HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo PrimarioPrimario

Ateneo IDIM:

Servicio de OtorrinolaringologíaHospital de Clínicas José de San Martín

Jefe Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello y Plást ica MaxilofacialHospital I. Pirovano C.A.B.A.

Ateneo IDIM:nos complace presentar al

Dr. Gastón Damiano

Septiembre 2011

AnatomíaAnatomía

Hiperparatiroidismo PrimarioHiperparatiroidismo Primario

�� 1 : 1,000 prevalencia1 : 1,000 prevalencia

�� F : M 2 : 1F : M 2 : 1

�� AsintomáticoAsintomático

EtiologíaEtiología

�� PrimarioPrimario ( PTH, normal o Ca ( PTH, normal o Ca 2+2+ ) ) �� AdenomaAdenoma 90% (5% adenomas dobles)90% (5% adenomas dobles)�� HiperplasiaHiperplasia 10%10%�� CarcinomaCarcinoma < < 0.1%0.1%

�� SecundarioSecundario ( PTH adecuada y c Ca ( PTH adecuada y c Ca 2+ 2+ bajo)bajo)�� Insuf renal CrónicaInsuf renal Crónica�� Déficit Vitamin DDéficit Vitamin D

�� TerciarioTerciario�� Aumento de PTH circulante en cuadro de HPT Aumento de PTH circulante en cuadro de HPT

secundario.secundario.

Síndromes FamiliaresSíndromes Familiares

�� MEN IMEN I�� MEN IIAMEN IIA�� Hipercalcemia Familiar HipocalciuricaHipercalcemia Familiar Hipocalciurica

Síndrome HiperparatiroidismoSíndrome Hiperparatiroidismo--Tumores de Tumores de ��Síndrome HiperparatiroidismoSíndrome Hiperparatiroidismo--Tumores de Tumores de mandibulamandibula–– Tumores mandibulaes fibro.óseosTumores mandibulaes fibro.óseos

–– Quistes renalesQuistes renales

–– Tumores renales sólidos Tumores renales sólidos

��HPT familiar aislado HPT familiar aislado

MEN I

Presentación ClínicaPresentación Clínica

SíntomasSíntomas %%

Hipercalcemia asintomáticaHipercalcemia asintomática 5050

Cálculos renalesCálculos renales 2828Cálculos renalesCálculos renales 2828

ArtralgiaArtralgia 55

Ülcera PepticaÜlcera Peptica 44

HipertensiónHipertensión 44

Enfermedad ósea / MEN 1 / Enfermedad ósea / MEN 1 / otrasotras

99

Indicación de cirugiaIndicación de cirugia ::

�� HPT primario sintomáticoHPT primario sintomático

�� 1) edad < 501) edad < 50�� 2) imposiblidad de adecuado seguimiento2) imposiblidad de adecuado seguimiento�� 2) imposiblidad de adecuado seguimiento2) imposiblidad de adecuado seguimiento�� 3) Ca sérico > 1.0 mg/dL x emcima de lo normal3) Ca sérico > 1.0 mg/dL x emcima de lo normal�� 4) Ca urinario > 400 mg/24 hr4) Ca urinario > 400 mg/24 hr�� 5) 30% disminucion de función renal5) 30% disminucion de función renal�� 6) complicación de pHPT: nefrocalcinosis, osteoporo sis ( T 6) complicación de pHPT: nefrocalcinosis, osteoporo sis ( T

score < 2.5 SD 2 Lscore < 2.5 SD 2 L--columna, cadera o muñeca) o columna, cadera o muñeca) o transtorno psiconeurológico severotranstorno psiconeurológico severo

�� The AACE and the AAES position statement on the diagnosis and management of primary The AACE and the AAES position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism.hyperparathyroidism.Endocr Pract. 2005 JanEndocr Pract. 2005 Jan--Feb;11(1):49Feb;11(1):49--54 54

Adenoma Paratiroideo: anillo inferior de tejido paratiroideo normal, con células de tejido adiposo.

Imágenes PreoperatoriasImágenes Preoperatorias�� Eco de alta resoluciónEco de alta resolución

�� Sensibilidad de 65Sensibilidad de 65--85% en adenomas; 3085% en adenomas; 30--90% para gl 90% para gl aumentadas de tamañoaumentadas de tamaño

�� Resultados subóptimos en pacientes con BMN, cuello Resultados subóptimos en pacientes con BMN, cuello corto, o glándulas ectópicas (15corto, o glándulas ectópicas (15--20%)20%)

�� Pueden ser útiles en detactar adenomas negativos al Pueden ser útiles en detactar adenomas negativos al sestamibisestamibi

