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HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS TRAS LA
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE CRÁNEO
Tesis Doctoral
Elena Rioja Peñaranda
Facultat de Medicina
Departament de Cirurgia i Especialitats Mèdico-quirúrgiques
HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS TRAS
LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE
CRÁNEO
Tesis presentada por Elena Rioja Peñaranda a fin de optar al
título de Doctor por la Universitat de Barcelona,
realizada en la Unitat de Rinologia i Clínica de l’Olfacte,
Servei d’Otorinolaringologia de l’Hospital Clínic de Barcelona
Directores:
Isam Alobid
Joaquim Enseñat Nora
Mayo 2017
Índice
ÍNDICE
LISTA DE PUBLICACIONES 6
ABREVIATURAS 7
1. INTRODUCCIÓN 8
CAPÍTULO 1.EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE CRÁNEO 9
1.1. Los primeros endoscopios 10
1.2. Cirugía Endoscópica Nasosinusal 11
1.3. Neurocirugía Endoscópica Endonasal 12
CAPÍTULO 2. REFERENCIAS ANATÓMICAS 15
2.1. Anatomía endoscópica nasosinusal 16
2.2. Anatomía endoscópica de la región sellar, parasellar, clival y paraclival 20
CAPÍTULO 3. FISIOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES 25
3.1. Regulación flujo aéreo nasal 26
3.2. Calentamiento y humidificación del aire 27
3.2. Sentido del olfato 28
3.2.1. Anatomía del sistema olfatorio 28
3.2.2. Fisiología del olfato 31
3.3. Función defensiva. Transporte mucociliar 32
CAPÍTULO 4. EXPLORACIÓN NASAL 35
4.1. Endoscopia nasal 36
4.2. Radiología nasosinusal 36
4.2.1. Tomografía Computerizada 37
4.2.2. Resonancia Magnética Nuclear 37
4.2.3. Escala de Lund-McKay 38
4.3. Evaluación síntomas nasales 39
4.4. Evaluación del olfato 39
4.4.1. Pruebas subjetivas 40
4.4.2. Pruebas objetivas 42
4.5. Evaluación del transporte mucociliar 43
4.5.1. Métodos con trazadores visibles 43
4.5.2. Métodos con trazadores invisibles 44
CAPÍTULO 5. ABORDAJES QUIRÚRGICOS ENDOSCÓPICOS A LA BASE DE CRÁNEO 45
5.1. Disposición en quirófano 46
5.2. Posición del paciente 47
Índice
5.3. Descripción de las técnicas quirúrgicas realizadas en nuestro centro 48
5.3.1. Abordaje Endoscópico Transnasal Transesfenoidal 48
5.3.2. Abordajes endoscópicos ampliados 49
CAPÍTULO 6. TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN DE LA BASE DE CRÁNEO 59
6.1. Principios generales de la reconstrucción 61
6.2. Injertos libres 62
6.3. Colgajo nasoseptal 63
6.4. Colgajo de cornete inferior 65
6.5. Colgajo de cornete medio 66
6.6. Colgajos de pared lateral nasal 66
6.6.1. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo anterior 66
6.6.2. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo posterior 68
6.7. Colgajos extranasales 69
6.7.1. Colgajo de pericráneo 69
6.7.2. Colgajo de fascia temporoparietal 69
6.8. Cicatrización de los colgajos 70
6.9. Técnica quirúrgica de reconstrucción de la base del cráneo 71
6.9.1. Defectos pequeños-medianos 71
6.9.2. Defectos grandes 72
CAPÍTULO 7. CALIDAD DE VIDA 74
7.1. Cuestionarios genéricos de CdV en la base anterior de cráneo 77
7.1.1 Cuestionario de salud SF-36 78
7.1.2. Karnofsky Performance Status 79
7.1.3. Nottingham Health Profile 79
7.1.4. Sickness Impact Profile 80
7.1.5. EuroQol 80
7.2. Cuestionarios específicos 81
7.2.1. Rhinosinusitis Outcome Measure-31 81
7.2.2. Sinonsal Outcome Test-22 82
7.2.3. Anterior Skull Base Questionnaire 82
7.2.4. Anterior Skull Base Nasal Inventory-9 82
7.2.5. Skull Base Inventory 83
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 86
2.1. Hipótesis general 87
2.2. Hipótesis específicas por estudios 87
2.3. Objetivo general 88
Índice
2.4. Objetivos específicos por estudios 88
3. TRABAJO EXPERIMENTAL 91
ESTUDIO 1. MANEJO DE LOS DEFECTOS DE LA BASE DEL CRÁNEO ANTERIOR SEGÚN SU
TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN. 92
ESTUDIO 2. LA RECONSTRUCCIÓN DE BASE DE CRÁNEO TRAS ABORDAJE ENDOSCÓPICO
AMPLIADO CON COLGAJO VASCULARIZADO TIENE UN IMPACTO NEGATIVO EN LOS
SÍNTOMAS NASALES Y EN LA CDV. 100
ESTUDIO 3. HALLAZGOS A LARGO PLAZO TRAS LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE
CRÁNEO. 107
ESTUDIO 4. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS TRAS LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE BASE DE
CRÁNEO. 117
Resumen de los artículos 123
4. DISCUSIÓN 127
4.1. Cierre endoscópico de defectos base de cráneo según su tamaño. 130
4.2. Hallazgos clínicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo. 132
Sintomatología nasosinusal y olfato 133
Aclaramiento mucociliar 137
Calidad de Vida 138
4.3. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo. 142
5. CONCLUSIONES 145
6. BIBLIOGRAFÍA 148
ANEXOS 165
Lista de Publicaciones
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 6
LISTA DE PUBLICACIONES
Estudio 1. Bernal-Sprekelsen M, Rioja E, Enseñat J, Enriquez K, Viscovich L,
Agredo-Lemos FE, Alobid I. Management of anterior skull base defect depending on its
size and location. Biomed Res Int 2014. 2014:346873.
Estudio 2. Alobid I, Enseñat J, Mariño-Sánchez F, Rioja E, de Notaris M, Mullol J,
Bernal-Sprekelsen M. Expanded endonasal approach using vascularized septal flap
reconstruction for skull base tumors has a negative impact on sinonasal symptoms and
quality of life. Am J Rhinol Allergy 2013.Sep;27(5):426-31.
Estudio 3. Rioja E, Bernal-Sprekelsen M, Enríquez K, Enseñat J, Valero R, de Notaris
M, Mullol J, Alobid I. Long-term outcomes of endoscopic endonasal approach for skull
base surgery: a prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016.Jul;273(7):1809-17.
Estudio 4. Langdon C, Enseñat J, Rioja E, Jaume F, Berenguer J, Oleaga L, Bernal-
Sprekelsen M, Alobid I. Long-term radiological findings after endonasal endoscopic
approach to the skull base. Am J Otolaryngol. 2016. Mar-Apr;37(2):103-7.
Abreviaturas
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 7
ABREVIATURAS
AEA- Abordajes Endoscópicos Ampliados
ANPL- Arteria Nasal Posterolateral
CCI- Colgajo de Cornete Inferior
CdV- Calidad de Vida
CEA- Cirugía Endoscópica Avanzada
CENS- Cirugía Endoscópica Nasosinusal
CETE- Cirugía Endoscópica Transesfenoidal
Colgajo NS/ CNS- Colgajo Nasoseptal
CM- Colgajo Cornete Medio
EVA- Escala Visual Analógica
FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery
FFNN- Fosas Nasales
LCR- Líquido Cefalorraquídeo
RM- Resonancia Magnética
TMC- Transporte Mucociliar
TC- Tomografía Computerizada
Introducción
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 8
1. INTRODUCCIÓN
Introducción Capítulo 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 9
Capítulo 1.Evolución de la cirugía
endoscópica de base de cráneo
Introducción Capítulo 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 10
Capítulo 1. Evolución de la cirugía endoscópica de base de cráneo
La Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) ha presentado una evolución exponencial
en los últimos años convirtiéndose actualmente en la técnica de elección para el
tratamiento de patología nasosinusal. Este avance ha permitido a su vez el desarrollo de
nuevas vías de abordaje hacia la hipófisis primero y, posteriormente, hacia otras
estructuras vecinas de la base del cráneo en lo que se conoce como Cirugía Endoscópica
Avanzada de base de cráneo (CEA). El aumento de conocimientos anatómicos, el
desarrollo de instrumental específico para esta cirugía y las nuevas técnicas de imagen,
han hecho de la cirugía endoscópica una técnica eficaz y segura.
1.1. Los primeros endoscopios
Ya en el Corpus Hippocraticum se pueden encontrar las primeras descripciones de
cirugía endonasal. Sin embargo, no se disponía de una adecuada iluminación que
permitiera una buena visualización de un espacio tan estrecho y alargado como son las
fosas nasales, por lo que la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento era bastante
elevada. Esto provocó el abandono de la cirugía endonasal y el auge de otras vías de
abordaje para tratar patología nasosinusal, como los externos y los microscópicos
transorales y transpalatales.
A principios del siglo XIX, Philipp Bozzini presentó ante la Academia de Medicina de
Viena el “Lichtleiter” o el primer conductor de luz, que permitía la iluminación
indirecta de cavidades del organismo in vivo durante la exploración. Se trataba de un
contenedor con un espejo que reflejaba la luz de una vela a través del tubo metálico de
exploración (fig. 1). Años más tarde, Max Nitze, urólogo alemán, diseñó un cistoscopio
que aportó un aumento en la visión gracias a una serie de lentes incluidas en el interior
Introducción Capítulo 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 11
de un tubo metálico y una iluminación directa mediante una lámpara situada al final del
endoscopio (fig. 1) (Reuter HJ, 1988). No obstante, la gran revolución llegaría con las
mejoras introducidas en el endoscopio por Hopkins en la parte óptica, gracias al sistema
tubular de lentes, y por Storz en la iluminación externa mediante el cable de luz fría.
