Héparine vs HBPM dans les

syndromes coronariens aigus

Pierre Messier 01-2007

Les héparines...

Non Fractionnées VS

Bas Poids Moléculaires

1) Angine instable et Infarctus myocarde SEST

2) Infarctus myocarde AEST

Revue de la littérature

Low molecular weight heparins versus unfractionated heparin

for acute coronary syndromes

Cochrane database of systematic reviewsDr Kirk MageeDalhousie University, Halifax Mai 2006

Objectif

Comparer les effets de HNF à HBPM dans le Tx des patients atteints de SCA

Décès Infarctus du myocarde Angine récurrente Effets secondaires

Méthode

Recherche

Cochrane controlled trial register Medline Embase Cinahl Articles non publiés

Méthode

Études randomisées controllées comparant HBPM à HNF dans les SCA

( AI ou IMSEST)

Études double aveugles ou non Révision de la qualité

par 2 experts indépendants

Méthode

Critères d'inclusion:

Patients de 18 ans et plus

Patients arrivant à l'urgence

Patients nécessitant un traitement moins de 72 hr après l'arrivée

Méthode

27 études trouvées 7 études retenues

Total de 11092 patients

Description des études

3 études majeures 84 % des patients

ESSENCE 1997 FRAXIS 1999 TIMI 11b 1999

4 études mineures

Description des études

4 types de HBPM utlisées Enoxaparin dans 63% des cas

Majorité des patients recoive Tx moins de 24 hrs après l'apparition des Sx.

AAS recus Reste du Tx à la discrétion du MD

Durée du suivi

3 catégories

Aigue moins de 48hr

Sub aigue 3-14 jours

Tardive plus de 14 jours

Décès

Similaire dans les 2 groupes RR 1.0

95% IC 0.69 – 1.44

Pour les 3 catégories de suivi

Infarctus du myocarde

Supériorité de HBPM RR 0.83

95% IC 0.70 - 0.99

Catégories de suivi combinées

Angine récurrente

Tendance à la supériorité de HBPM RR 0.83

95% IC 0.68 - 1.02

Pour les 3 catégories de suivi

Revascularisation

Supériorité de HBPM RR 0.88

95 % IC 0.82 - 0.95

Durée du suivi de 2 semaines

Effets combinés

Supériorité de HBPM à 48 hr et 14 jours

Tendance à la supériorité à 30 jours Incidence de 12.5 évènements avec HBPM

Incidence de 14.1 évènements avec HNF

NNT de 50 pour prévenir un évènement

Effets secondaires

Pas de différence dans le risque de saignement

Moins de Thrombocytopénie avec HBPM

1.0 % vs 1.8 % avec HNF

NNT de 125 pour éviter un cas

Conclusion de la revue

Efficacité supérieure de HBPM pour réduire l'incidence des infarctus et des procédures de revascularisation lors du Tx des SCA.

Pas de différence significative au niveau de la mortalité.

Profil d'effets secondaires comparable mais un peu moins de cas de thrombocytopénie.

Recommandations de l' ACCP

Chest Septembre 2004

For the acute treatment of patients with NSTE ACS, we recommend LMWHs over UFH (Grade 1B).

Recommandations de l' ACCP

We recommend against routine monitoring of the anticoagulant effect of the LMWHs (Grade 1C).

We suggest continuing LMWHs during PCI treatment of the NSTE ACS patient when it has been started as the “upstream” anticoagulant (Grade 2C).

Q'en est-il de l'HBPM dans les infarctus

avec Élévation du Segment ST

?

HBPM dans l'infarctus du myocarde

Méta-analysis of randomized trials comparing exoxaparin versus unfractionated heparin as adjunctive therapy to fibrinolysis in

ST-elevation acute myocardial infarction

Théroux.P , Welsh.RCAm J Cardiology 2003

HBPM dans l'infarctus du myocarde

Analyse de 5 études randomisées controllées

Résultats hétérogènes 3 études ne démontrent pas de différence 2 études démontrent une réduction du taux d'IM

avec l'enoxaparin Aucune différence dans les risques de

saignement

HBPM dans l'infarctus du myocarde

Étude principale de la revue

6095 patients Tx moins de 6 hr après IM AEST

Tenecteplase + Enoxaparin vs

Tenecteplase + HNF

HBPM dans l'infarctus du myocarde

À 30 jours ,

Taux IM 4.2 % avec HBPM vs 2.7 % avec HNF

RR 0.62 IC 95% 0.44 – 0.87

Mortalité 5.4 % avec HBPM vs 6.0 % avec HNF

RR 0.89 IC 95% 0.68 – 1.16

HBPM dans l'infarctus du myocarde

Clinical evidenceOctobre 2006

BMJ

Adding enoxaparin to thrombolytics :Likely to be beneficial

Dans la pratique...

Insuffisance rénale sévère

Obésité importante

Hémodynamie

FIN