HEMATURIA
7
29 EMATURIA H Coordinador M. A. de Frutos Sanz Servicio de Nefrología Hospital Regional Carlos Haya. Málaga Expertos A. Navas-Parejo Servicio de Nefrología Hospital Clínico Universitario. Granada M. Praga Terente Servicio de Nefrología Hospital «12 de Octubre». Madrid La hematuria se caracteriza por la presencia de hematíes en la orina. Se considera normal hasta 3 hematíes por campo de gran aumento; si aparecen más, se denomina hematuria microscópica. Para que la orina cambie aparen- temente de color se necesita la presencia de un mínimo de 0,5 ml de sangre por cada 100 ml de orina. Cuando la pérdida de sangre en la orina es im- portante, hematuria macroscópica, la orina toma un color rojo oscuro (como brandy o coca-cola) que llama fácilmente la atención. En la mayoría de los casos, la hematuria es un hallazgo diagnóstico casual obtenido en estudios rutinarios por otros motivos. DIAGNÓSTICO El método de la tira reactiva (dipsticks) es útil para una primera valoración y en estudios de grandes poblaciones. La sensibilidad es del 91-100% y su especificidad del 65-99%. Hay falsos negativos con orinas de pH < 5 (áci- do ascórbico) y falsos positivos con mioglobina o agentes reductores (conta- minantes y peroxidasas de origen bacteriano). Ante un test positivo hay que solicitar el examen microscópico de una muestra de orina reciente (sedimento urinario) que permitirá además la detección de otros elementos anormales (cilindros, leucocitos, cristales, gérmenes, etc.). CAUSAS DE HEMATURIA Existe una amplia gama de procesos que cursan con hematuria. La tabla 3.1 resume los principales trastornos responsables de hematuria que se dividen según su origen en glomerulares y no glomerulares. 3
Transcript of HEMATURIA
2 9
EMATURIAH
CoordinadorM. A. de Frutos Sanz
Servicio de NefrologíaHospital Regional Carlos Haya. Málaga
ExpertosA. Navas-Parejo
Servicio de NefrologíaHospital Clínico Universitario. Granada
M. Praga TerenteServicio de NefrologíaHospital «12 de Octubre». Madrid
La hematuria se caracteriza por la presencia de hematíes en la orina. Seconsidera normal hasta 3 hematíes por campo de gran aumento; si aparecenmás, se denomina hematuria microscópica. Para que la orina cambie aparen-temente de color se necesita la presencia de un mínimo de 0,5 ml de sangrepor cada 100 ml de orina. Cuando la pérdida de sangre en la orina es im-portante, hematuria macroscópica, la orina toma un color rojo oscuro (comobrandy o coca-cola) que llama fácilmente la atención.
En la mayoría de los casos, la hematuria es un hallazgo diagnóstico casualobtenido en estudios rutinarios por otros motivos.
DIAGNÓSTICO
El método de la tira reactiva (dipsticks) es útil para una primera valoración yen estudios de grandes poblaciones. La sensibilidad es del 91-100% y suespecificidad del 65-99%. Hay falsos negativos con orinas de pH < 5 (áci-do ascórbico) y falsos positivos con mioglobina o agentes reductores (conta-minantes y peroxidasas de origen bacteriano). Ante un test positivo hay quesolicitar el examen microscópico de una muestra de orina reciente (sedimentourinario) que permitirá además la detección de otros elementos anormales(cilindros, leucocitos, cristales, gérmenes, etc.).
CAUSAS DE HEMATURIA
Existe una amplia gama de procesos que cursan con hematuria. La tabla 3.1resume los principales trastornos responsables de hematuria que se dividensegún su origen en glomerulares y no glomerulares.
