HEMATOLOGI DASAR...1. Anemia defisiensi besi 40 2. Anemia akibat infeksi cacing 41 b. Thalassemia 43...

ii

HEMATOLOGI DASAR

Aplikasi Klinis di FKTP

Munawaroh Fitriah, dr., SpPK

Rizki Nur Rachman Putra Gofur, dr

Editor : Lutifta Hilwana, dr

All right reserved

ISBN: 978-623-7397-05-2

Desain Sampul, Ilustrasi dan Tataletak :

Luna Aisyah

Alvi Laili Zahra

Aziz Putra Wijaya

Cetakan I : Februari, 2021

Penerbit

PT MULTIMEDIKA DIGITAL INDONESIA

Jl. Kaliwaron 58, Mojo, Gubeng, Surabaya

Hak cipta dilindungi oleh undang – undang.

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini

tanpa izin tertulis dari penerbit

iii

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan

yang Maha Kuasa, karena berkat rahmatNya Buku

HEMATOLOGI DASAR : Aplikasi Klinis di FKTP ini

dapat diselesaikan.

Terima kasih kami ucapkan kepada semua

pihak yang telah memberikan dukungan dan

bantuan dalam penyusunan buku ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak

kekurangan dalam penyusunan buku ini. Oleh

karena itu kami mohon kritik dan saran untuk

perbaikan lebih lanjut.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Surabaya, Februari 2021

Tim Penyusun

iv

DAFTAR ISI I. PENDAHULUAN 1

II. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP 2 A. Pengenalan 2

B. Nilai Normal pada Pemeriksaan CBC 5 C. Definisi singkat komponen lain dalam red blood

cell indices pada pemeriksaan CBC 6 1. Sel darah merah 6

2. Sel darah putih / leukosit 9 3. Keping darah / trombosit 9

III LEUKOSIT 11 A. Leukosit 11

B. Evaluasi Leukosit 20 1. Leukositosis 20

2. Netrofilia 20 3. Basofilia 21

4. Eosinofilia 21 5. Monositosis 22

6. Limfositosis 22 C. Leukopenia 23

1. Neutropenia 23

2. Limfopenia 23 D. Manifestasi klinis kelainan leukosit 24

1. Leukimia 24 2. Leukimia akut 25

3. Leukimia kronis 25 4. Temuan laboratoris dan diagnosis leukemia 27

v

IV ERITROSIT 30 A. Red blood cells (RBC) indices 31 B. Evaluasi Eritrosit 33

1. Kelainan Sel darah Merah 33 a. Anemia 33

b. Anemia normokromik normositer 34 c. Anemia hipokromik mikrositer 36

d. Anemia makrositik 37 2. Polisitemia 39

C. Manifestasi klinis kelainan eritrosit 40 a. Anemia hipokromik mikrositik 40

1. Anemia defisiensi besi 40 2. Anemia akibat infeksi cacing 41

b. Thalassemia 43

1.Thalasemia α 44 2.Thalasemia β 45

c. Anemia normokromik normositik 48 1. Anemia aplastic 48

2. Perdarahan 49 3. Anemia karena insufisiensi ginjal 50

4. Anemia penyakit kronis 51 5. Anemia hemolitik 52

D. Autoimmune hemolitik anemia (AIHA) 54 E. Anemia Makrositik 55

V Trombosit 57 A. Evaluasi Trombosit 59

B. Kelainan Trombosit 60 1. Trombositopenia 60

a. Penurunan Produksi 62 b. Sekuestrasi akibat spenomegali 62

vi

c. Destruksi trombosit yang meningkat 62

2. Pseudotrombositopenia 63 a. Platelet clumping/satelitisme 63

b. Fragmented red blood cells 64 c. Leukoerythroblastosis 64

3. Trombositosis 66 4. Trombosit dan perdarahan 68

C. Hemostasis 69 1. Hemostasis Primer 70

2. Hemotasis Sekunder 71 D. Pemeriksaan Laboratorium Koagulasi 73

1. Bleeding Time 73 2. Platelet Count 74 3. Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) 74 4. Prothrombin Time 75

DAFTAR PUSTAKA 77

vii

DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Nilai rujukan normal untuk pemeriksaan

darah lengkap / CBC pada orang dewasa sehat (PDS Patklin,2004) 5

Tabel 3.1 Nilai Normal Leukosit (Bates, 2017) 13 Tabel 3.2 Rangkuman empat subtype leukemia

(Davis et al., 2013) 26 Tabel 4.1 Diagnosis banding pada anemia mikrositik

(Leach,2014) 36 Tabel 4.2 Diagnosis banding anemia makrositik

(Leach, 2014) 38 Tabel 4.3 Diagnosis Banding dan pemeriksaan pada

polisitemia (Leach,2014) 40 Tabel 4.4 Klasifikasi Thalasemia α dan Thalasemia β

berdasarkan gen yang terdelesi serta

derajat keprahannya. (Munchi dan Campbell, 2009) 46

Tabel 4.5 Klasifikasi anemia hemolitik (Dhaliwal et.al., 2004) 53

Tabel 4.6 Diagnosis banding anemia makrositik (Leach, 2014) 56

Tabel 5.1 Nilai Normal Trombosit & indeks trombosit

(Desai, 2004) 61 Tabel 5.3 Perbedaan klinis antara gangguan

trombosit/ vaskular/ koagulasi (Lefkowitz, 2008) 68

(Desai,2004) 59

Tabel 5.2 Jumlah trombosit dan risiko perdarahan

viii

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 CBC dengan 5 Differential WBC

(5-Diff) 4 Gambar 2.2 Diferensiasi sel punca menjadi berbagai

sel darah (George-Gay, 2003) 10 Gambar 3.1 Hematopoiesis

(Rodak & Carr, 2013) 12 Gambar 3.2 Hasil CBC dri alat otomatis dengan 3 diff

(atas) dan 5 Diff (bawah) 15 Gambar 3.3 Morfologi leukosit pada keadaan

abnormal (Chronic mielositic leukemia/ CML) 1) segmen netrofil ;

2) stab netrofil; 3) eosinofil; 4) Basofil (Dok. Pribadi) 19

Gambar 3.4 Alur diagnosis dari leukemia

(Disadur dari Davis et al., 2013) 29 Gambar 4.1 Print out hasil pemeriksaan darah

lengkap dengan 5 diff. kotak merah menunjukkan indeks eritrosit. 31

Gambar 4.2 Penyebab Anemia (Kementerian Kesehatan RI, 2014) 34

Gambar 4.3 Anemia Normositik (Kementerian Kesehatan RI, 2014) 35

Gambar 4.4 Telur cacing berdasarkan ukuran dan karakteristik (CDC, 2017) 42

Gambar 4.5 Hasil BMA pasien dengan aplastik

anemia menunjukkan hiposelularitas sel (Sharma dan Nalepa, 2016) 49

ix

Gambar 5.1 Algoritme diagnosis pada

trombositopenia (Stasi, 2012) 65 Gambar 5.2 Algoritme diagnosis trombositosis

(modifikasi dari Desai, 2004) 67 Gambar 5.3 Kaskade koagulasi jalur intrinsic,

ekstrinsik dan jalur bersama pada hemostasis sekunder

(Lefkowitz, 2008) 72

1

I. PENDAHULUAN

Kelainan darah merupakan salah satu

kelainan medis yang harus ditangani dengan

tepat. Berbeda dengan kondisi kelainan medis

yang dapat diamati secara fisik seperti demam,

trauma, kejang, dan lainnya diagnosis kelaina

darah memerlukan pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

saat ini sudah banyak dilakukan di berbagai

fasilitas kesehatan baik puskesmas maupun

rumah sakit dan menggunakan alat Hematologi

Otoanaliser. Pemeriksaan tersebut memberikan

data berbagai parameter yang objektif. Ketidak-

pahaman terhadap arti dan fungsi dari masing–

masing parameter tersebut masih sering di-

keluhkan. Kendala ini dapat diperbaiki dengan

meningkatkan pengetahuan dokter dan tenaga

medis terhadap pemahaman hasil pemeriksaan

darah lengkap.

Buku ini secara umum akan membahas

penegakan diagnosis berbagai kelainan darah dari

pemeriksaan darah lengkap atau disebut juga

Complete Blood Count. Buku ini berusaha

HEMATOLOGI DASAR Aplikasi Klinis di FKTP

"Dokter Post" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

2

membantu menjelaskan bagian-bagian dari

pemeriksaan darah lengkap yang dapat diguna-

kan untuk membantu menegakkan diagnosis

namun sering terlewatkan.

II. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

A. Pengenalan.

Complete Blood Count (CBC) atau sering

disebut pemeriksaan darah lengkap adalah

pemeriksaan awal yang banyak diperlukan dalam

praktik sehari-hari. Pemeriksaan ini biasanya

sudah dapat dilakukan di fasilitas kesehatan

primer seperti puskesmas. Meski terkesan

sederhana, CBC dapat memberikan banyak

informasi apabila klinisi dapat membaca degan

teliti dan sistematis (Leach, 2014). Pemeriksaan

CBC tidak dapat berdiri sendiri sebagai pemerik-

saan penunjang, konfirmasi dengan keluhan

pasien dan pemeriksaan fisik serta hasil

laboratorium lain seperti pemeriksaan kimia klinik,

urinalisis tetap diperlukan untuk memban-tu

penegakkan diagnosis.

Parameter yang dapat diketahui dari

pemeriksa-an CBC umumnya adalah:



3

1. Sel darah merah berupa kadar hemoglobin

(Hb), hematokrit (HCT), jumlah red blood

cell (RBC), dan indeks eritrosit berupa mean

corpuscular hemoglobin (MCH), mean

corpuscular volume (MCV), dan MCHC.

2. Sel darah putih berupa jumlah leukosit; dan

hitung jenisnya (jumlah dan persenta-se)

eosinofil, basofil,netrofil, monosit, lim-fosit

atau granulosit, mixed dan limfosit (bila

menggunakan alat 3 differentiation)

3. Trombosit berupa jumlah trombosit dan

mean platelet volume (MPV)

CBC merupakan pemeriksaan standar untuk

evaluasi komponen eritrosit, lekosit dan

trombosit. Beberapa fasilitas kesehatan hanya

menyediakan laporan dalam bentuk paling

sederhana yaitu Hb, leukosit, HCT, dan trombo-

sit. Namun sebagian besar laboratorium saat ini

telah menggunakan alat otomatis yang terstan-

darisasi untuk periksaan CBC sehingga informasi

yang didapatkan lebih lengkap.

