HIPOGLUCEMIA - SMIBA - Sociedad de Medicina Interna de ... · c.- Ejercicio desusado no compensado....
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HIPOGLUCEMIA
Dr. Félix Miguel Puchulu
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Tríada de Whipple
• Sintomatología compatible con hipoglucemia. • Glucemia plasmática venosa anormalmente baja. • Recuperación clínica tras la administración de
glúcidos.
Constituye la prueba diagnóstica perfecta de hipoglucemia.
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HIPOGLUCEMIA
Se define como glucemia menor de 70 mg/dl con o sin síntomas.
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HIPOGLUCEMIA
• Tasa: – Frecuencia de hipoglucemia estandarizada al
número de episodios por paciente en un período de 30 días
• Incidencia: – Número de pacientes que comunican un
episodio de hipoglucemia.
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HIPOGLUCEMIA CLASIFICACIÓN CLÍNICA
• Leve: el paciente presenta síntomas adrenérgicos (taquicardia, palpitaciones, temblor) y colinérgicos (sudoración) o algún síntoma de compromiso del sistema nervioso, pero no afecta su desempeño normal.
• Moderado: compromiso neurológico importante, pero aún está posibilitado para resolver el cuadro por sus medios.
• Grave: coma o imposibilidad para resolver el cuadro por sus medios.
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CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA
• DE AYUNO – Tumores e hiperplasia de la célula beta. – Tumores extrapancreáticos. – Hepatopatías. – Endocrinopatías. – Hipoglucemia idiopática infantil. – Hipoglucemia neonatal transitoria.
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CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA
• REACTIVA – Agentes hipoglucemiantes (insulina, análogos,
sulfonilureas, meglitinidas.) – Hipoglucemia por alcohol. – Hipoglucemia reactiva idiopática. – Hipoglucemia postprandial por gastrectomía.
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Hipoglucemia en el diabético
• Hipoglucemia postprandial como manifestación precoz de diabetes.
• Factores asociados a la terapéutica. • Remisión espontánea (luna de miel). • Embarazo y puerperio. • Simulación (autoprovocación). • Enfermedades intercurrentes.
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FACTORES ASOCIADOS A LA TERAPEUTICA
Dosis de insulina Efecto Somogy errores en Control metabólico
a.- Insulina con glucosuria
dinámica absorción de su acción fijación por Ac
b.- Dieta a intervalos irregulares. c.- Ejercicio desusado no compensado. d.- Hipoglucemiantes orales. e.- Otras sustancias (alcohol)
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Hipoglucemia en Diabetes
• Niños y adolescentes. • Ancianos tratados con hipoglucemiantes. • Alteración de conciencia. • Ingesta de alcohol. • Ejercicio importante realizado en las últimas 24
hs. • Enfermedades asociadas (sepsis, insuficiencia
renal o hepática, etc.) • Antecedentes previos de hipoglucemias.
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Hipoglucemia en el diabético Enfermedades intercurrentes
• Enf de Addison, hipopituitarismo. • Insulinoma. • Sindrome de malabsorción. • Insuficiencia renal crónica. • Insuficiencia hepática.
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Hipoglucemia en el IRC: sus posibles mecanismos
• Aumento de la sensibilidad periférica a la insulina.
• Prolongación de la vida media de la insulina. • Malnutrición.
• Gluconeogénesis ineficaz.
• Aumento de la utilización periférica de la glucosa.
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Hipoglucemia Inadvertida
• La liberación de glucagon ante la hipoglucemia se va perdiendo con la progresión de la diabetes.
• También se va perdiendo la liberación de catecolaminas, asociado a una respuesta autonómica atenuada.
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HIPOGLUCEMIA
• Respuesta del organismo: – Disminución de la secreción de insulina. – Aumentar la producción hepática y renal de
glucosa. – Disminuir la utilización periférica de glucosa
(principalmente en músculo y tejido adiposo)
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HIPOGLUCEMIA
• Los sensores de la hipoglucemia se encontrarían en la región ventromedial del hipotálamo y en la vena porta.
