárce a zahájit chirurgickou přípravu k odběru orgánů...
S. Vitko et al. ; Kapitoly z transplantnační medicíny; Grada 2007
5
Fyziologie spánku – RHE osa
Mozkové hodiny
Suprachiasmatická jádra
hypofýza
epifýza
mozková k ůra
hypotalamus
Dle Illnerové et al., 2008
Polysomnografie – PSG
EEG, EOG, E mg Dýchání, saturace O2, pohyby DKK, EKG …. Video-monitoring
Podíly spánkových stádií
Spánkové stádium
Procentuální zastoupení
Trvání
NREM 1 1% 6–10 min
NREM 2 45–50% 320 min
NREM 3+4 20% 120 min
REM 25% 160 min
Hypnogram – mládí vs. stáří
Hypnogram dospělého člověka (20 let)
Rechtschaffen & Siegel. In: Principles of neuroscience. McGraw-Hill Companies, Inc. 2000; 936–947
Hypnogram staršího člověka (55 let)
Fragmentace +zkrácení + úbytek delta
Stárnutí a spánek
Hobson. Sleep and Dreaming. In: Fundamental Neuroscience. 1999. Roffwarg et al. Science. 1996;152:604. dle Praška 2008
24
0
8
16
-1 0 1 10 20 100
Koncepce Narození Věk (roky)
smrt
Hod
iny
denn
ě
NREM spánek
Bdění
REM spánek
Důsledky dlouhodobé deprivace delta a REM spánku
Pokles kognitivního potenciálu � Vštípivosti paměti, � Soustředění, pozornosti
Poruchy nálady, vzestup úzkosti Imunologické d ůsledky � Zpožděná interleukinová odpověď – útlum buněčné imunity
Aktivace stresové osy � Vzestup plazmat. hladiny kortizolu
Metabolické d ůsledky � Vzestup glykemie, nárust inzulinové rezistence
Vegetativní d ůsledky � Vzestup periferní cévní rezistence – vzestup dTK � Nárust klidové TF – vzestup sTK
Vzestup agregability trombocyt ů a CRP � Nárůst rizika trombembolických příhod
Optimální délka spánku?
Dotazníková studie (1,1 mil. respondentů ve věku 30–102 let) Nejnižší riziko mortality u resp. se 7 hodinovým spánkem Úmrtnost strmě narůstala u resp. pod 6 a nad 9 hodin spánku Nad 9 hodin specificky narůstaly malignity a kardiovaskulární úmrtí
Kripke, Patel et al.
Poruchy spánku
Dvě základní skupiny poruch
Parasomnie Dyssomnie
Parasomnie
Poruchy vyskytující se epizodicky ve spánku Ruší průběh spánku Zpravidla častější v mladším věku Rozdílné pokud jde o vazbu na fázi spánku Klinicky nepřiměřené motorické poruchy během spánku
REM parasomnie
Porucha atonie v REM spánku Zachován tonus posturálních svalů ve spánku Pacient ve spánku chodí, tluče partnera, chová se agresivně, často nelibé sny Typicky muži starší 50-ti let M.Parkinson, LBD, léčba SSRI, venlafaxinem
Terapie: clonazepam 0,5-1mg 2 hod před spánkem – účinnost až 90%, není riziko závislosti
NonREM parasomnie
Často v dětství a dopívání Může být provokována spánkovou deprivací, konzumací alkoholu, stresem Somnambulismus Pavor nocturnus Porucha příjmu potravy vázaná na spánek Syndrom neklidných nohou
Somnambulismus
15-30% dětí, 3-4%ˇopakovaně V dospělosti cca 1% Nejčastější mezi 4-8 r., v prvních 3 hod spánku Epizody trvají 15min až 1 hod Probouzení ze 3. a 4. fáze non REM
Terapie: spánková hygiena, clonazepam, carbamazepin
Pavor nocturnus
Noční můra Náhlé probuzení z nonREM spánku s pláčem, křikem a vegetativním doprovodem U dětí v 1-6%, nejčastěji mezi 5-7 r. V prvních hod. po usnutí, trvají 1-5min.
