Hangisi ST Yükseklikli MI?

Doç.%Dr.%Mehmet%Ali%KARACA%Hace5epe%Üniversitesi,%Acil%Tıp%Anabilim%Dalı%

Sunum Planı •  ST%elevasyonu%QRS%Morfolojisi%•  İskemik%Nedenli%ST%elevasyonları%•  İskemik%Nedenli%Olmayan%ST%elevasyonları%

ST Segment Elevasyonu %ELEVATION)•  Elektrolit%bozuklukları%•  LeK%bundle%branch%block%(Sol%Dal%Bloğu)%•  AnevrizmaP%sol%ventrikül%•  Ventrikül%hipertrofisi%•  Aritmi%(Brugada%sendromu,%ventriküler%taşikardi)%•  Takotsubo/Tedavi%(iatrojenik%perikardit)%•  Injury%(Myokard%enfarktüsü%veya%kardiyak%kontüzyon)%•  Osborne%dalgaları%(hipotermi%yada%hipokalsemi)%•  NonPatheroskleroVk%(vazospazm%veya%Prinzmetal%anjina)%

Mezar Taşı

ST Elevasyonu Morfolojisi

ST Elevasyonu= Konkav vs Konveks 2004 ACCF/AHA Guideline= (+) 2013 ACCF/AHA Guideline= (-) Wang%ve%ark.%

•  Erkeklerde,%sol%dal%bloğu%(LBBB)%ve%sol%ventrikül%hipertrofisinde%konkav%ST%elevasyonu%%iskemik%omayan%ST%elevasyonu%ile%uyumlu%%

•  Fakat%konkav%ve%konveks%ayrımını%dikkatli%yapılmalı%ve%STEMI%ile%diğer%ST%elevasyonlarının%ayırımında%tek%kriter%olarak%kullanılmamalı%

Wang%K,%Asinger%RW,%Marrio0%HJ.%ST6segment%eleva;on%in%condi;ons%other%than%acute%myocardial%infarc;on.%N%Engl%J%Med%2003;%349:%212862135%%

ST Elevasyonu = Konkav vs Konveks

Brady%ve%ark%.%• Akut%MI%tanısında%konkav%olmayan%ST%segment%elevasyonu%morfolojisinin%sensiVvitesi%%77,%spesifitesi%%97,%PPV:%%94,%NPV%%88%

• Kötü%prognoz%bulgusu%olan%hastalarda%EKG%takibi%önemlidir.%

Brady%WJ%ve%ark.,%Electrocardiographic%ST6segment%eleva;on:%the%diagnosis%of%acute%myocardial%infarc;on%by%morphologic%analysis%of%the%ST%segment.%Acad%Emerg%Med%2001;%8:%9616967%

İSKEMİK ST SEGMENT ELEVASYONU

İskemik ST Değişiklikleri Rs)konfigürasyonu)V17V3:))

•  Grade%I:%ST%elevasyonsuz%uzun%simetrik%T%%•  Grade%II:%QRS%terminal%kısmı%hariç%ST%elevasyonu%yok%

•  Grade%III:%QRS%terminal%kısmı%içeren%ST%elevasyonu%

qR)Konfigürasyonu)V17V3:)

•  Grade%I:%ST%elevasyonsuz%uzun%simetrik%T%•  Grade%II:%ST%elevasyonu%beraberinde%J%nokta/R%dalga%oranı%<0.5%

•  Grade%III:%ST%elevasyonu%beraberinde%J%nokta/R%dalga%oranı%≥%0,5%

ST Elevasyonlu MI tanım (ERC Resuscitation Klavuzu 2015)

ST Elevasyonlu MI •  Klinik%bulgu%+%ST%elevasyonu%+%Biyomarker%yüksekliği=%Sendrom%•  LBBB%veya%Sol%ventrikül%hipertrofisi%olmaksızın,%en%az%2%ardışık%derivasyonda%

•  V273)derivasyonunda:)2)mm)ST)yükselmesi)(erkek))•  V273)derivasyonunda:)1.5)mm)ST)yükselmesi)(kadın))•  Diğer)göğüs)ve)ekstremite)derivasyonlarında:)1)mm)ST)yükselmesi))%

