2018/9/19

ＨＭネット 参照施設における患者同意取得について

今までＨＭネットでは患者様が開示病院にてＨＭカードを発行、名寄せを行っていただく必要がございま

したが、一部の開示病院において参照施設で患者同意を取得して運用できるようになりました。

➢ 現在の運用手順

➢ 今後一部の開示病院での運用

※参照施設で対象の開示病院に通われている患者さんの同意を取る為、患者さんが開示病院でＨＭカード

を作ってくる手間が省け、設定完了のＦＡＸが届くとＨＭカードがなくてもすぐに患者一覧画面から診療

情報を閲覧することができます。紹介患者さんにおいては、開示病院入院前にＨＭカードを作っておくと、

入院中の患者さんの経過観察をすることが可能となります。

詳しい運用手順は別紙「ＨＭネット 参照施設における患者同意取得・参照手順」に記載しておりますの

で、是非ご活用頂けますようお願い致します。

開示病院へのＦＡＸ送付先につきましてはＨＭネット事務局までお問い合わせ下さい。

広島県医師会ＨＭネット事務局

TEL:082-568-2117 ／ FAX:082-568-2112

【受付時間】午前 9時～午後 5時 45分（土日祝日を除く）

クリニック・診療所にＨＭ

カードをお持ち頂く

同意書を記入しＨＭ

カードを受け取る

患者さんが開示

病院に行く

来院した患者さんに名寄せ依

頼書・同意書を記入して頂く

開示病院に

ＦＡＸする

ＨＭカードを利用して

診療情報を閲覧する

開示設定完了後のＦＡＸが

返送されてきたら閲覧可能

自分の病院で同意が取れれば

便利だなぁ・・・

開示病院

参照施設

参照施設

後日ＨＭカードが送られてきたら患者さんにお渡しする

2019/7/30

ＨＭネット 参照施設における患者同意取得・参照手順

開示

②見本を参考に下記の書類を記入して頂き、開示病院にＦ

ＡＸする

●ＨＭカードを新規で登録する方

・「ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書」

・「ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書」

●既にＨＭカードを持っている方

・「ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書」のみ

ＦＡＸを受け取る

ＦＡＸ受け取り後、カードレス開示(患者一覧)の機

能より診療情報を参照可能となる

・同意書の原本を広島県医師会に郵送（2ヶ月に一度程度）

・ＨＭカード発行・名寄せ依頼書は病院にて管理

ＨＭカードを発行した場合は、参

照施設にＨＭカードを郵送する

新規発行された患者様にＨＭカードを渡す

開示施設記載欄・設定完了日付を

記載した「依頼書」を同意取得医

療機関にＦＡＸする

➀見本を参考に参加同意説明書に開示病院名を記入し患者様

にご説明（よく利用される病院は記入後コピーしてご利用下さい）

・ＨＭカード発行（又は名寄せ）

・開示設定

クリニック・診療所にて

開示病院にて

ＨＭネットポータルサイトの他院診療情報で、該当病院から

「ＨＭカード患者同意取得書類」をダウンロードする

（ＨＭネットホームページの各種申請書からも可能です）

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ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）参加同意説明書

