Implantasyonda Hangisi Önemli?

Dr. Ulun Uluğ

III Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, Antalya, 2011

Embriyo KalitesivsEndometrial ReseptivitevsEmbriyo TransferivsGenetik

ncbi; pubmed; Ekim 2011

Anahtar Kelimeler:Endometrium, receptivity, human =645 (4)Embryo, quality, human =3951 (2)Embryo, transfer, technique, human = 690 (3)Embryo, genetic, human = 17448 (1)

Antalya III. ÜTD kongresi, 2011

1-Kalite 14

2-Genetik 13

3-Reseptivite 8

4-Transfer 2

Toplam 28 sunum implantasyonu etkileyebilecek embriyo kalitesi, genetikendometrial reseptivite ve embryo transfer konularından birini veya daha fazlasınıdirek adres etmiştir.

1. Embriyo Transferi2. Endometrial Reseptivite3. Embriyo Kalitesi4. Genetik

Anti Blockage SystemTraction Control systemElectronic Brake DeviceDynamic Stability ControlAirbagCity Safety SystemAutomatic Cruise ControlRunflat Tyres….…..

Embriyo Transferi

Embriyo + Genetik

Uterus + Genetik

İMPLANTASYON

XNo Embryo Transfer No Implantation

Implantasyon (Sözlük anlamı): Memeli türünde blastokist safhasındaki

embriyonun uterus iç duvarına ekilmesi

Medikolegal açıdan embriyo transferi yapılmış her hasta gebe kabul edilebilir ??

Klinik Gebelik

Devam eden gebelik

Canlı doğum

ART

ART ve Obstetrik

Obstetrik

Tekrarlayan IVF Başarısızlığı

Tekrarlayan Implantasyon başarısızlığı

Hangi problemle daha fazla karşılaşıyoruz ?

Hangisinle başa çıkabiliyoruz?

İyi kalite embriyo Kötü kalite embriyo

ART Sonrası A.B.D. ve Avrupa ülkeleri gebelik ortalamaları

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2003 2004 2005 2006

SARTEIM

Yıllara göre İmplantasyon oranı dağılımı(SART)

Spontan Siklus

Implantasyon oranı %25/siklus

1 Dominant follikül

1 MII

1 blastokist

%25

Spontan sikluslara göre ART’de daha fazla artmış (en kötü ihtimalle eşit) implantasyonun nedeni ?

1- Doğal seleksiyon uygulanmış fertilizasyona rağmen daha iyi embryo kalitesi

2- Hormonal tedaviye rağmen daha fazla uzamış implantasyon penceresi

İdeal Model

Öploid EmbriyoNatural SiklusDeneyimli merkezGenç hasta

Ortalamanın çok üstündeimplantasyon

36 yaşın altında sağlıklı 6 kadına 7’li PGS uygulandıktan sonra 5. gün öploid blastokist transferi yapılmış; gebelik oranı %50

Üremeye Yardımcı Tedavi Yöntemlerinde ‘rate limiting step(s)’ nedir ?

Dummy embryo transfers using methylene blue dye

Mansour ve ark

Wallace soft kateteri kullanılarak yapılan işlemlerde MB %25 olguda

eksternal os’da gözlenmiş

Techniques for preparation prior to embryo transferDerks ve ark, 2009

Cochrane Derlemesi

At the time of ET, there was no evidence of benefit with the following interventions: full bladder, removal of cervical mucus, flushing the endocervical canal or the endometrial cavity. We did not identify any eligible studies for dummy transfer, changing patient position, the use of a tenaculum, or embryo afterloading.

Kontrol ettiğimizi düşündüğümüz ve ölçebildiğimiz faktörler

YaşOosit sayısıOosit kalitesiFertilizasyonEmbryo kalitesi ?Embryo metabolizmasıEmbryo genetiği

Klinik olarak endometrial reseptivitenin ölçülmesi

Endometrial kalınlık,PaternHisteroskopik izlemSubmüköz myomPolipPower Doppler subendometrial kan akımı ?

