highschool dxd.pdf
Transcript of highschool dxd.pdf
-
1
-
2
DOKUMEN KASUS SINDROM METABOLIK
RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar
A. ACUAN PELAYANAN MEDIK
I. KRITERIA DIAGNOSA
Keterangan :
1 Resistensi insulin adalah kondisi dimana terjadi penurunan sensitivitas
jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin
sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas.
2 Hipertensi pada sindroma metabolik dapat disebabkan oleh mekanisme
yang sulit dipisahkan satu sama lain karena adanya resistensi insulin dan
Strength Of Diagnosis
DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE
1. Resistensi insulin
2. Hipertensi ( dalam
pengobatan
antihipertensi atau TD
>130/85 mmHg)
3. Dislipidemia (plasma TG
>150 mg/dL. HDL-C :
L80 cm)
5. Gangguan metabolisme
glukosa (KGD puasa
>110 mg/dL)
6. DM tipe 2
1. Resistensi insulin
2. Hipertensi ( dalam
pengobatan
antihipertensi atau
TD >130/85 mmHg)
3. Dislipidemia
(plasma TG >150
mg/dL. HDL-C :
L80cm)
5. Gangguan
metabolisme
glukosa (KGD
puasa >110 mg/dL)
1. Resistensi insulin
2. Hipertensi ( dalam
pengobatan
antihipertensi atau
TD >130/85 mmHg)
3. Dislipidemia
(plasma TG >150
mg/dL. HDL-C :
L
-
3
obesitas. Adanya resistensi insulin akan mengganggu produksi endhotelial
Nitric OxideSynthase (eNOS)
3 Pada sindroma metabolik faktor resiko terjadinya dislipidemia disebabkan
oleh obesitas sehingga pada sindroma metabolik ini obesitas dan
dislipidemia saling berhubungan
4 Faktor resiko utama dalam perkembangan sindrom metabolik adalah
obesitas sentral. Obesitas sentral ini merupakan faktor resiko utama
penyebab resistensi insulin sebagai penyebab dari berbagai gangguan
yang dapat berkembang dari sindrom metabolik.
5 Pada sindom metabolik terjadi resistensi insulin yang menyebabkan kadar
gula dalam darah tinggi walaupun pada saat kondisi puasa.
6 Terjadinya resistensi insulin menyebabkan insulin tidak dapat bekerja
untuk membawa glukosa masuk kedalam jaringan sehingga kadar gula
dalam darah tinggi..
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No JENIS
PEMERIKSAAN
KEPERLUAN
1. Darah, Urine rutin Hb, leukosit, trombosit, LED, SGOT, SGPT, GD
puasa, HBA-C
2. LFT Menilai tingkat kerusakan hati
3. RFT Menulusuri tingkat kerusakan ginjal Karena
hipertensi
4. Lipid profile Untuk menelusuri kadar TG, HDL, LDL dan
cholesterol total
5. Klem euglikemik atau
HOMA (homeostasis
model assesment)
Untuk menilai resistensi insulin secara akurat
6 USG abdomen Diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty
liver
-
4
III. INDIKASI PERAWATA (ICD) DAN STANDART KOMPETENSI
No ICD/ Indikasi Opname Kompetensi
Dokter Umum
1 Syndroma metabolik dengan oyong 3a
2 Syndroma metabolik dengan sinkope 3a
3 Syndroma metabolik dengan PJK 3a
4 Syndroma metabolik dengan TIA 3a
5 Syndroma metabolik dengan neropaties 3a
6 Syndroma metabolik dengan claudicatio 3a
IV. LENGTH OF STAY(LOS)
No ICD/ Indikasi Opname LOS
1 Syndroma metabolik dengan oyong 3 hari
2 Syndroma metabolik dengan sinkope 3 hari
3 Syndroma metabolik dengan PJK 2 hari
4 Syndroma metabolik dengan TIA 2 hari
5 Syndroma metabolik dengan neropaties 4 hari
6 Syndroma metabolik dengan claudicatio 2 hari
V. LUARAN (KRITERIA PEMULANGAN)
No ICD/ VARIANS PENYAKIT KRITERIA PEMULANGAN
1 Syndroma metabolik dengan
oyong
TD sudah kembali normal, kadar plasma TG
dan HDL-C kembali normal, kadar GDP
juga sudah kembali normal, DM tipe 2 mulai
membaik.
2 Syndroma metabolik dengan
sinkope
TD sudah kembali normal, kadar plasma TG
dan HDL-C kembali normal, kadar GDP
juga sudah kembali normal, DM tipe 2 mulai
membaik.