•  Yeni%%veya%olası%yeni%LBBB%→%ST%elevasyonu%ekivalanı%•  V1P4’de%≥2%derivasyonda%ST%depresyonu→%transmural%posterior%injüri%•  Çoklu%derivasyonda%ST%depresyonuna%ve%aVR’de%ST%elevasyonu%→%sol%ana%arter%veya%proksimal%sol%ön%inen%arterde%skanıklık%

•  Hiperakut%T%Dalgası%(STEMI%erken%dönem)%→EKO%

•  2013%ACCF/AHA%Guideline%for%the%Management%of%ST6Eleva;on%Myocardial%Infarc;on.%J%Am%Coll%Cardiol.%2013;61(4):e786e140.%

ST Elevasyonlu MI ST)yükselmesi)•  İki%ilişkili%derivasyonda%J%noktasında%yeni%ST%yükselmesi,%%

•  V2%ve%V3%dışındaki%tüm%derivasyonlarda%≥0,1%mV%yükselme;%%•  V2%ve%V3%için:%

•  %≥40%yaş%erkeklerde%≥0,2%mV;%%•  <40%yaş%erkeklerde%≥0,25%mV%veya%kadınlarda%≥0,15%mV.%

ST)çökmesi)ve)T)dalga)değişiklikleri)•  İki%ilişkili%derivasyonda%yeni%horizontal%veya%aşağı%doğru%≥0,05%mV%ST%çökmesi%%•  ve/veya%R%dalgası%hakimiyeV%%•  veya%R/S%oranı%>1%olan%iki%ilişkili%derivasyonda%≥0,1%mV%T%dalga%tersleşmesi.%

Third%Universal%Defini;on%of%Myocardial%Infarc;on,%ESC%Clinical%Prac;ce%Guidelines%European%Heart%Journal%(2012)%33,%2551–2567%%

Vasküler yapı ve EKG ilişkisi

Anterior ST Elevasyonlu MI

Anterior ST Elevasyonlu MI ve RBBB

İnferior ST Elevasyonlu MI

İnferior ST Elevasyonlu MI ve RBBB

İnferio-Posterior ST Elevasyonlu MI

Posterior ST Elevasyonlu MI •  Horizontal%ST%depresyonu.%

•  Uzun,%geniş%R%dalgaları%(>%30%ms).%

•  Yukarı%dönük%T%dalgaları.%

•  V2’de%dominant%R%dalgası%(R/S%oranı%>%1%

Posterior ST Elevasyonlu MI-Posterior EKG

ST Elevasyonlu MI, Erken Dönem Hiperakut T Dalgaları • Geniş%tabanlı,%asimetrik%sivrileşmiş%veya%‘hiperakut’%T%dalgaları%

•  ST%elevasyonlu%MI%(STEMI)%erken%dönemlerinde%görülür%

• Prinzmetal%anjinada%da%görülebilir%

Hiperakut T Dalgaları

Wellen’s Sendromu •  Sol%anterior%desendan%arterin%kriVk%stenozu%%•  V2P3’te%ters%veya%bifazik%T%dalgaları%•  %Tip%1%Wellen%T%dalgaları%derin%ve%asimetrik%olarak%ters%dönmüştür.%•  %Tip%2%Wellen%T%dalgaları%başlangıç%sapması%poziVf%ve%son%sapması%negaVf%olmak%üzere%bifazikVr.%

De Winter’s Dalgaları • Belirgin%ST%segment%elevasyonu%olmaksızın%var%olan%anterior%STEMI%ekivalanı%

• Prekordiyal%derivasyonlarda%ST%depresyonu%ve%sivri%T%dalgaları%• Akut%LAD%skanıklıklarının%≈%2’de%görülür%

De Winter’s Dalgaları EKG%• Prekordiyal%derivasyonlarda%yüksek,%çıkınslı,%simetrik%T%dalgaları.%

• Prekordiyal%derivasyonlarda%J%noktasında%>1%mm%yukarı%eğimli%ST%segment%depresyonu.%