Terapie: jako u somnambulismu
Porucha příjmu potravy ve spánku
Opakované epizody nekontrolovatelného jedení či pití ve spánku Často kaloricky náročná strava Cca 4% populace, 60-80% ženy Částečná či úplná amnesie Může být navozena i farmakologicky – Z-hypnotika Často spolu s jinými parasomniemi
Syndrom neklidných nohou
Nutkání pohybovat DK v klidu Prevalence 10%, stoupá s věkem Často ve 3. trimestru gravidity Porucha dopaminergní transmise Sekundárně často u DM Nespavost v noci, spavost přes den Terapie: dopaminoví agonisté (lisurid, tergurid), levodopa, clonazepam, carbamazepin (200-400 mg nn), gabapentin(100-400 mg nn), SSRI
Syndrom neklidných nohou – klinické charakteristiky
Subj. pocit nepohody provázený nutkáním hýbat dolními končetinami Pohybový neklid Příznaky horší v klidu Příznaky se mírní během aktivity Příznaky se horší večer nebo v noci
Dyssomnie
Hypersomnie Insomnie
Hypersomnie
Narkolepsie Idiopatická hypersomnie
Narkolepsie
Vzácné onem s prevalencí 0,06%, začíná ve 2. dekádě života Autoimunní degenerativní onem. – deficit neuropeptidu hypocretinu- ovl. spánek, chuť k jídlu, teplotu Náhlé epizody spavosti během dne, často ve spojení s kataplexií
Terapie: režim.opatření, metylfenidát, modafinil, budivá AD
Idiopatická hypersomnie
Excesivní denní ospalost při normální nebo prodloužené době nočního spánku Může být i součástí depresivní epizody Kleinův-Levinův sy – rekurentní hypersomnie provázená excesivním příjmem kalorické potravy – častý u dospívajících chlapců
Terapie: režimová opatření, u resistentních případů metylfenidat, modafinil
Insomnie
Stav, kdy pacient hodnotí svůj spánek jako obtížně dosažitelný, přerušovaný, krátký či celkově nedostatečný a neosvěžující
Definice nespavosti... podrobněji
Tíže spánkových problémů: � Latence usnutí delší než 30min � Nemožnost usnout po probuzení v noci déle než za 30 min. � Probuzení se ráno dříve než 30 min před plánovaným časem � Spánková efektivita menší než 85 % (TS/TIB)
Frekvence spánkových problémů: � Minimálně 3x v týdnu
Trvání spánkových problémů � Déle než 1 měsíc (dle DSM-IV) � Déle než 6 měsíců (dle ICSD-2)
Ovlivn ění denních aktivit � Epworthská škála nespavosti větší než 10 bodů
Epworthská škála spavosti • Vyberte v následující škále číslo nejvhodn ější odpov ědi ke každé níže uvedené situaci 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku • Situace • Číslo odpov ědi Četba vsedě … Sledování televize … Nečinné sezení na veřejném místě … Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec … Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují … Při hovoru vsedě … Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu … V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě … • Součet ……
Prevalence nespavosti
Zážitek nedokonalého spánku 100 % dospělé populace
Opakované obtížné usínání a/nebo časté a/nebo časné probouzení a/nebo špatná kvalita spánku 30 % dospělé populace Opakované obtížné usínání a/nebo časté a/nebo časné probouzení a/nebo špatná kvalita spánku + problémy v denní době – únava, zvýšená spavost
10 % dospělé populace Vyšší prevalence insomnie: ženy, vyšší věk
Souhrn: Johnson 2006
Věkové skupiny (roky)
Mellinger GD et al. Arch Gen Psychiatry. 1985:42:225-232. Kryger M et al. Geriatrics. 2004;59:24-26, 29-30.
