Hernii Eventratii.ppt
Transcript of Hernii Eventratii.ppt
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
HERNII. EVENTRAŢII. EVISCERAŢII.
Definirea noţiunilor:
Hernia - reprezintă o afecţiune a peretelui abdominal caracterizată prin apariţia unei soluţii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezistenţă mecanică natural scăzută. Se însoţeşte de exteriorizarea spontană, parţială sau totală, temporară sau permanentă, a unuia sau mai multor viscere abdominale învelite în structuri parietale restante (peritoneu şi tegument).
Eventraţia - reprezintă exteriorizarea unui viscer abdominal învelit în structuri parietale restante printr-un defect parietal apărut în urma acţiunii unui factor extern - incizie chirurgicală sau traumatism.
Evisceraţia - ieşirea unor viscere abdominale în afara cavităţii peritoneale printr-o breşă parietală creeată artificial (operator sau traumatic)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
HERNIILE ABDOMINALE
Se clasifică după:
- topografie
- modul de producere
- conţinutul herniei (organele herniate)
- evoluţie
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Clasificarea topografică
1. Hernii ale peretelui abdominal antero-lateral (sunt cele mai frecvente) herniile regiunii inghino-femurale
- herniile inghinale- herniile femurale
herniile liniei albe- herniile epigastrice (supraombilical)- herniile ombilicale- herniile subombilicale (sunt rare)
herniile liniei semilunare – hernii spiegeliene
2. Hernii ale peretelui abdominal posterior (sunt rare) – ele se produc prin: triunghiul Petit patrulaterul Grynfeld
3. Hernii ale planşeului perineal (sunt rare) – herniile perineale
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Clasificare după modul de producere
1. Congenitale – consecinţa persistenţei după naştere a unei dispoziţii anatomice fetale. Exemplu : persistenţa ductului peritoneo-vaginal duce la apariţia herniei inghinale congenitale.
2. Dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui efort fizic şi/sau slăbirii rezistenţei peretelui abdominal
de forţă – sunt consecinţa creşterii presiunii intraabdominale în cursul efortului
de slăbiciune – se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistenţa mecanică scăzută (de-obicei la pacienţii vârstnici)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Clasificarea herniilor după organele herniate
Pot hernia toate organele abdominale, cu excepţia pancreasului. Astfel, pot exista hernii ale :- intestinului subţire- ale epiploonului- ale colonului etc.
Clasificarea herniilor după evoluţie
- hernii simple (necomplicate, reductibile) - conţinutul herniei poate fi repus în abdomen- hernii ireductibile - conţinutul herniei nu poate fi împins în abdomen, dar nu
există o suferinţă a organelor herniate- hernii “cu pierderea dreptului la domiciliu” - conţinutul herniei poate fi repus
(cu dificultate) în abdomen, dar hernia se reface imediat după încetarea presiunii externe
- hernii complicate (strangulate) - ireductibilă, cu suferinţă vasculară a organului herniat
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Anatomia patologică
Elementele constitutive ale herniei sunt:
A. traiectul herniar - reprezintă punctul sau zona anatomică cu rezistenţă scăzută prin care se produce soluţia de continuitate a peretelui pari- etal. Acesta poate fi :
- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) Ex.: hernia ombilicală - un canal cuprins între un orificiu profund şi un orificiu superficial
Ex.: hernia inghinală oblică externă
B. sacul herniar - este un diverticul peritoneal care înveleşte organele exteriorizate şi care este format din :
- colul (coletul) sacului herniar - zona cea mai îngustă, inextensibilă – la nive- lul inelului herniar
- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferică, piriformă, cu diverticuli)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Anatomia patologică
C. Conţinutul herniar - este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen
Elementele constitutive ale unei hernii
Sacul herniar
Inelul (traiectul) herniar
Conţinutul herniei (intestin)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Etiopatogenia herniilorCauza determinantă : efortul fizic
contracţia muşchilorperetelui abdominal
creşterea presiuniiintraabdominale
exteriorizarea viscerelorabdominale prin punctele
slabe ale peretelui
Cauze predispozante : deficienţe ale peretelui abdominal
» congenitale» determinate de denutriţie» determinate de obezitate
