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3eme réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de
Haute-Normandie
De l ’antibiogramme à la prescription…
S. Robaday Voisin
CH Dieppe
1 Omedit Rouen 21 juin 2012
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Cas clinique
• Patiente de 75 ans hospitalisée depuis 1 semaine dans un service de médecine pour un AVC régressif.
• Dans ses antécédents une HTA, une CCA du genou droit.
• Son traitement IEC, Statine, AAP • Le jour de sa sortie hyperthermie à 38°5C • Examen clinique
– Auscultation cardio-pulmonaire normale – Pas de signes fonctionnels urinaires – Abdo ras – Point de ponction de la perfusion inflammatoire avec
veinite du membre supérieur droit
2 Omedit Rouen 21 juin 2012
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Que faites vous ?
A : Hémocultures
B : Vancomycine à la sap
C : Acide Fucidique pommade
D : je diffère l’antibiothérapie
E : je la laisse sortir comme prévu
3 Omedit Rouen 21 juin 2012
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Que faites vous ?
A : Hémocultures
B : Vancomycine à la sap
C : Acide fucidique pommade
D : je diffère l’antibiothérapie
E : je la laisse sortir comme prévu
4 Omedit Rouen 21 juin 2012
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A J2
• Appel du labo: les hémocultures sont positives à cg+ en amas. Que faites vous?
• A : oxacilline c’est sans doute du SAMS
• B : amoxicilline c’est probablement un streptocoque
• C : vancomycine
• D : vancomycine gentamicine
• E : j’attends les résultats définitifs
5 Omedit Rouen 21 juin 2012
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A J2
• Appel du labo: les hémocultures sont positives à cg+ en amas. Que faites vous?
• A : oxacilline c’est sans doute du SAMS
• B : amoxicilline c’est probablement un streptocoque
• C : vancomycine
• D : vancomycine gentamicine
• E : j’attends les résultats définitifs
6 Omedit Rouen 21 juin 2012
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A J3
• Le laboratoire confirme l’identification d’un Staphylocoque aureus. Les premiers résultats de l’antibiogramme sont : les diamètres autour du disque de cefoxitine (30µg) et de moxalactam (30µg) sont < à 25 mm. Comment imaginez vous la suite de l’antibiogramme?
• A : Oxa S • B : Oxa R • C: Genta S tobra S rifam S fuci S • D : Genta R tobra S rifam S fuci R • E : Genta S tobra R rifam S fuci S
7 Omedit Rouen 21 juin 2012
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A J3
• Le laboratoire confirme l’identification d’un Staphylocoque aureus. Les premiers résultats de l’antibiogramme sont : les diamètres autour du disque de cefoxitine (30µg) et de moxalactam (30µg) sont < à 25 mm. Comment imaginez vous la suite de l’antibiogramme?
• A : Oxa S • B : Oxa R • C: Genta S tobra S rifam S fuci S • D : Genta R tobra S rifam S fuci R • E : Genta S tobra R rifam S fuci S
8 Omedit Rouen 21 juin 2012
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A J5
• La patiente est sous vancomycine mais à J5 elle est de nouveau fébrile
• Genou droit rouge chaud inflammatoire
• Ponction de genou – Liquide purulent – Nbx PNN altérés – Pas de microcristaux – ED cg+ en amas
• Hémocultures de contrôle sont stériles
• Atbgramme hemoc J1 • Peni G R • Oxa R • Genta S, tobra R, amik R • Erythro R • Linco R • Pristi S • Nal R, oflo R • Rifam S • Fucidine S • Cotrimo S • Vanco S
9 Omedit Rouen 21 juin 2012
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Que proposez vous ?
• Peni G R
• Oxa R
• Genta S, tobra R, amik R
• Erythro R
• Linco R
• Pristi S
• Nal R, oflo R
• Rifam S
• Fucidine S
• Cotrimo S
• Vanco S
• A : je switch pour de la pristinamycine pour avoir une pénétration osseuse
• B : je continue la vancomycine en monothérapie
• C : Je rajoute de la rifampicine
• D : association rifampicine + ac fucidique
• E : Je la mets sous colchicine
10 Omedit Rouen 21 juin 2012
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Que proposez vous ?