(Lindeer T, 1997; Cockett W, 1998). A partir de este momento es cuando se empieza a
disponer de endoscopios útiles en la práctica clínica, de menor diámetro pero con una
imagen más clara y definida y con mayor iluminación. Posteriormente se añadirían
sistemas de transmisión de imagen a sistemas externos y los sistemas de grabación y
captación de imagen.
1.2. Cirugía Endoscópica Nasosinusal
Aunque Hirshman en 1901 ya había realizado los primeros intentos de una endoscopia
nasal y de senos paranasales utilizando un cistoscopio modificado, no fue hasta 1967 en
que Messerklinger desarrolla y establece un abordaje endoscópico sistemático
diagnóstico y terapéutico hacia la pared lateral de la nariz. Sus estudios confirmaron que
muchas patologías presentes en los senos paranasales tenían su origen en la nariz y en
su pared lateral. Puede decirse que Messerklinger es el padre de la CENS.
Introducción Capítulo 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 12
Posteriormente, autores como Wigand o Draf, presentaron sus estudios anatómicos y su
experiencia clínica con la CENS. Más tarde, en 1985, Stammberger daría a conocer sus
resultados experimentados con la técnica de Messerklinger perfeccionada por él mismo,
logrando una rápida popularidad para la CENS. Mientras tanto en EEUU, Kennedy
promueve el concepto de la CENS Funcional (Functional Endoscopic Sinus Surgery o
FESS). La FESS permite restablecer las vías de drenaje normales de los senos
paranasales con técnicas mínimamente invasivas, corrigiendo o resecando áreas de
obstrucción de los senos pero respetando la máxima cantidad de mucosa sana que sea
posible. Desde entonces, numerosos autores han publicado sus conocimientos y
experiencias adquiridos mediante la CENS, ayudando no sólo a confirmar que es una
técnica segura y eficaz, sino también contribuyendo al desarrollo de nuevo instrumental
quirúrgico específico y a la aparición de nuevas técnicas de imagen y
neuronavegadores. Estos últimos han sido de especial utilidad a la hora de abandonar la
CENS básica, limitada a las fosas nasales y senos paranasales, y lanzarse a explorar
otras áreas próximas. La búsqueda actual de técnicas mínimamente invasivas, a través
de orificios naturales, junto con las grandes ventajas y resultados aportados por la
CENS, han despertado el interés de otros especialistas, como los neurocirujanos, dando
origen a la cirugía endoscópica transesfenoidal a la región sellar y parasellar. De esta
manera la nariz se transforma en un lugar de acceso para la base de cráneo.
1.3. Neurocirugía Endoscópica Endonasal
Las primeras descripciones de un abordaje transesfenoidal a la silla turca datan de 1907.
Halstead propuso el abordaje oronasal a la hipófisis a través de una incisión
gingivolabial que más tarde sería popularizada por Cushing. Hirsch en 1910 mejoró el
abordaje transeptal a la hipófisis. Después de que la técnica estuviera abandonada por
Introducción Capítulo 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 13
un largo tiempo, Dott en Edinburgo y Guiot en París contribuyeron a su renacimiento en
los años cincuenta (Doglietto F, 2005; Prevedello DM, 2007; Castelnuovo P, 2010).
Guiot es conocido por ser el primer neurocirujano en realizar un abordaje
transesfenoidal endoscópico (Guiot G, 1963). Sin embargo, se vio obligado a abandonar
esta vía debido a las grandes dificultades técnicas, como la falta de iluminación, y al
gran índice de complicaciones postquirúrgicas que conllevaba. La introducción del
microscopio por Hardy, en 1967, supuso un punto de inflexión en la técnica, ofreciendo
mayor iluminación y seguridad (Hardy J, 1969). A partir de los años ochenta, la
adaptación de los endoscopios en la cirugía endonasal por parte de los
otorrinolaringólogos, con la subsecuente mejora en la iluminación y la magnificación de
la imagen, hizo que los neurocirujanos adoptaran el uso del endoscopio como
instrumento de ayuda en las técnicas microquirúrgicas para visualizar zonas de difícil
exposición con el microscopio y obtener mayor control de los márgenes de resección. A
principios de los 90, y gracias a la colaboración entre otorrinolaringólogos y
neurocirujanos, es cuando empieza realmente el abordaje transesfenoidal puramente
endoscópico. La primera resección endoscópica endonasal de un adenoma hipofisario
fue realizada por Jankowski en 1992 (Jankowski RD, 1992). Sethi y Pillay publican en
1995 sus resultados tras el abordaje endoscópico exclusivo a la silla turca (Sethi DS,
1995) pero fueron Jho y Carrau, neurocirujano y ORL respectivamente de Pittsburg,
quienes estandarizaron la técnica y a quienes, hoy en día, se considera los pioneros de la
cirugía endoscópica hipofisaria (Jho H, 1997). Posteriormente, otros grupos ORL-NRC
han contribuido al desarrollo de la cirugía endoscópica hipofisaria y de base de cráneo
gracias a la divulgación de sus conocimientos y experiencias, su participación en el
diseño de material específico o la definición de nuevos abordajes endoscópicos que más
Introducción Capítulo 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 14
tarde han sido seguidos por otros grupos en todo el mundo (Cappabianca, Frank,
Pasquini, de Devittis, Kassam…).
La ventaja fundamental de la cirugía endoscópica de hipófisis es la mínima agresión que
se produce a las estructuras nasales, la mejor visión panorámica anatómica y la
visualización de ángulos ciegos. Esto, junto con la mejoría en aspectos técnicos, como
la neuronavegación y la aparición de la ecografía Doppler microvascular, y el
aprendizaje derivado de la colaboración entre ORL y NRC, ha hecho posible que, en los
últimos años, la hipófisis se haya convertido en el punto de partida para el manejo de
lesiones situadas más allá de la glándula, convirtiéndose la nariz en un corredor de
acceso a estructuras más lejanas. Cada vez son más numerosos los trabajos publicados
por grupos de todo el mundo que avalan la eficacia de la CEA en el manejo y control de
patología benigna de la base de cráneo. Tanto es así que, actualmente, es ampliamente
aceptado que la CEA sea considerada como la técnica de elección para el tratamiento de
determinada patología de la base de cráneo. La CEA ofrece, además de mejor visión,
mayor rapidez en la recuperación postquirúrgica y menor tasa de complicaciones y
comorbilidades que los abordajes abiertos o microscópicos. No obstante, en algunas
ocasiones, debido principalmente a la localización de la lesión, y a la dificultad en la
reconstrucción tras la resección, es necesario plantear un abordaje abierto clásico o un
abordaje combinado.
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 15
Capítulo 2. Referencias anatómicas
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 16
Capítulo 2. Referencias anatómicas
Anatomía de las fosas nasales (FFNN) solamente hay una, la que describen los grandes
tratados de anatomía. Sin embargo, la visión deformada que tenemos de ellas a través de
las ópticas nos permite hablar de anatomía endoscópica y nos obliga a su estudio antes
de iniciarnos en la cirugía endoscópica.
Tanto el otorrinolaringólogo como el neurocirujano deben acostumbrarse a la visión
bidimensional de las estructuras. La imagen plana que ofrece el endoscopio no se
corresponde con la imagen tridimensional a la que se está habituado con el microscopio
ni a la que ofrecen los abordajes externos. Es obligatorio, pues, establecer unas bases
anatómicas para que los cirujanos implicados puedan tener unos puntos de referencia en
el momento de realizar la cirugía en esta región anatómica.
2.1. Anatomía endoscópica nasosinusal
Introducimos el endoscopio y entramos en el vestíbulo nasal, delimitado en la pared
medial por el septum y en la pared lateral por el borde caudal del cartílago superior, la
crura lateral y la cabeza del cornete inferior. Atravesando el vestíbulo, llegamos a las
fosas nasales propiamente dichas, encontrándonos una pared inferior o suelo, una
superior o techo, una medial, formada por el septum, y una lateral formada por la lámina
de los cornetes, de la que penden el superior, medio e inferior.
CORNETE Y MEATO INFERIOR
Desplazándonos por el suelo de las FFNN visualizaremos la cabeza del cornete inferior,
que cierra la entrada al meato inferior y cuyo cuerpo constituye el techo del mismo.
Proseguiremos hacia atrás a lo largo del cuerpo del cornete y llegamos a la cola, que
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 17
marca el límite lateral de la coana. Si entramos en el meato inferior, a un cm
aproximadamente de la entrada y en el ángulo superoexterno, encontraremos el orificio
de desembocadura del conducto lacrimonasal.
CORNETE Y MEATO MEDIO
Por encima y por detrás de la cabeza del cornete inferior encontraremos la cabeza del
cornete medio. En su cara interna se abre el meato medio. Desde la raíz del cornete
medio en dirección anterior y hacia abajo descienden 2 pliegues por la cara externa del
meato: uno preturbinal (Agger nasi) y otro más posterior que pertenece al hueso
etmoidal llamado Apófisis unciforme. Entre la cabeza del cornete medio y la apófisis
unciforme encontramos la bulla etmoidal.
En el meato medio encontramos la desembocadura del receso frontal, del seno maxilar y
de las celdas etmoidales anteriores.
TECHO DE LAS FFNN
Por encima del cornete medio, podremos ver el techo de las FFNN. Tiene una porción
anterior que es oblicua y corresponde a los huesos propios para después hacerse
horizontal en la zona de la Lámina cribosa del etmoides, que es por donde pasan los
filetes nerviosos del nervio olfatorio.
La porción posterior está formada por los meatos superiores. En esta zona drenan las
celdillas etmoidales posteriores y en la zona más posterior el receso esfenoetmoidal. En
ocasiones existe un cuarto cornete.
COANA
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 18
Zona delimitada por el arco septal, cara inferior del cuerpo del esfenoides, las colas de
los cornetes medio e inferior y el suelo de las FFNN.
RINOFARINGE
Atravesando la coana entramos en la rinofaringe, donde se encuentran las vegetaciones
adenoideas en el techo y los rodetes tubáricos lateralmente. Entre ellos está la Fosita de
Rosenmüller.
