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HIPERTIROIDISMO
TIROTOXICOSIS
Es el término que se utiliza para referirse a las alteraciones bioquímicas y fisiológicas que resultan cuando los tejidos son expuestos a cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
TIROTOXICOSIS
VS
HIPERTIROIDISMO
VARIEDADES DE TIROTOXICOSIS
Asociado con sobreproducción hormonal o hipertiroidismo
No asociado con hipertiroidismo o sobreproducción hormonal
VARIEDADES DE HIPERTIROIDISMO
Autoinmune– Enf. de Graves– Hashitoxicosis
Autónomo– Adenoma tóxico– Bocio multinodular tóxico
Inducido por TSH– Adenoma hipofisiario– Resistencia hipofisiaria a las
hormonas tiroideas
Enfermedad Trofoblástica
Inducido por Yodo (único caso con captación baja)
Todos presentan captación de yodo radioactivo ALTA
VARIEDAD DE TIROTOXICOSIS
Tirotoxicosis ectópica– Tirotoxicosis ficticia– Estruma ovárico– Cáncer folicular metastásico
funcionante
Tirotoxicosis transitoria– Tiroiditis subaguda– Tiroiditis silenciosa– Tiroiditis postpartum– Tiroiditis inducida por
radiación
Todos presentan captación de yodo radioactivo BAJA
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
PIEL Y ANEXOS
Piel caliente, húmeda aterciopelada Hiperhidrosis Codos lisos y rosados Eritema palmar Telangiectasias
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
PIEL Y ANEXOS
Hiperpigmentación Vitiligo Cabello fino friable Encanecimiento rápido
Enf. Graves
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
PIEL Y ANEXOS
Fácil caída del cabello Uñas blandas, friables Uñas de plummer, onicolisis Mixedema pretibial Vasodilatación generalizada
Enf. Graves
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
OJOS
Retracción del párpado superior Disinergia oculo-palpebral Movimientos oculares espasmódicos Temblor palpebral Oftalmopatía infiltrativa Enf. Graves
CLASIFICACIÓN DE LA OFTALMOPATIA
NOSPECS
N o signs or symptoms O nly signs no symptoms S oft tissue swelling P roptosis E xtraocular muscle paresis C orneal involvement S ight loss (optic nerve involvement)
Asociación Americana de Tiroides
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
CARDIOVASCULAR
Taquicardia en reposo Presión de pulso aumentada Palpitaciones Ruidos cardiacos aumentados Arritmias supraventriculares
– Fibrilación auricular
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
CARDIOVASCULAR
Gasto cardiaco elevado – Insuficiencia cardiaca de gasto alto
Respuesta disminuida a los digitálicos La fibrilación auricular ocurre en el 10-25%
de los casos El 20% de los ancianos con fibrilación
auricular tienen hipertiroidismo oculto
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
CARDIOVASCULAR
60% de los pacientes con FA regresan a ritmo sinusal con el tratamiento del hipertiroidismo
El 10% de los pacientes con FA e hipertiroidismo tendrán eventualmente un episodio de embolia arterial
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
CARDIOVASCULAR
El hipertiroidismo produce niveles erráticos de coumadin
El prolapso de la válvula mitral es 1 a 3 veces más frecuente
Hay un aumento de los receptores beta una disminución de los receptores alfa
Niveles de catecolaminas normales o bajos.
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
GASTROINTESTINAL
Aumento en la motilidad intestinal Hiperdefecación Malabsorción Apetito aumentado Pérdida de peso Intolerancia a los lácteos Hipoalbuminemia
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
GASTROINTESTINAL
Ictericia Aumento de las transaminasas, fosfatasa
alcalina Hepatomegalia con infiltración grasa, fibrosis
portal y proliferación de conductillos biliares Ginecomastia
– 5% Varones
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
HEMATOLÓGICO
Aumento mayor del volumen plasmático que de células rojas
Anemia normocítica y normocrómica Ferritina elevada
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
HEMATOLÓGICO
Asociación a púrpura trombocitopénica idiopática Graves
– Anemia perniciosa– Leucopenia por anticuerpos antineutrofilos.