3
NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
3 0
La hematuria es un signo muy frecuente en la mayoría de los procesos glome-rulares, tanto primarios como secundarios a enfermedades sistémicas o a tras-tornos hereditarios. Clínicamente suele ser asintomática, aunque a veces,cuando se presenta de forma aguda, se asocia a dolor lumbar bilateral. Porlo general es más intensa y frecuente en las glomerulonefritis proliferativasque en las no proliferativas. Es habitual la presencia concomitante de pro-teinuria y cilindruria. En las formas proliferativas más graves, se asocia a in-suficiencia renal.
Las causas más frecuentes de hematuria microscópica persistente de origenglomerular, sin proteinuria, son la nefropatía IgA y la hematuria benigna fa-miliar, entidad de herencia autosómica dominante que se caracteriza por unadelgazamiento difuso de la membrana basal glomerular (MBG).
Las hematurias de origen no glomerular, también llamadas urológicas, pue-den tener su origen en cualquier parte del parénquima renal o del tracto uri-nario: pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra. Las posibles etiologías son muynumerosas (tabla 3.1).
A diferencia de las hematurias glomerulares son con frecuencia sintomáticas:dolor lumbar unilateral tipo cólico con irradiación típica a zona inguinal enlas litiasis o síntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria y tenesmo encistitis o interrupción brusca de la micción en relación con enfermedad pros-tática.
En el examen de la orina se detectan alteraciones del sedimento (piuria, gér-menes, cristaluria, hematuria franca, coágulos) que son útiles para la etiolo-gía. La hematuria franca indolora puede hacer sospechar un procesoneoplásico. También aparece hematuria en procesos vasculares agudos como
TABLA 3.1. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HEMATURIA
Hematuria de origen glomerular
Glomerulonefritis primariasGlomerulonefritis secundarias a enfermedades sistémicasHematuria familiar benigna
Hematuria de origen no glomerular
InfeccionesTumores (renales, vesicales, etc.)LitiasisHipercalciuria/hiperuricosuriaEnfermedad prostática
HEMATURIA
3 1
trombosis de la vena renal o situaciones embolígenas como fibrilación auri-cular que puede provocar infartos renales.
A diferencia de las hematurias glomerulares, el estudio del sedimento conmicroscopio de contraste de fases revela una morfología normal de los eri-trocitos.
Existen otras causas de hematuria de difícil diagnóstico y que requieren ex-ploraciones más complejas. Tal es el caso de las fístulas arteriovenosas con-génitas o adquiridas (posbiopsia), o el síndrome de lumbalgia-hematuriadescrito sobre todo en mujeres que toman anticonceptivos orales. En estaúltima entidad, se observa mediante arteriografía una estenosis arrosariadade arterias renales segmentarias y lobulares, junto a isquemia segmentaria.El síndrome parece secundario a un vasospasmo renal local que provocaríahipercoagulabilidad.
La hematuria relacionada con esfuerzo físico es relativamente frecuente enpersonas jóvenes que realizan ejercicios físicos violentos o prolongados (fút-bol, natación, atletismo). Si no existe otra enfermedad asociada, cede total-mente en 24-72 horas. Debe diferenciarse de la hemoglobinuria por hemólisis(fosforilasas) que se ponen de manifiesto con el esfuerzo. Estas dos entidadesse pueden diferenciar observando suero del paciente sin centrifugar. En elcaso de la mioglobinuria es claro, ya que la mioglobina tiene menor pesomolecular y es filtrada por el glomérulo con facilidad, mientras que si hayhemoglobinuria el suero quedará rojizo.
En pacientes con tratamiento anticoagulante se aprecia hematuria hasta enel 40% de los casos.
IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA HEMATURIA
Una vez detectada y confirmada la hematuria debe identificarse si la causaes o no glomerular a fin de orientar los siguientes pasos diagnósticos.
La microscopia de contraste de fases permite una cuantificación aproximaday una valoración morfológica de los hematíes. Otras técnicas de análisis tipo«Coulter» son útiles en la práctica clínica, tanto para cuantificar la hematuriacomo para valorar su morfología y tamaño.
NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
3 2
En la hematuria glomerular, los hematíes tienen que atravesar la MBG de ahíque con frecuencia se deformen o rompan, en función de su propia capaci-dad de deformación intrínseca, de las presiones originadas en la MBG porel tamaño de los poros que atraviesan y al propio engrosamiento de estamembrana.
Además, durante su paso por los túbulos, sufren grandes variaciones tanto deosmolaridad como de pH y están expuestos a la acción de diferentes enzimastubulares. La detección de hematíes dismórficos o rotos es de gran ayuda parafiliar el origen glomerular de la hematuria.
En el estudio microscópico de la orina siguen siendo válidos los métodos decuantificación propuestos por Addis. No obstante, en la recogida de mues-tras de 12 horas se producen alteraciones en la morfología de los hematíes,por lo que resulta de más utilidad el análisis de una micción completa de doshoras.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (tabla 3.2)
Como en todos los procedimientos diagnósticos se efectuará anamnesis yexploración física para un enfoque correcto de otras exploraciones comple-mentarias.
En primer lugar se realizará un estudio básico: hemograma, bioquímica san-guínea y urinaria (calciuria, uricosuria), orina elemental con sedimentoy cultivo de orina y estudio morfológico renal mediante radiología simple yecografía.
Si aparecen datos de hematuria glomerular (proteinuria y/o cilindroshemáticos en el sedimento), el enfoque diagnóstico debe valorarse a partirde los estudios seroinmunológicos (serología virus hepatitis B y C, complemen-to, anticuerpos antinucleares [ANA], etc.).
Los estudios de imágenes básicos (radiografía simple de abdomen yecografía) se emplean para detectar litiasis, quistes, hidronefrosis, masa re-nal, etc.
En caso de microhematuria persistente aislada debe determinarse calciuriay uricosuria en orina de 24 horas. Inicialmente descritas en niños, también
HEMATURIA
3 3
Anamnesis
Antecedentes familiares (síndrome de Alport, poliquistosis renal, enfermedad de la membranabasal adelgazada, litiasis de repetición, etc.)
Síntomas
Disuria (infección urinaria, prostatitis)Hematuria y dolor lumbar unilateral (litiasis, lumbalgia-hematuria, hidronefrosis, fibrilación
auricular, embolismo, trombosis venosa aguda)Hematuria macroscópica indolora (neoplasia)Síndrome constitucional (infección, tuberculosis, VIH, cáncer, colagenosis, vasculitis)Dolores articulares (colagenosis, vasculitis)Púrpura (Schönlein-Henoch, crioglobulinemia)Sordera (síndrome de Alport)Síndrome febril (extracción dental, endocarditis, osteomielitis)Ejercicio (hematuria postesfuerzo)Fármacos
Tratamiento anticoagulanteNefritis intersticialAnticonceptivos orales (síndrome lumbalgia-hematuria)Ciclofosfamida (cistitis hemorrágica)
Exploración física
Hipertensión arterial (enfermedades renales primitivas)Piel (equimosis, petequias, exantema, púrpura, angioqueratoma, etc.)Ojos (anomalías corneales, cristalino, fondo de ojo)Ritmo cardíaco (embolismo renal)Soplo cardíaco (endocarditis)Soplo abdominal-lumbar (fístula arteriovenosa renal)Masa renal (cáncer, poliquistosis renal)Globo vesical (obstrucción uretral)Tacto rectal (prostatitis, hipertrofia prostática, cáncer)Meato uretral (uretritis, úlcera del meato)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
TABLA 3.2. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HEMATURIA
son causa frecuente de microhematuria en adultos por la formación demicrocristales que lesionan los túbulos renales.
NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA
3 4
En los casos en que el estudio inicial sea negativo, se lleva a cabo una prue-ba del sedimento a varios miembros de la familia. Si hay otros casos demicrohematuria aislada, la posibilidad de hematuria familiar benigna esconsiderable. Si no tiene carácter familiar, el estudio morfológico de los he-matíes facilitará la distinción entre origen glomerular o no glomerular. Lapresencia de más del 70% de hematíes con formas anómalas sugerirá el ori-gen glomerular de esa hematuria. Sin embargo, la diuresis forzada por diu-réticos permite el paso rápido de hematíes por los túbulos renales sin gran-des modificaciones de pH o presiones osmóticas, por lo que aparecen sin al-teraciones en el sedimento urinario.
La indicación de biopsia renal no es absoluta. Su interés es básicamente diag-nóstico, aunque implica decisiones terapéuticas agresivas con fármacosinmunosupresores (riesgo/beneficio). Dependerá de los protocolos concretosde actuación y del grado de apoyo al diagnóstico de otras pruebas comple-mentarias.
En caso de hematuria no glomerular, se consideran otras pruebas (urografíaintravenosa [UIV]), tomografía computarizada [TC], arteriografía, citología,etc.) según la orientación diagnóstica del paciente. Si se sospechan trastor-nos de la coagulación, se solicitarán pruebas específicas de coagulación quepuedan dirigir el diagnóstico hacia procesos más definidos como enfermedadde Von Willebrand, déficit fibrinógeno, trombocitopatía, etc.
En niños, los análisis para valorar una microhematuria se repiten varias ve-ces, ya que no es rara la presencia de microhematuria intermitente.
El estudio de hematurias en adultos suele ser más complejo. El sexo y la edadson factores a considerar. La presencia de neoplasias es más frecuente enmayores de 45 años con factores de riesgo asociados (tabaquismo) y másrara en adultos jóvenes.
Los pros y contras de las pruebas complementarias a realizar se valorarán conel paciente y/o su familia. Si después de un estudio exhaustivo se obtienecomo resultado la negatividad o normalidad, la regla a seguir es una eva-luación completa del paciente cada 6 a 12 meses durante dos o tres años(fig. 3.1).
HEMATURIA
3 5
BIBLIOGRAFÍA
Andrés A, Praga M, Bello I, Díaz Rolón JA, Gutiérrez Millet V, Morales JM, Rodicio JL.Hematuria due to hypercalciuria and hyperuricosuria in adult patients. Kidney Int1989; 36:96-99.
Favaro S, Bonafante L, D´Angelo A, Giacomini A, Normanno M, Calo L, Bordin V,Vianello D, Meani A, Antonello A, Borsatti A. Is red cell morphology really usefulto detect the source of hematuria? Am J Nephrol 1997; 17:172-175.
Fernández Gómez JM, Martín Huéscar A, Rábade Rey CJ, Sahagún Argüello JL, AlonsoSainz F. Rev Clin Esp 1995; 195:773-780.
Fogazzi GB, Ponticelli C. Microscopic hematuria. Diagnosis and management.Nephron 1996; 72:125-134.
Mallick NP, Short CD. The patient with glomerular disease. En: Cameron JS, ed. Oxfordtextbook of clinical Nephrology, 1.ª ed. Oxford, Nueva York, Tokio: OxfordUniversity Press,1992.
FIGURA 3.1.
Algoritmo diagnóstico.HTA: hipertensión arterial.
Tira reactiva: (+) hematuria
Falsa hematuria (uretrorragia, menstruación)
Historia y exploración física: (antecedentes personales y familiares,síndrome febril, fármacos, HTA, edemas, lesiones cutáneas, artralgias
Sedimento urinario: confirmación de hematuria
Estudio básico: hemograma, bioquímica sangre y orina,urocultivo, calciuria, uricosuria, radiografía de abdomen, ecografía
Microhematuria + proteinuria
Estudio familiar
Hematuríaprobablementeno glomerular
Microhematuria aislada
Eritrocitosdismórficos
Eritrocitosno dismórficos
Hematuria deprobable origen
glomerular
Hematuríafamiliarbenigna