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 19
CELDAS ETMOIDALES
Atravesando la pared anterior de la bulla entramos en el interior de una celda (etmoides
anterior) cuya pared posterior es la raíz tabicante del cornete medio. Atravesando esta
pared entramos en el etmoides posterior.
Las celdas etmoidales limitan en su cara externa con la lámina papirácea de la órbita, en
su cara interna con la lámina basal del cornete medio y su techo corresponde a la base
de cráneo. En su límite posterior encontraremos la raíz tabicante (cara anterior) del
esfenoides.
SENO ESFENOIDAL
El acceso al seno esfenoides se puede realizar desde el etmoides posterior atravesando
la raíz tabicante del esfenoides en su porción más medial e inferior, desde la fosa nasal
por el ostium esfenoidal o atravesando la cara anterior del cuerpo del esfenoides
aproximadamente a 1-1,5 cm del arco coanal.
SENO MAXILAR
Normalmente, el orificio natural del seno maxilar no puede visualizarse en la
endoscópica porque queda oculto tras la apófisis unciforme. Se suele acceder a él a
través de la fontanela póstero-inferior, que queda entre la unciforme y la bulla.
En su interior, con una óptica angulada podremos observar en el techo el paquete
vasculonervioso infraorbitario.
SENO FRONTAL
Con una óptica de 30 o 45º podemos observar el receso frontal en la unión de la raíz del
cornete medio con la apófisis unciforme.
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 20
2.2. Anatomía endoscópica de la región sellar, parasellar, clival y paraclival
PARED POSTERIOR DEL SENO ESFENOIDAL
En la pared posterior y lateral del seno esfenoidal es donde encontraremos las
referencias anatómicas principales para iniciar el abordaje ampliado. En el centro de la
pared posterior se encuentra la depresión clival, que tiene como límite superior el suelo
de la silla turca y como límites laterales la prominencia carotídea de cada lado (Fig .3).
La fosa pituitaria ocupa la parte central del cuerpo esfenoidal y está limitada
anteriormente por el tuberculum sellar y posteriormente por el dorsum de la silla. La
arteria carótida interna descansa directamente sobre la superficie lateral del cuerpo
esfenoidal, y en su curso marca un surco en el hueso que se denomina surco carotídeo,
que define el trayecto de la carótida intracavernosa. La prominencia carotídea se divide
en tres partes: retrosellar, infrasellar y parasellar. El segmento retrosellar está localizado
en la parte póstero-lateral del seno. Este segmento está presente en senos muy
pneumatizados. El segmento infrasellar se halla debajo del suelo de la silla. La tercera
parte o segmento presellar se encuentra ántero-lateral a la pared anterior sellar. Según
los trabajos de Renn y Rhoton se evidencia que una capa de hueso inferior a 0,5 mm de
grosor separaba la arteria del seno en un 90% de los casos, y en cerca de un 10% no
había hueso de separación. Dichos defectos pueden ser bilaterales; en estos casos la
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 21
carótida está cubierta por periostio que recubre la superficie interna del hueso y la
mucosa que tapa el seno esfenoidal.
Los canales ópticos protuyen a nivel de la porción súpero-lateral del seno esfenoidal. En
un 80% de los nervios ópticos, el grosor del hueso que separa el nervio de la mucosa es
inferior a un 0,5 mm. El receso óptico-carotídeo (ROC) es un divertículo pneumatizado
del seno que se extiende lateralmente entre la prominencia óptica y la prominencia
carotídea.
Existen variaciones en la neumatización del seno que hacen que la imagen de la pared
posterior y las prominencias varíen.
SENO CAVERNOSO
Los senos cavernosos se localizan a cada lado de la silla turca y cuerpo esfenoidal. Cada
seno tiene unas paredes durales que protegen un espacio venoso por donde pasan la
arteria carótida interna, el VI par craneal y el plexo simpático. Se extienden desde la
fisura orbitaria posterior por delante, hasta la parte lateral del dorsum sellar por detrás.
Cada seno cavernoso tiene cuatro paredes: lateral, medial, posterior y superior. Las
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 22
paredes lateral y medial se unen a nivel de la fisura orbitaria superior en forma de una
quilla de bote.
FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina (fig. 6) es una pirámide de base cuadrangular invertida de 2 cm
de alto por 1 cm de base cuyos límites son:
- Anterior: pared posterior del seno maxilar.
- Posterior: bases de los procesos pterigoideos medial y lateral.
- Ántero-medial: lámina vertical del hueso palatino fusionado con el proceso
pterigoideo medial y la pared medial del hueso maxilar.
- Inferior: unión del proceso pterigoideo con el proceso piramidal del hueso
palatino.
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 23
- Lateral: fisura pterigomaxilar.
Y comunica con:
- Lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar. El
nervio infraorbitario marca el límite entre ambas.
- La órbita en su cara anterior.
- La fosa media a través del agujero redondo en su cara posterior.
- El foramen lacerum a través del canal vidiano en su cara porteromedial.
- Medialmente con la nasofaringe por el canal palatovaginal.
- Inferiormente con la cavidad oral, por los agujeros palatinos mayores y menores.
La fosa pterigopalatina contiene importantes estructuras neurovasculares. En su porción
anterior contiene la arteria maxilar interna y en su porción posterior el ganglio
pterigopalatino con sus ramas y el nervio maxilar (V2).
Introducción Capítulo 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 24
La arteria maxilar penetra en la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar
dando múltiples ramas, de las que debemos destacar por su relevancia: la arteria vidiana
que acompaña al nervio vidiano; la arteria esfenopalatina, que penetra en la fosa nasal a
través del foramen esfenoplatino; y la arteria palatovaginal.
Desde el punto de vista quirúrgico, los puntos de referencia principales son el nervio
vidiano y el nervio maxilar (V2). Localizar y disecar ambos nervios permite crear un
corredor quirúrgico entre ambos hacia la pared lateral del seno esfenoidal, permitiendo
localizar el segmento paraclival de la carótida interna en su relación con el foramen
lacerum y la carótida intrapetrosa.
SFL SHI
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 25
Capítulo 3. Fisiología de las fosas
nasales
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 26
Capítulo 3. Fisiología de las fosas nasales
La nariz es el órgano respiratorio superior por excelencia. Cumple varias funciones
importantes que se relacionan entre sí y que podemos englobar en cuatro grandes
grupos: respiratoria, defensiva, fonatoria y olfatoria.
3.1. Regulación flujo aéreo nasal
La nariz va a realizar esta función mediante la creación de una serie de resistencias
capaces de modificar el flujo nasal, y a través del acondicionamiento del aire inspirado,
realizando la filtración, calentamiento y humidificación de éste.
En la regulación del flujo de aire que pasa a través de las fosas nasales, tanto en
inspiración como en espiración, intervienen factores estáticos invariables, como la
propia anatomía, y factores dinámicos. Estos últimos varían a lo largo del tiempo y de la
fase del ciclo nasal y corresponden fundamentalmente a la movilidad de las alas nasales
y de la válvula, y a los fenómenos vasomotores de la mucosa nasal que cubre los
cornetes y determinadas zonas del tabique.
El flujo aéreo nasal puede ser de tipo laminar o turbulento, siendo en una respiración
normal y tranquila preponderantemente laminar. La turbulencia ocurre de manera
especial por detrás del vestíbulo nasal y aumenta con la velocidad del flujo aéreo, con
las irregularidades en la configuración de las paredes nasales y con áreas de secciones
transversales anormalmente amplias.
Una correcta respiración nasal se caracteriza por un íntimo contacto entre la mucosa y la
columna de aire que pasa a través de las fosas. Alteraciones en la corriente aérea, ya sea
por una fosa nasal excesivamente estrecha o amplia, se traducen normalmente en una
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 27
reducción de este contacto produciendo un mal funcionamiento nasal. Es por esto que la
nariz posee estructuras (válvula nasal, cornetes y meatos) capaces de modificar las
resistencias nasales y cambiar el flujo laminar en turbulento o al revés en función de la
fase del ciclo nasal en que se encuentre.
3.2. Calentamiento y humidificación del aire
Las FFNN consiguen un acondicionamiento del aire inspirado, en cuanto a
calentamiento, humidificación y filtración alrededor del 70% de todas la vía aérea.
Cuando el aire llega a la rinofaringe su humedad se acerca al 100% y su temperatura a
30ºC.
La adecuación en temperatura y humedad comprende dos pasos: calentar y humidificar
el aire inspirado, y enfriar y secar el espirado. Diversos factores van a determinar que
estas funciones se realicen correctamente:
- La estrechez de las cavidades nasales asegura un máximo contacto del flujo
aéreo con la mucosa nasal.
- La preponderancia laminar de este flujo aéreo.
- Un flujo sanguíneo rápido a través de las anastomosis arteriovenosas de la
mucosa nasal.
- La presencia de glándulas serosas, seromucosas y células caliciformes que van a
producir secreciones durante la inspiración.
- La condensación del vapor de agua transportado por el aire espirado.
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 28
Con la corriente inspiratoria penetran gran cantidad de partículas de cualquier
naturaleza que impactan y quedan adheridas a la mucosa y son eliminadas por el
aclaramiento mucociliar.
3.2. Sentido del olfato
El sentido del olfato es uno de los más antiguos e importantes para los organismos vivos
ya que, al igual que el sentido del gusto, proporcionan información crítica sobre su
entorno (Hadley K, 2004). Se ha descrito cómo los olores pueden influenciar en el
humor del ser humano (Schiffman SS, 1995), en la memoria (Hertz RS, 1995) o en su
comportamiento, en la percepción del olor corporal de otras personas e incluso en la
fisiología reproductiva y en las preferencias para elegir pareja (Wyart C,2007; Havlicek
J, 2009).
3.2.1. Anatomía del sistema olfatorio
El sentido del olfato es complejo ya que intervienen diferentes pares craneales: I par
craneal o nervio olfatorio, encargado de la percepción de la cantidad o cualidad olorosa
de las sustancias volátiles, V par craneal o trigémino, que se encarga de la percepción
táctil de las sustancias olorosas, y otras estructuras como el nervio de Jacobson,
dependiente del II par craneal y conocido en animales por su función en la detección de
feromonas (Cherian S, 2014) y el nervio terminalis, ambos vinculados al sistema
endocrino, el humor y la respuesta sexual en el ser humano (Verhaeghe J, 2013).