creşterea presiunii intraabdominale determinată de:» tusea cronică (fumători, bronşită cronică)» constipaţia cronică» adenom de prostată ( micţiuni dificile, cu efort)» modificări ale volumului organelor abdominale» modificări ale conţinutului organelor abdominale - (tumori,
ascită)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Apariţia herniei = dezechilibru produs prin
» efortul fizic» tusea cronică» constipaţia cronică» micţiuni dificile» tumori, ascită
Creşterea presiunii intraabdominale
Scăderea rezistenţei peretelui abdominal
» deficienţe congenitale» denutriţia» boli caşectizante» obezitatea» sarcini repetate
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Simptomatologia herniilor semne funcţionale locale
§ durerea. Hernia necomplicată este în general nedureroasă - la debut poate fi dureroasă datorită deşirărării peretelui abdominal. Herniile epigastrice sau spiegeliene (mici) pot fi dureroase
§ senzaţie de tracţiune, de jenă locală semne obiective locale . Examinarea iniţială se face în orotostatism, apoi în
clinostatism. La inspecţie se poate decela :- prezenţa “tumorii herniare”- expansiunea la tuseLa palpare se apreciază :
- consistenţa conţinutului herniar: - elastică, renitentă (conţine intestin) - moale, păstoasă (conţine epiploon)
- reductibilitatea (posibilitatea repunerii conţinutului herniar în abdomen)- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis - arată coţinutul intestinal al herniei- explorarea defectului (traiectului) parietal
La percuţie putem aprecia conţinutul herniei : sonoritate = intestin, matitate = epiploon
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Semnele caracteristice ale herniilor sunt‡ reductibilitatea‡ impulsiunea la tuse
Strangularea herniară- reprezintă principala complicaţie a herniilor- constricţia brutală permanentă a unui viscer
abdominal în interiorul sacului herniarTrebuie deosebite :
- hernia încarcerată = hernie nereductibilă, fără suferinţa vasculară a conţi- nutului herniar
- hernie strangulată = hernie nereductibilă cu suferinţa vasculară a conţi- nutului herniar
Orice hernie abdominală este pasibilă de strangulare. Tendinţă mai mare la strangulare o au herniile mici şi herniile femurale.
efort
creşterea presiuniiintraabdominale
contracţia maselormusculare
dilatarea ineluluifibros herniar
împingerea viscerelorîn sacul herniar
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Mecanismul strangulării herniare
încetareaefortului
relaxareamusculară
revenirea ineluluifibros la dimensiu-nile iniţiale
comprimareaconţinutuluiherniar
Comprimarea conţinutului herniar are ca şi consecinţe:- întreruperea circulaţiei sanguine (venoase, apoi şi arteriale)- suferinţa ischemică a organului strangulat- întreruperea tranzitului intestinal (ocluzia intestinală)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Leziunile organului strangulat evoluează în 3 stadii:
§ stadiul de congestie - are drept cauză jena circulaţiei capilare şi venoase» edemul pereţilor intestinale» hipersecreţie în lumen» transudat în sacul herniar
§ stadiul de ischemie - are drept cauză întreruperea circulaţiei arteriale şi tromboza sistemului venos
» ansa destinsă, negricioasă, cu peretele îngroşat» sufuziuni subseroase, false membrane» în sac: lichid hemoragic infectat» leziunile ansei strangulate (maxime la nivelul inelului herniar) se extind la ansele intraabdominale
§ stadiul de gangrenă şi perforaţie» ansa de culoare brun-închis cu aspect de "frunză veştedă"» perete foarte subţire, cu perforaţii şi sfaceluri» în sac: lichid purulent-fecaloid
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Leziunile viscerale în strangularea herniară:
- intestinul intraabdominal supraiacent strangulării - apare destins, plin cu lichid, cu mici ulceraţii ale mucoasei
- intestinul intraabdominal subiacent obstrucţiei - apare turtit, fără conţinut
- mezoul ansei strangulate prezintă evoluţie asemănătoare - stază venoasă, tromboză, ischemie, gangrenă
- epiploonul strangulat prezintă leziuni identice cu cele ale mezenterului
Evoluţia herniei strangulate în absenţa tratamentului conduce la deces prin ocluzia intestinală şi peritonita generalizată
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Tipuri particulare de strangulare herniară
Strangularea cu pensare laterală a ansei (Richter)
Strangularea în "W" (Maydl)
- se produce mai ales în herniile cu orificiu mic (hernia femurală)
