Hospital Santo Antônio – Salvador/Ba Orientador: Dr. André Barreto Apresentadora: Monique...
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MANEJO DA EXACERBAÇÃO
AGUDA NA DPOC
Hospital Santo Antônio – Salvador/BaOrientador: Dr. André Barreto
Apresentadora: Monique Simões – [email protected]
SESSÃO DE PROTOCOLOS
DEFINIÇÃO
A exacerbação da DPOC é um evento agudo caracterizada pela piora dos sintomas respiratórios do paciente além da variação normal do dia-a-dia.
Sintomas Cardinais: Tosse aumentada (frequencia e severidade) Expectoração aumentada (volume e/ou mudanças
no aspecto) Piora da dispnéia
Diagnóstico Diferencial: ICC descompensada, TEP, PNM e PNX
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011
ETIOLOGIA:• Infecções virais e bacterianas: 70-80%• Poluição ambiental ou causas desconhecida s (isquemia miocárdica, ICC, TEP, aspiração ??): 20-30%
FATORES DE RISCO:• Idade ≥ 65a•Tosse produtiva•Duração da DPOC•Uso prévio de ATBs• hospitalização prévia relacionada a DPOC• hipersecreção mucosa crônica• uso de teofilina•Comorbidades (DAC, ICC ou DM)•DRGE (?)
FISIOPATOLOGIA
Tratamento
Suporte respiratório
Broncodilata-dores;
Corticosterói-des
Terapia Adjuvante
(Fluídos,diuréticos, ACO, dieta,
comorbidades
Antibióticos
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011
Oxigenioterapia
• PaO2: 60-70 mmHg
• SpO2: 90- 94/ 88-92%
• MV, Cânula nasal, MNR
• *Se hipoxemia nao corrigir com ↓FiO2: TEP, SARA, EAP ou PNM!!
VNI
• Acidose respiratória (pH ≤ 7,35 e/ou PaCO2 ≥ 45mmHg)
• Dispnéia severa com sinais de fadiga respiratória
VMI
• Não tolerância ou falha da VNI
• RNC• Agitação
psicomotora• Apnéia• Broncoaspiração
maciça• FC < 50bpm com
perda de consciência
• Persistente incapacidade de expectoração
• Instabilidade hemodinâmica
• Arritmias ventriculares graves
SUPORTE RESPIRATÓRIO
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011
OBJETIVO: Avaliar os efeitos da VNI na taxa de IOT, tempo de internamento hospitalar e na taxa de mortalidade hospitalar em pacientes com exacerbação aguda da DPOC e determinar os efeitos da severidade da exacerbalçao nesses resultados.
SELEÇÃO DO ESTUDO: Os pesquisadores selecionaram trials controles , randomizados (15) que 1) pacientes examinados com exacerbação aguda de DPOC; 2) comparou VNI + terapia padrão e terapia padrão sozinha; e 3) incluiu necessidade de IOT, duração de internamento hospitalar e sobrevida hospitalar como resultado.
A adição da VNI diminui a taxa de mortalidade hospitalar (redução do risco, 10% [CI, 5% to 15%]).
A adição da VNI reduziu a taxa de IOT (redução do risco de 28%, [95% CI, 15% to 40%]).
CONCLUSÃO
Pacientes com exacerbação severa de DPOC beneficiam-se da adição de VNI à
terapia padrão. Contudo, não foi mostrado benefício nos pacientes
hospitalizados com exacerbação média de DPOC.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Beta-2-adrenérgicos de curta duração Agentes anticolinérgicos de curta duração
Glicocorticóides (GOLD): Prednisona: 30-40mg/dia por 7 a 10 dias Metilprednisolona: 60mg, 1-4x/dia
Agentes mucolíticos (N-acetilcisteína): ??
Metilxantinas (aminofilina, teofilina)
Antibióticos
Antivirais (oseltamivir, zanamivir; peramivir)
ANTIBIÓTICOS
Indicações: Moderada a severa exacerbação da DPOC (2-3 sintomas cardinais)
ou pacientes requerendo hospitalização
Não é indicado para exacerbação média (apenas 1 sintoma cardinal) e não requer hospitalização nem suporte ventilatório (VNI ou VMI)
Duração: 3-7 dias
Risco de Pseudomonas: Hospitalização recente (≥2 dias de duração nos últimos 3
meses); uso frequente de ATB (≥4 cursos no último ano); DPOC severa (VEF1 <50%); isolamento de P. aeruginosa durante
exacerbação prévia; colonização durante período estável; e uso de CO sistêmico.