El recorrido anatómico del I par craneal comprende el neuroepitalio olfatorio, el nervio
olfatorio, el bulbo olfatorio, los tractos olfatorios y las múltiples conexiones a nivel
central entre las distintas regiones corticales, subcorticales y de los núcleos basales
cerebrales.
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 29
El neuroepitelio olfatorio tiene una superficie de 2-3 cm2 y se localiza en la cara inferior
de la lámina cribosa, parte medial de los cornetes superiores, parte superior del tabique
y superficie medial-superior de los cornetes medios (Kern RC, 2000).
El epitelio olfatorio está formado por dos capas, la mucosa olfatoria y la lámina propia,
separadas por una membrana basal. La mucosa olfatoria contiene varios tipos de células,
entre ellas las neuronas receptoras olfatorias o células de Schultz, que corresponden a la
primera neurona de la vía olfatoria. Se trata de una neurona bipolar que emite una
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 30
dendrita apical hasta la luz de las FFNN y de la que surgen de 8 a 20 cilios por célula.
Estos cilios, que contienen a su vez receptores olfatorios, se proyectan hacia el moco
incrementando el área de superficie funcional del neuroepitelio en aproximadamente 1
cm2 en cada fosa nasal (Hadley K, 2004). Por el otro extremo, las células bipolares
tienen un axón amielínico que se extiende en profundidad, atraviesa la membrana basal
y se une junto otros axones en la lámina propia para formar un nervio olfatorio. Estos
nervios olfatorios, cubiertos de una vaina de mielina, atraviesan la lámina cribosa hacia
el bulbo olfatorio (segunda neurona). Dentro de la lámina propia, se hallan también las
glándulas de Bowman que producen una secreción mucosa que cubre la superficie del
epitelio olfatorio, necesario para un correcto funcionamiento del olfato.
Además del epitelio olfatorio, las FFNN contienen otras fibras nerviosas de tipo
sensorial en forma de receptores del nervio trigémino que son responsables de las
sensaciones táctiles, de presión, dolor y temperatura en la nariz, pero también en zonas
de la boca y los ojos.
En el bulbo olfatorio se produce la transducción y codificación de señales antes de
procesarlas y enviarlas a otras áreas del SNC. Las células mitrales o segunda neurona
son las neuronas principales del bulbo olfatorio. Cada célula tiene una dendrita apical
primaria que se extiende formando un glomérulo para constituir la sinapsis con la
neurona receptora olfatoria o primera neurona. Los axones de las células mitrales hacen
sinapsis con la tercera neurona formando el núcleo olfatorio anterior. Los axones de las
terceras neuronas se unen para formar el tracto olfatorio.
El estímulo olfatorio se desplaza desde el bulbo hacia atrás por el tracto olfatorio y las
estrías olfatorias hasta enviarla a otras áreas del SNC, como la corteza olfatoria primaria
(corteza piriforme, núcleo y tubérculo olfatorio, amígdala y corteza entorrinal) y las
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 31
áreas olfativas secundarias (hipocampo, hipotálamo, tálamo y corteza orbitofrontal).
Estas conexiones pueden explicar el papel del olfato en el estado de ánimo y las
emociones, la sensación del placer, la memoria y muchos otros procesos del SNC
(Katata K, 2009).
3.2.2. Fisiología del olfato
Las sustancias odorantes son compuestos químicos volátiles transportados por el aire
que llegan hasta el epitelio olfatorio gracias a los procesos de inhalación y deglución. La
velocidad, dirección y volumen del aire inspirado son críticos para determinar el nivel
de estimulación.
El olfato retronasal constituye un mecanismo importante para detectar olores
provenientes de la cavidad oral y faringe y explica porqué muchos pacientes refieren
trastornos del gusto asociados con trastornos del olfato (Bojanowski V, 2012).
Las sustancias odorantes se fijan a la capa de moco que recubre el epitelio olfatorio,
donde se disuelven y se unen a proteínas específicas para ser transportadas hasta su
unión con receptores específicos transmembrana, que son proteínas con 7 dominios
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 32
transmembrana ligados a proteína G situados en la superficie de cada célula receptora.
Cada receptor puede reconocer varios tipos de odorantes y cada odorante puede ser
reconocido por múltiples receptores (Bushidid C, 2014, Buck LB, 2000).
Cuando un odorante activa el receptor ligado a proteína G, se produce un aumento en la
concentración del AMPc, que abre los canales de K, Na y Ca, despolarizando la célula y
creando un potencial de acción, que si es lo bastante potente, creará un impulso eléctrico
que viajará a través de las diferentes neuronas de la vía olfatoria anteriormente descritas.
Linda Buck y Richard Axel, premio Nobel de Medicina en 2004, aislaron la familia de
genes que codifican para las proteínas receptoras del epitelio olfatorio de los mamíferos.
Cada neurona tiene un tipo de receptor y cada receptor responde a una única parte de la
molécula odorosa. Esta identidad única de cada olor activa un mapa espacial diferente
dentro del bulbo olfatorio, que es interpretado por los centros superiores y de conciencia
en el cerebro (Hadley K, 2004).
3.3. Función defensiva. Transporte mucociliar (TMC).
La mucosa respiratoria forma, junto con la piel y la mucosa gastrointestinal, la mayor
superficie de contacto del organismo con el ambiente exterior y, por tanto, constituye
una barrera defensiva frente a diferentes contaminantes como bacterias, polvo, virus,
toxinas, gases o alérgenos. Para proteger al resto del cuerpo de estas agresiones, la
mucosa respiratoria posee sistemas de defensa locales (como el aclaramiento
mucociliar) y otros generales (como la inmunidad humoral y celular).
El objetivo principal del TMC es limpiar las sustancias depositadas en la mucosa
nasosinusal tras la inhalación del aire. Hasta la fecha, el mecanismo regulador del TMC
sigue siendo desconocido (Guilemany JM, 2006). Se sabe que el TMC depende de dos
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 33
factores fundamentalmente: la frecuencia de batido ciliar y las propiedades físicas de la
capa de moco. Actuando de manera conjunta, atrapan sustancias inhaladas y las
arrastran desde las FFNN (y todo el árbol respiratorio) hasta la faringe para ser
deglutidas y eliminadas. Hay muchos otros factores que influyen en el TMC, entre ellos
destacan la temperatura y humedad, los traumatismos, el tabaquismo, las infecciones
virales, la rinitis y rinosinusitis, hipertrofia adenoidea, desviación septal, CENS,
bronquitis crónica o asma y síndromes de discinesia ciliar (fibrosis quística, síndrome
de Young o Kartagener).
El cilio respiratorio
Las células del epitelio respiratorio, desde las FFNN hasta los bronquiolos terminales,
son del tipo epitelial pseudoestratificado ciliado. Los cilios son proyecciones alargadas
y móviles situados en el polo apical de la célula y se encuentran en un número de 50 a
200 en cada célula. Estos cilios baten de forma constante a una frecuencia aproximada
de 1000 batidas por minuto, haciendo avanzar el moco superficial a una velocidad que
oscila entre 3 y 25 mm/min. El movimiento ciliar puede llevarse a cabo gracias a la
estructura de microtúbulos centrales y periféricos, y al deslizamiento de estos últimos
entre sí (Mullol J, 2005).
La capa de moco
El moco secretado por las células caliciformes y por las glándulas mucosas y
seromucosas de la submucosa, está constituido en un 95% por agua; el resto lo forman
mucinas (glicoproteínas de alto peso molecular) que confieren viscosidad y elasticidad;
y una serie de factores de protección específicos (inmunoglobulinas, sobretodo IgA) e
inespecíficos (lisozima, lactoferrina, interferón) en menor proporción.
Introducción Capítulo 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 34
Además de ser esencial en el TMC, ya que en ausencia de moco los cilios no pueden
trasportar sustancias, el moco cumple otras funciones en la mucosa nasal: atrapamiento
de sustancias inhaladas, proteger al epitelio frente a las bajas temperaturas y la baja
humedad, reacción química con gases inhalados y aerosoles y reacción con los virus
atrapados (Mullol J, 2005).
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 35
Capítulo 4. Exploración nasal
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 36
Capítulo 4. Exploración nasal
4.1. Endoscopia nasal
Se realiza mediante nasofibroscopio flexible o rígido, de diferentes angulaciones, para
identificar las diferentes estructuras y puntos de referencia quirúrgicos descritos en el
capítulo 1. También serán valorados otros aspectos como la presencia de alteraciones
anatómicas o de patología nasosinusal que vayan a condicionar el abordaje quirúrgico
endoscópico.
4.2. Radiología nasosinusal
En el estudio de la patología de base de cráneo deben realizarse tanto la TC como la RM
ya que aportan información complementaria de especial importancia a la hora de
planear la cirugía. La finalidad de las pruebas de imagen es definir con precisión la
extensión de la lesión y evaluar su relación con estructuras adyacentes de cara a
programar el tratamiento quirúrgico, planeando el abordaje que permita la mayor
resección tumoral posible con el menor índice de lesión de estructuras sanas adyacentes,
minimizando así el riesgo de complicaciones post-quirúrgicas.
Otros estudios, como la Tomografía por emisión de Positrones (PET), la angiografía o
las recientes angio-TC o angio-RM, en ocasiones, pueden ser de utilidad. La PET
permite localizar áreas de metabolismo glucídico aumentado. Sin embargo las
expectativas mediante esta técnica han quedado un poco frustradas ya que tanto los
cambios inflamatorios propios de la cicatrización como la persistencia o recurrencia
tumoral tendrían un aumento en la captación del trazador (18
FDG), haciendo poco útil a
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 37
la hora de diferenciarlos. Es preciso, definir los tiempos de cicatrización y establecer
protocolos para el seguimiento de estas patologías.