• Peni G R
• Oxa R
• Genta S, tobra R, amik R
• Erythro R
• Linco R
• Pristi S
• Nal R, oflo R
• Rifam S
• Fucidine S
• Cotrimo S
• Vanco S
• A : je switch pour de la pristinamycine pour avoir une pénétration osseuse
• B : je continue la vancomycine en monothérapie
• C : Je rajoute de la rifampicine
• D : association rifampicine + ac fucidique
• E : Je la mets sous colchicine
11 Omedit Rouen 21 juin 2012
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Commentaire (1)
• Peni G R • Oxa R • Genta S, tobra R,
amik R • Erythro R • Linco R • Pristi S • Nal R, oflo R • Rifam S • Fucidine S • Cotrimo S • Vanco S
• Mécanisme de résistance du Staphylocoque aux macrolides
• Methylation spécifique de l’ARN ribosomal 23S • Diminution des MLS (macrolide lincosamide et
streptogramine) pour le ribosome • Resistance constitutive R macrolide,
lincosamides, ketolides et aux streptogramines B (streptogramine A n’est pas touchée)
• Resistance inductible : résistance macrolide C14 et C15 mais la souche reste sensible aux autres macrolides, lincosamides, ketolides, streptogramines
• Pristinamycine (streptogramine A+B) en cas de phenotype MLSb constitutive, rendu S mais devient bactériostatique et non bactericide. S in vitro mais risque d’inefficacité clinique
Omedit Rouen 21 juin 2012 12
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Commentaire (2)
• Pas d’indication à la pristinamycine
– Molécule n’est plus indiquée dans la prise en charge des IOA
– PEC des infections osteoarticulaires (popi 2012)
Omedit Rouen 21 juin 2012 13
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Omedit Rouen 21 juin 2012 14
Microorganisme
Traitement initial par voie IV
Allergie
Relais
(par voie orale) selon sensibilité
SAMS
Oxacilline
ou cloxacilline
ou cefazoline
+
gentamicine
FQ ou clindamycine
+
Rifampicine
ou
ac fucidique
- FQ +rifampicine ou ac fucidique
- Clindamycine + Ac fucidique ou rifampicine
- Cotrimoxazole + rifampicine ou clindamycine
SAMR
Vancomicine ou teicoplanine
+
Rifampicine
ou ac fucidique
ou fosfomycine
- Rifampicine
+
ac fucidique
ou cotrimoxazole
ou FQ
ou minocycline
ou doxycycline
ou linezolide(< 1 mois)
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2012
• L’histoire se déroulait avant 2011. En fait avec les modifications du CASFM, la souche a une CMI à la vanco proche de 2. Que décidez vous?
• A : je ne change rien
• B : j’augmente mes doses de Vanco
• C : je demande une CMI linezolide
• D : je demande une CMI daptomycine
• E : je transfère la malade et sa souche en SMIT…
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2012
• L’histoire se déroulait avant 2011. En fait avec les modifications du CASFM, la souche a une CMI à la vanco proche de 2. Que décidez vous?
• A : je ne change rien
• B : j’augmente mes doses de Vanco
• C : je demande une CMI linezolide
• D : je demande une CMI daptomycine
• E : je transfère la malade et sa souche en SMIT…
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CASFM
• Depuis 2011, nouvelles recommandations du CASFM
• Borne des CMI pour les glycopeptides (entre 2 et 4)
• Mesure de la CMI par une méthode équivalente à la méthode de référence (micro-dilution)
– Disque (méthode de screening diamètre 17 mm)
– Automate
– E-test
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CMI glycopetide
• Systématique
– Hémoculture
– Infections sévères
– Diamètre < 17 mm
• Resistance à la gentamicine ?
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Glycopeptide • Bactéricide lente et temps dépendante
• Dix fois moins actif que oxacilline sur SAMS
• Utilisation de la vancomycine à bonne dose – Dose de charge : 15mg/kg en 1 heure – SAP 30-40mg/kg/j (60mg/kg/j meningite) – Reaction red-man syndrome IV discontinue
• Monitoring des concentrations sériques • Objectif 15-20 mg/l • 20-30 mg/l dans endocardites ou infections osseuses • AUC/CMI > 400 • Sous dosage
– Inefficacité – Attention pour les CMI>1
• Augmentation des doses – Risque de nephrotoxicité
Omedit Rouen 21 juin 2012 19
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Nouvelles molécules ?
• Nouvelles molécules anti SAMR
– Linezolid
– Daptomycine
– Ceftaroline
Omedit Rouen 21 juin 2012 20
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Linezolid • Lentement bactéricide
• AMM
– infections compliquées peau et tissus mous – Pneumopathies communautaires – Pneumopathies nosocomiales
• Meilleur biodisponibilité dans les poumons que la Vanco (indication PAVM) mais étude mortalité 30 jours pas de différence (Clin Infect Dis. 2012 Mar 1;54(5):621-9. Epub 2012 Jan 12)
• AMM < 28 jours
• Hors AMM ?(IOA, endocardite, bactériémie, ERG)
• Surveillance hématologique ++
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Daptomycine
• AMM – Infection peau et tissu mou – Endocardite du cœur droit (2008)
• Actif uniquement sur les CG+
• Concentration dépendant • Dose 4 mg/kg 6mg/kg (2008) puis 8/10 mg/kg/j?
• Etudes sur infection sur matériel semblent montrer une
efficacité de l’association dapto/rifam
• Surveillance CPK
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Ceftaroline
• Non disponible en France
• Bactéricide
• Études dans modèles endocardite, IOA, pneumopathie
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Conclusions
• In vitro molécules plus active que la Vancomycine
• In vivo alternatives possibles en cas d’échec ou de contre indication à la vancomycine
• Sous couvert d’un avis référent+++
Omedit Rouen 21 juin 2012 24
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Take home messages
• La sensibilité à la meticilline est donnée par le diamètre autour du cefoxitine
• Attention au phénotype MLS B
• Bonne dose de vancomycine
• « Bonnes concentrations » (ni trop, ni trop peu)
• Attention au souche de SAMR ayant des CMI > 1mg/l
Omedit Rouen 21 juin 2012 25