Berbagai metode alat otomatis untuk CBC

telah dikembangkan mulai dari yang hanya

memiliki kemampuan 3 differential leukosit



4

(mixed, granulosit, monosit); serta 5 differential

yang dapat membedakan eosinofil, basofil,

netrofil, monosit dan limfosit; hingga metode

yang mampu mendeteksi adanya sel-sel muda

seri leukosit (immature granulosit, blast), eritrosit

(retikulosit) dan trombosit (immature platelet

fraction),

Gambar 2.1 CBC dengan 5 Differential WBC

(5-Diff)



5

B. Nilai Normal pada Pemeriksaan CBC

Nilai normal atau nilai rujukan suatu

pemeriksaan didapatkan dari pengukuran terha-

dap populasi tertentu. Nilai rujukan ini bisa sedikit

berbeda antar laboratorium, tergantung metode

pemeriksaan yang digunakan. Idealnya, setiap

laboratorium menentukan nilai rujukan sendiri

suntuk setiap pemeriksaan (Bates, 2017). Nilai

rujukan ini juga bisa berbeda tergantung

demografis maupun usia.

Tabel 2.1 Nilai rujukan normal untuk peme-

riksaan darah lengkap / CBC pada orang dewasa

sehat (PDS Patklin,2004)

Parameter Nilai Rujukan

Hemoglobin

Jumlah Eritrosit

Hematokrit

MCV

MCH

L: 13,2 -17,3 g/dL; P: 11,7-15,5 g/dL

L: 4,4 -5,9 x 106/µL; P: 4,4 -5,9 x 106/µL

L: 40-52%; P:35-47%

80 – 100 fL

26 – 34 pg



6

MCHC

Jumlah Lekosit

Eosinofil

Basofil

Limfosit

Monosit

Netrofil segmen

Netrofil batang

Trombosit

32 – 36 g/dL

L: 3,8 -10,6 x 103/ µL; P: 3,6 -11x 103/ µL

2-4%

0-1%

25 -40%

2 -8%

50-70%

3-5%

150-440 x103/µL

C. Definisi singkat komponen lain dalam red blood cell indices pada pemeriksaan CBC

1. Sel darah merah

Red blood cell atau RBC, adalah jumlah sel

darah merah per mikroliter darah.

Hemoglobin yang dimaksud adalah konsen-

trasi/kadar hemoglobin dalam whole blood.

Sedangkan hematokrit adalah perbandingan

sel darah merah dengan seluruh komponen



7

darah (whole blood). Hemoglobin dan

hematokrit memberikan informasi yang

hampir sama. Nilai hematokrit atau

hemoglobin yang rendah mengkonfirmasi

adanya suatu anemia (Desai, 2004).

MCV (mean cell volume) adalah volume

atau ukuran rata-rata dari sel darah merah.

Pengukuran MCV ini bisa berupa pengukuran

langsung oleh alat atau merupakan

perhitungan (tergantung metode yang

digunakan alat) (Ciesla,2007). Berdasarkan

ukurannya eritrosit dapat diklasifikasikan

menjadi Mikrositik (penurunan volume sel

darah merah <80 fL); Normositik (ukuran

atau volume eritrosit normal 80-96 fL); dan

Makrositik (peningkatan volume sel darah

merah >96 fL) (Desai, 2004).

MCH (mean cell hemoglobin)

menggambarkan kandungan hemoglobin

dalam rerata eritrosit. Sedangkan MCHC

(mean cell hemoglobin concentration) me-

nggambarkan kandungan hemoglobin dalam

rerata eritrosit dibandingkan dengan ukuran-

nya (Desai, 2004).



8

Red cell distribution width (RDW)

menunjukkan variasi ukuran sel darah merah

(Desai, 2004). Peningkatan nilai RDW

menunjukkan adanya variasi ukuran eritrosit

(anisositosis) atau variasi bentuk eritrosit

(poikilositosis). RDW merupakan parameter

yang sensitif karena RDW lebih awal berubah

dibandingkan dengan MCV (Ciesla,2007).

Idealnya, pada kelainan CBC diperlukan

pemeriksaan konfirmasi berupa hapusan

darah tepi (HDT).

Retikulosit (RET)

Pemeriksaan jumlah retikulosit merupakan

bagian penting dalam evaluasi kondisi

anemia. Retikulosit merupakan eritrosit muda

yang masih mengandung sisa RNA. jumlah

retikulosit menggambarkan kemampuan

sumsum tulang untuk menghasilkan eritrosit.

Normalnya, retikulosit bervariasi mulai 1-2%

dari eritrosit, namun eritrosit dapat mening-

kat pada anemia yang menunjukkan sumsum

tulang mampu memberikan respon adekuat

(Desai, 2004).



9

2. Sel darah putih / leukosit

WCB (white blood cell) menunjukkan jumlah

leukosit per mikroliter darah. Peningkatan

jumlah leukosit lebih dari normal disebut

leukositosis. Jumlah leukosit yang kurang dari

normal disebut leukopenia (Desai, 2004)

Hitung jenis leukosit tergantung metode yang

digunakan.

3. Keping darah/ trombosit

PLT (platelet/trombosit) menunjukkan jum-

lah trombosit per mikroliter darah. Jumlah

trombosit yang meningkat lebih dari nilai

normal disebut trombositosis sedangkan

jumlah trombosit yang rendah dibawah nilai

normal disebut trombositopenia.

MPV (mean platelet volume) adalah rerata

volume atau ukuran trombosit. Peningkatan

MPV menanadakan adanya peningkatan

jumlah platelet yang berukuran besar,

agregasi platelet atau peningkatan aktivasi

platelet., platelet yang berukuran besar

umumnya lebih aktif daripada platelet

berukuran normal sehingga parameter MPV



10

ini juga bisa menggambarkan fungsi platelet

(Rafieian-Kopaie and Nasri, 2012)

Gambar 2.2 Diferensiasi sel punca menjadi

berbagai sel darah (George-Gay, 2003)



11

III. LEUKOSIT

A. Leukosit

Leukosit berkembang dari sel induk ploripo-

ten di sumsum tulang yang selanjutnya mengala-

mi diferensiasi dan maturasi sehingga akhirnya

dilepaskan ke sirkulasi perifer (Gambar 2.1).

Leukosit dihasilkan sebanyak 1.5 milyar setiap

hari. Transit dari sumsum tulang ke sirkulasi

perifer terjadi setelah lekosit melewati maturation

pool dalam sumsum tulang. Sebagai contoh,

segmen netrofil berada pada maturation pool

selama 7-10 hari sebelum dilepaskan ke dalam

sirkulasi perifer.

Setelah dilepaskan ke sirkulasi perifer

leukosit hanya memiliki waktu hidup beberapa

jam di dalam sirkulasi darah. Leukosit selanjutnya

migrasi ke dalam jaringan dan bertahan 2-5 hari.

(Ciesla, 2007)



12

Gambar 3.1 Hematopoiesis

(Rodak & Carr, 2013)



13

Jumlah leukosit dalam sirkulasi bervariasi

menurut usia, jenis kelamin, aktivitas, dan etnis;

selain itu juga bervariasi sebagai respons

terhadap stres, inflamasi ataupun infeksi. Pada

saat lahir jumlah leukosit tinggi, berbeda nilai

normal antar usia. Jumlah leukosit dan netrofil

umumnya lebih tinggi pada wanita dibandingkan

pria namun setelah menopause cenderung lebih

rendah dibandingkan pria pada usia yang sama.

Leukositosis moderat (hingga 15 x 109/L ) disertai

netrofilia umum terjadi pada kehamilan dan akan

kembali ke level normal setelah persalinan (Bates,

2017)

Tabel 3.1 Nilai Normal Leukosit (Bates, 2017)

Parameter leukosit

berdasarkan usia

Nilai rujukan

Dewasa

Leukosit total 4,00-10,00 x 109/L

Neutrofil 2,0-7,0 x 109/L (40-80%)

Eosinofil 0,02-0,5 x 109/L (1-6%)

Monosit 0,2-1,0 x 109/L (2-10%)

Basofil 0,02-0,1 x 109/L (<1-2 %)



14

Limfosit 1,0-3,0 x 109/L (20-40%)

Anak

Leukosit total

Neonatus (saat lahir) 10,0-26,0 x 109/L

1 tahun 6,0-17,0 x 109/L

2-6 tahun 5,0-15,0 x 109/L

6-12 tahun 5,0-13,0 x 109/L

Pada pemeriksaan complete blood count

(CBC), terdapat parameter total leukosit,

persentase hitung jenis leukosit serta jumlah

absolut dari hitung jenis leukosit. Umumnya yang

dilaporkan dalam hitung jenis manual adalah

persentase eosinofil, basofil, stab netrofil, segmen

netrofil, limfosit, monosit . Pada alat hitung

otomatis persentase ini bisa berbeda tergantung

metode yang digunakan. Bila menggunakan alat

otomatis CBC 3-diff makan persentase hitung

jenis yang dilaporkan adalah netrofil, mixed, dan

limfosit. sedangkan bila menggunakan alat

otomatis dengan 5-Diff maka akan dilaporkan

neutrofil, eosinofil, basofil, monosit dan limfosit.



15

Gambar 3.2 Hasil CBC dri alat otomatis dengan

3 diff (atas) dan 5 Diff (bawah)



16

Symbol % pada CBC menunjukkan per-

sentase seri leukosit dan # menunjukkan jumlah

absolut. Bedasarkan morfologinya, leukosit matur

dibedakan menjadi granulosit yang terdiri dari

eosinofil, basofil dan netrofil dan sel mononuklear

yang terdiri dari Monosit dan limfosit (Stiene-

Martin, 2012)

Neutrofil adalah komponen leukosit dengan

proporsi yang besar. Di dalam sirkulasi

normal umumnya terdapat stab netrofil dan

segmen netrofil. Band atau stab merupakan

bentuk yang kurang matur dibandingkan

segmen. Peningkatan stab menandakan

infeksi bakteri dan disebut dengan left shift.

Segmen netrofil merupakan sel fagosit yang

mempu menelan dan menghancurkan

bakteriyang dikenali oleh sistem imun.

Sitoplasma segmen dan stab mengandung

granule azuroflik berwarna merah muda

yang memiliki efek bakterisidal. Lama hidup

neutrofil dalam darah hanya 6-10 jam.

Peningkatan jumlah netrofil segmen disebut

dengan netrofilia (Fritsma, 2012).



17

Eosinofil mempunyai morfologi yang ber-

wanna oranye. Granula sitoplasmik dalam

eosinofil berisi antihistamin. Pening-katan

jumlah eosinofil disebut eosinofilia dan

merupakan respons terhadap alergi atau

infeksi parasit (Fritsma, 2012).

Basofil jarang ditemukan pada sirkulasi

darah tepi. Basofil mempunyai banyak

granula sitoplasma yang gelap dan me-

nutupi inti dan mengandung heparin dan

histamin. Dalam jaringan, basofil menjadi

sel mast. Basofil mempunyai lokasi pengi-

katan imunoglobulin E (IgE) dan degra-

nulasinya disertai dengan pelepasan hista-

min. Peningkatan basofil disebut basofilia.

Basofil sangat jarang ditemukan pada darah

tepi, peningkatan basofil seringkali menan-

dakan kelainan hematologi seperti leukemia

(Fritsma, 2012).

Monosit mempunyai ukuran yang lebih

besar dibanding leukosit darah tepi lain.