• Cuando se infunde en forma experimental glucosa en el cerebro, se frena la respuesta contrarregulatoria periférica.
• Cuando se infunde glucosa en la vena porta se frena la respuesta adrenal.
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Fisiología de la respuesta Catecolaminas Cortisol GH
Glucagon Secreción de insulina
Producción Hepática de glucosa
Lipólisis Cetogénesis
Utilización Periférica de glucosa
Glucemia
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Hipoglucemia Efectos alfa-adrenérgicos
• Inhibición de la liberación endógena de insulina. • Aumento del flujo sanguíneo cerebral (vasoconstricción periférica).
Efectos beta-adrenérgicos
• Glucogenólisis hepática y muscular. • Estimulación en la liberación de glucagon. • Lipólisis: aumento de ácidos grasos libres. • Disminución de la captación muscular de glucosa. • Incremento del flujo sanguíneo cerebral (aumento del volumen cardíaco).
Descarga de catecolaminas
• Aumento de los efectos alfa y beta-adrenérgicos.
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Umbrales de glucemia para la respuesta del organismo
Inhibición de la liberación de insulina................................81 mg/dl. Estímulo de la liberación de glucagon y catecolaminas.....70 mg/dl. Estímulo de la liberación de cortisol y GH........................63 mg/dl. Síntomas hipoglucémicos..................................................54 mg/dl. Disfunción cognitiva..........................................................47 mg/dl.
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HIPOGLUCEMIA SÍNTOMAS
• ADRENERGICOS – Temblor. – Palpitaciones. – Hipertensión. – Ansiedad. – Sudoración. – Taquicardia. – Nerviosismo. – Irritabilidad. – Apetito.
• NEUROGLUCOPÉNICOS – Cefalea. – Visión borrosa. – Confusión. – Diplopía. – Falta de concentración. – Cambio de carácter. – Falta de coordinación. – Coma.
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Cambios hormonales para mantener la euglucemia en el período
post-absortivo. Disminución de la secreción de insulina
• Aumento de la glucogenólisis hepática. • Aumento de la lipólisis. • Aumento de la gluconeogénesis hepática. • Disminución de la captación muscular de glucosa. Aumento de la secreción de glucagon • Aumento de la glucogenólisis hepática. • Aumento de la gluconeogénesis hepática. • Aumento de la cetogénesis. • Disminución de la captación de glucosa. • Aumento de la lipólisis hepática.
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HIPOGLUCEMIA LESIONES CEREBRALES
• Edema cerebral. • Células de la corteza: lesiones focales o
extensas. • Lesiones graves del cuerpo estriado. • Lesiones leves o moderadas del palidum,
talamo y tallo cerebral. • Neovascularización. • Proliferación glial.
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Respuesta cardiovascular a la hipoglucemia
• Ritmo cardíaco aumentado • Amplitud del pulso • Arritmia • IAM • Angina de pecho • Muerte súbita • Controlar la potasemia (que disminuye en
estos casos) • Incremento del segmento QT en la Hipo.
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Kosiborod, M. et al. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk Circulation 2008;117:1018-1027
Nature of the relationship between mean hospitalization glucose and in-hospital mortality (unadjusted analysis)
Glucemia promedio y mortalidad intrahospitalaria en 16,871 pacientes con IAM
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Relación entre hipoglucemia iatrogénica y espontánea y la mortalidad en pacientes
hospitalizados por IAM
• Análisis retrospectivo de 7820 pacientes internados por infarto agudo de miocardio en 40 hospitales en EE.UU. 1/01 – 12/05, con glucemias > 140 mg/dl al ingreso
– 4775 no recibieron insulina en la internación
– 3045 recibieron insulina en la internación
Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556
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Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556
Hipoglucemia* en IAM Hipoglucemia No hipoglucemia p
Todos los pacientes n = 7820 n=482 (6%) n=7338 (94%)
Mortalidad intrahospitalaria 61 (12.7%) 701 (9.6%) 0.026
No insulino tratados
n = 4775 (61%) n=136 n=4639
Mortalidad intrahospitalaria 25 (18.4%) 425 (9.2%) 0.0003
Insulino-tratados
n = 3045 (39%) n=346 n=2699
Mortalidad intrahospitalaria 36 (10.4%) 276 (10.2%) 0.92
*Glucosa < 60 m/dL
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Descripción
• 17% recibió goteo de insulina • 59% insulina de acción corta • 2.7% insulina de acción prolongada • 38.3% ambas insulinas
Kosiborod et al., JAMA 2009;301:1556
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Hipoglucemia en IAM
• Los pacientes que hicieron hipoglucemia mostraron mayor mortalidad que los que no presentaron hipoglucemia.