Prevalence nespavosti podle věkových skupin
Pre
vale
nce
(%)
Prevalence nespavosti je vysoká u seniorské populace – vysoké spojení s dalšími nemocemi v pozdním věku
Mezinárodní klasifikace poruch spánku
Insomnie Poruchy dýchání související se spánkem � Spánková apnoe
Hypersomnie – nadměrná denní spavost Poruchy cirkadiánního rytmu � Zpožděná/předsunutá fáze spánku � Nepravidelný rytmus � Volně běžící rytmus � Prakticky....... jet lag, směnný provoz
Parasomnie Poruchy pohybu ve spánku
Insomnie – rozdělení dle ICSD 2
Insomnie z nedost. přizpůsobení – akutní insomnie (F51.01) Psychofyziologická insomnie (F51.03) Paradoxní insomnie (F51.02) Idiopatická insomnie (F51.04) Insomnie při duševní chorobě (F51.05) Nesprávná „spánková hygiena“ (Z72.821) Behaviorální insomnie dětského věku (Z73.81) Insomnie z léků a návykových látek (G47.02) Insomnie při somatické chorobě (G47.03) Nespecifikovaná neorganická insomnie (F51.00) Nespecifikovaná organická insomnie (G47.00)
Dělení nespavosti podle příčiny
Primární insomnie (psychofyziologická insomnie) Sekundární insomnie � Kardiopulmonální onemocnění (OSA, ICHS, sy AP) � Neurologická onemocnění (Parkinson, Alzheimer,
RLS... ) � Bolestivé stavy � Psychiatrická onemocnění (deprese, anxieta,
závislosti) � NÚ medikace (betablokry, antiastmatika, diuretika,
antidepresiva, ATB... )
Výskyt nespavosti u chronických onemocnění
Coxartroza 50 % IM 50 % CHOPN 45 %
Angina pectoris 40 % Onemocnění prostaty 40 % Srdeční selhávání 40 %
DM 35 %
Katz, 1998
Dělení nespavosti podle délky trvání
Přechodná nespavost Krátkodobá nespavost Chronická nespavost
Farmakoterapie akutní a přechodné nespavosti
Hypnotika III. generace „Z“ Benzodiazepiny Antihistaminika Melatonin?
Farmakoterapie chronické nespavosti
Antidepresiva Antipsychotika Melatonin Gabapentin
Nefarmakologická léčba nespavosti
Psychoedukace Psychoterapie
Vstupní pohovor – vyšetření
• Zjištění typu a závažnosti spánkové poruchy (insomnie iniciální, terminální, porucha kontinuity; nadměrná denní spavost atd. )
• Stanovení spoušt ěče • Abusus hypnotik, benzodizepinů, alkoholu, jiných drog • Vnější podmínky pro spánek • Činnosti prováděné v ložnici (posteli), bezprostředně
předcházející spánek • Alimentární návyky, (káva, čaj, cola, čokoláda, nikotin,
obvyklý čas večeře,) • Fyzická aktivita (cvičení večer) • Psychická onemocn ění • Somatická onemocnění
Před zahájením léčby:
Spánkový kalendá ř – nejméně po dobu 1 týdne
(hypnotika, čas ulehnutí, počet probuzení a jejich délka, čas probuzení a čas vstávání,
pocit odpočatosti po probuzení)
Léčebný plán – pacient i terapeut musí mít reálná očekávání a terapapeutické cíle (vyléčení x zlepšení)
Spolupráce pacienta a plnění zadaných úkolů
Obecné léčebné intervence
Odstran ění vn ějších rušivých faktor ů � Vybavení ložnice – pohodlná postel, matrace � Přiměřená teplota, závěsy, rolety, ochrana proti
zevnímu hluku – utěsnění oken, „špunty do uší“…
Spánková hygiena � Káva, čaj, cola, kakao, čokoláda max. 4–5 hodiny
před usnutím � Lehká večeře � Omezit alkohol a nikotin ve večerních hodinách � Fyzická aktivita nejdéle 4 hodiny před usnutím
Specifické léčebné intervence behaviorální
Postel slouží pouze ke spánku, případně k sexu (hormony zajistí klidný spánek) � Jakékoli další činnosti jsou zakázány.... posilujeme
POSTEL = SPÁNEK � Je striktně zakázáno spát během dne... posilujeme
homeostatickou složku regulace (proces S) � Ráno budík... posilujeme cirkadianní složku (pravidelnost)
Pokud nemohu usnout, do 15–20 min v klidu opustím postel a jdu se věnovat klidné činnosti do vedlejší místnosti � Do postele se vrátím až když cítím nastupující únavu,
tento postup opakuji až do usnutí
Určíme výchozí povolenou dobu v lůžku (na základě spánkového kalendáře) Určíme čas vstávání (stejný po celou dobu terapie, včetně dní volna) a čas uléhání v 1. týdnu
Příklad: dle spánkového denníku spal pacient první týden průměrně 5,5 hod/noc a přeje si vstávat v 6. 30 – bude si tedy chodit celý následující týden lehnout v 1. 00 hodinu
Zvolený režim pacient dodrží až do příští návštěvy, kdy spočítáme průměrnou spánkovou efektivitu dle rovnice
Celková doba spánku (min. ) Spánková efektivita (%) = ------------ ------------------------------------------- Celková doba strávená v l ůžku (min. )
Spánková efektivita > 90% – prodloužení povolenou dobu v lůžku o 15–20 minut Spánková efektivita > 90% – čas spánkové restrikce zůstává beze změny i pro následující týden
Specifické léčebné intervence spánková restrikce
Specifické léčebné intervence
Kognitivní část terapie Situace: probudil jsem se uprostřed noci
Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát! Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby
v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu?
