HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME

Prof.Dr. İbrahim KARAYAYLALI

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Diyaliz Hastalarında Tıbbi Beslenme Tedavisi

Diyet (tıbbi beslenme) tedavisi

tedavinin can alıcı ve en sevimsiz kısmıdır.kısmıdır.

Diyetteki kısıtlamalar hastalara hastalıklarının ciddiyetini sürekli hatırlatır

21 yıl önce 21 yıl önce

DM

17 YIL önce 17 YIL önce

HipertansiyonKAH

2005 2005

Derin anemi HipervolemiKB: 155/110 mmHg

Klinik seyir,Klinik seyir,

2009 2009

Nefes darlığıAteş Hickman kateterDiş yapımı

11 22 33 44

KBYHipertansiyonRetinopati HD

DĐYET VE ĐLAÇ TEDAVĐ UYUMU OLDUKÇA ZAYIF !DĐYET VE ĐLAÇ TEDAVĐ UYUMU OLDUKÇA ZAYIF !

Diş yapımıZayıflama

• 71 yaşında erkek hasta• Nefes darlığı, öksürük, ateş nedeniyle müracaat ediyor.• 21 yıl önce Tip 2 Diabetes Mellitus• 17 yıl önce hipertansiyon ve • KAH tanısı alıyor

Olgu Sunumu

• KAH tanısı alıyor• 1 Ay önce diş tedavisi yapılıyor.• 4 ay önce fistül problemi• 15 gün önce Hickman kateter takılıyor• Son aylarda zayıflıyor?

• TA 145/95 mmHg, Nb 108/dk/ritmik,• Ateş 38.3°C• VKİ: 19 kg/m2

• Kalp taşikardik

Fizik Muayene

• Kalp taşikardik • Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan

raller (minimal)• VD(+)• Hepatomegali• Pretibial ödem (+)

Laboratuvar BulgularıHtc % 21.7 Na 138 mEq/L

Hb 7.2 g/dL K+ 3.2 mEq/L

AKD 121 mg/dL Ca+2 7.9 mg/dL

HbAıc 6.9 P 3.1 mg/dL

AST 72 IU/L T.Protein 5.3 g/dLAST 72 IU/L T.Protein 5.3 g/dL

ALT 105 IU/L Albumin 2.7 g/dL

ALP 221 IU/L Ürik asit 3.2 mg/dL

BUN 41 mg/dL Ferritin 596 ng/ml

Cr 3.1 mg/dL CRP 71 mg/L

HCO3 15 mEq/L

LİPİD PROFİLİ

Total Kolesterol 155 mg/dL

HDL Kolesterol 32 mg/dLHDL Kolesterol 32 mg/dL

LDL Kolesterol 85 mg/dL

Trigliserid 103 mg/dL

Diğer Laboratuvar Bulguları

İdrar Volümü 50 ml/günİdrar Volümü 50 ml/gün

İdrar mikroskopi 20-25 lökosit

Lökosit kümeleri

6-7 eritrosit

Diyaliz yeterliliği

• Kt/V 1.09• Kt/V 1.09

• URR 59

Diğer Laboratuvar Bulguları

PA Akciğer gr. Kardiotorasik oran artmış

Akciğer Ödemi

EKG Geçirilmiş Mİ

EKO EF : % 37EKO EF : % 37

Kalp boşlukları genişlemiş

Batın USG Böbrek boyutları normal

Ekojenite artış Grade II-III

Hepatik venler dilate

Renal Doppler USG Arterler açık

RI artmış

• KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder)• Hipertansiyon• Kalp Yetmezliği (hipervolemi)• Anemi

Tanılar

• Anemi• Ateroskleroz• Üriner enfeksiyon• Yetersiz diyaliz • Malnutrisyon

• Ağızdan alamama anamnezi• VKI• Volum artışı• Albumin düzeyi•

Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular

• Albumin düzeyi• Kolesterol düzeyi• Fosfor• Potasyum • Ürik asit• Anemi

Türkiyede malnutrisyon görülme Türkiyede malnutrisyon görülme sıklığı ?