当施設は、広島県と広島県医師会が共同で運営している「ひろしま医療情報ネットワー

ク（ＨＭネット）」に参加しています。ＨＭネットは、基幹病院とかかりつけ医の間を専

用の回線で結び、診療情報を共有することにより診療に役立てる医療連携ネットワークで

す。患者さんの同意のもと、診察や検査などから得られた多くの情報を元に安全で質の高

い医療を行います。以下の主旨をご理解いただき、ＨＭネットを利用することに同意のう

え、当施設が ○○○ 病院の診療情報を参照することにご協力ください。

１．患者さんにメリットがあります

ＨＭネットに利用することで、基幹病院の受診時の状況や治療歴の情報が活用でき、治

療の経過やその効果などについて、かかりつけ医でわかりやすく説明を受けることができ

ます。また、薬の重複投薬の防止、種々の検査データが施設間で共有され、安全で質の高

い診療を受けることができます。

２．個人情報は固く守られています

ＨＭネットでは、患者さんの医療情報を守るための対策を講じています。

（１）ＨＭネットにアクセスできるのは、患者さんが同意した施設に所属する医療職

員で、かつ、ID・パスワードを取得したものに限ります。

（２）医療情報は、専用の回線を使うため、外部からの不正な侵入を防ぎます。

３．利用はいつでもやめられます

ＨＭネットの利用をやめたいときは、患者さんの意思でいつでも中止することができま

す。その際は、同意撤回届をＨＭネット参加施設へ提出してください。

ＨＭネットの利用は、患者さん本人の自由な意思によります。説明を受けて、目的や意

義、安全性の確保などに納得された方のみ利用の同意をいただいております。利用されな

かった場合や途中で利用を中止した場合でも、今後の診療に何ら不利益を被ることはあり

ません。

〈お問い合わせ先〉

一般社団法人広島県医師会 ひろしま医療情報ネットワーク 事務局

〒732-0057 広島市東区二葉の里 3-2-3

TEL:082-568-2117 ／ FAX:082-568-2112

E-mail：info@hm-net.or.jp

➀ 見 本

参照先の病院名を記入して患者様にご説明

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ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）

ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書

私は、私の医療情報が下記の医療機関で活用されることに許可します。

＜患者さま記入欄＞

□ＨＭカードを新規に取得する

→ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書をご記入ください。

□すでにＨＭカードを持っている

→下記の情報のみご記入ください。

2019年 11月 11日

名前（カ ナ）

名前（漢 字）性 別 男 ・ 女

生 年 月 日 明 大 昭 平 令 年 月 日

ＨＭコード(7桁)

開示病院の患者 ID番号

＜医療機関記入欄＞

医療機関名 ＨＭネット病院

説明担当者 ＨＭ 花子

ＴＥＬ 082-111-1111 ＦＡＸ 082-222-2222

＜開示施設記載欄＞

※情報公開設定完了後、右の「設定完了」に日付・担当者名・TEL を記入の上で、閲覧施設へＦＡＸしてください。

担当者名

ＴＥＬ

設定完了

日付

開示施設名

○○○病院 院長殿

④ 自院の情報を記入

（先に記入してコピーを取ってのご利用をおすすめします。）

③ ＨＭカードを既にお持ちの場合はこちらにチェックを入れ、

下記の情報と日付、④を記入し本依頼書 1枚のみを FAXする。

➀ 参照先の病院名を記入

② ＨＭカードをお持ちでない場合はこちらにチェックをし、日付

と④を記入。（③は記入不要）別紙「ＨＭカード発行申請書・医療

情報管理委託同意書」を記入し、本依頼書と 2枚を FAXする。

② 見 本

一般社団法人 広島県医師会 ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）

文書管理番号（ＨＭ同－003）

ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書

一般社団法人 広島県医師会

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）

代表者 松村 誠 殿

私は、ひろしま医療情報ネットワーク(以下ＨＭネット)に参加している医療提供施設の

医療情報のうち、私の生命と健康を守るために必要な情報注)が、裏面のＨＭネット個人情

報保護方針に基づき、ＨＭネットで集約・管理され、必要に応じて私の同意の下、ＨＭネ

ットに参加する医療提供施設の医師あるいは医療従事者に開示されることに同意し、ＨＭ

カードの発行を申請します。

注）ＨＭカードは、複数の病医院の診療情報、お薬情報、在宅医療情報、救急・災害時対策情報

など、医療に関連した様々な情報をひとつにつなぐための重要なカードです。

※ＨＭネット個人情報保護方針に同意する □ （✔をして下さい）

西暦 ２０１９ 年 ３ 月 １ 日

本人署名 ＨＭネット 太郎

後見人署名 ＨＭネット 次郎

発行施設名

※本人が自署困難な場合は後見人の署名で有効とします

---------------------------------------------------------------------------------------

✧ＨＭカード用登録情報

氏 名（カ ナ） エイチエムネット タロウ

氏 名（漢 字） 性 別 ＨＭネット 太郎 男・女

生 年 月 日 明 大 昭 平 令 １１年 １１月 １日

ヒ ント ＊

(カタカナ)