Monosit mempunyai inti yang melekuk

seperti ginjal. Monosit merupakan bentuk

imatur dari makrofag yang melewati aliran



18

darah dari asalnya di sumsum tulang

menuju ke jaringan target. Setelah ber-

sirkulasi selama 20-40 jam, monosit

memasuki jaringan dan melanjutkan tugas

sebagai makrofag. Fungsi utamanya adalah

untuk mengidentifikasi dan fagosit benda

asing serta berfungsi sebagai APC (antigen

presenting cell) yang membantu mengenal-

kan epitop antigen pada limfosit (Fritsma,

2012).

Limfosit berbentuk bulat dengan sebuah inti

sel yang padat. Limfosit terdiri dari sel T dan

sel B yang berperan sebagai sel-sel

kompeten secara imunologik dalam respon

imun adaptif untuk menghasilkan antibodi

(sel B) atau berperan dalam respon imun

selular (sel T) (Fritsma, 2012).



19

Gambar 3.3 Morfologi leukosit pada keadaan

abnormal (Chronic mielositic leukemia/ CML)

1) segmen netrofil ;2) stab netrofil; 3) eosinofil;

4) Basofil (Dok. Pribadi)

4

3

2

2

1 1

1



20

B. Evaluasi Leukosit

1. Leukositosis

Leukositosis adalah peningkatan jumlah

total leukosit > 11 x 109 /L (11.000/mm3).

Peningkatan salah satu jenis sel lekosit

dapat menyebabkan leukositosis. Persen-

tase jenis sel yang meningkat dapat

diketahui dari pemeriksaan CBC otomatis

atau dari hapusan darah tepi.

2. Netrofilia

Netrofilia merupakan jenis terbanyak yang

menyebabkan leukositosis. Peningkatan

jum-lah netrofil absolut lebih dari 7,5 x 109/L

disebut dengan netrofilia. Pada CBC

netrofilia ini bisa disebabkan peningkatan

stab netrofil (Left shift) atau peningkatan

segmen netrofil. Pemeriksaan hapusan

darah tepi dapat mengkonfirmasi adanya

left shift ini. netrofilia umumnya disebabkan

oleh infeksi terutama infeksi bakeri, namun

netrofilia juga dapat disebabkan keadaan

lain seperti inflamasi seperti pada kelainan

jaringan ikat (vaskulitis atau rheumatoid

arthritis); keganasan hematologi atau



21

kelainan myeloproliferatif (CML, Esential

thrombocytopenia, polisitemia verae);

keganasan non hematologi; trauma;

pengobatan (kortikosteroid, epinefrin);

maupun kelainan metabolik (misalnya:

uremia, eklampsia, asidosis, dan gout) .

3. Basofilia

Basofilia didefinisikan sebagai peningkatan

basofil absolut >0.2 x 109/L. Peningkatan

basofil darah jarang terjadi. Penyebab

basofilia biasanya adalah kelainan

mieloproliferatif seperti leukemia mieloid

kronik atau poli-sitemia vera; kolitis

ulseratif; infeksi (small pox, chicken pox,

influenza); kelainan endokrin (miksedema,

diabetes mellitus)

4. Eosinofilia

Absolut eosinofilia didefiniskan sebagai

peningkatan jumlah eosinofil >0.5 x 109/L.

Eosinofilia ditemukan pada kelainan alergi

(asma, atopi); infeksi parasit (infeksi cacing,

filariasis), kelainan myeloproliferative

(CML). Keadaan lain yang dapat menye-

babkan eosinofilia infeksi jamur



22

(coccidiomyosis, aspergilosis), scarlet fever,

kelainan jaringan ikat (poliartritis nodosa ,

rheumatoid arthritis) maupun keganasan.

(Desai, 2004)

5. Monositosis

Monositosis didefiniskan sebagai pening-

katan jumlah limfosit absolut >0.75 x 109/L.

Monositosis bisa disebabkan oleh infeksi

bakterial (subacute bacterial endocarditis,

tuberculosis), virus (mononucleosis infec-

tionsa), parasit (malaria, leishmania);

sarcoidosis; kelainan jaringan ikat (SLE,

rheumatoid arthritis, dll); maupun kelainan

hematologi (leukemia akut, sindroma

mielodisplasia) (Desai, 2004)

6. Limfositosis

Limfositosis absolut adalah peningkatan

jumlah limfosit 5 x 109/L. Penyebab

limfosito-sis umumnya adalah infeksi virus

seperti dengue, mononucleosis infecsiosa

(ebstein barr virus), hepatitis, CMV, HIV

maupun infeksi virus lainnya. Infeksi lain

yang dapat menyebabkan limfositosis

antara lain infeksi toxoplasmosis, infeksi



23

bakteri seperti Tubercu-losis. Keganasan

hematologi seperti leukemia limfositik akut,

leukemia limfositik kronis maupun limfoma,

serta grave’s disease juga dapat menyebab-

kan limfositosis (Desai, 2004)

C. Leukopenia

1. Neutropenia

Neutropenia adalah jumlah absolut netrofil

<1.5 x 109/L. Netropenia disebabkan akibat

infeksi virus, beberapa infeksi bakteri, jamur,

protozoa; anemia aplastik; penyakit autoimun

(SLE, sindroma felty); Neutropenia akibat obat

(misalnya: kemoterapi, beberapa antibiotik);

infiltrasi sumsum tulang akibat neoplasma;

maupun kelainan kongenital (cyclic netrope-

nia, sindroma kostman, chediak-higashi

syndrome) (Desai, 2004)

2 . Limfopenia

Limfopenia didefinisikan sebagai penurunan

limfosit absolut < 1.0 x 109/L. Limfopenia

ditemukan pada imunodefisiensi primer

(idiopatik), imunodfisiensi sekunder seperti

pada HIV; obat-obatan kemoterapi, immune-

supresan; kelainan autoimun (SLE, vaskulitis,



24

rheumatoid arthritis). Pada infeksi virus

influenza seperti SARS-CoV-2 didapatkan

gambaran khas berupa penurunan jumlah

limfosit disertai peningkatan rasio netrofil

limfosit > 3,13 yang berhubungan dengan

keparahan penyakit (Liu et al, 2020; Liu et al,

2020)

D. Manifestasi klinis kelainan leukosit

1. Leukimia

Leukemia adalah keganasan hematologi

yang paling umum pada anak dan dewasa adalah.

Leukimia terjadi karena gagalnya proses regulasi

dari proliferasi sel punca hematopoetic di sumsum

tulang tempat produksi sel darah. Insidennya

cukup tinggi, Amerika Serikat merekam insiden

leukemia pada anak dan dewasa sebesar 12,8 per

100.000 orang per tahun. Sekitar satu dari 70

orang menderita leukemia pada kehidupannya.

Leukimia memiliki empat tipe yaitu acute

lymphoblastic leukemia (ALL), acute myelogenous

leukemia (AML), chronic lymphocycyic leukemia

(CLL), dan chronic myelogenous leukemia (CML).

Beberapa faktor risiko yang meningkatkan

kemungkinan terjadinya leukemia antara lain:



25

sindroma kelainan genetik (sindroma down,

neurofibromatosis), paparan radiasi, paparan

benzene, serta pestisida. (Davis et.al. 2013)

2. Leukimia akut

Pada anak- anak kejadian leukemia akut

umumnya berupa acute lymphoblastic leukemia

(ALL), dengan gejala umumnya berupa : demam

(17-77%), letargis (12-39%), dan perdarahan

(10-45%), pembesaran lien atau liver dan

limfadenopati.

Pada dewasa kejadian leukemia akut yang

banyak terjadi berupa acute myelogenous

leukemia (AML) dengan gejala yang umum

ditemukan antara lain: Demam, kelelahan,

penurunan berat badan, gejala akibat nemia

(sesak, nyeri dada), gejala akibat trombositopenia

(memar yang berlebihan, menstruasi berat, dan

mimisan).

3. Leukimia kronis

Leukemia kronis sebagian besar terjadi

hanya pada usia dewasa. Pasien dengan

leukemia kronis biasanya tidak menunujukkan



26

gejala atau asimptomatis dalam kurun waktu yang

lama. Sebanyak 50% kasus leukemia kronis

berupa Chronic lymphocytic leukemia (CLL) dan

20% berupa chronic myelogenous leukemia

(CML) yang tediagnosis ketika didapatkan adanya

leukositosis dari pemeriksaan darah lengkap.

Hepatosplenomegaly dan lymphadenopati cukup

sering ditemukan pada CLL. Sedangkan pada CML

ditemukan splenomegali. (Davis et.al. 2013)

Tabel 3.2 Rangkuman empat subtype leukemia

(Davis et al., 2013)

Subtipe Deskripsi

Kelompok

yang

terkena

Gejala yang

muncul

Acute

lymphoblastic

leukimia

Sel blast

pada

hapusan

darah tepi

atau

aspirasi

sumsum

tulang

Anak dan

dewasa

muda,

paling

sering

pada usia

< 20 tahun

Demam, letargis,

pendarahan, nyeri

musculoskeletal

Hepatosplenomegali

dan limfadenopati

Acute

myelogenous

leukemia

Sel blast

pada

hapusan

Dewasa

(80%

terjadi

Demam, kelelahan,

penurunan berat

badan, pendarahan



27

darah tepi

atau

aspirasi

sumsum

tulang,

adanya

Auer rods

pada

hapusan

darah tepi

pada

dewasa)

Hepatosplenomegaly

Chronic

lymphocytic

leukemia

Ekspansi

klonal dari

minimal

5000 B

limfosit

per µL,

pada

hapusan

darah tepi

Pada lansia

>65 tahun

50% pasien

asimptomatis

Hepatosplenomegali

dan limfadenopati

Chronic

myelogenous

leukemia

Kromosom

chrosome

Dewasa 20% pasien

asimptomatis

Splenomegaly

4. Temuan laboratoris dan diagnosis

leukemia

Adanya leukositosis yang sangat tinggi

(>100.000 / per µL) merupakan tanda khas CML



28

dan CLL. Pada leukemia akut gambarannya bisa

berupa leukositosis atau leukopenia, disertai

anemia dan trombositopenia. Pemeriksaan

hapusan darah tepi dan aspirasi sumsum tulang

maupun flowcytometri merupakan pemeriksaan

untuk diagnosis leukemia dan subtipenya.

Leukemia akut dicurigai bila didapatkan

adanya populasi sel blast pada hapusan darah

tepi maupun aspirasi sumsum tulang.

Ditemukannya auer rod pada sel blast merupakah

gambaran morfologi khas pada AML yang

membedakannya dengan ALL.

Sementara untuk leukemia kronis, diagnosis

CLL ditegakkan dari adanya ekspansi klonal sel

limfosit >5000 sel per µL pada pemeriksaan

hapusan darah tepi yang dikonfirmasi dengan

pemeriksaan imunophenotyping. Sedangkan pada

CML diperlukan pemeriksaan konfirmasi yaitu

sitogenetika atau molecular untuk mengetahui

adanya kromosom Philadelphia atau fusi gen BCR-

ABL (Davis et.al., 2013)



29

Gambar 3.4 Alur diagnosis dari leukemia

(Disadur dari Davis et al., 2013)



30

IV ERITROSIT

Eritrosit atau red blood cell (RBC) berfungsi

untuk membawa oksigen dari paru-paru dan

membawana ke seluruh tubuh. Eritrosit me-

nandung haemoglobin yang merupakan protein

yang dapat membawa oksigen. Eritrosit

diproduksi sebanayak 2 juta sel per detik, dan 35

triliu sel per hari. Eritrosit memiliki masa hidup 120

hari.