• Prekordiyal%derivasyonlarda%ST%elevasyonu%yokluğu.%

•  aVR’de%ST%segment%elevasyonu%(0.5%mmP1%mm).%

Sol Dal Bloğu (LBBB) •  QRS%≥%120%msn%•  V1’de%dominant%S%dalgası.%•  Lateral%derivasyonlarda%(I,%aVL,%V5PV6)%geniş%monofazik%R%dalgası.%•  Lateral%derivasyonlarda%Q%dalgası%yokluğu%(I,%V5PV6;%aVL’de%küçük%Q%dalgaları).%•  Sol%prekordiyal%derivasyonlarda%(V5P6)%uzamış%R%dalga%pik%süresi.%

LBBB ve ST Elevasyonu •  Yeni%%veya%olası%yeni%LBBB%→%ST%elevasyonu%ekivalanı%• Akut%MI%şüphelenilen%hastaların%%1P9’%da%LBBB%bulunur%•  STE%protokolü%başlaslan%hastaların:%

•  %39’da%son%tanı%AKS%•  %36’da%AKS%dışı%kardiyak%tanılar%(hipertansif%acil,%akut%kalp%yetmezliği,%AF,%Tam%kalp%bloğu,%ciddi%aort%stenozu)%

•  %25’de%kardiyak%kökenli%olmayan%göğüs%ağrısı%

WJC%6th%Anniversary%Special%Issues%(5):%Myocardial%infarc;on.%ST6segment%eleva;on:%Dis;nguishing%ST%eleva;on%myocardial%infarc;on%from%ST%eleva;on%secondary%to%nonischemic%e;ologies.%World%J%Cardiol%2014%October%26;%6(10):%106761079%%

LBBB ve ST Elevasyonu Sgarbossa)Kriteri)•  PoziVf%QRS%kompleksi%olan%derivasyonlarda%>)1)mm)konkordan)(aynı)yönlü))ST)elevasyonu%(5%puan).%•  V1P3’te%>%1)mm)konkordan)ST)çökmesi)(3%puan).%•  NegaVf%QRS%kompleksi%olan%derivasyonlarda%>%5%mm%aşırı%diskordan%ST%elevasyonu%(2%puan).%

≥3%puan=SensiVvite%%60P80,%Spesifite:%88P90%

Mehta%et%al.%Prevalence%of%acute%myocardial%infarcVon%in%paVents%with%presumably%new%leK%bundlePbranch%block.%J%Electrocardiol%2012;%45:%361P367%

LBBB ve ST Elevasyonu Revize)Sgarbossa)Kriterleri%•  QRS%kompleksi%ile%konkordans%STPsegment%elevasyonu%≥%1%mm%•  V1,%V2,%V3%derivasyonlarında%STPsegment%%depresyonu%≥%1%mm%•  J%point%ST%/%S%Oranı%(Diskordant)%%≤%0,25%(diskordan%>%5mm%st%yükselmesi%yerine)%

LBBB ve ST Elevasyonu Cabrera)bulgusu)• V3P4’te%QS%kompleksinin%çıkan%bacağında%çenVklenme%(%S=%40%msn)%•  SensiVvite%%27%

LBBB ve ST Elevasyonu Chapman)bulgusu)•  %I,AVL,V6%R%dalgasının%çıkan%bacağında%çenVklenme%

Sol Ana Koroner Arter (LMCA) Tıkanıklığı (aVR’de ST elevasyonu) •  %I,%II%ve%V4P6’da%en%belirgin,%yaygın%horizontal%ST%çökmesi.%•  aVR’de%%≥%1%mm%ST%elevasyonu.%•  aVR’deki%ST%elevasyonu%≥%V1’deki%ST%elevasyonu.%