Eventualităţi lezionale :- strangularea completă (a anselor din sac şi a ansei intraabdominale)- strangularea ansei intermediare (in- traabdominală)- strangularea numai a anselor din sac (excepţional)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Tabloul clinic al strangulării herniare
Este cel de ocluzie intestinală şi se manifestă prin :- durere abdominală, mai intensă la nivelul zonei herniare- vărsături, la început alimentare apoi bilioase şi în final fecaloide- oprirea tranzitului intestinal- alterarea stării generale, hipotensiune, tahicardie, şoc ocluziv
După producerea perforaţiei se adaugă sau se modifică tabloul clinicîn sensul peritonitei difuze
La examenul local vom decela formaţiunea herniară care este : » nereductibilă» dureroasă» în tensiune» fără impulsiune la tuse
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Tratamentul herniilor strangulate
§ reducerea manuală (taxis) este riscantă, deoarece se poate solda cu o serie de accidente :
- reducerea "în bloc" cu continuarea strangulării intraabdominal- ruperea sacului sau a viscerelor strangulate- dezinserţia mezenterului ansei strangulate- hemoragia intrasaculară
§ tratamentul chirurgical de urgenţă va consta din :- evidenţierea sacului herniei
- secţionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)
- tratamentul viscerelor strangulate» în caz de leziuni reversibile repunerea în abdomen» în caz de leziuni ireversibile sau "la limită" rezecţie
- închiderea defectului parietal
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Complicaţii rare ale herniilor
¤ complicaţii infecţioase- peritonita herniară- epiploita herniară- apendicita herniară- tuberculoza herniară
¤ traumatismele herniare pot conduce la leziuni ale viscerelor herniate¤ tumorile herniare
- primare (benigne sau maligne)- secundare (carcinomatoza peritoneală)
Tratamentul herniilor
Tratamentul nesângerând (ortopedic) = paliativ- utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizării conţinutului herniar- acest tratament este rezervat numai pacienţilor vârstnici, taraţi, (cu risc operator ridicat) şi herniei ombilicale mici a nou născutului (care se poate vindeca spontan)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Tratamentul chirurgicalAre drept scop:
- reintegrarea conţinutului herniar în abdomen- rezecţia sacului herniar- refacerea solidă a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)
Etapele tratamentului chirurgical : ¤ izolarea şi deschiderea sacului herniar ¤ tratarea conţinutului
» repunerea acestuia în cavitatea abdominalã» rezecţia parţială de epiploon sau intestin (în caz de strangulare)
¤ ligatura sacului la nivelul coletului şi rezecţia sa ¤ refacerea peretelui abdominal în funcţie de varietatea topografică a herniei
În herniile voluminoase, fără drept la domiciliu există câteva probleme : ¤ readaptarea cavităţii abdominale pentru a reprimi organele herniate
» reintroduceri repetate, cu durate progresiv crescute» pneumoperitoneu
¤ utilizarea unei metode adecvate de a închide inelul herniar
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Herniile inghinale
Se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) şi predomină la sexul masculin
Canalul inghinal - are un traiect oblic între straturile musculo-aponevro- tice parietale. Este străbătut de funiculul spermatic la bărbat şi de ligamentul ro- tund al uterului la femeie. El prezintă 4 pereţi :
1) peretele anterior - aponevroza muşchiului oblic extern abdominal
2) peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurală Poupart)
3) peretele superior - marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi trans- vers ai abdomenului care formează tendonul conjunct
4) peretele posterior - fascia transversalis, ţesutul properitoneal, peritoneul pa- rietal
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Clasificarea herniilor inghinale
§ după mecanismul de apariţie :
- hernii inghinale congenitale, prin persistenţa canalului peritoneo-vaginal
- hernii inghinale dobândite» “de forţă”, la tineri» “de slăbiciune”, la vârstnici, denutriţi
§ după localizarea defectului parietal şi traiectul herniei
- hernii inghinale oblice externe - prin foseta inghinală laterală (externă)
- hernii inghinale directe - prin foseta inghinală mijlocie
- hernii inghinale oblice interne - prin foseta inghinală medială (internă)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
oblice externe directe oblice interne
Herniile inghinale (localizarea defectului parietal şi traiectul herniei)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Clasificarea herniilor inghinale