Malnütrisyon

� İnfeksiyon

GFH azaldıkça diyetle proteinGFH azaldıkça diyetle proteinalımı spontan olarak azalıralımı spontan olarak azalır

MALNÜTRİSYONMALNÜTRİSYON

> 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün

25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün

10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün

< 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün

� İnfeksiyon

� Kardiyovasküler olay

� Diğer

İkizler TA, JASN 1995İkizler TA, JASN 1995

Artmış morbiditeArtmış morbidite

Artmış mortaliteArtmış mortalite

Malnutrisyon Prevalansı

• Diyalize başlarken % 40 • Diyalize başlarken % 40

• Hemodiyaliz % 10 - 70

• CAPD % 18 - 51

Diyaliz Hastalarında Hipoalbuminemi

34,50

30,6

40,2

36,734,9

30,4 30,828,9

30,628,130,00

40,00

50,00

HD

Serum Albumin Düzeyi

19,823

18,316,2

14,717,3

19,2

15,412,9 13,5 12,7 12

22,725,3

23,5

28,9

24,3

28,1

0,00

10,00

20,00

30,00

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

HD

CAPD

TND 2008REGISTRY

Diyaliz Hastalarında Risk Oranları

12

14

16

18

Röla

tif Ö

lüm

Ora

nla

rı

0

2

4

6

8

10

Röla

tif Ö

lüm

Ora

nla

rı

> 4.5 4.0-4.5 3.5-4.0 3.5-3.0 2.5-3.0 < 2.5

Risk oranı

Düzeltilmişrisk oranı

Serum Albumin

NKF/DOQI

• Diyalize Başlama Kriterleri– Renal Kt/V üre < 2.0 (yaklaşık Ccr= 14 ml/dk)– Renal Kt/V üre < 2.0 (yaklaşık Ccr= 14 ml/dk)

– nPNA < 0.8 g/kg/gün

NKF / DOQI

Malnutrisyon (PEM)

• Hemodiyaliz hastası

• 1.1 g/kg protein ve

• 25 kcal/kg enerji

• Eğer 1.1 g/kg proteinve

• 35-38 kcal/kg enerji• 25 kcal/kg enerjialdığında

• Negatif nitrojenbalansına sahiptir.

• 35-38 kcal/kg enerjialdığında

• Nötral veya pozitif nitrojen dengesine sahiptir.

• Yeterli alamama• Diş yapımı • İnfeksiyon• Yetersiz diyaliz

Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi?

• Yetersiz diyaliz • Hipervolemi• Kalp yetmezliği• Ateroskleroz• Üremi• Asidoz• Anemi

Neden Malnutrisyon ?

• Yetersiz Alım

• Kayıplar

• Protein Katabolizması

• Endokrin Nedenler

Protein Enerji MalnutrisyonuMortalite ↑

Kardiyovasküler

MorbiditeHospitalizasyon

Yaşam Kalitesi

Fonksiyonel kapasite

Epo Dirençli Anemi

Üre

mi, a

lım

azl

ığı

Diyaliz ilişkiliFaktörler

KomorbidDurumlar

Giriş yeri komplikasyonları

Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb.

ÜremiAlım azlığı

Hipoalbuminemi

SitokinCRP

Komorbidite

Diyaliz ?

İnflamasyon

Hemodiyaliz ile Protein Kaybı

• Serbest amino asid kaybı4.5 – 7.7 g/seans (Beslenme olmadan)5 – 8 g/seans (Beslenme ile)

• Glukozlu diyalizat ile A.A kaybı (450 mg/dL)mg/dL)

6.0 g/seans (Beslenme olmadan)3.3 g/seans (Beslenme ile)

• Diyalizle kan kaybı ile (5-10 mL)

Kopple JD, et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1973Wolfson M, et al. Kidney Int, 1982

100 ml kan100 ml kan 16.5 g protein=100 ml kan100 ml kan 16.5 g protein=

HD Diyalizat Glikoz Konsantrasyonu

Glikoz konsantrasyonu Enerji değişimi

200 mg/dl + 400 kcal

Yaşlı Hastalar

• Ek patolojiler• Ek patolojiler

• İlaç alımının artması, polifarmasi

• Dental problemler

• Yalnız yaşam

�> 65 yaş

�DM

�Kalp yetmezliği

�Koroner kalp hastalığı

�Serebrovasküler hastalık�Albumin ↓

Mortalite�Serebrovasküler hastalık

�Periferik vasküler hastalık

�İnfeksiyon

�Fistül enfeksiyonu

�Vasküler tromboz

�İnflamasyon

�Diğerleri

�Albumin ↓�Malnutrisyon

MortaliteRiskindeArtış

Vakamızda kateter uygulamasının Vakamızda kateter uygulamasının morbidite ve mortaliteye etkisi?

