EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE Héparine + Alteplase Vs. Héparine + Placebo NEJM, Vol 347, October...
-
Upload
marjolaine-calvez -
Category
Documents
-
view
107 -
download
2
Transcript of EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE Héparine + Alteplase Vs. Héparine + Placebo NEJM, Vol 347, October...
EMBOLIE PULMONAIRESUBMASSIVE
Héparine + Alteplase
Vs.
Héparine + Placebo
NEJM, Vol 347, October 19, 2002.
Thrombolyse et EP
• Indication reconnue dans EP massive avec choc cardiogénique.
• Question: pouvons-nous élargir indication à EP avec fonction ventriculaire D altéré mais TA normale ?
• Dysfonction droite est un mauvais signe pour évolution, il faut en guetter les signes
INDICATIONS (NEJM)
• EP MASSIVE• Définition:
– choc cardiogénique
– hypoxémie grave
– insuffisance respiratoire
– caillot sanguin de taille importante (critère intéressant mais qui prend pas en charge l’âge, co- morbidités du patient)
INDICATIONS (SURF)
• EP MASSIVE AVEC:– TA systolique < 100 mmHg e/o– ACR, insuffisance hémodynamique ET– Absence de contre-indications ET– Certitude du dx de EP
But de l’expansion des critères de thrombolyse• Améliorer survie
• Diminuer récidives
• Prévention de HTAP
• Améliorer qualité de vie
METHODE i: Population
• CRITERES INCLUSION:– Dysfonction VD à l’US cardiaque– HTAP à l’US cardiaque– Modifications ECG (BBD, SIQIII ou inversion
des ondes T en V1-V3)
• Confirmation de EP par CT ou angiographie
METHODE ii: Population
• CRITERES EXCLUSION:– Plus de 80 ans– Instabilité hémodynamique– Début des symptômes de plus de 96 heures– Contre- indications thrombolyse en générale– Espérance de vie inférieure à 6 mois
METHODE iii: Etude
• Prospectif - Randomisé et Double-aveugle• 1997 - 2001 en Allemagne• Patients reçoivent 5000 U HNF• Groupe alteplase: 100 mg • 2 groupes liquémine 1000 U/heures puis adapté
pour un aPTT entre 2 et 2.5 fois la norme • Anti-coagulation orale à partir du jour 3 (INR 2.5
et 3.5)
METHODE iv: END POINTS
• PRIMAIRE:– Mort à l’hôpital– Détérioration clinique qui demande une
escalade thérapeutique (amines, thrombolyse secondaire, aggravation clinique, choc, intubation, réanimation, chirurgie.
METHODE v: END POINTS
• SECONDAIRE:– Récidive de EP– Saignement– Accident ischémique ou hémorragique
METHODE vi: statistique
• On a analysé les résultats avec des ordinateurs…
RESULTATS 1
RESULTATS 2
Commentaires résultats 2
• Mortalité faible dans les 2 groupes
• Escalade thérapeutique plus importante dans le groupe placebo
• Probabilité de survie à 30 jours sans événements négatifs plus grande dans groupe alteplase
RESULTATS 3
Critères de mauvais pronostic
END POINT SECONDAIRE
• Récidives rares dans les 2 groupes
• Saignements aussi rares et pas de différence entre les 2 groupes
• Qualité de vie semblable entre les 2 groupes
DISCUSSION
• Chez des patients avec HTTP, dysfonction VD et absence de choc
• Alteplase diminue les événements dans les 30 jours
• Alteplase diminue les escalades de TTT
• Mortalité similaire 2 groupes
• Alteplase augments pas saignements
… donc
• LE traitement des EP sub-massives avec alteplase et héparine permet de améliorer le pronostic et réduire les détériorations cliniques qui mènent a escalade thérapeutique. On peut donc élargir les indications de thrombolyse à ces patients
Commentaires
• Utilité en clinique au Samaritain ?
• Méthode:– Définitions « fumeuses »– Critères d’inclusions pas bien expliqués– Nombre de patients qui passent du groupe
placebo au groupe alteplase pas clair