İSKEMİK NEDENLİ OLMAYAN ST ELEVASYONLARI •  Erken%repolarizasyon%•  Sol%ventrikül%hipertrofisi%•  İleV%defektlerine%balı%(%örn.%LBBB,%nonPspesifik%intrakardiyak%gecikme%•  STPelevasyon%normal%varyasyonu%(%sıklıkla%V2P’te%ST%elevasyonu)%%•  Konkav%ST%elevasyonu%•  STEMİ%spontan%reperfüzyonu%%•  Anezrizma/%eski%MI%•  Perikardit%•  WolfPParkinsonPWhite%sendromu%(prePeksitasyon)%•  Brugada%sendromu%•  Takotsubo%(apikal%ballonlaşma)%sendromu%•  Hiperkalemi%•  Hiperkalsemi%

Benign Erken Repolarizasyon (BER) •  Popülasyonda%%1P5%bulunur%•  Sıklıkla%genç%ve%atletler%•  >%50%yaş,%myokard%iskemisi%riski%!%•  ST%segment%≥%2%mm;%kardiyak%aritmi%ve%ani%kardiyak%ölüm.*%EKG:)•  V3’te%S%dalgası%bulunmaz,%•  V2P5:%1P4%mm%konkav%ST%elevasyonu%(en%belirgin%V3)%%•  Bazen%inferiorda%R%dalgası%inen%bacakta%çenVklenme,%en%belirgin%V5P6’da%(balık%kancası)%

%*Klatsky%AL%ve%ark.%The%early%repolariza;on%normal%variant%electrocardiogram:%correlates%and%consequences.%Am%J%Med%2003;%115:1716177%*Macfarlane%PW%ve%ark.%J%wave%pa0erns66morphology,prevalence%and%nomenclature.%J%Electrocardiol%2013;%46:%5056509%

Benign Erken Repolarizasyon (BER) •  J%nokta%elevasyonu%%•  T%dalgası%sivrileşmiş%ve%hafif%asimetrikVr.%•  ST%segmenV%ve%T%nin%çıkan%kolu%yukarı%bakan%konkavlık%meydana%geVrir.%•  T%dalgasının%inen%kolu%daha%düzgün%ve%çıkan%koldan%hafif%dikVr.%

Benign Erken Repolarizasyon (BER)

Sol Ventrikül Anevrizması • Akut%MI%>%2%haKa%sonra%%•  En%yaygın%prekordiyal%derivasyonlarda%

• Konkav%veya%konveks%• Genellikle%düzgün%şekilli%Q%veya%QS%dalgaları%ile%birlikte%

•  T%dalgaları%QRS%kompleksi%ile%karşılaşsrıldığında%göreceli%olarak%daha%düşük%amplitüde%sahipVr%

Sol Ventrikül Anevrizması

Sol Ventrikül Hipertrofisi •  %*SokolowPLyon%kriteri:%

•  V1%S%+%V5P6’da%R%dalga%yüksekliği%>%35%mm%•  aVL’de%R≥%11%mm%

Voltaj)Kriterleri)•  Ekstremite%derivasyonları%

•  I.derivasyon’daki%R%dalgası%+%III.%derivasyondaki%S%dalgası%>%25%mm.%•  aVL’de%R%dalgası%>%11%mm.%•  aVF’de%R%dalgası%>%20%mm.%•  aVR’de%S%dalgası%>%14%mm.%

•  Prekordiyal%derivasyonlar%•  V4,%V5%veya%V6’da%R%dalgası%>%26%mm.%•  V5%veya%V6’daki%R%dalgası%+%V1’deki%S%dalgası%>%35%mm.%•  Prekordiyal%derivasyonlarda%en%büyük%R%dalgası%+%S%dalgası%>%45%mm.%

Sol Ventrikül Hipertrofisi • V5%veya%V6’da%>%50%ms%artmış%R%dalgası%tepe%süresi.%

Sol Ventrikül Hipertrofisi

Akut Perikardit •  Ekstremite%derivasyonlarında%(I,%II,%III,%aVL,%aVF)%ve%prekordiyal%derivasyonlarda%(V2P6)%yaygın%konkav%ST%elevasyonu%ve%PR%depresyonu.%

•  %aVR%derivasyonunda%(±V1)%resiprokal%ST%depresyonu%ve%PR%elevasyonu.%

Akut Perikardit •  Evre%1%–%aVR’de%resiprokal%değişiklikler%ve%yaygın%ST%elevasyonu%ve%PR%çökmesi.%