Anemi etyoloji

• Malnutrisyon

• Enfeksiyon• Enfeksiyon

• Yetersiz tedavi

• Diğer

EPO Direnç İndeksi ve Malnutrisyon

Anemi

Malnutrisyon

İnflamasyonEPO direnç

indeksi artışı

Eritropoetin yapımında

azalma

EritropoetineDirenç GİS kanama

IL-1 TNF- ααααIL-1 TNF- ααααProinflamatuar Sitokinler

Fe emilimininazalması

Fe TransportununEngellenmesi

Vakamızda CRP düzeyi ?

Üremi için normal düzeyde?

İnfeksiyon ilişkili?

Başka nedenlerde söz konusu?

Vakamızda CRP Yüksekliği ?

İnfeksiyon

Ateroskleroz

Üremi

Hipervolemi

CRP ateroskleroz göstergesi

2

3

İnme

miyokardenfarktüsü

Series1Riskteartış

0 1 2 3 4 5

1periferik vasküler hastalık

Ridker et al, N Engl J Med 1997

C-reaktif protein

• Rastgele 1000 HD hastası (Lowrie-Owen)– %35 hastada CRP üst sınırdan fazla

• 288 HD hastası (Zimmermann ve ark.)– %46 hastada ⇑⇑⇑⇑ CRP– %46 hastada ⇑⇑⇑⇑ CRP

• Pre-diyaliz hastalarda (Stenvinkel ve ark.)– Sübjektif global değerlendirmede “orta”

olanlarda CRP ve Fibrinojen ⇑

Hemodiyaliz Hastalarında Malnutrisyonun Özellikleri

Tip 1 Tip 2 (MIA Sendrom)

Albumin Normal veya Düşük DüşükKomorbidite Az SıkDiyette Protein Alımı Düşük Normal veya düşükDiyette Protein Alımı Düşük Normal veya düşükProtein katabolizması Azalmış ArtmışVücut kitlesi Düşük NormalCRP Normal YüksekKlinik Düşük protein alımı Ateroskleroz ve

İnflamasyonDiyaliz ve beslenme Evet Hayırİle düzelme

Nephrol Dial. Trans. 2000; 15: 953-960

�Renal Fonksiyon kaybı ile

�Sitokin düzeyleri arasında pozitif

�Tamm-Horsfall proteini

�TNF α aktivitesini regüle ediyor

Renal Sitokin Klirensi

arasında pozitif korelasyon

�KBY’de IL-6 reseptör idrarla atılımında azalış

regüle ediyor

�Dokuda yıkım daha önemli

C-Reaktif Protein

� Arter duvarında birikim

�Myokard hücresinde MI sonrası hasar

� Endotelyal disfonksiyon

� Endotel hücrelerinde

Serum Amiloid A

� HDL yapısının bozulması

� Antiaterojenik etkide azalma

TNF - αααα� Endotel hücrelerinde adhezyon molekülünde artış

İnterleukin – 6

� Damar duvarında birikim

� Endotel disfonksiyonu

� Apolipoprotein (E) yapımında azalma

� Endotel disfonksiyon

� Damarda kalsifikasyon

İştahsızlık Bulantı-Kusma Leptin artışı

Yemek yeme davranışTNF-αααα davranışdeğişikliği

TNF-ααααIL – 1

Gastrik boşalmadagecikme

İntestinal motilitedeazalma

Gastrik asitSekresyonunda

Değişiklik

TNF-α ↑

Ubiguitin-proteosomePreteolitik sistem ↑

TNF-α ↑

Nükleer FaktörKappa-B ↑( NF – KB )

Myo D(mRNA) ↓

Hasarlanmış AdaleDokusu Tamiri ↓

Kas Yıkımı ↑

Koroner Vazospazm

TNF- ααααIL-1 βIL – 6

İntimalKalınlaşma

Endotel Disfonksiyon

ProinflamatuarTNF-α Sitokinler

Aterom plağındabüyümeVEGF ↑

Neovaskülarizasyon

Periton membran yetersizliği

Vakamızda VKI ve kolesterol Vakamızda VKI ve kolesterol düzeyleri?