県名または国名 1 広島県

男 性 の ナ マ エ 2 サブロウ

女 性 の ナ マ エ 3 ハナコ

現 住 所

〒７３２-００５７

広島市東区二葉の里３－２－３

※ヒントはＨＭカードを携行されていない場合や救急・災害時にあなたを特定するための

重要な情報になります。尋ねられたら常に同じ回答ができる記憶しやすいものに決めて

おいて下さい。（生まれた都道府県名または国名、お父さん、お母さん、兄弟姉妹、配偶

者等のナマエなど）

電話番号：

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：

カード種類：□通常（青） □カープ

受取希望施設：

受取希望日： 年 月 日

✔

本人が署名できない場合、

後見人が本人署名を行い、後見人署名欄に後見人の署名を行ってください

✔

見 本

同意書の記入について

赤枠の項目をご記入ください

ヒントは出身地、ご両親の名前等、忘れにくいものをご指定ください。

◆呉共済病院

同意書・名寄せ依頼書送信先

地域医療連携室直通 FAX番号： 0823-22-2116

お問い合わせ窓口

代表電話番号：0823-22-2111

呉共済病院地域医療連携室 小出様

❖ 発行依頼施設様へのお願い ❖

「ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書」は、ＨＭネット事務局にて

保存・管理する運用となっております。

恐れ入りますが、発行日より 60日以内に、下記までご送付いただきますようお

願い申し上げます。

なお、部数をまとめてお送りいただきましても差し支えはございません。

＜送付先＞ 〒732-0057 広島市東区二葉の里 3-2-3

一般社団法人 広島県医師会

ひろしま医療情報ネットワーク事務局 桑原 泰司 宛

電話:082-568-2117 ／ FAX:082-568-5675

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）参加同意説明書

当施設は、広島県と広島県医師会が共同で運営している「ひろしま医療情報ネットワー

ク（ＨＭネット）」に参加しています。ＨＭネットは、基幹病院とかかりつけ医の間を専

用の回線で結び、診療情報を共有することにより診療に役立てる医療連携ネットワークで

す。患者さんの同意のもと、診察や検査などから得られた多くの情報を元に安全で質の高

い医療を行います。以下の主旨をご理解いただき、ＨＭネットを利用することに同意のう

え、当施設が 呉共済 病院の診療情報を参照することにご協力ください。

１．患者さんにメリットがあります

ＨＭネットに利用することで、基幹病院の受診時の状況や治療歴の情報が活用でき、治

療の経過やその効果などについて、かかりつけ医でわかりやすく説明を受けることができ

ます。また、薬の重複投薬の防止、種々の検査データが施設間で共有され、安全で質の高

い診療を受けることができます。

２．個人情報は固く守られています

ＨＭネットでは、患者さんの医療情報を守るための対策を講じています。

（１）ＨＭネットにアクセスできるのは、患者さんが同意した施設に所属する医療職

員で、かつ、ID・パスワードを取得したものに限ります。

（２）医療情報は、専用の回線を使うため、外部からの不正な侵入を防ぎます。

３．利用はいつでもやめられます

ＨＭネットの利用をやめたいときは、患者さんの意思でいつでも中止することができま

す。その際は、同意撤回届をＨＭネット参加施設へ提出してください。

ＨＭネットの利用は、患者さん本人の自由な意思によります。説明を受けて、目的や意

義、安全性の確保などに納得された方のみ利用の同意をいただいております。利用されな

かった場合や途中で利用を中止した場合でも、今後の診療に何ら不利益を被ることはあり

ません。

〈お問い合わせ先〉

一般社団法人広島県医師会 ひろしま医療情報ネットワーク 事務局

〒732-0057 広島市東区二葉の里 3-2-3

TEL:082-568-2117 ／ FAX:082-568-2112

E-mail：info@hm-net.or.jp

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）

ＨＭカード発行・名寄せ（患者登録）依頼書

私は、私の医療情報が下記の医療機関で活用されることに許可します。

＜患者さま記入欄＞

□ＨＭカードを新規に取得する

→ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書をご記入ください。

□すでにＨＭカードを持っている

→下記の情報のみご記入ください。

年 月 日

名前（カ ナ）

名前（漢 字）性 別 男 ・ 女

生 年 月 日 明 大 昭 平 令 年 月 日

ＨＭコード(7桁)