-
5
3 Syndroma metabolik dengan
PJK
Diagnosa tegak dan PJK teratasi
4 Syndroma metabolik dengan
TIA
Diagnosa tegak dan TIA teratasi
5 Syndroma metabolik dengan
neropaties
TD sudah kembali normal, kadar plasma TG
dan HDL-C kembali normal, kadar GDP
juga sudah kembali normal, DM tipe 2 mulai
membaik.
6 Syndroma metabolik dengan
claudicatio
Diagnosa tegak dan claudicatio teratasi
VI. ALUR PEMULANGAN
No ICD/ VARIANS PENYAKIT ALUR PEMULANGAN
1 Syndroma metabolik dengan oyong Kontrol Kembali, ke poli penyakit
dalam
2 Syndroma metabolik dengan sinkope Kontrol Kembali, ke poli penyakit
dalam
3 Syndroma metabolik dengan PJK Konservatif dan dirujuk ke
interna
4 Syndroma metabolik dengan TIA Konservatif dan dirujuk ke
interna
5 Syndroma metabolik dengan
neropaties
Kontrol Kembali, ke poli penyakit
dalam
6 Syndroma metabolik dengan
claudicatio
Konservatif dan dirujuk ke
interna
-
6
B. PEDOMAN PERAWATAN RUANGAN
I. DIAGNOSA ICD
PERIHAL PETUNJUK
Diagnosa Induk Syndroma metabolik
Diagnosa Varians (ICD) Syndroma metabolik dengan oyong
Kriteria Tambahan
Kompetensi ICD
- Oyong
- Lemas
3a
II. PRESENTASI KASUS
Nama Ny. Aggita
Umur 45 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Jl. Pattimura No. 20A Pematangsiantar
Tgl Masuk 13 Agustus 2014
Tgl Keluar 15 Agustus 2014
LOS 3 hari
RIWAYAT PENYAKIT
KU Oyong
Telaah Hal ini dialami os sejak 3 minggu lalu dan memberat 1 minggu
terakhir sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala hebat
seperti berputar-putar.
Keluhan
tambahan
Lemas (+), pening (+), kesemutan (+)
BAB : biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna
-
7
kekuningan
BAK : lancar, warna kuning muda
RPT Riwayat Hipertensi (+), DM (+)
RPO Captopril, Metformin
PEMERIKSAAN KLINIS
Status Presents Compos mentis
TD : 160/90 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 24 x/i
T : 37,60C
BB : 67 kg TB : 165 cm IMT : 24,60 kg/m2
Kepala Mata : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan =kiri, anemis (-),
ikterus (-)
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut : Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga
mulut, bibir tidak sianosis.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Leher TVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor
Dada Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : stemfremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernafasan : vesikuler
suara tambahan : (-)
-
8
Abdomen Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel H/L/R : tidak teraba
Perkusi : tympani,pekak hati (+)
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Kelamin Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas Superior : Dalam batas normal, tidak pucat
Inferior : Edema (-)
Diagnosa
Banding
1. DM Tipe 2
2. Hipertensi
3. Stroke
4. Penyakit Jantung Koroner
5. Fatty liver non-alkoholik
6. Gagal jantung
Diagnosa Klinik Sindroma Metabolik dengan Oyong
III. TUJUAN PERAWATAN
Indikasi Opname Sindroma metabolik dengan oyong
Luaran Sadar,bisa makan kondisi cukup baik untuk kegiatan sehari-
hari
Expected LOS 6 hari
Prinsip
Perawatan yang
mau dicari
1. Mengurangi oyong
2. Memulai pengobatan hipertensi
3. Memulai pengobatan dislipidemia
4. Memberikan penjelasan
Alur pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali
-
9
IV. TRIACE ( UGD )
Diet MB, DJ
Aktivitas Bed Rest
Penjajagan Darah rutin, kgd, lipid profile
Terapi suportif -
Terapi Utama IVFD RL 20 gtt/i
Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1 sehari
Bethahistine mesilate 6 mg x3 sehari
Evaluasi Vital sign
- Sensorium
- TD
- HR
- RR
- Temp
- TB
- BB
:
:
:
:
:
:
:
Compos Mentis
160/90 mmHg
90 x
24 x
37,6
165 cm
67 kg
Konsul ke Internist
Penjelasan -Dari anamnese dan pemeriksaan fisik, kemungkinan besar 0s
menderita gangguan sindroma metabolik dengan keluhan
tambahan oyong
-Maka os harus dirawat intensif dan akan dilakukan pemeriksaan