Mortaliteyi artırır?

Etkilemez?

Azaltır?

1

1,2

1,4

1,6

1,8

< 20

Ölü

m ris

ki ora

nı

0

0,2

0,4

0,6

0,8

<18.5 18.5-20.4 20.5-21.9 22-23.4 23.5-24.9 25-26.4 26.5-27.9 28-29.9 30-31.9 32-34.9

Genel popülasyon Hemodiyaliz

> 30

Ölü

m ris

ki ora

nı

BMI (kg/m2)

Kidney Int 2003;63(3): 793-808

40

50

60

Mort

alite

ora

nı, %

0

10

20

30

Grup <140 140- 160- 180- 200- 220-Ortalama 121.2 149.5 169.0 189.0 208.6 246.4 mg/dL

Mort

alite

ora

nı, %

Kidney Int 2002;61(5): 1887-1893

Vakamızda serum bikarbonat Vakamızda serum bikarbonat düzeyleri ?

Malnutrisyonu etkilemez?

Bikarbonat 27mEq/l altında etkiler

Bikarbonat 21mEq/l altında etkiler

Bikarbonat 15 mEq/l altında etkiler

AsidozisAsidozis MalnutrisyonMalnutrisyon+

Metabolik Asidoz ve Malnutrisyon

AsidozisAsidozis MalnutrisyonMalnutrisyon+

?

Asidoz

Ubiquitin

ATP ATPPeptidPeptid

Aminoasid

26S proteasome

UbiquitinKonjugasyonu

Asidoz

Protein

• Diyet anamnezi

Malnutrisyon Tanısı

• Diyet anamnezi

• FM

• SGA

• Total protein alımı hesaplaması

SDBY Hastalarında Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

• Semptom ve Bulgular– Kilo kaybı– İştahsızlık– Yorgunluk-halsizlik– Kas erimesi– SGA (Subj Glob Değ)

• Antropometrik yöntemler– Vücut kitle indeksi– El sıkma kuvveti– Kol ortası kas çevresi– Deri katlantı kalınlığı – Spirometre– SGA (Subj Glob Değ)

• Biyokimyasal yöntemler– Serum albümini – Serum kreatinini– Prediyaliz serum bikarbonatı– Transferrin düzeyi– Prealbümin– Retinol bağlayıcı protein– Serum İGF-1– Serum Leptin düzeyi

• İleri Yöntemler– Total vücut azotu– DXA– Bioimpedans

• Enfeksiyon tedavisi • Yeterli diyaliz (damar yolu)

Olgunun Tedavisi

• Yeterli diyaliz (damar yolu)• Kalp yetmezliği tedavisi• Malnutrisyon tedavisi• Anemi tedavisi• Diyabetik nefropati tedavisi• DM tedavisi• Hipertansiyon tedavisi

Management of Patients with Chronic Kidney Disease

ACE Inhibitors

Interventions that delay progression

Anemia

Prevention of Uremic Complications(GFR < 60 cc/min/1.73 m2)

Cardiovascular Disease

Modifcation of Comorbidity

EducationAn "ESRD Clinic"

Preparation for Renal Replacement Therapy(GRF < 30 cc/min/1.73m2)

Early Detection of CKD

Blood glucose control

BP Control

ARBs

Reduced Functioning and Well-being

Malnutrition

Osteodystrophy

Pre-emptive Transplantation

Kidney Transplant Evaluation

Timely Dialysis Initiation

Timely Dialysis Access Placement

Choice of Dialysis Modality

Beslenme

• Diyet önerisi her hasta için ayrı ayrı ayarlaması– Damak tadı– Maliyet– Birlikte olan hastalıklar– Kültürel yemek alışkanlıkları– Uygulanabilirliği – Uygulanabilirliği

• Gerçek vucut ağırlığı yerine ideal vucut ağırlığı• Diyaliz yeterliliği• Protein ,karbonhidrat vb ayarlanması• Enerji