4.2.1. Tomografía Computerizada (TC)
La TC permite conocer con gran detalle la anatomía nasosinusal ya que tiene una gran
sensibilidad para valorar la estructura ósea y los elementos grasos, proporciona
referencias anatómicas de la base de cráneo y aporta información del estado de los
múltiples agujeros neurovasculares, con una aceptable resolución del resto de partes
blandas (Rao VM, 1998).
Los estudios mediante TC deben incluir imágenes en las 3 proyecciones con cortes
finos, de máximo 3 mm de grosor (Borges A, 2009). La posibilidad de inyección de
contraste yodado intravenoso nos ayuda a esclarecer los límites de lesión en estudio así
como la relación de las lesiones con las estructuras vasculares y a conocer su estado de
vascularización.
La TC ofrece, con la ayuda de programas informáticos, la posibilidad de realizar una
cirugía asistida por navegador, de especial importancia en la cirugía endoscópica
avanzada y de base de cráneo o en las cirugías de revisión. (Nakasato T, 2000).
4.2.2. Resonancia Magnética Nuclear (RM)
La RM aporta mayor información del tejido blando, y por tanto es la técnica de elección
a la hora de evaluar patología intracraneal. Es capaz de definir con precisión la lesión y
es más sensible que la TC en la detección de afectación dural, meníngea o vasculo-
nerviosa. Además es muy útil a la hora de discriminar entre la presencia de secreciones
retenidas o patología tumoral de los senos paranasales.
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 38
La posibilidad de realizar exploraciones potenciadas en T1 o en T2 y cómo cambia la
señal de cada estructura según si es T1 o es T2, ayuda en el diagnóstico diferencial. Sin
embargo, una limitación de la RM es la evaluación post-quirúrgica de las lesiones ya
que en ocasiones puede ser difícil diferenciar entre la persistencia tumoral o la reacción
inflamatoria y el edema post-quirúrgico de la mucosa sana. Para una correcta
interpretación de los hallazgos post-quirúrgicos en la RM, es importante conocer el
proceso de cicatrización que ocurre en la nariz y senos paranasales tras una cirugía, así
como el aspecto radiológico que adoptan los colgajos nasoseptales durante ese proceso.
La mucosa inflamada se asocia con edema submucoso y aumento de las secreciones
mucosas, ambos con un alto componente en agua, por lo que se visualizarán en negro
(hipointenso) en las secuencias potenciadas en T1 y brillantes (hiperintenso) en
secuencias en T2. Sin embargo, el tejido tumoral se mantendría hipointenso tanto en T1
como en T2 (Fatterpekar GM, 2008; Som PM, 1990). Respecto a la valoración
radiológica del colgajo nasoseptal, diversos artículos han concluido que se mantiene
hipointenso en T1 y T2 (Kang MD, 2009).
4.2.3. Escala de Lund-McKay
La clasificación de Lund-McKay (Lund VJ, 1993) es probablemente el método más
utilizado para describir y valorar la presencia y severidad de patología en los senos
paranasales:
- Cada seno puntúa de 0 a 2 (0: no ocupación; 1: ocupación parcial; 2: ocupación
total)
- El complejo osteomeatal puntúa 0 ó 2 (0: sin bloqueo; 2: bloqueo).
- Total de puntuación: 0 a 24 (cada lado por separado 0-12)
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 39
Tabla1. Clasificación tomográfica de Lund-Mckay
Seno paranasal Derecho Izquierdo
Maxilar 0-2 0-2
Etmoidal anterior 0-2 0-2
Etmoidal posterior 0-2 0-2
Esfenoidal 0-2 0-2
Frontal 0-2 0-2
Complejo osteomeatal 0-2 0-2
4.3. Evaluación síntomas nasales
Los síntomas nasales (pérdida de olfato, obstrucción nasal, dolor/presión facial, rinorrea
anterior, rinorrea posterior, estornudos y prurito nasal) son valorados subjetivamente
por los pacientes utilizando una escala visual analógica (EVA), obteniendo una
puntuación para cada síntoma que va de 0 a 100. Se calcula la puntuación final de los 7
síntomas (Total Symptom Score: TSS7) que va de 0 a 700.
4.4. Evaluación del olfato
Para la valoración del olfato se dispone de pruebas subjetivas (precisa colaboración
activa del paciente) y objetivas.
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 40
4.4.1. Pruebas subjetivas
Suelen emplearse varias sustancias a concentraciones estandarizadas fijas e
identificables por personas sanas (pruebas cualitativas) o a diferentes concentraciones
para determinar el umbral de olfacción (pruebas cuantitativas). Tienen la ventaja de ser
técnicas sencillas de realizar, rápidas y transportables, siendo por ello las más usadas
habitualmente en la práctica clínica diaria. A este grupo pertenecen las Olfatometrías, de
las que existen varios modelos. Las más utilizadas en la literatura son el UPSIT y el
BAST-24 que se describen a continuación:
1. Modelo University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) (Doty RL,
1984). El modelo creado por la Universidad de Pennsylvania (EE.UU.) es un método
que emplea tiras de papel cubiertas por una capa de microesferas de resina que
contienen la sustancia odorífera. La tira debe de ser rascada para romper las
microesferas y aproximada a las fosas nasales. El olor liberado puede estar compuesto
por una o varias sustancias. Explora sólo el primer par craneal y no distingue entre fosa
nasal derecha o izquierda. Sólo valora el conocimiento correcto del olor. Se presenta en
estuches de 40 olores junto con curvas de respuestas, en función de la edad y el sexo.
Tiene la ventaja de que no requiere personal entrenado para hacerla, por lo que el
paciente puede realizarla en su casa.
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 41
2. Modelo Barcelona Smell Test-24 (BAST-24) (Cardesin A, 2006). El modelo
desarrollado por el Hospital Clínic de Barcelona y el Hospital Municipal de Badalona
consta de 24 sustancias olorosas, con ampliación al estudio del gusto. Dichas sustancias
están conservadas en medio semisólido y hermético, siguiendo el patrón de un olor-una
sustancia. Las concentraciones son conocidas, de aplicación unilateral o bilateral tanto
para el primer par como para el quinto par craneal
La olfatometría se lleva a cabo en una zona tranquila aislada de ruido, bien ventilada,
con humedad y temperatura controladas (21-23º C). Ni al examinador ni al sujeto
estudiado se les permite usar perfumes, lociones o cremas el día de la prueba. El frasco
con odorante se posiciona 1 cm por debajo de la nariz del paciente y sin entrar en
contacto con el dedo del investigador o la cara del sujeto. Después de ser expuesto
durante 5 segundos para cada sustancia odorífera, se le pide al paciente responder a unas
preguntas: 1) Detección: ¿huele algo?, 2) Identificación/reconocimiento/memoria:
¿reconoce/recuerda el olor?; 3) Intensidad de olor: ¿es este olor intenso?; 4)
Irritabilidad: ¿es este olor irritante?; 5) frescura: ¿es este olor fresco?; 6) Placer: ¿es este
olor agradable?; 7) Identificación forzada: ¿A cuál de estos cuatro olores corresponde?.
Las primeras seis preguntas tiene dos respuestas posibles: sí (1) o no (0), mientras que
la séptima pregunta tiene cuatro respuestas de opción múltiple, siendo sólo una de ellas
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 42
correcta. La prueba se repite para cada uno de los 24 olores. Para todas las
características de olor, la puntuación total es de 0 a 20 (0% - 100%) para el primer par
craneal y de 0 a 4 (0 - 100%) para el quinto par craneal.
Con el modelo BAST-24 puede además realizarse una gustometría empleando cuatro
sustancias: dulce, salado, amargo y ácido.
4.4.2. Pruebas objetivas
No precisan la colaboración del paciente por lo que son muy útiles a la hora de valorar
pacientes poco colaboradores o simuladores, para fines legales y a nivel experimental.
Se basan en la detección de cambios en el sistema nervioso central provocados por un
estímulo olfativo. Suele emplearse una sustancia a concentración muy baja. Entre sus
inconvenientes destacan que necesitan aparatos complejos, mucho tiempo y espacio, lo
cual enlentece la exploración, y su alto coste.
Se han descrito los potenciales evocados olfativos (PEO) (Auffermann H, 1993) y el
Electro-Olfatograma (EOG) ambos basados en el registro de la actividad eléctrica en el
epitelio olfatorio nasal (EOG), bulbo olfatorio y/o corteza cerebral (PEO) mediante la
aplicación de electrodos externos (Martinez-Capoccioni G, 2012).
Las nuevas técnicas de imagen funcional incluyen la resonancia magnética funcional
olfativa y la tomografía por emisión de positrones funcional que permiten la
visualización directa de los cambios centrales provocados por estímulos olfativos. Estos
métodos son actualmente utilizados en su mayoría para fines experimentales, pero
tienen el potencial de convertirse en herramientas importantes para la evaluación clínica
rutinaria en el futuro.
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 43
4.5. Evaluación del transporte mucociliar (TMC)
Existen dos tipos de pruebas para medir el TMC: técnicas con trazadores visibles y
técnicas con trazadores invisibles.
4.5.1. Métodos con trazadores visibles
Se deposita una sustancia coloreada y/o con sabor por detrás de la cabeza del cornete
inferior y por faringoscopia se observa cuándo llega la sustancia a la faringe o bien, el
paciente nos informa de su sabor. Se determina el tiempo de TMC nasal.
Los más utilizados son:
1- El polvo de carbón vegetal: es negro, inodoro, insípido, atóxico e insoluble en agua.
Muy visible y de fácil detección.
2- Test de sacarina: publicado por Andersen et al. en 1974 y desde entonces se ha
utilizado en múltiples trabajos para la evaluación del aclaramiento mucociliar. El test se
realiza en una sala a temperatura ambiente y se pide al paciente que no realice
respiraciones forzadas ni movimientos bruscos durante la prueba. Se aplica una
partícula de 1 mm de sacarina a 1 cm del extremo anterior del cornete inferior. Se les
indica a los pacientes que deben informar de cualquier cambio en el sabor sin advertirles
que van a percibir un sabor dulce. Se determina el tiempo requerido por el paciente para
percibir el sabor dulce. Si tras 60 min el paciente no percibe ningún sabor, se coloca una
partícula de sacarina sobre la lengua para comprobar que no presenta alteraciones del
gusto. El tiempo de TMC normal está entre 12-15 min. Se considera un resultado
significativamente anormal si el paciente no percibe el sabor dulce pasados los 30 min.