Eritrosit dewasa berbentuk biconcave.

Bentuk ini menyebabkan dia bisa memiliki lapisan

luar yang besar sehingga dapat menyerap oksgien

lebih banyak. Eritrosit tidak dapat membelah dan

tidak memiliki inti. Produksinya terletak di

sumsum tulang.



31

A. Red blood cells (RBC) indices

Gambar 4.1 Print out hasil pemeriksaan darah

lengkap dengan 5 diff. kotak merah

menunjukkan indeks eritrosit.

Red blood cell atau RBC, adalah jumlah sel

darah merah per mikroliter darah.

Hemoglobin (HGB) yang dimaksud adalah

konsentrasi/kadar hemoglobin dalam whole

blood. Sedangkan hematokrit adalah per-

bandingan sel darah merah dengan seluruh

komponen darah (whole blood). Hemoglobin

dan hematokrit memberikan informasi yang

hampir sama. Nilai hematokrit atau hemoglobin



32

yang rendah mengkonfirmasi adanya suatu

anemia (Desai, 2004).

MCV (mean cell volume) adalah volume atau

ukuran rata-rata dari sel darah merah.

Pengukuran MCV ini bisa berupa pengukuran

langsung oleh alat atau merupakan perhitungan

(tergantung metode yang digunakan alat)

(Ciesla,2007). Berdasarkan ukurannya eritrosit

dapat diklasifikasikan menjadi Mikrositik

(penurunan volume sel darah merah <80 fL);

Normositik (ukuran atau volume eritrosit normal

80-96 fL); dan Makrositik (peningkatan volume

sel darah merah >96 fL) (Desai, 2004).

MCH (mean cell hemoglobin)

menggambarkan kandungan hemoglobin dalam

rerata eritrosit. Sedangkan MCHC (mean cell

hemoglobin concentration) menggambarkan

kandungan hemoglobin dalam rerata eritrosit

dibandingkan dengan ukurannya (Desai, 2004).

Red cell distribution width (RDW)

menunjukkan variasi ukuran sel darah merah

(Desai, 2004). Peningkatan nilai RDW

menunjukkan adanya variasi ukuran eritrosit



33

(anisositosis) atau variasi bentuk eritrosit

(poikilositosis). RDW merupakan parameter

yang sensitif karena RDW lebih awal berubah

dibandingkan dengan MCV (Ciesla,2007).

Idealnya, pada kelainan CBC diperlukan

pemeriksaan konfirmasi berupa hapusan darah

tepi (HDT).

B. Evaluasi Eritrosit

1. Kelainan Sel darah Merah

a. Anemia

Anemia adalah masalah kesehatan global

yang dialami baik negara berkembang maupun

negara maju dan menyerang berbagai kalangan

usia. Anemia adalah suatu kondisi di mana jumlah

dan ukuran sel darah merah, atau konsentrasi

hemoglobin, turun di bawah nilai cut-off yang

ditetapkan (<13 g/dl pada laki-laki, <12 g/dl pada

perempuan dan <11g/dl pada perempuan hamil),

sehingga mengganggu kapasitas darah untuk

mengangkut oksigen ke seluruh tubuh

(Kementerian Kesehatan RI, 2014). Pemeriksaan

yang paling awal dilakukan untuk menegakkan

anemia adalah kadar Hemoglobin (Hb) yang



34

merupakan salah satu parameter pada

pemeriksaan lab darah lengkap (DL).

Anemia merupakan sebuah gejala dari suatu

penyakit dasar yang harus ditelusuri lebih jauh

(Desai, 2004). Macam dan penyebab anemia

dapat diklasifikasikan dari pemeriksaanq CBC

serta hapusan darah tepi.

Gambar 4.2 Penyebab Anemia (Kementerian

Kesehatan RI, 2014)

b. Anemia normokromik normositer

Anemia yang ditandai dengan penurunan

hemoglobin, gambaran morfologi hapusan darah

tepi normokromik normositik. CBC menunjukkan

MCV, MCH dan MCHC yang normal. pada keadaan

seperti ini diperlukan pemeriksaan retikulosit

untuk mencari lebih jauh penyebab dasarnya.

Anemia normokromik normositik dengan

peningkatan retikulosit umumnya terjadi pada

Anemia

Anemia mikrositik

(MCV <80 fL)

Anemia normositik

(MCV 80-100 fL)

Anemia makrositik

(MCV >100 fL



35

Normositik anemia

Retikulosit normal

(20-100 x109/L) atau ↓

Kelainan sum-sum tulang

- Aplastik anemia

- keganasan hematologi

Selain kelainan sumsum tulang

- Anemia penyakit kronis

- Anemia karena insufisiensi ginjal

Retikulosit ↑

Perdarahan

Hemolisis

(marker haptoglobin, LDH, bilirubin + )

keadaan hemolisis atau anemia akibat

perdarahan akut atau respon terhdap

pemberian terapi (besi, folat B12 dll) (Desai,

2004).

Anemia normokromik normositik tanpa

peningkatan retikulosit umumnya disebabkan

karena anemia penyakit kronis, keganasan

hematologi, anemia aplastik, ataupun anemia

defisiensi besi pada tahap awal (Desai, 2004)

Gambar 4.3 Anemia Normositik

(Kementerian Kesehatan RI, 2014)



36

c. Anemia hipokromik mikrositer

Anemia yang ditandai dengan gambaran

morfologi hapusan darah tepi eritrosit hipokromik,

dan mikrositik. Pada CBC didapatkan MCV, MCH

dan MCHC yang rendah. Anemia hipokromik

mikrositik umumnya disebabkan oleh anemia

defisiensi besi, penyakit kronis (tahap lanjut),

thalassemia dan anemia sideroblastik. Pada

keadaan ini RDW perlu perhatikan. Anemia

defisiensi besi umumnya disertai RDW yang tinggi

sedangkan pada thalassemia RDW masih normal.

pemeriksaan kimia klinik lain seperti SI, TIBC, dan

Feritin diperlukan untuk membantu menegakkan

diagnosis pada keadaan anemia hipokromik

mikrositik

Tabel 4.1 Diagnosis banding pada anemia

mikrositik (Leach,2014)

MCV (fL)

MCH (pg/mL)

Ferritin (ng/mL)

RBC count

Hapusan

darah tepi (Khas)

Defisiensi

besi

Rendah

(<80) Rendah

Rendah

(atau

normal bila

disertai

infeksi/

inflamasi)

Rendah Sel target,

sel pensil



37

Anemia

penyakit

kronis

Rendah

(70-80) Normal

Normal

atau

meningkat

Rendah -

Talasemia Rendah

(50-60) Rendah Normal tinggi

Sel target,

tear dropsel,

normoblas,

poikilosit

Anemia

siderobla

stik

Rendah normal normal Rendah

/normal -

Keracunan

timbal

Rendah /

normal normal normal Normal

Basophillic

stipling

d. Anemia makrositik

Anemia yang ditandai dengan penurunan

kadar Hb, disertai peningkatan MCV. Gambaran

morfologi hapusan darah tepi didapatkan sel

eritrosit berukuran besar (makrositik). Pada

kondisi ini perlu diperhatikan adanya gambaran

morfologi abnormal lainnya produksi retikulosit.

Penyebab yang umum adalah anemia akibat

defisiensi vit. B12 dan asam folat.



38

Tabel 4.2 Diagnosis banding anemia makrositik

(Leach, 2014) Darah

lengkap

Hapusan

darah tepi Riwayat

Pemeriksaan

selanjutnya

Definisi

Vitamin B12

Dapat

pansitopenia Makrosit oval

Anemia

prenisoas

B12 Assay,

Faktor intrinsic

Ab

Defisiensi

Folat

Dapat

pansitopenia Makrosit Oval

Diet,

penyakit

celiac

Folat serum,

TTG Ab

Penyakit

liver

Trombositop

enia

Makrosit

reguler, sel

target

Alkohol,

Hepatitis Sesuai etiologi

Hipotiroid

WBC normal,

dan platelet

- Tiroiditis,

radioterapi

Sesuai

etiologic

Hemokromat

osis

herediter

Hb Normal Makrositosis

ringan

Riwayt

keluarga

Ferritin,

saturasi

transferrin

Terapi obat Bervariasi -

Antagonist

folat,

hidroksika

rbamide

Sesuai riwayat

Hemolisis

dengan

retikulosis

Anemia Bite cells

polikromasia

Obat, SLE,

limfoma

Tes Coomb,

bilirubin,

haptoglobin

Sindroma

mielodisplas-

tik

Pansitopenia Displastik

neutrophil

Eksklusi

kasus lain

Biopsi sumsum

tulang,

sitogenik

sumsum

tulang

Sel plasma

diskrasi Anemia Rouleaoux

Nyeri

tulang,

Imunoglobulin,

biopsy



39

patah,

gagal

ginjal

sumsum

tulang

2. Polisitemia

Polisitemia atau eritrositosis ditandai

dengan peningkatan abnormal hemoglobin dan

hematokrit (Leach,2014). Polisitemia dikelompok-

kan menjadi polisitemia relatif dan polisitemia

absolut. Polisitemia relatif ditandai dengan

meningkatnya hematokrit akibat penurunan

volume darah contohnya hemokonsentrasi pada

dehidrasi atau luka bakar. Polisitemia absolut

adalah peningkatan total RBC akibat polisistemia

vera atau polositemia sekunder. Polisitemia vera

merupakan kelainan myeloproliferatif (MPD) yang

umumnya disertai dengan netrofilia, trombositosis

dan splenomegali (Leach, 2014; Desai, 2004).

Komplikasi polisitemia adalah hiperviskositas yang

dapat memicu timbulnya iskemi multiorgan dan

trombus.



40

Tabel 4.3 Diagnosis Banding dan pemeriksaan

pada polisitemia (Leach,2014)

Tipe

Masa sel

darah

merah

Volume Level

Eritropoietin Penyebab

Penyakit

mieloproliferatif Meningkat Normal Rendah

Janus kinase 2

mutasi

Polisitemia

sekunder

dengan hipoksia

Meningkat Normal Normal Hipoksia kronis,

merokok,

Polisitemia

sekunder tanpa

hipoksia

Meningkat Normal Tinggi Tumor, ektopik

eritropoietin

C. Manifestasi klinis kelainan eritrosit

a. Anemia hipokromik mikrositik

1. Anemia defisiensi besi

Anemia defisien besi merupakan penyakit

dengan kompetensi 4A, yang berarti kita sebagai

dokter umum diharuskan untuk menguasai mem-

buat diagnosis klinik dan melakukan penata-

laksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan

tuntas.