Emoce: Úzkostné napětí Strach, vztek, lítost
Chování: Převalování na lůžku Snaha odvést pozornost Snaha „nemyslet na to“
Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí Neklid těla a nohou Zrychlení tepu
Důsledky nespavosti
Zhoršení kognitivních funkcí Snížená kvalita života Změna subjektivního vnímání bolesti Zvýšené riziko rozvoje psychiatrických obtíží Snížené uplatnění na pracovním trhu (snížená efektivita práce, zvýšený počet absencí) Zvýšené riziko nehod a úrazů
Psychofarmaka ovlivňující vědomí
Kvantitativně
+ stimulancia - hypnotika
Hypnotika
Historicky 3 generace 1. a 2. generace zkracuje REM fázi spánku a prodlužuje non REM fázi 3. generace – „Z“ hypnotika – v současnosti nejpoužívanější Látky ovlivňující cirkadiánní rytmus
1. Generace - barbituráty
V současnosti obsolentní Výrazně krátí REM spánek, indukují jaterní enzymy, vysoká toxicita Potenciální dementogeny , způsobují závislost a toleranci – již po 3 měs V současnosti již jen thiobarbituráty jako úvodní anestetika a indikace antiepileptická Mnoho pacientů chronicky intoxikovaných
1. Generace –nebarbiturátová hypnotika
Glutethimid – Noxyron – podobné vlastnosti jako barbituráty Metachalon – Dormogen – vysoké riziko závislosti, nevyrábí se Clomethiazol – Heminevrin – není hepatotoxický, někdy výhodná alternativa u starších pacientů
Hypnotika 2. generace
Benzodiazepiny Menší riziko tolerance, závislosti Interagují s alkoholem, redukují REM spánek Rebound insomnie po vysazení Antikonvulzivní a myorelaxační účinky Při intoxikaci antidota
Hypnotika 2. generace
Krátkodobě působící – triazolam- Halcion midazolam – Dormicum – anterográdní amnezie – výhoda v chirurgii Střednědobě půs. – flunitrazepam – Rohypnol Dlouhodobě půs. – nitrazepam, diazepam, flunitrazepam v dávkách nad 1g, dlouhé biol. poločasy
Hypnosedativní účinek BZD
Slabý - oxazepam, bromazepam, alprazolam
Středně silný - diazepam, nitrazepam,triazolam
Silný - flurazepam, midazolam, flunitrazepam
Ekvipotentní dávky registrovaných BZD
Generický název Dávka (mg) P říklad HVLP
alprazolam 0,75 Xanax, Neurol
bromazepam 4,5 Lexaurin
diazepam 15,0 Diazepam
chlordiazepoxid 20,0 Defobin, Elenium
clonazepam 1,0 Rivotril
medazepam 20,0 Ansilan, Rudotel
oxazepam 20,0 Oxazepam
lorazepam 1,0 Loram, Apo-Lorazepam
clobazam 20,0 Frisium
Hypnotika 3. generace- Z hypnotika
Nebenzodiazepinová s vlastním GABA rec Prodlužují Non REM spánek, neovlivňují REM spánek zolpidem – Stilnox, Hypnogen zopiklon – Imovane zaleplon – Sonata Ve stadiu předklinického použití jsou deriváty zopiclonu ( eszopiclon a indiplon).
Melatoninová hypnotika
Melatonin – neurohormon produkovaný šišinkou, má strukturální vztah k Ser Fysiologicky hladina stoupá po setmění, vrchol okolo 4 hodiny ranní a dále pokles Úloha v řízení cirkadiánního rytmu, synchronizace cyklu světlo-tma, hypnotické účinky Fysiologicky pokles po 50-tém roce věku V ČR registrovaný Circadin – 2mg melatoninu v tabletě s řízeným uvolňováním, v USA derivát ramelteon
Hladiny melatoninu v závislosti na denní době a věku
Další hypnoticky působící látky
Neuroleptika se sedativním účinkem Sedativně působící antidepresiva Antihistaminika – promethazin Fytofarmaka – extrakt z kozlíku, meduňky a dalších léčivek
Hypnotika v ČR
Která jsou oficiáln ě registrovaná
a která jsou jen off label indikací ?