Introducción Capítulo 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 44
4.5.2. Métodos con trazadores invisibles
Consisten en colocar una sustancia radiactiva en el mismo punto de la fosa nasal y
seguir su desplazamiento mediante una gammacámara. Se calcula la distancia recorrida,
que, al dividirla por el tiempo transcurrido, dará la velocidad de TMC nasal.
Actualmente el trazador más utilizado son agregados de albúmina marcados con Tc99
.
4.5.3. Medida de la frecuencia de batida ciliar
Hay distintos métodos vigentes (microcinematografía, microfotooscilografía,
estroboscopia y láser) que se basan en analizar los cambios de señal originados en las
distintas fases de la batida ciliar y convertirlos en una variable que dará la frecuencia de
la batida ciliar. La velocidad de batida normal es aproximadamente 1000
batidas/minuto.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 45
Capítulo 5. Abordajes quirúrgicos
endoscópicos a la base de cráneo
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 46
Capítulo 5. Abordajes quirúrgicos endoscópicos a la base de cráneo
La cirugía endoscópica nasosinusal ha sido utilizada tradicionalmente por los
otorrinolaringólogos para tratar patología nasosinusal, tanto benigna como maligna,
para posteriormente, junto con otros especialistas, abordar patología de zonas
adyacentes a las FFNN como el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y el
tratamiento de patología hipofisaria, que es quizás la patología más frecuentemente
abordada de manera endoscópica. Sin embargo, el corredor nasosinusal ofrece un
amplio acceso a toda la cara ventral de la base de cráneo, desde la apófisis crista galli en
la fosa craneal anterior hasta el foramen magnum y la unión cráneo-cervical, en las
llamadas Cirugías Endonasales Ampliadas (CEA) (Kassam AB,2007; Snyderman CH,
2009, Kassam AB, 2011).
Las CEA nacen como una ampliación del abordaje endoscópico transnasal a la hipófisis
y por la inquietud por trasladar los beneficios de la técnica endoscópica al tratamiento
de patología ubicada en zonas hasta entonces sólo abordadas por técnicas microscópicas
y abiertas de cirugía de la base de cráneo.
Destacar que una de las ventajas de las CEA es que permiten, mediante resección de
diversas estructuras nasales, la técnica de dos cirujanos-cuatro manos. Esta técnica
permite la disección bimanual y el movimiento dinámico del endoscopio para
proporcionar la mejor visión posible del campo quirúrgico en cada momento.
5.1. Disposición en quirófano
En nuestro centro la disposición en quirófano del equipo adoptada es la que se muestra
en la figura 12 A en la cual los sistemas de imagen y neuronavegación se sitúan en la
cabecera del paciente, el anestesista al lado derecho de los pies del paciente. Los
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 47
cirujanos se sitúan a cada lado del paciente. La instrumentista se sitúa por detrás del
equipo. Otras disposiciones posibles también se muestran en la figura 12 B y C.
5.2. Posición del paciente
El paciente se coloca en posición semisentada con la cabeza apoyada en un cabezal en
herradura. Sólo en los casos en los que se utiliza neuronavegación se fija el paciente a
un cabezal de Mayfield-Kees. En caso de patología clival la cabeza se flexiona unos 10º
sobre el tórax ligeramente rotada hacia el cirujano y en patología suprasellar se
hiperextiende 10 grados.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 48
5.3. Descripción de las técnicas quirúrgicas realizadas en nuestro centro
5.3.1. Abordaje Endoscópico Transnasal Transesfenoidal
En nuestro centro se utiliza el abordaje endoscópico endonasal descrito inicialmente por
Jho y Carrau (Jho HD, 1997). Los abordajes endoscópicos se han divido en 3 fases: fase
nasal, fase esfenoidal y fase sellar a la que podría añadirse una cuarta fase de
reconstrucción del defecto de la base de cráneo (Carrau R, 2006; Cappabianca P, 2004;
Arévalo RP, 2015).
FASE NASAL
Lo primero a realizar una vez introducido el endoscopio es explorar ambas FFNN desde
la narina hasta la coana tratando de identificar las referencias anatómicas.
La ampliación del corredor nasal se obtiene comenzando por la lateralización de ambos
cornetes inferiores y medios. Estos pasos permiten un acceso amplio a la parte posterior
de la cavidad nasal. A continuación se debe localizar el ostium esfenoidal, normalmente
situado unos 15 mm por encima del borde superior de la coana.
FASE ESFENOIDAL
El septum nasal es desarticulado del rostrum del esfenoides resecando aproximadamente
1,5 cm en dirección anterior. La septectomía posterior facilita la instrumentación
bilateral. La esfenoidotomía se empieza identificando y ampliando el ostium esfenoidal
hasta completar la resección completa del rostrum esfenoidal y, lateralmente, hasta
llegar al nivel de las láminas pterigoideas mediales y la pared lateral del esfenoides. El
límite superior lo constituye el planum esfenoidale y en la parte inferior se debe extirpar
el tercio anterior del suelo del esfenoides. Llegados a este punto, la mucosa del seno
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 49
esfenoidal se reseca para exponer la presencia de posibles tabiques interesfenoidales.
Una vez resecados los tabiques podrán identificarse las referencias anatómicas: el suelo
de la silla en el centro, el planum esfenoidal superior a ésta y el clivus justo debajo.
Lateral al suelo de la silla se evidencian las prominencias de la arteria carótida
intracavernosa con los recesos óptico-carotídeos y los nervios ópticos.
FASE SELLAR
Se abre el suelo de la silla mediante fresado exponiendo la cara anterior de ambos senos
cavernosos y los senos intercavernosos o coronarios anterior y posterior. Este es el
punto de partida para ampliar el abordaje transplanum o transclival si es necesario.
Posteriormente se cauteriza la dura con bipolar y se incide con bisturí o microtijeras. De
esta manera se logra exponer la silla para realizar a continuación la exéresis del
adenoma hipofisario.
En este abordaje el cierre del defecto se realiza con parches de celulosa oxidada o
plastia de fascia lata liofilizada junto con una sustancia sellante en casos de
macroadenomas. Si se evidencia la presencia de fístula de LCR intraoperatoria, se
realiza cierre en varias capas: fascia lata intradural, grasa y fascia lata extradural que se
refuerza con un sellante tipo hidrogel reabsorbible. No se realiza colgajo nasoseptal en
estos casos.
5.3.2. Abordajes endoscópicos ampliados (AEA)
Se debe realizar la turbinectomía media unilateral o bilateral para ampliar
suficientemente el espacio para trabajar cómodamente. Posteriormente se realiza el
colgajo nasoseptal tal y como describiremos en el siguiente capítulo, y se guarda en el
seno maxilar o el cavum para evitar lesiones accidentales durante el resto de la cirugía.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 50
Seguidamente se realiza la septectomía posterior y una amplia etmoidectomía y
esfenoidotomía bilateral. Se identifican los límites y referencias anatómicas descritas
con anterioridad dentro del seno esfenoidal y se continúa con el abordaje o combinación
de abordajes elegidos para lograr la exposicion y la resección de la lesión.
Para el cierre de los defectos de base de cráneo se utiliza grasa, plastia de fascia lata
entre la duramadre y el hueso adyacente para después curbirlo con el colgajo nasoseptal.
A continuación se describe la clasificación de los diferentes AEA diseñada por Kassam
y cols. (Kassam A,2011). Los autores definen un sistema de abordajes modulares a la
base de cráneo dividiéndola en un plano sagital o coronal en función de si se encuentran
en posición medial o lateral a la arteria carótida interna (Figura 13). El primer grupo,
que corresponde a los abordajes extendidos en el plano sagital, se extiende desde el seno
frontal hasta la segunda vértebra cervical, mientras que los abordajes extendidos en el
plano coronal se dividen en anteriores, medios o posteriores correspondiendo a las
respectivas fosas craneales a las que se quiera acceder.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 51
AEA EN PLANO SAGITAL
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 52
El plano sagital incluye los abordajes trasfrontal, transcribiforme,
transtuberculum/transplanum, transesfenoidal/transellar, transclival y transodontoideo.
A continuación describiremos brevemente cada uno de ellos. Recordar que muchos de
los AEA parten del abordaje Transellar, ya descrito, por lo que se omitirán los pasos
relativos a este abordaje en la descripción del siguiente abordaje.
Abordaje transfrontal
Permite acceder al suelo y la pared posterior del seno frontal para abarcar patología
inflamatoria del seno, mucoceles, osteomas frontales y dermoides nasales. Corresponde
al límite anterior para la resección endonasal de neoplasias sinusales (Kassam A, 2005).
Abordaje transcribiforme
Este abordaje se extiende desde la pared posterior del seno frontal hasta el planum
esfenoidal discurriendo por todo el techo etmoidal hasta el techo de la órbita. La bulla
etmoidal, el etmoides anterior y posterior deben resecarse para exponer, lateralmente, la
lámina papirácea, superiormente la base de cráneo y medialmente, la parte superior del
tabique nasal, que se resecará para exponer la base del cráneo contralateral. Se realizará
una esfenoidotomía bilateral hasta exponer el planum esfenoidal. Se deberá identificar
y/o ligar las arterias etmoidales anteriores y posteriores para controlar el sangrado.
Llegados a este punto, toda la base craneal anterior debe quedar expuesta, desde la
pared posterior del seno frontal al planum esfenoidal y, lateralmente, la lámina
papirácea de cada lado. A continuación se abren la lámina cribosa y la crista galli con
una fresa. El tamaño de la resección de la cribosa será proporcional al tamaño de la
lesión a tratar.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 53
Este abordaje se utiliza para neoplasias sinusales, o tumoraciones del surco olfatorio (p.
ej. meningiomas).