Defisiensi besi merupakan penyebab

terbanyak anemia sekitar 15 % populasi dunia

mengalami anemia defisiensi besi. Penyebab

defisiensi besi diklasifikasikan menjadi intake besi

yang tidak adekuat (defisiensi nutrisional dan



41

malabsorpsi besi) atau kehilangan besi (seperti

perdarahan kronis, menstruasi abnormal) serta

peningkatan kebutuhan besi seperti pada usia

muda. Defisiensi besi menyebabkan anemiami-

krositik &/hipokromik. Pemeriksaan besi menun-

jukkan rendahnya besi peningkatan TIBC (total

iron binding capacity), penurunan serum ferritin,

peningkatan kadar transferin dan rendahnya

persentase saturasi trasferin. Defisiensi besi perlu

dibedakan dengan penyebab anemia mikrositik

lainnya seperti anemia penyakit kronis, talasemia

dan anemia sideroblastik. (Kementerian Kese-

hatan RI, 2014)

2. Anemia akibat infeksi cacing

Anemia akibat kecacingan merupkan bagian

dari ADB namun disebabkan oleh perdarah kronik

karena infeksi cacing. Angka kecacingan di

Indonesia, sebagai Negara dengan iklim yang

tropis terglong masih tinggi mencapai 28%. Oleh

karena itu, masalah menganai kecacingan harus

dipahami betul oleh dokter umum.

Infeksi cacing yang tidak tertangani dapat

menyebabkan banyak kondisi lain yang dimuali

dari anemia defisiensi besi kronik yang kemudian



42

berdampak menadi malnutrisi, hingga stunting.

Pemberantasan kecacingan juga menjadi focus

dari kementrian kesehatan.

Ada beberapa jenis cacing yang bisa me-

nimbulkan infeksi diantarnya adalah

Cacing gelang (Ascaris)

Cacing cambuk (Trichuris trichiura)

Cacing tambang (Hook Worm)

Cacing kremi (Enterobius)

Gambar 4.4 Telur cacing berdasarkan ukuran

dan karakteristik (CDC, 2017)



43

b. Thalassemia

Talasemia adalah kelainan hematologis

yang diturunkan secara autosomal recessive dan

disebabkan oleh defek pada sintesis satu atau

lebih rantai hemoglobin. Talasemia alfa (α)

disebabkan oleh defek sintesis rantai globin α dan

talasemia beta (β) disebabkan oleh defek sintesis

rantai globin β Ketidakseimbangan rantai globin

menyebabkan hemolisis dan mengganggu

erythropoiesis.

Hemoglobin terdiri dari cincin heme yang

mengandung besi dan empat rantai globin: dua α

dan dua non α. Komposisi empat rantai globin

menentukan tipe hemoglobin.

Fetal hemoglobin (HbF) memiliki dua rantai α

dan dua gamma (α2 γ2).

Hemoglobin A dewasa (HbA) memiliki dua

rantai alfa dan dua beta (α2 β2)

Hemoglobin A2 (HbA2) memiliki dua rantai α

dan dua delta (α2 ∂2)

Ketidakseimbangan produksi rantai globin

ini menyebabkan mikrositosis dan peru-

bahan pola elekroforesis hemoglobin. Oleh

karena itu Kecurigaan terhadap thalassemia



44

dapat ditegakkan dengan melakukan

pemeriksaan elektroforesis haemoglobin.

1. Thalasemia α

Talasemia α adalah penurunan sintesis atau

tidak adanya sintesis rantai globin α, yang

menyebabkan rantai globin β berlebih. Gen globin

alpha diatur oleh 4 gen (2 per haploid

chromosome) pada kromosom 16. Kekurangan

produksi biasanya disebabkan oleh mutasi atau

delesi satu atau lebih dari gen-gen ini.

Defek/ Mutasi satu gen alpha menghasilkan

status α thalassemia silent carrier, yang

tidak menunjukkan gejala dengan temuan

hemato-logi normal.

Defek/mutasi dua gen menyebabkan sifat

thalassemia α (minor) dengan mikrositosis

dan biasanya tanpa anemia.

Defek/ mutasi tiga gen menghasilkan

produksi hemoglobin H (HbH) yang

signifikan, yang memiliki empat rantai β

(β4). Thalassemia α intermedia, atau



45

penyakit HbH, menyebabkan anemia

mikrositik, hemolisis, dan splenomegali.

Defek/mutasi empat gen menghasilkan

produksi hemoglobin Bart (Hb Bart) yang

signifikan, yang memiliki empat rantai γ

(γ4). Alpha thalassemia mayor dengan Hb

Bart biasanya menghasilkan hydrops fetalis

yang fatal.

Defek pada gen globin alpha bisa

disebabkam oleh delesi gen, ataupun mutasi

non delesi pada rantai globin alpha. (Munchi

dan Campbell, 2009)

2. Thalasemia β

Talasemia β adalah hasil dari kekurangan

atau tidak adanya sintesis rantai globin β, yang

menyebabkan rantai α berlebih. Sintesis β globin

dikendalikan oleh 2 gen (1 per haploid chromo-

some) pada kromosom 11.

Berkurangnya sintesis satu gen, menye-

babkan thalassemia β minor, tidak me-

nunjukkan gejala dan menyebabkan mikro-

sitosis dan anemia ringan.



46

Jika sintesis dari kedua gen berkurang atau

tidak ada, orang tersebut memiliki

thalassemia β mayor, juga dikenal sebagai

anemia Cooley. Orang dengan thalassemia

beta mayor hampir tidak pernah

menunjukkan gejala saat lahir karena

adanya HbF, tetapi gejala mulai ber-

kembang pada usia 6 bulan. Jika sintesis

rantai beta kurang berkurang parah, orang

tersebut memiliki beta thalassemia

intermedia. yang bisanya gejala yang

dialami tidak terlalu parah. (Munchi dan

Campbell, 2009).

Tabel 4.4 Klasifikasi Thalasemia α dan Thalase-

mia β berdasarkan gen yang terdelesi serta

derajat keprahannya. (Munchi dan Campbell,

2009)

Varian Chromosome

16 Gejala dan

tanda

Thalassemia alpha silent carrier

One of four gene deletions

Asymptomatic

Alpha thalassemia

trait

Delesi dua dari

empat gene Asimptomatis



47

Alpha thalsemia intermedia

dengan hemoglobin H signifikan

Delesi tiga dari

empat gene

Anemia hemolitis sedang hingga berat, splenomegaly perubahan pada tulang

Thalasemia alpha mayor dengan HB Bart

Delesai empat dari empat gene

Hidrops fetalis non imun

Thalasemia beta trait

Defek satu gen Asymptomatis

Beta thalassemia intermedia

Defektif dua gen

Seperti thalassemia mayor dengan berbagai

derajat keparahan

Thalasemia beta mayor

Defek dua gen

Bengkak pada perut, retardasi pertumbuhan,

icterus, splenomegaly, butuh transfuse



48

c. Anemia normokromik normositik

1. Anemia aplastik

Kemampuan yang harus di capai oleh dokter

umum mengenai penyakit ini adalah 2, yang

artinya dokter umum mampu mendiagnosis dan

merujuk pasien selanjutnya. Anemia aplastik

berat atau sangat parah adalah keadaan darurat

hematologis, dan harus segera dilakukan

perawatan.

Anemia aplastik adalah sindrom gagal

sumsum tulang yang ditandai dengan pansito-

penia perifer (anemia, leukopenia, dan trom-

bositopenia) dan hiposelularitas sumsum tulang

pada pemeriksaan Bone Marrow Aspiration (BMA).

Beberapa penyebab antara lain toksin,

radiasi/kemoterapi, obat–obatan, penyakit infeksi

(EBV, CMV, HIV), autoimun atau kondisi yang

diturunkan (fanconi anemia, shwachman-

diamond syndrome). Gejala yang ditunjukkan

adalah kelelahan, sesak, pusing, serta pucat

(Soundarya & Suganthi, 2016).



49

Gambar 4.5 Hasil BMA pasien dengan aplastik

anemia menunjukkan hiposelularitas sel

(Sharma dan Nalepa, 2016).

2. Perdarahan

Perdarahan menyebabkan anemia melalui

dua mekanisme yang berbeda. Pertama,

perdarahan akut dan kedua perdarahan kronis.

Perdarahan akut akan menyebabkan

enamia normokromik normositik, peningkatan

retikulosit dapat terjadi dalam 6 jam onset

perdarahan. Beberapa penyebab terjadinya

perdarahan akut antara lain : trauma, fraktur atau



50

pembedahan. Sedangkan perdarahan kronis akan

menyebabkan hilangnya besi secara terus

menerus dan menyebabkan anemia hipokromik

mikrositik akibat defisiensi besi. Beberapa

penyebab terjadi nya perdarahan kronis antara

lain: menstruasi yang abnormal, perdarahan

gastrointestinal, alergi, infeksi cacing (Lambert &

Beris, 2009).

Perdarah akut yang menyebabkan anemia

menimbulkan syok hipovolemik yang merupakan

kegawat daruratan dan harus mendapat

penangan segera seperti alur dalam basic life

support (BLS)

3. Anemia karena insufisiensi ginjal

Anemia yang terjadi pada orang dengan

penyakit ginjal kronis (CKD) - hilangnya fungsi

ginjal secara permanen. Ginjal memproduksi

eritropoietin (EPO) sebagai respons terhadap

hipoksia. EPO selanjutnya mamacu bone marrow

stem cell dan progenitor eritroid untuk

menproduksi sel darah merah. Pada gagal ginjal

terjadi penurunan EPO bertahap. Kadar EPO

umumnya tetap adekuat sampai terjadi



51

penurunan klirens kreatinin < 30 ml/menit

(Lambert and berris, 2009).

Mekanisme anemia pada pasien dengan

CKD menunjukkan penurunan fungsi ginjal sakit

atau rusak dan tidak menghasilkan EPO yang

cukup. Akibatnya, sumsum tulang membuat lebih

sedikit sel darah merah dan menyebabkan

anemia. (NIDDK, 2018).

4. Anemia penyakit kronis

Anemia penyakit kronis umumnya

menunjukkan morfologi eritrosit normostik,

namun bila terjadi dalam jangka waktu yang lama

dapat menunjukkan morfologi mikrositik. Anemia

penyakit kronis umumnya terjadi pada beberapa

penyakit seperti keganasan, diabetes mellitus,

infeksi kronis, ataupun inflamasi kronis seperti

pada penyakit autoimun.

Anemia yang terjadi diperkirakan dimediasi

oleh adanya sitokin yang menghambat produksi

sel darah merah. Anemia penyakit kronis perlu

dibedakan dengan anemia defisiensi besi,

pemeriksaan serum iron, total iron binding

capacity (TIBC) dan ferritin dapat digunakan



52

untuk membedakan kedua kondisi tersebut.