開示病院の患者 ID番号

＜医療機関記入欄＞

医療機関名

説明担当者

ＴＥＬ ＦＡＸ

＜開示施設記載欄＞

※情報公開設定完了後、右の「設定完了」に日付・担当者名・TEL を記入の上で、閲覧施設へＦＡＸしてください。

担当者名

ＴＥＬ

設定完了

日付

開示施設名

呉共済病院 院長殿

一般社団法人 広島県医師会 ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）

文書管理番号（ＨＭ同－003）

ＨＭカード発行申請書・医療情報管理委託同意書

一般社団法人 広島県医師会

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）

代表者 松村 誠 殿

私は、ひろしま医療情報ネットワーク(以下ＨＭネット)に参加している医療提供施設の

医療情報のうち、私の生命と健康を守るために必要な情報注)が、裏面のＨＭネット個人情

報保護方針に基づき、ＨＭネットで集約・管理され、必要に応じて私の同意の下、ＨＭネ

ットに参加する医療提供施設の医師あるいは医療従事者に開示されることに同意し、ＨＭ

カードの発行を申請します。

注）ＨＭカードは、複数の病医院の診療情報、お薬情報、在宅医療情報、救急・災害時対策情報

など、医療に関連した様々な情報をひとつにつなぐための重要なカードです。

※ＨＭネット個人情報保護方針に同意する □ （✔をして下さい）

西暦 年 月 日

本人署名

後見人署名

発行施設名 呉共済病院

※本人が自署困難な場合は後見人の署名で有効とします

---------------------------------------------------------------------------------------

✧ＨＭカード用登録情報

氏 名（カ ナ）

氏 名（漢 字） 性 別 男 ・ 女

生 年 月 日 明 大 昭 平 令 年 月 日

ヒ ント ＊

(カタカナ)

県名または国名 1

男 性 の ナ マ エ 2

女 性 の ナ マ エ 3

現 住 所

〒 -

※ヒントはＨＭカードを携行されていない場合や救急・災害時にあなたを特定するための

重要な情報になります。尋ねられたら常に同じ回答ができる記憶しやすいものに決めて

おいて下さい。（生まれた都道府県名または国名、お父さん、お母さん、兄弟姉妹、配偶

者等のナマエなど）

電話番号：

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：

カード種類：□通常（青） □カープ

受取希望施設：

受取希望日： 年 月 日

ひろしま医療情報ネットワーク（一般社団法人 広島県医師会）

文書管理番号（ＨＭ方－001）

個人情報の取り扱いについて

§HM ネット 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）

HM ネットではご利用いただく皆様により良い医療を受けていただくため、個人情報のご提供を

いただいております。皆様よりご提供いただく個人情報は、心身の状況にふれるものであり、プラ

イバシーの保護等において特段の配慮がなされなければなりません。HM ネットでは個人情報の適

切な保護と管理のため、本方針を定め確実な運用に努めます。

1. HM ネットでは、「広島県個人情報保護条例」に基づき、保有する個人情報を適切に保護、管理

し、皆様により良い医療を提供する目的以外で使用することはいたしません。

2. HM ネットでは、必要かつ適切なセキュリティ対策を講じることにより、取扱う個人情報の漏え

い、滅失、き損の防止及び是正に努めます。

3. HM ネットでは、個人情報の取扱い及び管理方法に関する皆様からの苦情やお問い合わせに対し

誠意を持って対応いたします。

§HM ネットにおける個人情報の取り扱いについて

1. 個人情報の利用目的

HM ネットに参加している施設の医療従事者が皆様の診療情報を共有し、安心・安全な医療と福

祉を効率的に提供することを目的として、皆様の個人情報を利用します。

2. 個人情報の取得範囲

HM ネットは、同意書のご提出を前提として、皆様の氏名・性別・住所などの他、診療・看護及

び皆様の医療に係る範囲において個人情報を取得します。

3. 個人情報の第三者への提供

あらかじめご本人の同意をいただくことなく、ＨＭネット参加施設以外の者に皆様の個人情報を

提供することはいたしません。ただし、人命や人権を保護するために緊急を要する場合、または

司法機関・警察などの公共機関による法令に基づく要請に協力する場合、その他法令に従う場合

には、皆様にお断りすることなく情報を開示することがあります。

4. 個人情報の管理について

HM ネットでは、ご提供いただいた個人情報を紛失、き損することのないよう厳重なデータ管理

を実施します。またユーザーID、パスワードを取得した医療従事者のみアクセス可能な環境下に

保管し、第三者に漏えい、または外部から改変されることのないよう、厳重なセキュリティ管理

を実施します。

5. 個人情報の訂正・追加・利用停止・削除請求への対応

皆様の個人情報について、訂正・追加・利用停止・削除などを希望される場合には、ＨＭネット

の規定に従い誠実に対応させて頂きます。その際ご本人であることを確認するための書類をご提

示いただくことがあります。