§ după raportul sacului herniar cu canalul inghinal
- punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal
- hernia interstiţială - fundul sacului herniar se află situat între cele 2 orificii ale canalului inghinal
- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern
- hernia inghino-funiculară - fundul sacului coboară între orificiul extern al canalului inghinal şi baza scrotului
- hernia inghino-scrotală - fundul sacului herniar se află în bursa scrotală
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Hernie inghino-scrotală
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Diagnosticul herniei inghinale
1.Diagnosticul pozitiv- tumoră inghinală reductibilă, cu impulsiune la tuse, situată deasupra liniei Malgaigne
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Diagnosticul herniei inghinale
2.Diagnosticul diferenţial
A. pentru hernia inghino-interstiţială- hernia femurală (linia Malgaigne)- adenopatia inghinală- abcesul rece- lipomul inghinal- chistul dermoid- chistul de cordon spermatic (chistul Nück)- testiculul ectopic
B. pentru hernia inghino-scrotală- hidrocelul- varicocelul- tumorile testiculare- orhiepididimita şi abcesul scrotal
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Diagnosticul herniei inghinale3.Diagnosticul varietăţii herniei - valoare orientativă
Se procedează prin explorarea digitală a canalului inghinal
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Tratamentul herniilor inghinale‡ refacerea regiunii inghinale ‡
Procedee
chirurgicale
Refac canalul inghinal procedee anatomice
procedee prefuniculare
Desfiinţează canalul inghinal
procedee retrofuniculare
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Herniile femuraleSe exteriorizează la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul
femural, delimitat între :- ligamentul inghinal (anterior)- ligamentul pectineal (Cooper)- vena femurală (lateral)
ligamentul pectineal Cooper
vena femuralăligamentul inghinal
inelul femural
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Diagnosticul diferenţial între hernia inghinală şi cea femurală
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Herniile femurale
Etiopatogenia este similară cu a celorlalte tipuri de hernie, favorizată de staţiunea bipedă.
Caracteristici- sunt totdeauna dobândite- mai frecvente la femei, datorită dezvoltării mai accentuată în sens transversal a bazinului şi a inelului femural larg- hernii femurale după cura chirurgicală a herniei inghinale - arcada inghinală tracţionată superior duce la lărgirea inelului femural
Semnele clinice, evoluţia, complicaţiile - sunt similare ale celorlalte hernii, dar strangularea este mai frecventă
Diagnosticul diferenţial se face cu:- hernia inghinală (linia Malgaigne)- dilataţia varicoasă a crosei venei safene interne- anevrismul arterei femurale
Tratamentul herniilor femurale este totdeauna chirurgical. Trebuie efectuat cât mai precoce ( evoluţia frecventă spre strangulare). Se practică strâm-toarea inelului femural prin sutura arcadei femurale şi a tendonului conjunct la ligamentul Cooper
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Herniile liniei albeSe produc prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei albe
Clasificare : - hernii epigastrice - hernii juxtaombilicale
la 2 cm faţă de ombilic - hernii subombilicale
la 3 cm sub ombilic
Se asociază în 1/3 din cazuri cu alte afecţiuni - gastro-duodenale - biliare
linia alba
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Herniile spiegeliene(ale liniei albe laterale)
Se produc la nivelul liniei (zonei) lui Spiegel - intersecţie aponevrotică a celor 3 muşchi laţi ai abdomenului - se continuă cu teaca dreptului abdominal
Sunt foarte rare, mici şi dureroase
linia lui Spiegel
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Eventraţiile peretelui abdominal(herniile incizionale)
Reprezintă ieşirea unuia sau mai mul-tor viscere abdominale sub tegument - învelite într-un sac peritoneal - printr-un defect muculo-aponevrotic apă-rut în urma cicatrizării defectuoase a unei plăgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Etiologia eventraţiilorFactori locali şi de tehnică chirurgicală
Supuraţia plăgii este cea mai importantă şi mai frecventă cauză a eventraţiei. Drenajul prin plagă menţine depărtate marginile musculo-aponevro-tice şi procesul supurativ local.
Tipul inciziei - laparotomiile verticale predispun mai frecvent la even-traţii. Contracţia musculaturii abdominale tinde să îndepărteze marginile plăgii.