•  Evre%2%–%ST%değişikliklerinin%normale%döneri;%yaygın%T%dalga%düzleşmesi%(1%P3%haKa).%

•  Evre%3%–%Yassılaşmış%T%dalgaları%ters%döner%(3%haKa).%•  Evre%4%–%EKG%normale%döner%(>3P4%haKa)%

Perikardit vs Benign Erken Repolarizasyon •  Yaygın%ST%elevasyonu%•  PR%çökmesi%varlığı%•  Normal%T%dalga%amplitüdü%•  ST%segment%/%T%dalga%oranı%>%0.25%•  V4’te%“balık%kancası”%görünümü%yok%•  EKG%değişiklikleri%zaman%içerisinde%gelişir%

•  ST%elevasyonu%prekordiyal%derivasyonlar%ile%sınırlıdır.%

•  PR%çökmesi%yokluğu%•  Belirgin%T%dalgaları%•  ST%segment%/%T%dalga%oranı%<%0.25%•  V4’te%karakterisVk%“balık%kancası”%görünümü%var%

•  EKG%değişiklikleri%zaman%içerisinde%sabit%kalır.%

Perikardit vs Akut MI •  ST%elevasyonu%(+)%resiprok%değişiklik%yok%

• V1P%aVR%de%ST%depresyonu%• Açıklığı%aşağı%bakan%ST%%

• Konvex%veya%horizontal%STE%•  STE%III%>%STE%II%• qPdalgaları%ve%resiprokal%değişiklikler%bulunur%

WPW Sendromu •  PR%aralığı%<%120%ms%•  Delta%dalgası%–%QRS’in%başlangıcında%yavaş%yükseliş%•  QRS%uzaması%>%110%ms%•  ST%segment%ve%T%dalgasında%diskordan%değişikler%–%QRS%kompleksinin%ağırlıklı%kısmı%ile%ters%yönde%T.%

Brugada Sendromu •  Tip%1;V1PV3’ten%en%az%ikisinde%>2%mm%girinVli%ST%segment%elevasyonu%ve%negaVf%T%dalgası%

•  Tip%2;%>%2%mm%eyer%şekilli%ST%elevasyonu%•  %Tip%3;%Vp%1%hem%de%Vp%2%morfolojisi,%ST%segment%elevasyonu%<%2%mm%

Brugada Sendromu, Tip-1

Brugada Sendromu, Tip 2 ve 3

Takotsubo (Apikal Balonlaşma) Sendromu •  ST%elevasyonu%(özellikle%göğüs%derivasyonları)%

•  V1’de%minimum%diğer%derivasyonlarda%yaygın%ST%yükselmesi%•  ST%depresyonu%•  Sol%dal%bloğu%•  QT%uzaması%

Ventriküler Pace Ritmi •  Sol%dal%bloğuna%benzer%ST%segment%anormallikleri%• QRS%doğrultusuna%zıt%yönde%ST%segment%ve%T%dalgası%ile%birlikte%diskordans%mevcut%

İntrakraniyal Basınç Artışı • Myokard%iskemisi%veya%perikardit%gibi%ST%elevasyonu%veya%depresyonu%•  Yaygın%olarak%geniş%ve%derin%T%dalgalarında%inversiyon%(serebral%T%dalgaları).%

Sonuç-Özet •  EKG%ile%birlikte%göğüs%ağrısının%varlığı%ve%klinik%tablo%beraber%değerlendirilmeli%•  ST%segment%elevasyonun%morfolojisi%?%•  EKG%takibi%yapılmalı,%(2014%AHA%/%ACC%NSEAKS%kılavuzu%Sınıf%IIa,%LOE:%B)%

•  İlk%EKG%normalse%ve%hasta%semptomaVkse%ilk%saat%içinde%15P20%dk%aralıklarla%EKG%takibi%yapılmalı%%

•  Eski%EKG%varsa%istenmeli%ve%karşılaşsrma%yapılmalı%

% %Teşekkürler%% %mehmetalikaraca@gmail.com%

%