UpToDate 2012
ENFERMARIA UTI
Piora da intensidade dos sintomas (ex: dispnéia súbita)
DPOC severa Início de novos sinais físicos
(ex: cianose, edema) Não resposta à terapêutica
inicial Comorbidades (ICC, arritmias) Frequentes exacerbações Idoso Suporte doméstico
inadequado
Dispnéia severa que não responde à terapia de emergência inicial
Mudança no status mental (letargia, coma, confusão)
Persistência ou piora da hipoxemia (PaO2 < 40mmHg) e/ou severa/piora da acidose respiratória (pH< 7.25) a despeito da suplementação de O2 ou VNI
Necessidade de VMI Instabilidade hemodinâmica
E AS METILXANTINAS?
OBJETIVO: Avaliar a adição de metilxantinas à terapia padrão em pacientes com exacerbação de DPOC
DESIGN: Meta-analise de trials controles randomisados
SELEÇÃO DE ESTUDOS: 4 trials com 169 pacientes
PRINCIPAIS MEDIDAS DOS RESULTADOS: Variação média na espirometria, resultados clínicos, scores de sintomas, e efeitos adversos.
1. Variação média no VF1 foi transitorialmente aumentada no grupo com metilxantinas em 3 dias
RESULTADOS
2. Aumento não significativo de reinternamentos em 1 semana foi observado no grupo com metilxantinas.
3. Melhora nos sintomas em 3 dias não teve significância estatistíca.
1. Metilxantinas causou mais náuseas e vômitos do que o grupo placebo (odds ratio 4.6, 95% [IC] 1.7 to 12.6), e aumento não-significativo de tremores, palpitações e arritmias
CONCLUSÃO
Os dados avaliados não sustentam o uso de metilxantinas para o tratamento de exacerbações de DPOC. Benefícios potenciais na função pulmonar e nos sintomas não foram confirmados, e importantes efeitos adversos de náuseas e vômitos foram significativamente aumentados em pacientes que receberam metilxantinas.
OBJETIVO: Aminofilina IV é muito comumente usado no tto da exacerbação da DPOC, apesar das evidências limitadas para sua eficácia e conhecidos riscos de toxicidade. O uso da aminofilina IV, supostamente, não produziria melhora clínicas nem espirométricas importantes ou redução de duração de internamento em pacientes com exacerbação da DPOC.
MÉTODOS: 8 pacientes admitidos com exacerbação de DPOC não-acidótica foram recrutados para um estudo placebo controlado, randomisado, duplo-cego, comparando o uso de aminofilina IV 0.5 mg/kg/h x volume equivalente de salina 0,9%., a fim de avaliar mudanças no VEF1 > 5 dias de admissão, na dispnéia, HGA, CVF e permanência hospitalar.
RESULTADOS
Não houve diferença na VEF1 após os primeiros 5 dias entre o grupo controle e placebo.
No grupo da aminofilina, após 2h de tto houve um pequeno mas significativo aumento no pH arterial e uma queda na pCO2
• Não houve diferença na severidade da dispnéia, na CVF ou no tempo de internamento entre os 2 grupos.
• Náuseas foi o efeito colateral mais comum no grupo da aminofilina (46% v 22%; p<0.05), mas palpitações e cefaléia foi notadamente igual em ambos os grupos.
CONCLUSÃO
Embora a aminofilina IV produza uma pequena melhora no pH, isso não
influencia no curso clínico subsequente. Não se encontrou evidências para uma
importância clínica adicional da aminofilina quando usado com NBZ com
BD + corticosteróides. Dado sua conhecida toxicidade, não se pode
recomendar seu uso no tto da exacerbação da DPOC não-acidótica
Embora o uso de glicocorticóides inalatórios, beta-2-agonistas de longa duração e anticolinérgicos de longa duração reduzam a frequencia de exacerbações agudas da DPOC, pacientes que recebem essas medicações poder ter até 1.4 exacerbações, em média, a cada ano
Os macrolídeos tem efeitos imunomodulatórios, anti-inflamatórios e antibactericida
OBJETIVO: Testar a hipótese de que os pacientes que receberam Azitromicina 250mg/dia, por 1 ano, reduziriam a frequencia de exacerbações agudas quando adicionadas ao tto usual dos pacientes testados
CONCLUSÃO
A dose de Azitromicina 250mg/dia por 1 ano reduziu a frequência de exacerbações da DPOC e a incidência de colonização com patógenos respiratórios selecionados, e também aumentou a qualidade de vida
Aumenta a incidência de colonização com organismos resistentes aos macrolídeos
Diminuiu a audição em uma pequena porcentagem de pacientes
Diante dos efeitos deletérios da exacerbação aguda da DPOC, a adição de Azitromicina é uma opção válida, porém os efeitos a longo-prazo desse tratamento na resistência microbiana na comunidade é incerto.
OBRIGADA!