• Se destaca en el estudio que aquellos en los que la hipoglucemia no se relacionó con la aplicación de insulina (fue espontanea) tuvieron la mayor significancia considerando entonces que la patología que determinó la hipoglucemia fue de mayor gravedad que la hipoglucemia 2ria a la inyección de insulina.
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Manejo del paciente internado con hiperglucemia o DM
Pacientes con SCA Hiperglucémicos al ingreso Unidad de Cuidados
Intensivos Glucemia >180 mg/dL
No UCI Glucemia >180 mg/dL
Rango sugerido: 90 - 140 mg/dL
Recomendación: insulina EV
Objetivo: < 180 mg/dL
Recomendación : insulina SC
Comité de Diabetes de AHA
• La glucemia debe ser monitoreada en pacientes con SCA en UCI • Valores > 180 mg/dL independientemente del diagnóstico previo de DM requieren monitoreo para
definir una intervención más intensiva • Se debe intentar evitar la hipoglucemia
Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.
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Excursión postprandial de la glucosa
G L U C E Excursión glucémica M I Comida A 0 1 2
Horas después de la comida
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Gastroparesia Diabética
• En diabetes de más de 10 años de evolución.
• El 25% de estos pacientes presentan cierto grado de esta alteración.
• Se estudia con cámara gamma con Tc 99 o fibra marcada con I 131.
• Debe evacuarse el 50% del contenido gástrico en 90 minutos.
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Excursión postprandial de la glucosa
Insulina Gastroparesia G L U C E M I Comida A 0 1 2
Horas después de la comida
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Gastroparesia Diabética
• Ante la lenta evacuación del contenido gástrico, la aplicación de insulina de acción rápida preprandial puede llevar a la presencia de hipoglucemia postprandial inmediata e hiperglucemia en el postprandial alejado, requiriendo en algunos casos tener que aplicar la insulina después de la comida (no antes) para intentar que la excursión glucémica esté acompañada por el pico de acción de la insulina.
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Insulinas
Tiempo (h) Inyección SC
Nivel basal
Secreción normal de insulina con las comidas
Insulina NPH
Análogo rápido
Bifásica
Cam
bio
en la
insu
lina
séirc
a
Análogo lento
Insulina Regular
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Salida a bailar
• Sujeto de 22 años de edad, estudiante de medicina, con diabetes tipo 1 desde la infancia por lo que todos los días se aplica 42 u de NPH pre-desayuno, 26 u pre-cena y se corrige antes del desayuno, almuerzo y cena con insulina de acción rápida.
• El día de hoy sale a bailar
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Insulina y salida a bailar
08 hs. 13 hs. 20 hs. 03 hs. 08 hs. 13 hs. 20 hs.
NPH NPH NPH NPH
08 hs. 13 hs. 20 hs. 03 hs. 08 hs. 13 hs. 20 hs.
NPH NPH NPH
Glucemia Insulina
Todos los días
De no mediar planificación podría manejarse los picos de la sig. manera
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Salida a bailar
• El paciente regresa a su casa a las 07 h. y se acuesta a dormir como cualquier sujeto de su edad SIN DIABETES ante esta situación. De actuar de esta forma, podría hacer hiperglucemia durante la mañana por no haberse aplicado la insulina correspondiente al horario del desayuno, al aplicarse al mediodía se juntarán los picos de acción con la dosis correspondiente a la cena favoreciendo la posibilidad de una hipoglucemia
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Probable solución
• Una probable estrategia podría ser medir la glucemia al llegar a casa, corregir, aplicar la insulina NPH, desayunar y acostarse a dormir, para luego al mediodía continuar una vida normal.