Sutura în tensiuneFactori generali
§ obezitatea- incidenţă crescută a proceselor supurative parietale postoperatorii, presiunea intraabdominală crescută, prin infiltraţia grăsoasă a mezourilor şi epiplooane-lor, şi efortul fizic precoce postoperator
§ vârsta - incidenţa eventraţiilor creşte proporţional cu vârsta § debilitatea generală (stări catabolice, hipoproteinemie, anemie), care perturbă procesul de cicatrizare
§ complicaţiile bronho-pulmonare postoperatorii, care cresc incidenţa eventraţiilor datorită eforturilor de tuse
§ alţi factori, cum sunt tratamentul cu steroizi, anticoagulante - acestea interferează cu procesul de cicatrizare
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Anatomie patologică
- orificiul de eventraţie - are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inexten- sibile, de care aderă sacul peritoneal
- sacul de eventraţie - poate fi uni sau multicompartimentat
- conţinutul - este format din viscere abdominale, aderente între ele şi/sau de pereţii sacului.
- tegumentul supraiacent - este destins şi subţire, uneori prezentând tulburări tro- fice
Aspectul clinic, evoluţia şi complicaţiile eventraţiilor sunt asemănătoare cu cele întâlnite la hernii
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Eventraţiile parastomale
Reprezintă o formă parti-culară de eventraţii.
Construcţia stomei presu-pune crearea unui defect al perete-lui musculo-aponevrotic abdominal
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Tratamentul eventraţiilor
- are aceleaşi obiective şi aceleaşi etape ca şi în cazul herniilor- refacerea peretelui abdominal trebuie să fie solidă pentru a preveni recidivele
Tehnic - se practică sutura “în rever”, iar dacă defectul musculo-apone-vrotic este prea mare se folosesc proteze parietale sintetice (plase).
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Evisceraţiile
Breşaparietală
Completăperitoneo-musculo-
aponevrotico-tegumentară
Evisceraţie completă
Incompletăperitoneo-musculo-
aponevrotică
Evisceraţie subcutanată
În evisceraţii nu întâlnim sac peritoneal.
=+
=
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Clasificarea evisceraţiilor
‡ după etiologie
evisceraţii
‡ după defectul parietal
evisceraţii
traumatice
rare pe timp de pace
postoperatorii
complete(suprategumentare)
incomplete(subtegumentare)
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Factorii determinanţi sunt :- presiunea intraabdominală ridicatã- calitatea deficitară a cicatrizării
Factori favorizanţi care duc la o cicatrizare deficitară :- vârsta înaintată- hipoproteinemia, hipovitaminoze- anemia, neoplaziile- obezitatea, diabetul
Factori favorizanţi care cresc presiunea intraabdominală :- bronşita cronică- afecţiuni prostatice, ileus dinamic postoperator
Factori locali - infecţia plăgii
Defecte de tehnică chirurgicală:- afrontare incorectă, sutura ischemiantă- material de sutură inadecvat- drenajul prin plagă (predispune la infecţie)
Etiopatogenia evisceraţiilor
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Etiopatogenia evisceraţiilor
- vârsta înaintată- hipoproteinemia- hipovitaminoze- anemia- obezitatea, diabetul- neoplaziile
- infecţia plăgii- afrontare incorectă- sutura ischemiantă- material de sutură inadecvat- drenajul prin plagă
cicatrizare deficitară
Evisceraţie
- bronşita cronică- afecţiuni prostatice- ileus dinamic postoperator
creştereapresiuniiabdominale
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
Diagnosticul evisceraţieiÎn caz de evisceraţie completă simpla inspecţie este suficientăÎn evisceraţia subtegumentară există deformarea plăgii, durere,
palparea viscerelor subcutanate şi a defectului parietal
Evoluţia evisceraţiei - se face spre deshidratare rapidă + durere şi în cele din urmă şoc grav.
Tratamentul evisceraţiei cuprinde:Tratamentul chirurgical se va institui de urgenţă - sub anestezie se face :- spălarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic şi reintroducerea aces- tora în abdomen- sutura peretelui abdominal monoplan, cu fire groase, neresorbabile, trecute la distanţă
Se vor institui concomitent măsuri energice de deşocare : - reechilibrare volemică, - corectarea deficitelor electrolitice şi acido-bazice, - tratament antibio-tic, - aspiraţie naso-gastrică, - nutriţie parenterală
Mortalitatea rămâne ridicată