(NIDDK, 2018)

5. Anemia hemolitik

Hemolisis adalah destruksi atau penghan-

curan sel darah sebelum 120 hari. Hemolisis akan

menyebabkan anemia ketika kecepatan

penghancuran eritrosit tidak sebanding dengan

pembentukan eritrosit. Manifestasi gejala anemia

hemolitik antara lain jaundice, cholelithiasis,

retikulositosis, dan pembesaran limpa (organ

tempat destruksi).

Destruksi eritrosit akan menghasilkan heme

dan globin. Metabolisme heme akan menghasil

kan bilirubin sehingga pada hemolisis akan terjadi

peningkatan bilirubin unconjugated, peningkatan

lactate dehydrogenase (LDH) dan penurunan

haptoglobin.

Mekanisme hemolisis ada 2 yaitu : hemolisis

intravascular yaitu destruksi eritrosit di dalam

sirkulasi, bisa terjadi akibat trauma mekanis dari

endotel yang rusak, fiksasi dan aktivasi

komplemen pada permukaan sel maupun

degradasi membran eritrosit akibat agen



53

infeksius. Mekanisme kedua adalah hemolisis

ekstravaskular yaitu penghancuran eritrosit oleh

makrofag di dalam spleen atau liver (Dhaliwal

et.al., 2004).

Tabel 4.5 Klasifikasi anemia hemolitik (Dhaliwal

et.al., 2004)

Tipe Etiologi Manifestasi Diagnosis

khas

Didapat

Immunemediated

Antibodi

terhadap

permukaan

eritrosit

- Autoimun

- Alloimun (ABO

incompatible)

- Drug induced

Microspherocyte

DAT (+)

Microangiopati

Kerusakan

eritrosit

dalam

sirkulasi

secara

mekanik

TTP

HUS

DIC

Eklampsia

schistocyte

Infeksi Malaria

Babesiosis

Hapusan darah

tepi Serologi

Herediter

Enzimopati G6PD

defisiensi

Penurunan

aktivitas enzim

G6PD



54

Membranopati

Hereditary

spherocy-

tosis

Spherocyte

Negative DAT

Hemoglobinopati

Talasemia

Sickle cell

disease

Hb elektroforesis

Hapusan darah

tepi

D. Autoimmune hemolitik anemia (AIHA)

AIHA merupakan anemia hemolitik yang

diperantarai oleh autoantibodi terhadap eritrosit

yang dibedakan berdasarkan kemampuannya

maksimalnya berikatan dengan eritrosit pada

suhu tertentu. Warm hemolysis merupakan

autoantibodi IgG yang berikatan secara maksimal

pada suhu 37°C pada sel darah merah. Ketika

warm autoantibodi berikatan dengan permukaan

sel darah merah, eritrosit yang tercoated oleh IgG

akan dimakan oleh makrofag di limpa sehingga

bentuk eritrosit menjadi mikrosferosit. Sedangkan

cold hemolysis merupakan autoantibodi IgM (cold

aglutinin) yang berikatan maksimal terhadap sel

darah merah pada suhu rendah (0° to 4°C) Cold

autoantibodies (IgM) berikatan dengan membran

eritrosit, mengaktivasi komplemen sehingga

eritrosit tercoated oleh C3 dan selanjutnya



55

dibuang oleh makrofag di liver (ekstravaskular

hemolisis) dan terjadi aktivasi sehingga terjadi

intravaskular hemolysis.

Pemeriksaan antiglobulin test sendiri dibagi

menjadi 2, direct dan indirect. Direct antiglobulin

test (DAT), atau direct coombs’ test digunakan

untuk mengetahui adanya antibodi atau

komplemen yang sudah melekat secara in vivo di

permukaan eritrosit. uji Indirect Antiglobulin

Testing (IAT), digunakan untuk menentukan

keberadaan antibodi dalam serum atau plasma.

E. Anemia Makrositik

Anemia makrositik dibagi menjadi 2,

megaloblastik yang disebabkan oleh defisiensi

kobalamin (vitamin B12) dan atau asam folat,

serta non megaoblastik yang merupakan selain

dari defisiensi asam folat dan atau vitamin B12.

(Leach, 2004)



56

Tabel 4.6 Diagnosis banding anemia makrositik

(Leach, 2014)

Darah

lengkap

Hapusan

darah tepi Riwayat

Pemeriksaan

Lanjutan Definisi Vitamin B12

Dapat pansitopenia

Makrosit oval Anemia prenisoas

B12 Assay, Faktor intrinsic Ab

Defisiensi

Folat

Dapat

pansitopenia Makrosit Oval

Diet,

penyakit celiac

Folat serum,

TTG Ab

Penyakit liver

Trombositopenia Makrosit reguler, sel target

Alkohol, Hepatitis

Sesuai etiologi

Hipotiroid WBC normal,

dan platelet -

Tiroiditis,

radioterapi

Sesuai

etiologic

Hemokrom

atosis herediter

Hb Normal Makrositosis ringan

Riwayt keluarga

Ferritin,

saturasi transferrin

Terapi obat Bervariasi -

Antagonist folat,

hidroksikarbamide

Sesuai riwayat

Hemolisis dengan

retikulosis

Anemia Bite cells polikromasia

Obat, SLE,

limfoma

Tes Coomb, bilirubin,

haptoglobin

Sindroma mielodis-plastik

Pansitopenia Displastik neutrophil

Eksklusi kasus lain

Biopsi sumsum

tulang, sitogenik

sumsum tulang

Diskrasia Sel plasma

Anemia Rouleaoux

Nyeri

tulang, patah, gagal

ginjal

Imunoglobulin, biopsy sumsum tulang



57

V. TROMBOSIT

Trombosit adalah fragmen sitoplasma dari

megakariosit. Trombosit diproduksi di sumsum

tulang ± 1x 1011 trombosit / hari. 1 megakariosit

memproduksi 1000 trombosit sehingga tiap hari

harus diproduksi ±1x108 megakariosit. Umur

trombosit dalam sirkulasi adalah 8-10 hari. 10-

15% trombosit terpakai setiap hari dan 1/3 total

jumlah trombosit terdapat di Lien. Nilai rujukan

trombosit normal adalah pada rentang 150.000-

400.000/µL. (Kaushansky et al, 2010).

Trombosit berperan penting dalam proses

hemostasis dengan membentuk sumbat trombosit

pada cedera vaskular. Pada sirkulasi normal,

platelet atau trombosit bersirkulasi dalam

keadaan resting, ketika terjadi cedera vaskular

trombosit dengan cepat teraktivasi dan

mengalami agregasi dengan trombosit lain

sehingga membentuk sumbat pada dinding

pembuluh darah untuk mencegah kebocoran

vaskular.

Fungsi ini dimungkinkan karena struktur

trombosit yang terdiri dari membran sel dan



58

sitoplasma. Membran sel trombosit terdiri dari

glikoprotein dan fosfolipid. Glikoprotein (GP)

berfungsi sebagai reseptor untuk interaksi dengan

jaringan lain sebagai contoh GP Ia untuk interaksi

trombosit dengan kolagen, GPIb dengan faktor

Von Willebrand, GP IIb/IIIa dengan fibrinogen.

Sitoplasma trombosit terdiri dari sistem kanalikuli,

mikrotubuli, mikrofilamen, organela, serta granula

yang berperan penting untuk hemostasis.(

Italiano,2007; Fogarty, 2013) Hormon

Trombopoeitin (TPO) merupakan faktor utama

yang mengatur produksi trombosit.

Hormon ini dihasilkan di liver (95%) dan

ginjal (5%) dan disekresi ke darah dalam jumlah

konstan. Hormon ini akan berikatan dengan

trombosit dalam darah tepi pada c-MPL reseptor

yang ada dipermukaan trombosit. Yang menurun

akan menyebabkan trombopoetin bebas

meningkat yang selanjutnya merangsang

sumsusm tulang untuk memproduksi lebih banyak

trombosit.

Pemeriksaan trombosit meliputi pemeriksa-

an jumlah / kuantitas dan pemeriksaan fungsi

trombosit. Penilaian fungsi trombosit meliputi tes



59

waktu perdarahan (bleeding time), dan agregasi

trombosit. Metode pemeriksaan jumlah trombosit

yang paling sederhana namun sudah jarang

digunakan adalah metode Rees-Ecker dengan

kamar hitung improved neubauer. Saat ini

perhitungan jumlah trombosit umumnya

menggunakan alat hitung otomatis yang sama

untuk pemeriksaan darah lengkap. Dengan

pemeriksaan darah lengkap akan diketahui jumlah

trombosit serta ukuran rerata trombosit (mean

Platelet volume/ MPV). Beberapa alat otomatis

dengan teknologgi tertentu dapat mengetahui

Immature Platelet Fraction (IPF) yang dapat

digunakan untuk menilai produksi trombosit di

sumsum tulang. (Kaushansky et al, 2010; Sehgal,

2013).

A. Evaluasi Trombosit

Tabel 5.1 Nilai Normal Trombosit & indeks

trombosit (Desai, 2004)

Variabel Satuan Nilai Normal

PLT x 103 /µL 142-424

PDW fL 9.0-13.0

MPV fL 7.2 – 11.1

P-LCR % 15.0-25.0



60

PCT % 0.15-0.4

Penjelasan mengenai variabel dalam tabel

tersebut dijelaskan di bawah ini

PLT : trombosit, jumlah platelet/trombosit

total dalam darah.

PDW (platelet distributin width) : variabel

yang menggambarkan adanya variasi

ukuran trombosit

MPV (mean platelet volume) : merupakan

rata-rata ukuran trombosit yang ada dalam

darah

P- LCR (platelet large cell ratio) : persentase

trombsoit dengan ukuran yang lebih besar

dibandingkan dengan ukuran trombosit

pada umumnya

PCT (plateletcrit) : presentase volume

trombosit dalam darah

B. Kelainan Trombosit

1. Trombositopenia

Trombositopenia adalah suatu kondisi dimana

jumlah trombosit di darah tepi <150.000/µL.



61

Jumlah trombosit yang rendah perlu dievaluasi

terkait dengan risiko perdarahan yang bisa terjadi

(Tabel 1)

Tabel 5.2 Jumlah trombosit dan risiko per-

darahan (Desai, 2004)

Jumlah trombosit Risiko Perdarahan

>100.000/ µL Tidak didapatkan

perdarahan abnormal

50.000-100.000/ µL

Perdarahan yang

memanjang pada

trauma yang berat

20.000-50.000/ µL

Risiko perdarahan

dengan trauma yang

minimal

<20.000/ µL Perdarahan spontan

Penyebab trombositopenia yang sangat

beragam dapat diklasifikasikan berdasarkan

penyebabnya yaitu sebagai akibat dari penurunan

produksi trombosit, peningkatan destruksi trom-

bosit, hipersplenisme atau sekuestrasi dan

pesudotrombositopenia.