Abordaje transtuberculum/transplanum
Se utiliza para la resección de lesiones con extensión suprasellar, como tumores
hipofisarios con extensión suprasellar, meningiomas o craneofaringiomas. Una vez se
ha accedido hasta el relieve de la silla turca en el seno esfenoidal, se fresa el hueso de
los dos tercios superiores de la silla y del tuberculum con una fresa diamantada hasta
exponer el seno intercavernoso superior. A continuación se realizan dos incisiones
horizontales en la duramadre unos milímetros por encima y por debajo del seno, que es
entonces coagulado con pinza bipolar y seccionado después con unas microtijeras. El
tuberculum sellar es ahora liberado de ambos recesos óptico-carotídeos mediales y del
planum esfenoidal. Realizado este paso, se diseca cuidadosamente de la dura y se reseca
la lesión. Con una pinza de Kerrison se amplía el abordaje teniendo como referencias
anatómicas aquellas estructuras que constituyen los límites de esta resección: anterior el
ligamento falciforme y las dos arterias etmoidales posteriores, posteriormente la mitad
superior de la silla y lateralmente los recesos óptico-carotídeos.
Abordaje transesfenoidal/transellar.
Es el abordaje estándar para el manejo de patología hipofisaria y, frecuentemente, el
punto de partida hacia otros AEA. Su realización ha sido descrita anteriormente en este
capítulo.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 54
Abordaje transclival
Abarca el hueso esfenoides y el clivus desde las apófisis clinoides posteriores hasta el
foramen magnum. Típicamente utilizado para abordar lesiones ubicadas en esta zona,
como los cordomas, condrosarcomas y meningiomas, así como para la exposición de
estructuras neurovasculares del tronco del encéfalo: los pares craneales del III al XII, el
sistema vertebrobasilar y las arterias cerebrales posteriores. En este abordaje, la apertura
del hueso se realiza inmediatamente caudal al relieve sellar, por lo que se necesita
ampliar el acceso nasal más inferiormente a lo necesario en un abordaje transellar. La
mucosa nasal debe ser disecada en ambas fosas desde el vómer y sobre la pared inferior
del seno esfenoidal hasta identificar el canal del vidiano, que representa el límite lateral
de este abordaje quirúrgico (unos 5 mm laterales a la unión vómero-esfenoidal). El
vómer y la pared inferior del seno esfenoidal se resecan exponiendo el clivus. En
función de la extensión de la lesión se realizará una remoción ósea que puede parcial
(para exponer el tercio superior, medio o inferior del clivus) o total (panclival). Los
límites de la apertura clival son: la silla turca superiormente, los segmentos paraclivales
de la arteria carótida interna y los canales del hipogloso a nivel más inferior.
Abordaje transodontoideo
Se realiza cuando se desea acceder a la columna cervical superior (C1, C2) y al foramen
magnum, bien sea por patología tumoral como degenerativa (artrosis). El limite lateral
vendrá condicionado por la arteria carótida interna parafaríngea y el límite inferior de
resección por la línea nasopalatina, una línea tangencial que une el borde inferior de los
huesos propios con el borde posterior del paladar duro. Es preferible comenzar con un
abordaje trasnclival en su parte inferior para mejor identificación de estructuras y mayor
seguridad en la disección, hasta llegar a la fosa de Rosenmuller. Se continúa con la
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 55
resección el tejido blando pre-odontoideo, empezando por la mucosa nasofaríngea hasta
la línea nasopalatina En este punto se identificarán los músculos Longus Capiti y el
Longus Colli, que se disecarán lateralmente, con el fin de reponerlos a su lugar original
una vez terminada la cirugía, hasta exponer por completo el arco anterior de C1 y la
sincondrosis occipito-cervical. A continuación, se cortará la membrana atlanto-axial con
una Kerrison o un bisturí y se disecará la membrana, para acceder al espacio
odontoideo tan lateral como la patología lo exija.
AEA EN PLANO CORONAL
Plano coronal anterior
Se divide en:
- Abordaje supraorbitario: requiere resecar la pared medial de la órbita y el
desplazamiento inferior de las estructuras orbitarias para exponer el techo de la
órbita. Utilizado en el tratamiento de displasias ósteo-fibrosas que afectan la
pared orbitaria y para obtener márgenes laterales en los abordajes
transcribiforme o transplanum,
- Abordaje transorbitario: permite el abordaje a lesiones intraconales inferiores y
mediales al nervio óptico. El acceso es entre el músculo recto medial y el
inferior.
Plano coronal medio
Se extiende por el suelo de la fosa craneal media desde el seno esfenoidal hasta la
carótida interna petrosa. Una importante referencia anatómica para localizar la arteria
carótida interna cuando se hace intrapetrosa a nivel del foramen lacerum es el canal del
vidiano o pterigoideo.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 56
Destacar el Abordaje Transpteriogoideo en el que, además de por la fosa nasal, se
accede a través del seno maxilar. Para ello es necesario realizar una amplia
maxilectomía para posteriormente resecar la pared posterior de seno maxilar y acceder
así a la fosa pterigopalatina. Se desplaza lateralmente su contenido (arteria maxilar
interna y sus ramas, nervio vidiano y V2) y se realiza la apertura del receso esfenoidal
lateral, previa identificación del canal del vidiano en la base de la apófisis pterigoides.
El fresado de las estructuras óseas del basiesfenoides permite el acceso a la fosa
infratemporal. Mediante este abordaje se logran alcanzar 5 zonas diferentes: zona de
ápex petroso, articulación petroclival, seno cavernoso inferior, seno cavernoso superior
y fosa infratemporal/fosa media.
Plano coronal posterior
Se extiende desde el foramen magnum, cóndilo occipital y el canal del hipogloso hasta
del foramen yugular.
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 57
En la Tabla 2 podemos encontrar un resumen de los diferentes AEA especificando las
zonas que permiten abarcar así como las estructuras anatómicas que permiten visualizar
y las lesiones que suelen tratarse en cada uno de ellos.
Tabla 2. Abordajes Endoscópicos Ampliados.
Abordaje Hueso Cisterna cerebro Par
craneal
Vaso Enfermedades
Transcribiforme Lámina
cribiforme
Crista galli
Fisura
interhemisférica
Gyrus
rectus, gyrus
orbitofrontal
Olfatorio
(I)
Cerebral
anterior (A2),
arterias
frontopolar,
orbitaria
Menigiomas,
estesioneuroblastoma
, encefalocele,
fístulas LCR, tumores
NS
Transtuberculum
/transplanum
Planum
sphenoidale
,tuberculum
planum,
quiasma
óptico,
clinoides
medial
Cisterna
supraselar,
cistern
prequiasmática
Gyrus
rectus, gyrus
orbitofrontal
Óptico (II),
quiasma
Polígono de
Willis anterior
Meningioma,
macroadenoma
suprasellar,
craneofaringioma,
glioma del óptico
Transellar y
clinoides posterior
1/3 superior
clivus,
clinoides
posterior,
dorsum
sellae
Cisterna
suprasellar,
receso anterior
III ventrículo,
cisterna basilar,
cisterna
interpeduncular
Uncus,
hipotálamo,
infundíbulo,
cuerpos
mamilares,
pedúnculos
cerebrales
I
III
VI
Ápex basilar,
cerebral
posterior (P1 y
P2),
comunicante
posterior,
cerebelosa
superior
Craneofraingioma,
macroadenoma,
meningioma
petroclivales
Transclival 1/3 medio e
inferior
clivus, ápex
petroso
Cisterna
prepontina,
cisterna
pontomedular
Pons
ventralis,
médula
superior
V
VI
VII
VIII
Basilar media,
AICA, unión
vertebrobasilar
Meningiomas
petroclivales,
cordomas,
condrosarcomas,
tumores NS
Transodontoideo/
Unión
cráneovertebral
Foramen
magnum,
arco C1,
odontoides,
cuerpo C2,
cóndilo
occipital
medial
Cisterna
pontomedular
Unión
cervicomedu
lar, médula
espinal
cervical, C1
y C2
IX
X
XI
XII
Unión
vertebrobasilar,
perforantes
vertebrales,
inserción
intradural arteria
vertebral, arteria
medular anteior
Meningiomas
formaen magnun,
cordomas, artritis
reumatoide,
invaginación basilar
Introducción Capítulo 5
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 58
Fosa craneal
anterior.
Transorbitario
Etmoides,
papirácea
Fosa anterior I
III
IV
VI
Nervio
Oftálmico
Arteria
oftálmica,
arterias
etmoidales
Schwannoma,
hemangioma,
meningioma
Fosa craneal media.
Transpterigoideo
Endonasal,
maxilar,
apófisis
pterigoides
Fosa media.
Seno cavernoso
V1-V3
vidiano
Arteria maxilar
interna
Arteria vidiana
Schwannoma,
angiofibroma
Fosa craneal
posterior.
Transpterigoideo
Foramen
magnum,
cóndilo
occipital
Fosa posterior. IX
X
XI
XII
Arteria carótida
interna
parafaríngea,
Schwannoma,
meningioma,
hemangioma,
granuloma colesterol,
paraganglioma,
fístula LCR…
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 59
Capítulo 6. Técnicas de reconstrucción
de la base de cráneo
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 60
Capítulo 6. Técnicas de reconstrucción de la base de cráneo.
La reconstrucción de la base del cráneo pretende el cierre de la comunicación existente
entre las estructuras intracraneales y las cavidades nasales, ya sean fístulas de LCR
espontáneas, post-traumáticas, congénitas y los grandes defectos tras los AEA. Wigand
y Hosemann fueron los primeros en describir el cierre completo de las fístulas de LCR
(Wigand ME, 1991) y posteriormente numerosos estudios han ratificado el alto
porcentaje de éxito en el cierre de fístulas de LCR mediante cirugía endoscópica,
superior al 90%, con bajas tasas de complicaciones (inferior al 0,03%) (Psaltis AJ,
2012). El cierre de los defectos de resección tras un AEA ha supuesto un gran reto
debido al gran tamaño en algunos casos del defecto a reparar y su relación en ocasiones
con el sistema ventricular (tercer ventrículo) ocasionando fístulas de LCR alto gasto y
gran presión.