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
RESPIRATORIO
Disnea con el ejercicio Capacidad vital disminuida Debilidad de los músculos respiratorios Capacidad de difusión pulmonar normal
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
GENITOURINARIO
Aumento en la frecuencia urinaria, nicturia y enuresis
Aumento en la SHBG Oligomenorrea en mujeres Ginecomastia, impotencia e infertilidad en el
varón
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
SISTEMA NERVIOSO
Nerviosismo, labilidad emocional Hiperquinesia Disminución en la atención Compulsión por moverse a pesar de sentirse
fatigados
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
SISTEMA NERVIOSO
Insomnio Episodios de llanto sin razón aparente Reacciones maniaco-depresivas, esquizoides o
paranoides
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
NEUROMUSCULAR
Temblor digital, lingual y de la cabeza Extrema hiperactividad Miopatía tirotóxica Debilidad muscular proximal
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
NEUROMUSCULAR
Reflejos osteotendinosos hiperactivos Se asocia parálisis periódica hipokalémica Asociación con miastenia gravis
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS DE LA TIROTOXICOSIS
HUESO Y METABOLISMO DEL CALCIO
Aumento en la excreción de calcio y fósforo en orina y heces
Desmineralización ósea Hipercalcemia Niveles bajos de 1,25 OH Vitamina D3 Efecto directo de las hormonas tiroideas en el hueso
HIPERTIROIDISMO GERIÁTRICO
Los ancianos presentan con más frecuencia hipertiroidismo apático
Gran parte son asintomáticos Hipertiroidismo oligosintomático o
monosintomático Anorexia y pérdida de peso frecuentes No es raro que sufran constipación La mitad de los pacientes tienen frecuencias
cardíacas menores a 100
HIPERTIROIDISMOEvaluación por Laboratorio
Elevación de la T4, T3 RIA y la cT3
TSH suprimida
Excepto en el hipertiroidismo inducido por TSH
HIPERTIROIDISMOEvaluación por Laboratorio
En pacientes con T4 elevada, T3RIA y cT3 normales o PA presencia de TSH detectable sugiere causas de hipertiroxinemia eutiroidea
– Aumento de la TBG, hipertiroxinemia disalbuminémica familiar, una TBPA anormal, anticuerpos anti-tiroxina, enf. no tiroidea, resistencia a las hormonas tiroideas
HIPERTIROIDISMOT3 Toxicosis Elevación desproporcionada de la T3 en
relación a la T4– La T3 extra proviene de la liberación tiroidea
Es característico de los hipertiroidismos leves, se presenta en 5 a 20% de los casos
Puede ser el primer signo de hipertiroidismo recurrente
Su ausencia en presencia de hipertiroidismo sugiere alguna forma de hipertiroidismo no habitual.
HIPERTIROIDISMOT4 Toxicosis
Inhibición periférica de la conversión de T4 a T3 Enfermedades no tiroideas o drogas La mayoría de los pacientes están hospitalizados Se presenta en hipertiroidismo inducido por yodo o
por tiroiditis Excluir hipertiroxinemia eutiroidea
Atrofia tiroidea
OftalmopatíaEnfermedad
de Graves
Hashimoto
ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL TIROIDES
ENFERMEDAD DE GRAVES
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo Se debe a la sobreproducción de inmunoglobulinas
estimulantes del tiroides La evidencia actual sugiere que hay un defecto en
las células T supresoras
ENFERMEDAD DE GRAVES
Bocio difuso Hipertiroidismo Exoftalmos Mixedema pretibial Acropaquia tiroidea
HASHITOXICOSIS Este término es usado para describir un grupo
menor de pacientes que presentan características clínicas y de laboratorio de la enfermedad de graves pero que desde el punto de vista histopatológico presentan tiroiditis de Hashimoto
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMOHipertiroidismo Habitual
Beta bloqueo– Efecto sintomático
Tionamidas– Tratamiento no ablativo
Yodo radiactivo– Tratamiento ablativo definitivo
Cirugía – Tratamiento ablativo definitivo
DROGAS ANTITIROIDEASMetimazol
T ½ 6 a 8 horas Se concentra hasta 20 horas en el tiroides después
de cada dosis Es 10 veces más potente que el PTU No se une a proteínas Cruza la placenta y aparece en la leche materna No inhibe la conversión de T4 a T3
DROGAS ANTITIROIDEAS Propiltiouracilo
T ½ sérica de una hora Se une a proteínas Inhibe la conversión de T4 a T3 Dosis 100 a 150mg TID 5% presentan rash, artralgias y fiebre Agranulocitosis 0.5% Los ancianos son de mayor riesgo Puede ocurrir necrosis hepatocelular
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO
Hipertiroidismo Transitorio
Solamente requieren tratamiento sintomático– Beta bloqueo– Aspirina– Anti-Inflamatorios No Esteroideos– Esteroides
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMOHipertiroidismo Inducido por Yodo
Beta bloqueo Las tionamidas pueden ser útiles El yodo radiactivo no es útil por la captación baja