�� TAC con contraste y cortes delgadosTAC con contraste y cortes delgados�� TAC con contraste y cortes delgadosTAC con contraste y cortes delgados�� Sensibilidad 46Sensibilidad 46--87%87%�� Glandulas ectópicas en el toraxGlandulas ectópicas en el torax

�� RNMRNM�� Sensibilidad de 65Sensibilidad de 65--80%80%�� Buena para localización de glándulas ectópicasBuena para localización de glándulas ectópicas

�� SestamibiSestamibi�� 8585--9595% de exito en localizar adenomas en HPT % de exito en localizar adenomas en HPT

primarioprimario�� SestamibiSestamibi--SPECTSPECT

�� Sensibilidad de 60% para glándulas aumentadas de Sensibilidad de 60% para glándulas aumentadas de tamaño y 98% para adenomas solitarios.tamaño y 98% para adenomas solitarios.

Imágenes LocalizaciónImágenes Localización

�� Cirujano con experienciaCirujano con experiencia�� ECOECO�� Cámara gammma (sestamibi:technecioCámara gammma (sestamibi:technecio99m99m) ) �� Muestreo Venoso (qPTH Muestreo Venoso (qPTH –– prepre--intraop)intraop)�� TACTAC�� RNMRNM�� Angiografía (Sustracción digital)Angiografía (Sustracción digital)�� PAAF: citologia/iPTHPAAF: citologia/iPTH

Cirugía Actual Cirugía Actual Pilares Diagnósticos y Pilares Diagnósticos y

TerapéuticosTerapéuticos�� 99mTc sestamibi: un nuevo agente en 99mTc sestamibi: un nuevo agente en

imágen paratiroidea.imágen paratiroidea.�� Coakley et al, Nucl Med Commun, 1989Coakley et al, Nucl Med Commun, 1989

�� Utilización clínica amplia de PTH ràpida Utilización clínica amplia de PTH ràpida �� Utilización clínica amplia de PTH ràpida Utilización clínica amplia de PTH ràpida intraoperatoria.intraoperatoria.

�� Irvin,GL, Surgery, 1993Irvin,GL, Surgery, 1993

�� Localizacion intraoperatoria de glándulas Localizacion intraoperatoria de glándulas patológicas utilizando el gamma probe.patológicas utilizando el gamma probe.

�� Martinez DA, J Paedr. Surg, 1995Martinez DA, J Paedr. Surg, 1995

CirugíaCirugía

�� El índice de curación en HPT primario debe El índice de curación en HPT primario debe exceder el 95%exceder el 95%

�� Hasta hace 10 años atrás Hasta hace 10 años atrás –– exploración cervical exploración cervical bilateral.bilateral.bilateral.bilateral.

�� La localización radiológica de glándulas La localización radiológica de glándulas hiperfuncionantes, estaba reservada en cirugia hiperfuncionantes, estaba reservada en cirugia de reexploración.de reexploración.

Clinical usefulness of intraoperative “quick Clinical usefulness of intraoperative “quick parathyroid hormone” assay.parathyroid hormone” assay.

Irvin,GL, Surgery, 1993Irvin,GL, Surgery, 1993

�� La PTH intacta tiene una vida media medida en La PTH intacta tiene una vida media medida en minutosminutos

�� PrePre--op, preop, pre--exeresis y 10 minute postexeresis y 10 minute post--exeresisexeresisQPTH deberia reducirse a menos del 50%QPTH deberia reducirse a menos del 50%�� QPTH deberia reducirse a menos del 50%QPTH deberia reducirse a menos del 50%

Tiempo del estudioTiempo del estudio 12 min12 min

SensibilidadSensibilidad 96%96%

EspecificidadEspecificidad 100%100%

Predictor positivo del Predictor positivo del valor del calcio postopvalor del calcio postop

97%97%

Gamma probe Intra OPGamma probe Intra OP

Cirugía ActualCirugía Actual

Cirugía:Cirugía:�� Exploración de 4 glándulas vs Exploración de 4 glándulas vs �� glándula única glándula única –– técnica técnica

mínimamente invasiva mínimamente invasiva

Técnica mínimamente invasivaTécnica mínimamente invasiva ::Técnica mínimamente invasivaTécnica mínimamente invasiva ::�� Abordaje cervical central focalAbordaje cervical central focal�� Abordaje lateral miniinvasivoAbordaje lateral miniinvasivo�� Paratiroidectomia VideoParatiroidectomia Video--asistidaasistida�� Abordaje endoscópico total Abordaje endoscópico total

Requisitos de la técnica mínimimente invasivaRequisitos de la técnica mínimimente invasiva ::

�� 1) monitorie de PTH intra1) monitorie de PTH intra--op op –– Criterios de Miami : Criterios de Miami : 50% caída de la PTH intraop a los 5 or 10 min de la 50% caída de la PTH intraop a los 5 or 10 min de la linea de base o Tlinea de base o T 00