serta pemantauan
Target
Rawatan UGD
Peningkatan kesadaran
Dan keluhan oyong menurun
-
10
V. TRANSPORT KE RUANGAN
No Perihal Keterangan
1 Model
Transportasi
pasien diantar dengan Bed dilakukan oleh perawat
2 Pakai O2 -
3 Serah terima Serah terima asuhan keperawat ruangan
Terapi yang sudah diterima:
IVFD RL 20 gtt/i
Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1 sehari
Bethahistine mesilate 6 mg x3 sehari
VI. DAY TO DAY CARE RUANGAN
PERAWATAN HARI SELANJUTNYA
Perihal Hari II Hari III
Diet Makanan biasa, hindari makanan
tinggi garam dan berlemak
Makanan biasa, hindari makanan
tinggi garam dan berlemak
Aktivitas Bed rest Bed rest
Vital sign
Sensorium
TD
HR
RR
Temp
:
:
:
:
:
Compos Mentis
150/90 mmHg
86 x
24 x
37,5
Sensorium
TD
HR
RR
Temp
:
:
:
:
:
Compos Mentis
130/80 mmHg
82 x
24 x
37,5
SOAP S : Oyong
O : Os bisa membuka mata dengan
baik
A : Oyong berkurang, TD 150/90
mmHg
P : Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1
Bethahistine mesilate 6 mg x 3
S : Oyong
O : Os bisa membuka mata dengan
baik
A : Oyong membaik, TD 140/80
P : IVFD RL 20 gtt/i
Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1
Bethahistine mesilate 6 mg x3
-
11
Hasil
penjajagan
Darut :
Eritrosit
Hb
Leukosit
Lipid profile :
Cholesterol total
HDL
LDL
Trigliserid
KGD :
Glukosa puasa
:
:
:
:
:
;
;
:
4,5 juta /uL
13,5 % dL
7000 uL
240 mg/Dl
30 mg/dL
130 mg/dL
20 mg/dL
135 mg/dL
Lipid profile :
Cholesterol total
HDL
LDL
Trigliserid
KGD :
Glukosa puasa
:
:
:
:
:
210 mg/ dl
40 mg/ dl
110 mg/ dl
155 mg/ dl
110 mg/dl
Terapi
penunjang
IVFD RL 20 gtt/i
Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1 sehari
Bethahistine mesilate 6 mg x3
sehari
IVFD RL 20 gtt/i
Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1 sehari
Bethahistine mesilate 6 mg x3 sehari
Evaluasi
keluhan
oyong
Nyeri kepala
Lemah
Penurunan
kesadaran
kesemutan
:
:
:
:
:
berkurang
berkurang
-
-
+
oyong
Nyeri
kepala
Lemah
Penurunan
kesadaran
kesemutan
:
:
:
:
:
:
Membaik
membaik
membaik
-
Membaik
-
Target
perawatan
harian
Kesadaran membaik
Oyong teratasi
Kesadaran membaik
Oyong teratasi
Penjelasan -Dari evaluasi keluhan os sudah
membaik, tetapi kadar lemak dan
tekanan darah harus di control.
Untuk itu perlu dilakukan lagi
pemeriksaan laboratorium
-Dari evaluasi keluhan sudah
membaik dan semua hasil lab juga
sudah mendekati nilai normal jadi
bapak sudah diperbolehkan pulang
kerumah dan berobat jalan.
-
12
-Ibu datang kembali setelah 1 minggu
ke Poliklinik Penyakit Dalam untuk
kontrol ulang.
VII. DISCHARGE PLANNING
( NASEHAT PEMULANGAN PASIEN )
No Hal Penjelasan
1 Tujuan
perawatan
Kontrol ulang sesuai dengan anjuran dokter
Kontrol ke RSUD : Bagian Penyakit Dalam
2 Obat Minum obat teratur
2 Diet / makanan -Makanan biasa
-Hindari makanan terlalu berlemak dan yang terlalu manis dan
asin
3 Pantangan - Hindari aktivitas yang terlalu berat
-Hindari makan berpengawet
-minuman beralkohol
4 Aktivitas Aktivitas tidak dibatasi, jangan diporsir dulu bekerja untuk
beberapa saat setelah pulang dari opname
5 Alaram
Symptom
1.Pasien oyong kembali
2.kehilangan kesadaran
6 Peranan
keluarga
Mendukung segala sesuatunya dan mengingatkan penderita
agar control secara teratur.
7 Lain-lain Pasien harus memahami betul kondisinya dan keluarga harus
ikut mensuport pasien dengan mengingatkan pantangan dan
makan obat teratur.
VIII. TRANSPORT Pemulangan/pemindahan
No Perihal Keterangan
1 Metode Transportasi Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil
yang akan membawa pasien pulang
kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri dari RS.
-
13
2 Serah terima Perawat ruangan menyerahkan kepada
keluarga, serah terima pasien,terapi yang
sudah diberi, hasil penjajagan dan obat yang
diserahkan kepada kelurga
3 Lain-lainnya Serah terima pasien, berikan terapi, hasil
penjajakan dan obat lainnya kepada keluarga