– İlave faktörler

• Su dengesi

Diyaliz Hastalarında Günlük Diyet Önerileri

HD PD

• Protein(g/kg) 1.2 1.2-1.5

• Kalori(kcal) 35 30-40• Kalori(kcal) 35 30-40

• Protein(%) 15 15

• Karbonhidrat(%) 55-60 55-60

• Yağ 30↓ 30↓

Hemodiyaliz Periton Diyalizi KBY

Protein

g/kg/gün

Enerji

kcal/kg/gün

YBDP

%

Protein

g/kg/gün

Enerji

kcal/kg/gün

YBDP

%

Protein

g/kg/gün

Enerji

kcal/kg/gün

YBDP

%

Kanada Nefroloji Birliği

1.2 35

İtalyan Nefroloji Birliği

0.7 >35 75

NKF 1.2 30-35 ≥ 50 1.2-1.3 30-35 ≥ 50 0.6-0.75 30-35 ≥ 50

ESPEN 1.2 > 35 ≥ 50 1.2-1.5 ≥ 35 ≥ 50 0.55-0.6 veya

0.28+EAA.

KA

≥35 67

J Kopple, AJKD, 2001

YBDP:Yüksek biyolojik değerli protein

Potasyum ( K )

• Günlük alınım 40-70 mEq/gün

• Yiyeceklerin K+ içeriği protein miktarına bağlıdır.

• K zengin yiyecekler konusunda uyarılmalıdır.

• İdrarı olmayan hastalarda K+ kısıtlı yiyecekler verilmelidir

Kalsiyum ve Fosfor

• Günlük önerilen fosfor

600 – 1200 mg

• Günlük önerilen kalsiyum alınımı

1000 – 1500 mg elementer Ca1000 – 1500 mg elementer Ca

• Fosfor kısıtlaması yetersiz ise

• Fosfor bağlayıcılar (kalsiyum içeren,

aluminyum içeren, sevelamer)

• D vitamini tedavisi

Yağ Alımı

• Amerikan Kalp Birliğinin tavsiyelerine uyulmalı

• Toplam kalorinin %30’u yağlardır

• Toplam kalorinin %10’u satüre yağlardır

• Polisatüre : Ansatüre oranı 2:1

TEDAVİ GİRİDİMLERİ

* Malnutrisyonun sebebine yönelik

* Malnutrisyonun önlenmesi ve giderilmesine yönelik

MN sebebine yönelik girişimler-1

• Yeterli diyaliz

• Asidozun düzeltilmesi• Asidozun düzeltilmesi

• Hipervoleminin düzeltilmesi

• Aneminin düzeltilmesi

• Kalp yetmezliğinin düzeltilmesi

• İnfeksiyon tedavisi

• Ateroskleroz tedavisi

Besin alımının arttırılması

• Diyetle artış• Oral suplementasyon EAS?

• Nazogastrik arttırılması • Nazogastrik beslenme

• Perkütan endoskopik gastrostomi

• Parenteral beslenme

Olgumuzun beslenme durumunu nasıl takip edelim?durumunu nasıl takip edelim?

Albumin düzeyi

Antropometrik ölçüm+SGA

AÖ+SGA+protein alımının takibi

• Diyet anamnezi

Takip

• Diyet anamnezi

• FM

• SGA

• Total protein alımı hesaplaması

Total Nitrojen alımı(g/kg/gün)

= [İdrar N atılımı (g/kg/gün) + 0.031

(g/kg/gün]

x

6.25

Total Nitrojen alımı(g/kg/gün)

= İdrardaki üre azotu (g/gün) +kan üre

azotundaki değişiklik (g/gün)

Kan üre azotundaki değişiklik (g/gün) =

(SUNS-SUNİ g/gün) × VAİ(kg) × (0.6 L/kg) + (VA -VA kg/gün) ×SUN g/gün (VAS-VAİ kg/gün) ×SUNS g/gün

Vakanın protein alımı

• SUNİ 40mg/dl

• SUN 60mg/dl• SUNS 60mg/dl

• VAİ 60kg

• VAS 62kg

Vakanın protein alımı

• UNA 8.4

• Total protein alımı: 6.25×UNA • Total protein alımı: 6.25×UNA

• 52.5 g/gün protein

• 0.875 g/kg protein alımı

• İdeal vucut ağırılığına göre ?

UNA KAVRAMI

Üre oluşumu ve ekskresyonu

Protein sentezi için kullanılmayan Aa’lerin oksidasyonu sırasındaaçığa çıkan amonyakkaraciğerde tamamenkaraciğerde tamamenüreye dönüştürülür.

2 NH3 +CO2 Üre+Su

Üre

Vucut İdrarla atılım

Vucut Sıvılarında

dağılımResiklus