Hemostasia, hemorragia y transfusión Profesor … · de continuidad. Hemostasia Cese de la...
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Hemostasia, hemorragia y
transfusión
Profesor Paredes Cotoré
Hemorragia
Salida de sangre del sistema vascular por solución
de continuidad.
Hemostasia
Cese de la hemorragia
Fisiológica
Quirúrgica
HemostasiaComponentes
• Pared vascular
• Células sanguíneas (plaquetas)
• Sistema de la coagulación
• Sistema fibrinolítico
Hemostasia Medición
• Plaquetas
• Contaje
• Necesario, pero no suficiente
• > 80.000 no hemorragia
• < 20.000 hemorragia espontánea
• < 10.000 riesgo vital
• Tiempo de hemorragia
• Funcional
• Utilidad real controvertida
• Test de agregación (% plaquetas funcionales)
Hemostasia Medición
• Factores de coagulación
• Tiempo de protrombina
• Vía extrínseca
• V, VII, X, II, I
• PTT
• Vía intrínseca
• V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I
• Fibrinógeno, PDF, dímero D
• INR
Hemostasia Anticoagulación
• Factores dependientes de vitamina K
• II, VII, IX, X
• Sintrom® y dicumarínicos: bloquea síntesis de
factores dep. Vit K
• Vitamina K o FFP
• Heparina: bloquea activación factor X
• Sulfato de protamina
Alteraciones plaquetarias
• Trombocitopenia
• PTI, CID
• Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias
• Trombocitopatías
• Congénitas: tromboastenia de Glanzmann
• Adquiridas: antiagregantes
HemostasiaDefectos de factores de coagulación
• Adquiridos
• CDI
• Insuficiencia hepática
• Déficit vitamina K (ictericia obstructiva)
• Anticoagulación
• Hipotermia
HemorragiaClasificación (lugar)
• Externa
• Interna
• Cavitaria
• Exteriorizable (externa indirecta)
• Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia
• Hemopstisis
• Hematuria
• Otorragia
• Epistaxis
• Metrorragia
• No exteriorizable
• Hemotórax
• Hemoperitoneo
• Hemopericardio
• Hemartros
• Intersticial: hematoma, equímosis, petequias
• Intraparenquimatosa
Hemorragia Clasificación
• Tiempo en que se produce
• Primitiva
• Secundaria
• Aguda
• Crónica
• Recidivante
• Origen
• Arterial
• Venosa
• Capilar (en sábana)
Hemorragia Evaluación inicial
• Factores determinantes
• Cantidad
• Rapidez
• Edad y sexo
• Grado de gravedad
• Leve: 10%, 500 cc
• Grave: 10-30%, 500-1500 cc
• Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc
• Mortal: > 60%, > 3000 cc
Hemorragia Fisiopatología
• Cambios hemodinámicos • Disminución presión venosa central y retorno venoso
• Aumento frecuencia cardiaca
• Vasoconstricción generalizada (catecolaminas)
• Compensación de la volemia• Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...)
• Deprivando de sangre a órganos no prioritarios
• Hemodilución (desde espacio extravascular)
• Compensación globular• Aumento de producción de hematíes
• 3-4 semanas
HemorragiaClínica
• Palidez, piel fría y sudorosa
• Acúfenos, bostezos, sed
• Taquipnea
• Taquicardia, pulso débil
• Hipotensión
• “Mareo”, pérdida de conciencia
HemorragiaTratamiento urgente
1. Mantener estabilidad hemodinámica
• Reemplazo de volemia
2. Tratar la causa de la hemorragia
• Hemostasia
HemorragiaTratamiento
Infusión 3 L cristaloides
Responde
Hemorragia < 50%
No tratamiento
hemostático específico
No responde
Shock
Hemorragia > 50%
2 concentrados GR
2 FFPPlaquetas
Inestable
Inestable
HemorragiaProcedimientos de hemostasia
• Mecánicos
• Compresión digital
• Clamp
• Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje, “packing”...
• Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular
• Embolización arterial
• Químicos
• Adrenalina
• Sustancias esclerosantes
• Hemostáticos locales
• Colágeno, fibrina, ...
• Malla, esponja, pulverización
• Térmicos
• Bisturí eléctrico (mono y bipolar)
• Láser
• Frío
• Argon
• Bisturí ultrasónico
Coagulación intravascular diseminada
• Activación de
• Agregación plaquetaria
• Sistema de coagulación
• Fibrinolisis
• Depósito de fibrina en microcirculación
• Trombosis
• Daño tisular isquémico
• FMO
• Gran espectro de gravedad
Coagulación intravascular diseminada
Etiología
• Estados de hipoxia
• Shock
• Sepsis
• Transfusiones masivas
• Traumatismos graves
• Intervenciones difíciles con curso inestable
• Tumores malignos
Coagulación intravascular diseminada
• Clínica: Hemorragia• Sitio antes bien coagulado
• En sábana, masiva,
incontrolable
• Sitio remoto
• Laboratorio:• Trombocitopenia
• Hipofibrinogenemia
• Aumento PDF y dímero D
• Alargamiento TP y TTP
Transfusión sanguínea
• Fármaco potencialmente peligroso
• Es un trasplante
• Efecto inmunosupresor (por leucocitos)
• Enfermos oncológicos transfundidos: ¡pero evolución “tumoral”!
• Si no indicación clara: contraindicación
• Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre
• Componentes sanguíneos
• Máximo aprovechamiento
• Mínimo riesgo
• Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico)
• De unidad en unidad y re-evaluación
Transfusión sanguíneaObjetivos
• Transporte de oxígeno
• Volumen sanguíneo
• Hemostasia
• Función leucocitaria
Transfusión sanguíneaComponentes sanguíneos
Transfusión sanguíneaIndicaciones
• Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%
Pauta clásica
• Con adecuado volumen intravascular
• Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%
• Decisión individualizada
Juicio clínico
Alternativas a la transfusión
• Sangre autóloga
• Donación preoperatoria
• Hemodilución
• Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides
• Rescate y autotransfusión intraoperatoria
• Suplemento Fe oral e intravenoso
• Eritropoyetina
• Sustitutos de GR
• Moléculas con Hb