Hypnotika registrovaná v ČR BZD Biol. polo čas (h) Příklad HVLP
midazolam 1,5 – 3,5 Dormicum Gerodorm cinolazepam 3,8 – 4,8
oxazepam 8 Oxazepam Xanax, Neurol Frisium Elenium
alprazolam 10 – 15
klobazam 18
chlordiazepoxid 8 - 28
Z hypnotika zolpidem 2,4 Stilnox, Hypnogen
Zopitin zopiklon 5 - 7
Melatoninová hypnotika Melatonin PR 3,5 - 4 Circadin
Hypnotika v ČR
Jak dlouho lze hypnotika podávat ?
Hypnotika registrovaná v ČR: délka podávání
BZ hypnotika Biol. polo čas (h) Délka podávání
midazolam 1,5 – 3,5 2 tý
cinolazepam 3,8 – 4,8 3 tý
BZ anxiolytika
tofizopam 6 nestanoveno
oxazepam 8 8 tý
bromazepam 12 několik tý
alprazolam 10 – 15 8 – 12 tý
klobazam 18 8 tý
chlordiazepoxid 8 - 28 3 – 4 tý
Z hypnotika
zolpidem 2,4 4 tý
zopiklon 5 - 7 4 tý
Melatoninová hypnotika
Melatonin PR 3,5 - 4 (3 tý)
Hypnotika - délka podávání: blízká budoucnost
Hypnotikum Délka podávání
Eszopiklon (f. o.Lunivia)
6 měsíců v registraci v EU
Zolpidem CR (f. o. Ambien CR)
bez omezení – USA
Ramelteon (f. o. Rozerem)
bez omezení - USA
Melatonin PR (Circadin) EU – v jednání
prodloužení limitu (v 1 roční studii bez NÚ)
Hypnotika
Jak vybíráme hypnotika ?
Jak vybíráme hypnotika ?
Ztížené usínání: všechna
Noční a předčasné probouzení: zopiklon, zolpidem CR, z BZ oxazepam, alprazolam, klobazam
Nemocní dosud neužívající hypnotika: melatonin PR
Neosvěžující spánek: melatonin PR
Insomnie spojená s úzkostí/depresí: BZ, antidepresiva
Insomnie spojená s alerg. projevy: antihistaminika (off label)
Insomnie u závislostí: antidepresiva,antipsychotika (obojí off label)
Komu nep ředpisovat BZ hypnotika ?
Respirační útlum a spánková apnoe Myasthenia gravis Abúzus/závislost na drogách/alkoholu i jen v anamnéze
Hypnotika
Jaké je riziko abúzu/závislosti a jak je lé čit ?
Riziko abúzu* na hypnoticích Griffiths, Johnson 2005
Hypnotikum Riziko abúzu pentobarbital 100%
diazepam 67%
oxybutát sodný 50%
zaleplon 50%
zopiklon 42%
zolpidem 33%
oxazepam 25%
melatonin 0%
ramelteon 0%
trazodon, mirtazapin, quetiapin
0%
* Dlouhodobé užívání pacientem po dobu, která není doporučena lékařem
Odvykání BZ nebo Z hypnotik Snižovat postupn ě každý týden dávky:
iniciálně o 10 – 20% DD každý týden, později snižování zvolnit na 5 – 10% každý týden
Denní dávky podávat zcela pravideln ě Celková doby odvykání 6 – 8 tý, při inic. vysokých dávkách 3 – 4 měsíce
Při znovuobjevení symptom ů na 1 – 2 týdny ponechat / přechodn ě zvýšit současnou dávku, než budeme dále snižovat Psychoterapeutická podpora Přidání MLT- PR po dobu 6 týdnů zvýšilo počet abstinujících od BZ na 61% (PL 25%) (off label)
Rationale: BZ potlačují sekreci MLT a narušují cirkadiánní rytmus
Děkuji za pozornost
Dotazy ?????