62

a. Penurunan Produksi

Penurunan produksi trombosit terjadi akibat

kegagalan sumsum tulang memproduksi trom-

bosit. Hal ini bisa disebabkan oleh kelainan

kongenital (May-Hegglin anomaly, Wiskott-Aldrich

syndrome, Bernard-Soulier syndrome, Gray

platelet syndrome atau Alport's syndrome)

maupun kelainan non-kongenital seperti anemia

aplastik, infiltrasi sumsum tulang oleh sel–sel

kanker, radiasi, toksin maupun akibat pengobatan

(cytotoxic agent), defisiensi folat dan B12 serta

sindroma mielodisplasia.

b. Sekuestrasi akibat spenomegali

Pada splenomegali, sekuestrasi trombosit

dapat mencapai 90% di dalam limpa. Pada

keadaan normal, trombosit yang tersekuestrasi

hanya sekitar sepertiga dari jumlah total

trombosit.

c. Destruksi trombosit yang meningkat .

Peningkatan destruksi trombosit disebabkan

oleh faktor imun dan non-imun

Faktor imun: Bisa terjadi akibat antibody-

mediated seperti immune thrombocytopenic



63

purpura, penyakit jaringan ikat (SLE,

polyarthritis nodosa), infeksi (HIV, dengue,

hepatitis)

Faktor non-imun : Bisa terjadi akibat micro-

angiopathic hemolitik anemia (MAHA)

seperti pada hemolytic uremic syndrome

(HUS), thrombotic thrombocytopenic

purpura (TTP), Disseminated intravascular

coagulation (DIC) (Desai, 2004).

2. Pseudotrombositopenia

Dapat terjadi akibat penggunaan anti-

koagulan EDTA pada tabung darah.

Pada pemeriksaan laboratorium yang

didapatkan trombositopenia, maka perlu dilaku-

kan pemeriksaan hapusan darah tepi untuk

membantu mengarahkan penyebabnya berdasar-

kan morfologi abnormal yang ditemukan (Desai,

2004).

a. Platelet clumping/satelitisme :

Mengindikasikan pseudothrombocytopenia. Labo-

ratorium akan menghitung ulang trombosit

berdasarkan perhitungan hapusan darah tepi atau



64

menyarankan penggunaan sitrat sebagai

antikoagulan

b. Fragmented red blood cells (schistocytes,

helmet cells): mengindikasikan Microangiopathic

hemolytic anemia (HUS, TIP, DIC, dll)

c. Leukoerythroblastosis (eritrosit tear drop ,

immature red blood cells / nucleated red blood

cells, immature white blood cells): Myelophthisis

Atypical lymphocytes: Viral etiology (ie,

infectious mononucleosis)

Hypersegmented PMNs: Megaloblastic

anemia (vitamin B12 or folate deficiency)

Blasts: mengindikasikan Leukemia

Pseudo-Pelger-Huet anomaly mengindikasi-

kan Myelodysplastic syndrome. apabila pada

pemeriksaan hapusan darah tepi ditemukan

blast atau Pelger-huet anomaly, selanjutnya

perlu dilakukan evaluasi sumsum tulang

(bone marrow aspiration) untuk menegak-

kan diagnosisny



65

Gambar 5.1 Algoritme diagnosis pada

trombositopenia (Stasi, 2012)



66

3. Trombositosis

Trombositosis didefinisikan sebagai pening-

katan trombosit > 450.000/µl. Peningkatan

jumlah trombosit ini perlu dibedakan apakah

clonal atau reaktif . Peningkatan trombosit secara

fisiologis dapat terjadi setelah excercice ataupun

stress.

Trombositosis reaktif terjadi akibat per-

darahan akut,anemia hemolitik, infeksi, penyakit

inflamasi, anemia defisiensi besi, keganasan,

postoperasi, post splenektomi dan rebound

thrombocytosis.

Thrombocytosis clonal dapat disebabkan

oleh sindroma mielodisplasia atau kelainan

mieloproliferatif (Essential thrombocytosis,

Polycythemia vera, Chronic myelogenous leu-

kemia). (Desai, 2004)

Morfologi abnormal yang ditemukan pada

pemeriksaan hapusan darah tepi membantu

mengarahkan penyebab trombositosis. Pada

mielodisplasia didapatkan gambaran diseritro-

poesis, disgranulopoesis atau dismegakariopoesis,

leukositosis dengan left shift mengindikasikan



67

Chronic myelogenous leukemia. Pemeriksaan lain

yang dapat memebantu menegakkan diagnosis

antara lain Serum ferritin, C-reactive protein,

evaluasi kadar HB (Desai, 2004)

Gambar 5.2 Algoritme diagnosis

trombositosis (modifikasi dari Desai, 2004)



68

4. Trombosit dan perdarahan

Kelaianan perdarahan dapat disebabkan oleh

kelaianan trombosit, pembuluh darah, dan

faktor koagulasi. Selain kuantitas, fungsi

trombosit juga berperan pada perdarahan.

Pemeriksaan Bleeding time dan rumple leed

menilai fungsi vaskular dan trombosit. Tes

agregasi trombosit menilai fungsi trombosit.

Tes faal hemostasis (PT/ APTT) maupun

clotting time bisa digunakkan untuk menilai

faktor koagulasi.

Tabel 5.3 Perbedaan klinis antara gangguan

trombosit/ vaskular/ koagulasi (Lefkowitz, 2008)

Gangguan

trombosit

dan vascular

Gangguan

koagulasi

Perdarahan

mukosa Sering Jarang

Petekie Sering Jarang

Hematom Jarang Khas

Perdarahan

dari luka

kulit

Menetap Minimal



69

Jenis

kelamin Seimbang >80% pria

Gangguan fungsi trombosit dapat disebab-

kan oleh faktor herediter, trombastenia atau

Glanzmann disease, sindrom Bernard–Soulier,

storage pool disease, atau gangguan trombosit

yang didapat sebagai akibat pemakaian obat-

obatan (misalnya aspirin, dipiridamol, absiksimab,

eptifibatid, atau tirofiban), keadaan hiperglobuli-

nemia yang berkaitan dengan multipel mieloma,

penyakit mieloprolifetatif dan mielodisplastik, dan

uremia

C. Hemostasis

Hemostasis merupakan system keseim-

bangan antara thrombosis dan perdarahan yang

meliputi faktor prokoagulasi dan antikoagulasi.

Fungsi utama hemostasis adalah untuk meng-

hentikan perdarahan dari defek caskular

pembuluh darah serta tetap mempertahankan

fluiditas di dalam sirkulasi.

Komponen hemostasis merupakan interaksi

kompleks yang melibatkan pembuluh darah,

platelet dan faktor–faktor koagulasi. Pembuluh



70

darah yang berperan untuk terjadinya vasokon-

triksi dan platelet termasuk dalam sistem

hemostasis primer, sedangkan faktor-faktor

koagulasi termasuk dalam system hemostasis

sekunder. Ketika faktor koagulasi terlibat dalam

mekanisme hemostasis selanjutnya kan terbentuk

fibrin yang memicu terbentuknya platelet plug /

sumbat trombosit hingga pembentukan thrombin

yang nantinya akan platelet plug ini akan

dihancurkan melalui proses fibrinolitik saat

terjadinya penyembuhan (Lefkowitz, 2008).

1. Hemostasis Primer

Pada keadaan normal platelet tidak

menempel pada pembuluh darah atau saling

teragregasi satu sama alin. Saat terjadi kerusakan

atau robeknya dinding pembuluh darah, akan

terjadi vasokontriksi untuk mengurangi aliran ke

pembuluh darah yang robek. platelet akan

terpapar pada matrik endothelial dan menye-

babkan aktivasi dari platelet yang berdekatan

sehingga terbentuk sumbat trombosit.

Trauma yang dapat ditutup dengan sumbat

trombosit adalah trauma pada pembuluh darah



71

kecil atau pada jaringan mukosa seperti jaringan

pernapasan, pencernaan, dan jaringan genito-

uriner. Sedangkan pada robekan yang besar

diperlukan bekuan darah untuk menghentikan

perdarahan (Lefkowitz, 2008).

2. Hemotasis Sekunder

Hemostasis sekunder melibatkan faktor

koagulasi melalui jalur kaskade sehingga

terbentuk clot fibrin insoluble serta beberapa

inhibitor faktor untuk menjaga kesiembangan

hemostasis. Faktor koagulasi dihasilkan di liver

kecuali faktor VIII yang dihasilkan oleh sel

endotel. Fakto–faktor tersebut beredar dalam

bentuk precursor yang inaktif yang selanjutnya

dirubah menjadi bentuk aktif .

Pembentukan fibrin dimulai dengan aktivasi

jalur enzimatik : jalur intrinsic dan atau jalur

ekstrinsik. Aktivasi Jalur intrinsik dimulai dengan

adanya trauma di dalam system vaskuler sehingga

endotel pembuluh darah terekspos. Aktivasi jalur

ini relatif lebih lambat namun sangat penting bila

dibandingkan jalur ekstrinsik yang diinisiasi

trauma eksternal. Aktivasi kedua jalur tersebut



72

nantinya akan mengaktivasi jalur bersama

(Lefkowitz, 2008).

Gambar 5.3 Kaskade koagulasi jalur intrinsic,

ekstrinsik dan jalur bersama pada hemostasis

sekunder (Lefkowitz, 2008)



73

Untuk mempertahankan keseimbangan

hemostasis, ada proses berlawanan yang disebut

fibrinolisis. Sistem fibrinolysis berperan untuk

melarutkan clot dengan cara hidrolisis fibrin dan

finrinogen oleh plasmin, karena clot fibrin tidak

terbentuk untuk tujuan permanen. Clot fibrin

berperan untuk menghentikan perdarahan sampai

terjadi repair pembuluh darah yang rusak.

Terjadinya perdarahan atau thrombosis ter-

gantung keseimbangan antara system prokoa-

gulasi dan fibrinolitik. Komponen system

fibrinolitik antara lain: plasminogen, plasminogen

activator, plasmin, fibrin, FDP serta inhibitor

plasmin dan inhibitor plasminogen activator

(Castellone, 2007).

D. Pemeriksaan Laboratorium Koagulasi

1. Bleeding Time

Pemeriksaan bleeding time (BT) digunakan

untuk menilai fungsi pembuluh darah dan platelet

atau menilai fungsi awal hemostasis. Prinsip

pemeriksaan bleeding time adalah mengukur

kecepatan waktu berhentinya perdarahan dari

insisi atau punksi superfisial kulit. Beberapa



74

metode yang lazim digunakan adalah metode

Duke dan Ivy.

Pada metode Duke, dilakukan punksi pada

lobules telinga bagian bawah dan dilakukan

pengukuran waktu berhentinya perdarahan

dengan menempelkan kertas saring pada darah

yang menetes dengan interval waktu tertentu.

Namun metode ini kurang terstandarisasi dan bisa

menyebabkan hematoma lokal.

Metode Ivy mengukur waktu yang

dibutuhkan agar darah berhenti pada permukaan

volar dari lengan pasien setelah dibuat dengan

lancet (kedalaman 2-2,5 mm) . Sebuah cuff

tekanan darah diletakkan pada lengan atas yang

dipasang antara 30- 40 mm hg (Dayyal dg, 2016).

Bleeding time normal 2-7 menit.

Pemanjangan BT bisa terjadi pada kelainan

pembuluh darah, trombositopenia atau

Willebrand’s disease.