İleri evre intrauterin adhezyon (>3/4) olgularında histeroskopik adhezyoliz sonrası sonuçlar

Valle ve Sciara %21.9Barbot ve ark %45.2

Protopapas ve ark %28.7

Capella-Allouc ve ark %42.8

Endometrial reseptiviteyi ölçebilecek pratik yeterli düzgün biyomarker henüz yoktur

Implantasyon Penceresi?Gerçekten var mı?

Nereden nereye kadar?Başlangıç miladı ?

Embriyo kalitesiEksternal1. Morfolojik2. Dinamik

Internal1. Karyotip2. Metabolik

Endometrial reseptivite vs Embriyo kalitesi

İnce endometrial kalınlık ve + iyi kalitede embriyo transferi

Düzgün yeterli kalınlıkta endometrium + kötü kalitede embriyo transferi

Kötü kalite tek embriyo transferi sonuçları

Steer Skorlaması(I-IV)

Ciray skorlaması(4-32)

IR

Balaban ve ark

<Grade III <12 %5.9

Umut IVF <Grade III <9 %8

Endometrial kalınlığın azaldığı olgularda IVF sonuçları

Endometrial kalınlık Klinik gebelik oranı

Kumbak ve ark <7mm %26

Al-Ghamdi ve ark <6mm %29.4

Shafura ve ark <7mm %22

Embriyo kalitesi endometrial reseptiviteden daha önemli:

• Fazla sayıda yüksek kaliteli embriyo verilmesi implantasyon oranını artırır ???

Blastokist IR PR

SET %59 %61

DET %47 %63.4

Styer ve ark

Taze Embriyo Transferi vs Dondurulmuş Çözdürülmüş Embriyo transferi

IR (%) PR (%)

Taze Siklus 38.9 54.7

Dondurulmuş Siklus 70.8 84

41< yaş, ilk defa blastokist transferi uygulanmış , normoresponder grupShapiro ve ark

İYİ KALİTE = ÖPLOİD EMBRİYO ?

Karşılaştırmalı Genomik Hibridizasyon (CGH)

5. Gün Blastokist Trofoektoderm biopsisi

Anöploidi oranı (%)

Grade 5-6 50

Grade 1-2 62.5

Total 56.7

Alfarawati ve ark

Embriyodaki Anöploidi İmplantasyonu engeller mi?

Midtrimester Prenatal Karyotypes of Fetuses following ART (ICSI/IVF)

Anöploidi

Jozwiak ve ark %1.5Samlı ve ark %4.2Waldsigh ve ark %2.8

ART sonrası düşük materyallarınde karyotip anomalileri

Anöploidi

Kushnir ve ark %50.1Lathi ve ark %54Causia ve ark %48

Preimplantation aneuploid embryos undergo self-correction in correlation with their

developmental potential.

Out of 83 day 3 aneuploid embryos, 15 (18.1%) were diagnosed with mosaicism. The FISH reanalysis on day 5 demonstrated that 27 embryos (32.6%) were partly or entirely normal disomic. Of these 83 aneuploid embryos, 8 (9.7%) underwent complete self-correction

Barbash-Hazan ve ark

Trophoectoderm biopsy: CGH: %42.3 euploid embryosFraquoli ve ark

PGT: Öploid embriyo

Kötü prognozlu hastalar%22 gebelikEuhten-Arends ve ark

İyi prognozlu hastalar%33.3 gebelikBaart ve ark

PGT veya CGH sonrası gebelikler

PGS%28.7 Baart ve arkCGH%48 Sher ve ark

Aşağıdakilerden hangisi implantasyonu en fazla etkiler?

a) Embriyo transferi yapan hekimin tecrübesib) Endometriumun reseptif olmasıc) İyi kalitede embriyo transfer edilmesid)Embriyo karyotipinin normal olmasıe)

e)