Cirugía ActualCirugía Actual

linea de base o Tlinea de base o T 00

�� 2) Dos estudios preoperatorios concordantes (ECO 2) Dos estudios preoperatorios concordantes (ECO & Sestamibi)& Sestamibi)

Hiperparatiroidismo PrimarioHiperparatiroidismo PrimarioVentajas de la Ventajas de la TMin Invasiva: TMin Invasiva: �� Cirugias Ambulatoria (estadia htal y Cirugias Ambulatoria (estadia htal y

costo)costo)�� Anestesia Local / regional : Anestesia Local / regional :

-- disminuye riesgos anest gral disminuye riesgos anest gral -- permite hablar al pte durante el permite hablar al pte durante el procedimientoprocedimientoprocedimientoprocedimiento-- Monitoreo NLR, Monitoreo NLR, -- rápida recuperaciónrápida recuperación--Mínima incisiónMínima incisión

�� Sin drenajeSin drenaje�� Suturas Subcuticulares( “No me hizo Suturas Subcuticulares( “No me hizo

puntos!”)puntos!”)

Algoritmo de TrabajoAlgoritmo de Trabajo

PTH / Calcio

Sestemibi scan

Adenoma solitario Negativo o EMGAdenoma solitario

ExploracionUnilateral

>50% iPTH

Ventajas de la PMIVentajas de la PMI

�� Menor incisiónMenor incisión�� 25 min 25 min �� A.L?? A.L?? �� DolorDolorDolorDolor�� Costo Costo �� HematomaHematoma�� Injutia NLRInjutia NLR�� Respeto de estructuras contralateralesRespeto de estructuras contralaterales�� Menor hipocalcemia postMenor hipocalcemia post--opop

Carcinoma de ParatiroidesCarcinoma de Paratiroides

�� Ocurre en ~1% de los pacientes con HPTOcurre en ~1% de los pacientes con HPT

�� Asociado con genes: cyclin D1, MEN1, Asociado con genes: cyclin D1, MEN1, HRPT2HRPT2

�� Factores de riesgo:Factores de riesgo:��Irradiation de cuelloIrradiation de cuello��HPT familiarHPT familiar��Sindrome HPTSindrome HPT-- tumor mandibulartumor mandibular

Carcinoma de ParatiroidesCarcinoma de Paratiroides

�� Calcio sérico 3Calcio sérico 3--4 mg/dl por encima de lo normal4 mg/dl por encima de lo normal�� nefrolitiasis 56%nefrolitiasis 56%�� Insuf renal 84%Insuf renal 84%�� Insuf renal 84%Insuf renal 84%�� Fracturas patológias o enfermedad ósea severa Fracturas patológias o enfermedad ósea severa

40%40%�� Masa cervical palpable 50%Masa cervical palpable 50%�� Crisis de hipercalcemia 10%Crisis de hipercalcemia 10%

Carcinoma de ParatiroidesCarcinoma de Paratiroides

TratamientoTratamiento��Reseccion en block con lobulo tiroidoeo Reseccion en block con lobulo tiroidoeo

y musculos pretiroideos si hay invasión y musculos pretiroideos si hay invasión de tejidos blandosde tejidos blandos

��Exámen de las 4 glándulasExámen de las 4 glándulas��Exámen de las 4 glándulasExámen de las 4 glándulas��Vaciamiento cervical modificado si hay Vaciamiento cervical modificado si hay

compromiso ganglionar (5% de las compromiso ganglionar (5% de las veces)veces)

��Monitoreo PTH intraop.Monitoreo PTH intraop.��90% sobrevida x largo tiempo90% sobrevida x largo tiempo

Carcinoma de ParatiroidesCarcinoma de ParatiroidesPostoperatorioPostoperatorio

��Síndrome de hueso Síndrome de hueso hambrientohambriento

��Enf metastásica: ganglios Enf metastásica: ganglios cervicales, pulmón > cervicales, pulmón > cervicales, pulmón > cervicales, pulmón > hígado> huesohígado> hueso

��Indicación de cirugía para Indicación de cirugía para paliar síntomaspaliar síntomas

��Sin lugar para QT o RXT Sin lugar para QT o RXT como primer tratamientocomo primer tratamiento

��RXT postop ??RXT postop ??

--Identificar el adenomaIdentificar el adenoma--Identificar y biopsiar la glándula sana Identificar y biopsiar la glándula sana homolateralhomolateral--Identificar y respetar el recurrente homolateralIdentificar y respetar el recurrente homolateral

PARATIROIDES

GL. TIROIDES

N. RECURRENTE IZQ.

Muchas Gracias!!Muchas Gracias!!

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