75

2. Platelet Count

Bagian ini sudah dibahas pada bagian

sebelumnya.

3. Activated Partial Thromboplastin Time

(aPTT)

APTT mengukur jalur intrinsik terutama

mengetahui adanya kelainan factor VIII, IX, XI,

and XII. Selain juga dapat mendeteksi kelainan

pada jalur bersama (Common pathway).

Pemeriksaan APTT juga digunakan mengevaluasi

terapi heparin.

Aktivasi jalur intrinsik dimulai dengan

aktivasi faktor XII dan pengeluran fosfolipid

trombosit karena adanya trauma yang selanjutnya

mengaktivasi XI, Faktor XI kemudian meng-

aktifkan faktor IX. Faktor IX yang teraktifasi

bersama dengan faktor VIII + fosfolipid trombosit

mengaktifkan faktor X. Faktor X teraktivasi

berikatan dengan faktor V dan fosfolipid trombosit

untuk mengaktivasi thrombin (Castellone, 2007).

4. Prothrombin Time

Jalur ekstrinsik diawali dengan pelepasan

thromboplastin jaringan yang terekspresi akibat



76

kerusakan pembuluh darah. Factor VII

membentuk kompleks dengan tromboplastin

jaringan dan calcium yang selanjutnya akan

merubah factor X dan Xa untuk merubah

prothrombin menjadi thrombin.

Thrombin selanjutnya menrubah fibrinogen

menjadi fibrin. Proses ini memerlukan waktu

normalnya sekitar 10-15 detik. PT digunakan

untuk mendeteksi khususnya kelainan faktor VII,

tapi juga untuk dapat mengetahui kelainan pada

jalur bersama. PT juga digunakan untuk

monitoring terapi oral antikoagulan ataupun

warfarin (Castellone, 2007).

Diperlukan pemeriksaan lanjutan berupa

pemeriksaan assay factor untuk menilai adanya

desifiensi factor pembekuan darah bila secara

klinis dicurigai adanya gangguan hemostasis

akibat defisiensi factor pembekuan darah.



77

DAFTAR PUSTAKA

CDC.2017. Stool Specimens - Intestinal

Parasites: Comparative Morphology Tables.

Available at :

https://www.cdc.gov/dpdx/diagnosticproce

dures stool/morphcomp.html

Bates I, 2017. Dacie and Lewis Practical

Haematology 12nd edition, chapter 2:

refference ranges and normal values. Pp.8-

9, China : Elsevier

Boender, J., Kruip, M. J. H. A. and Leebeek, F. W.

G. (2016) ‘A diagnostic approach to mild

bleeding disorders’, Journal of Thrombosis

and Haemostasis, 14(8), pp. 1507–1516.

doi: 10.1111/jth.13368.

Bernadette F. Rodak and Jacqueline H. Carr. 2013.

Section 2 Hematopoeisis in Clinical

hematology atlas. Pp. 13; elsevier

Betty Ciesla. 2007. Chapter 9 Leukopoeisis and

leukopoietic function in Hematology in

practice : Philadephia: F.A Davis Company.

Pp. 130



https://www.cdc.gov/dpdx/diagnosticprocedures%20stool/morphcomp.html

https://www.cdc.gov/dpdx/diagnosticprocedures%20stool/morphcomp.html

78

Cappellini, M.D. and I. Motta, Anemia in Clinical

Practice-Definition and Classification: Does

Hemoglobin Change With Aging? Semin

Hematol, 2015. 52(4): p. 261-9.

Castellone, 2007.chapter 15: hemostasis and

coagulation disorder in hematology in

practice., davis company, philladelphia : pp.

230-241

Daniel Kahsai. 2018. Acute Anemia. available at :

https://emedicine.medscape.com/article/78

0334

Dayyal DG, 2016. Bleeding time (BT) and clotting

time (CT).

Davis, A. S., Viera, A. J. and Mead, M. D. (2014)

‘Leukemia: An overview for primary care’,

American Family Physician, 89(9), pp. 731–

738.

Desai P. Samir. 2004. Clinician’s guide to

laboratory medicine pocket: Hematology

Chapter. Ohio: Lexi-comp

Dhaliwal Gurpreet, Cornett A. Patricia, And

Tierney M. Lawrence. Hemolytic Anemia.





79

American Family Physician 2004;69:2599-

2606

Fogarty PF and Dunbar CE.2013 . chapter 19

thrombocytopenia in the bethesda

handbook of clinical hematology. Li ppi ncott

Wi l l i ams & Wi l ki ns, A Wol ters Kl uwer

busi nes

George A. Fritsma. 2012. Chapter 1 An Overview

of Clinical Laboratory Hematology in Rodak

Hematology clinical principles and

applications. Pp.3; Elseviers saunders

George-Gay, B. and Parker, K. (2003)

‘Understanding the complete blood count

with differential’, Journal of Perianesthesia

Nursing, 18(2), pp. 96–117. doi:

10.1053/jpan.2003.50013.

Granatowicz, A. et al. (2015) ‘An overview and

update of chronic myeloid leukemia for

primary care physicians’, Korean Journal of

Family Medicine, 36(5), pp. 197–202. doi:

10.4082/kjfm.2015.36.5.197.

Herbert L. Muncie And James S. Campbell. 2009.

Alpha and beta thalassemia. Am Fam



80

Physician. 2009;80(4):339-344, 371

available at :

https://www.aafp.org/afp/2009/0815/p339

.html

Harrison’s Hematology And Oncology 2nd Edition,

2013.

Hayward, C. P. M. (2005) ‘Diagnosis and

management of mild bleeding disorders.’,

Hematology / the Education Program of the

American Society of Hematology. American

Society of Hematology. Education Program,

(905), pp. 423–428. doi:

10.1182/asheducation-2005.1.423.

Harrison’s Hematology And Oncology 2nd Edition,

2013.

Hoffman, M. and Monroe, D. M. (2007)

‘Coagulation 2006: A Modern View of

Hemostasis’, Hematology/Oncology Clinics

of North America, 21(1), pp. 1–11. doi:

10.1016/j.hoc.2006.11.004.

Italiano JE. 2007.Chapter 1:The Structure And

Production Of Blood Platelets in Platelets in

Hematologic and Cardiovascular Disorders:



https://www.aafp.org/afp/2009/0815/p339.html

https://www.aafp.org/afp/2009/0815/p339.html

81

A Clinical Handbook. Cambridge University

Pres

Jerry B. Lefkowitz. 2008. Chapter 1: coagulation

pathwayand physiology. available at :

https://webapps.cap.org/apps/docs/store/P

UB217_Hemost_Sample.pdf

Kaushansky et al. Williams Hematology 8 Edition

Chapter 113 : Megakaryopoeisis and

Thrombopoeisis. Mc Graw Hill. 2010 ; p.

1721

Leach, M. (2014) ‘Interpretation of the full blood

count in systemic disease - A guide for the

physician’, Journal of the Royal College of

Physicians of Edinburgh, 44(1), pp. 36–41.

doi: 10.4997/JRCPE.2014.109.

Lambert Jean-François and Beris Photis. 2009.

Chapter 4 : Pathophysiology and differential

diagnosis of anaemia. available at :

https://www.esh.org/files/doc/IRON2009_

CAP.4%28108-141%29.pdf

Liu J, Li H, Luo M, Liu J, Wu L, Lin X, et al. (2020)

Lymphopenia predicted illness severity and

recovery in patients with COVID-19: A



82

single-center, retrospective study. PLoS

ONE 15(11) : e0241659.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0241

6

Liu, Jingyuan & Liu, Yao & Xiang, Pan & Pu, Lin &

Haofeng, Xiong & Li, Chuansheng & Zhang,

Ming & Tan, Jianbo & Xu, Yanli & Song, Rui

& Song, Meihua & Wang, Lin & Zhang, Wei

& Han, Bing & Yang, Li & Wang, Xiaojing &

Zhou, Guiqin & Zhang, Ting & Li, Ben &

Wang, Xianbo. (2020). Neutrophil-to-

Lymphocyte Ratio Predicts Severe Illness

Patients with 2019 Novel Coronavirus in the

Early Stage.

10.1101/2020.02.10.20021584.

Michael G Franz, Robson, M. C. and Steed, D. L.

(2001) ‘Wound Healing: Biologic Features

and Approaches to Maximize Healing

Trajectories’, Current Problems in Surgery,

38(2), pp. 273–280. doi:

10.1177/0192623310389474.Current.

NIDDK. 2018. Anemia in Chronic kidney Disease.

available at :



83

https://www.niddk.nih.gov/health-

information/kidney-disease/anemia

Palmer, R. L. (1984) ‘Laboratory diagnosis of

bleeding disorders. Basic screening tests’,

Postgraduate Medicine, 76(8), pp. 137–148.

doi: 10.1080/00325481.1984.11698822.

PDS Patklin. 2004. SI unit. Jakarta

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan

Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer, 2014, Jakarta

Rafieian-Kopaie M, Nasri H. Platelet counts and

mean platelet volume in association with

serum magnesium in maintenance

hemodialysis patients. J Renal Inj Prev

2012; 1(1): 17-21. DOI:

10.12861/jrip.2012.08

Sameer Bakhsi. 2018. Aplastic anemia. available

at:


8759-overview



https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/anemia

https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/anemia

https://emedicine.medscape.com/article/198759-overview

https://emedicine.medscape.com/article/198759-overview

84

Sehgal, K. Immature Platelet Fraction : Neighbor’s

Envy, Owner’s Pride. Internasional sysmex

Scientific Seminar. 2013

Sharma Richa and Nalepa Grzegorz. 2016.

Evaluation and Management of Chronic

Pancytopenia. pediatrics in review vol. 37

no.3

Soundarya N and Suganthi P. 2016. A Review On

Anaemia – Types, Causes, Symptoms And

Their Treatments. Journal of science and

technology investigation vol.1

Stasi R. 2012. How to approach thrombocytope-

nia. American society of hematology

Stiene-martin A.2012 . Chapter 12: Leukocyte

Development, Kinetics, and functions in

Rodak Hematology clinical principles and

applications. Elseviers saunders; pp.134

Tefferi, A., Hanson, C. A. and Inwards, D. J.

(2005) ‘How to interpret and pursue an

abnormal complete blood cell count in

adults’, Mayo Clinic Proceedings, 80(7), pp.

923–936. doi: 10.4065/80.7.923.



85

WHO, Global Nutrition Targets 2025 Anaemia

Policy Brief. 2014.

Wikipedia

https://en.wikipedia.org/wiki/Lymphocytop

enia



https://en.wikipedia.org/wiki/Lymphocytopenia

https://en.wikipedia.org/wiki/Lymphocytopenia

Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

HEMATOLOGI DASAR...1. Anemia defisiensi besi 40 2. Anemia akibat infeksi cacing 41 b. Thalassemia 43...

Documents

Transcript of HEMATOLOGI DASAR...1. Anemia defisiensi besi 40 2. Anemia akibat infeksi cacing 41 b. Thalassemia 43...