• La solución es INDIVIDUAL, puesto que un sujeto que realizó mucho ejercicio con el baile podría favorecer el descenso pronunciado de la glucemia, a diferencia de otros individuos
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HIPOGLUCEMIA EN DM2
• Poco frecuente con metformina, glitazonas o inhibidores de las alfa glucosidasas, incretinas, salvo asociación con meglitinidas, sulfonilureas o insulina.
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Ejercicio e Hipoglucemia
• El ejercicio favorece el descenso de la glucemia al mejorar la sensibilidad periférica a la insulina, resultando en una mayor utilización del músculo de la glucosa.
• El descenso de la glucemia se puede producir durante el ejercicio u horas después de finalizado el mismo.
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Ejercicio e Hipoglucemia
• La hipoglucemia alejada a la finalización del ejercicio se relaciona a que continúa la mayor sensibilidad del organismo a la insulina, aumentando el ingreso de la glucosa en los tejidos periféricos para reponer los depósitos de glucógeno que se consumieron durante la práctica del ejercicio.
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Ejercicio e Hipoglucemia
• Si bien el ejercicio desciende la glucemia, debe tenerse en cuenta que el primer estímulo es hiperglucemiante por la liberación de catecolaminas, de manera tal que un paciente con glucemia superior a 250 mg/dl y presencia de cuerpos cetónicos debe demorar el comienzo del ejercicio hasta normalizar el cuadro.
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HIPOGLUCEMIA
• Los pacientes que presentan hipoglucemias acostumbran relajar el control de la diabetes por miedo a repetir el episodio.
• El buen control metabólico favorece la aparición de hipoglucemia, lo que compromete la realización de algunos trabajos como la conducción de transporte público.
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HIPOGLUCEMIA
• La secreción de insulina se suprime cuando la glucemia desciende por debajo de los 83 mg/dl.
• Las catecolaminas y el glucagon se secretan cuando la glucemia llega al umbral de los 68 mg/dl.
• El cortisol y la hormona de crecimiento son más importantes para mantener la glucemia en los 30 – 60 minutos posteriores a la hipoglucemia a través de la producción hepática de glucosa.
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Tratamiento de la Hipoglucemia
• 5 gr. de carbohidratos elevan 15 mg/dl la glucemia.
• Los alimentos ricos en grasas enlentecen la absorción de la glucosa resultando menos efectivos para el tratamiento de la hipoglucemia.
• Como la respuesta a la ingesta de glucosa es transitoria, se sugiere ingerir una colación luego de corregir la hipoglucemia.
• Tratamiento parenteral: 25 gr. de glucosa EV es el tratamiento de elección. Se puede administrar glucagon EV, IM o SC.
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Hipoglucemia leve a moderada Tipo de comida Cantidad
Gaseosa 180 ml Jugos de fruta 1 taza Pasas de uva 2 cucharadas Azúcar 2-3 cucharadas Caramelos (duros o masticables)
20-30 gramos
Pastillas de goma (gomitas) 10 Miel o jarabe de maíz 2 cucharadas Helado 200 ml Galletitas de chocolate 2 M&M (confites) 25 Tabletas de glucosa (Glucotem)
2-5
Barritas de cereal 1 (14-20 g H de C)
Cualquier carbohidrato 15-20 gramos
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¿Cuánto comer? Nivel de glucemia
(mg/dl) Carbohidrato (g)
Menos de 40 30
40-50 25
51-60 20
61-80 15
80+ con síntomas 5-10
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Tratamiento de la Hipoglucemia
GLUCEMIA TRATAMIENTO
50-70 mg/dl 1 fruta 15 gr. de carbohidratos
< 50 mg/dl 2 frutas 30 gr. de carbohidratos
Coma Glucagon: 0.5 – 1 mg Glucosa 25 gr. EV
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Glucagon
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Enseñar a los familiares cómo inyectar glucagon
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Muchas gracias por su atención