En un principio, los AEA conllevaban una tasa de fístulas de LCR superior al 30%, con
alto riesgo de complicaciones como meningitis ascendentes, neumoencéfalo o
hematomas, cosa que hizo que se cuestionara esta vía de abordaje. La aparición de los
colgajos pediculados ofreció un avance importante para reconstruir la base de cráneo
con buenos resultados post-operatorios al disminuir la incidencia de fístulas de LCR al
5% (Kassam AB, 2008). Un reciente metaanálisis concluyó que la reconstrucción de la
base del cráneo con colgajos vascularizados se asocia con una menor tasa de fugas de
LCR (6,7%) en comparación con los injertos libres (15,6%) y es similar a las tasas de
cierre en cirugía abierta (Mathias T, 2016).
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 61
6.1. Principios generales de la reconstrucción
Los defectos de la base de cráneo se clasifican en extradurales, en los que se reseca
hueso craneal pero la dura se mantiene intacta y por tanto no hay salida de LCR, y los
defectos transdurales que implican apertura de la dura y, por tanto, comunicación con el
espacio subaracnoideo y salida de LCR intraoperatoria. Se subdividen en fístulas de
LCR de bajo gasto o de alto gasto (cuando se abren cisternas subaracnoideas o
ventrículos) suponiendo estas últimas más dificultad a la hora del cierre. Según el
tamaño, clásicamente se han clasificado en pequeños defectos (<1cm) y grandes
(>3cm), aunque no hay consenso a la hora de usar esta clasificación.
A continuación se exponen los principios fundamentales antes de una reconstrucción de
la base de cráneo:
- Durante la reconstrucción se produce un sellado temporal, que posteriormente dará
paso a la cicatriz permanente, y que debe resistir las fuerzas de gravedad, las
pulsaciones del cerebro y la presión del LCR para permitir que se adhieran los
injertos y formar el coágulo inicial.
- En la literatura se puede encontrar todo tipo de materiales empleados en la
reparación de la base del cráneo: fascia liofilizada, grasa abdominal, músculo,
pericardio, pericondrio, injertos de mucosa o de mucopericondrio, cartílago o hueso
o colgajos pediculados.
- Antes de colocar cualquier capa, deberá mantenerse los bordes del defecto lisos, sin
septos, rebordes óseos ni trabéculas que vayan a generar un espacio muerto a través
del que vaya a fluir LCR.
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 62
- Es importante que el tamaño del injerto sea un 25% mayor que el tamaño del
defecto, ya que en los procesos de cicatrización se produce una retracción del
tamaño inicial.
6.2. Injertos libres
Un injerto libre es un tejido extraído de una parte del organismo y recolocado en otro
lugar, en nuestro caso, en el lugar del defecto de la base de cráneo.
Antes de la aparición de los injertos pediculados, los injertos libres eran la única opción
para la reconstrucción, siguiendo la técnica multicapa. La indicación principal de la
reconstrucción con injertos libres es para aquellos defectos pequeños (menores de 2 cm)
y con bajo gasto. Estos injertos tienen la ventaja de ser fáciles de realizar y con poca
morbilidad asociada.
Existen multitud de injertos libres de diferente origen y localización. Siempre que se
pueda es recomendable el uso de injertos autológos, pero una amplia gama de tejidos y
materiales han sido empleados en las técnicas reconstructivas. A continuación
detallaremos los más utilizados en la actualidad.
Los colgajos de mucosa son los más comúnmente usados, ya que suelen extraerse de la
propia fosa nasal. Se pueden obtener con facilidad los de cornete medio, cuando el
abordaje precise de su resección, o los de cornete inferior.
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 63
La fascia lata, liofilizada o extraída del paciente en el mismo acto quirúrgico, es una
buena alternativa ya que permite la obtención de grandes injertos y es un tejido que
presenta características similares a la duramadre. Peor comportamiento tiene la fascia
del músculo temporal pero en ocasiones hay que tenerla en cuenta.
Fragmentos de hueso del vómer o grasa son otros tejidos que suelen ser utilizados de
manera habitual, pero siempre con la aplicación de más capas a continuación.
6.3. Colgajo nasoseptal (Colgajo NS)
El colgajo NS fue descrito por Hadad y cols. en 2006. La aparición de este colgajo
revolucionó las técnicas de reconstrucción de la base de cráneo permitiendo el cierre de
grandes defectos de la base del cráneo y consiguiendo reducir la incidencia de fístulas
de LCR post-operatorias en torno al 5% (cifras similares a las obtenidas mediante
técnicas de cirugía abierta pero con menos morbilidad) (Kassam AB, 2005). El colgajo
NS es un colgajo neurovascular pediculado de mucopericondrio y mucoperiostio del
septo nasal irrigado por la arteria septal posterior, rama terminal de la arteria
esfenopalatina (Alobid I, 2017).
Como se ha comentado con anterioridad, la reconstrucción del defecto craneal
corresponde al último paso en la cirugía endoscópica de la base de cráneo. Sin embargo,
la obtención del colgajo NS debe realizarse al inicio de la intervención. El lado y el
tamaño del colgajo dependen del tamaño del defecto previsto y la localización de la
lesión, así como de la preferencia del cirujano y de la existencia de patología nasal que
dificulte su realización (dismorfias septales).
Se realizan dos incisiones paralelas siguiendo el plano sagital del septum, una sobre la
cresta maxilar y la otra a 1-2 cm del borde superior del septum para preservar el epitelio
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 64
olfatorio. Estas dos incisiones se unen anteriormente por una incisión vertical. Estas
incisiones pueden ser modificadas de acuerdo al área del defecto. Hacia la región
posterior del septum, la incisión superior se extiende lateralmente sobre el rostrum del
esfenoides cruzándolo horizontalmente a nivel del ostium natural. La incisión inferior es
extendida superiormente y siguiendo el borde de la coana. A continuación, se levanta el
colgajo desde anterior a posterior con un disector de Cottle o similar. Se completa la
elevación del colgajo en el rostrum del esfenoides preservando su pedículo
neurovascular posterolateral. Si fuera necesario, podrían obtenerse colgajos de forma
bilateral. Finalmente el colgajo se desplaza hacia nasofaringe o se introduce en el seno
maxilar tras realizar una amplia antrostomía para evitar su lesión durante la cirugía de
resección de la lesión.
A continuación se describen otros colgajos pediculados vascularizados que pueden
obtenerse como alternativa al colgajo NS cuando éste no puede realizarse o cuando, por
la dimensión del defecto, se necesita hacer una combinación entre varios.
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 65
6.4. Colgajo de cornete inferior (CCI) (Fortes F, 2007)
El CCI es una buena alternativa al colgajo NS pudiéndose realizar uni o bilateralmente
para cubrir el defecto que se desee. Este colgajo se basa en la irrigación aportada por la
arteria del cornete inferior, rama terminal de la arteria nasal posterolateral (ANPL)
(también llamada arteria nasolateral), rama de la Esfenopalatina. Se recomienda
empezar por identificar la arteria esfenopalatina y seguirla distalmente hasta localizar la
ANPL, para no lesionar el pedículo durante la realización del colgajo.
Se realizan dos incisiones paralelas siguiendo el plano sagital del cornete inferior, la
incisión superior justo por encima del cornete inferior y la inferior siguiendo el margen
caudal del cornete inferior. Esta incisión puede prolongarse hasta la mucosa del meato
inferior o el suelo de la fosa en función del tamaño de colgajo que se quiera conseguir.
Después se realiza una incisión vertical sobre la cabeza del cornete inferior que sirva de
unión de las dos incisiones previas. Luego se inicia la disección y elevación del
mucoperiostio del cornete de anterior a posterior.
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 66
6.5. Colgajo de cornete medio (CM)
Puede resultar útil en paciente en los que se ha realiza una septectomía posterior previa
y, por tanto, el colgajo NS no puede realizarse. La utilidad del colgajo CM queda muy
limitada por las dimensiones que puede ofrecer. Se utiliza para cubrir esfenoidotomías,
planum esfenoidal y la mitad posterior de la lámina cribosa.
Para su realización se comienza con una incisión vertical en la cabeza del CM y dos
horizontales próximas a la raíz del cornete. Se inicia el despegamiento de la mucosa,
separándola como un libro de lomo inferior. A medida que se va denudando el hueso, se
va resecando con pinzas cortantes, hasta llegar a la lamela horizontal del cornete, donde
se mantendrá la mucosa pediculada en la cola del cornete, cerca del agujero
esfenopalatino (Prevedello D, 2009).
6.6. Colgajos de pared lateral nasal
6.6.1. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo anterior
Puede cubrir defectos que se extienden desde la crista galli hasta el tuberculum sella de
anterior a posterior y de órbita a órbita lateralmente (Hadad G, 2011).
Su pedículo anterior se basa en ramas de la arteria facial y de la etmoidal anterior. Se
empieza realizando dos incisiones: una incisión anterior siguiendo el borde anterior del
proceso ascendente del maxilar desde el borde inferior del hueso propio hasta la cabeza
del cornete inferior para luego continuar por el suelo de la fosa hasta llegar al borde
inferior del septo, y otra posterior que se extiende desde el borde anterior de la apófisis
unciforme, continúa a lo largo del borde superior del cornete inferior hasta llegar a su
parte posterior, donde se une con una incisión perpendicular que baja por la pared
lateral para cruzar por el suelo de la fosa y llegar hasta el septo. Hecho esto, se realiza
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 67
una tercera incisión que sigue por la cresta maxilar de anterior a posterior para unir las
dos incisiones perpendiculares previas. Finalmente, una incisión vertical debe realizarse
sobre la cabeza del cornete inferior hasta llegar a la incisión anterior del pedículo para
permitir la elevación del mucoperiostio de la cara nasal y meatal del cornete inferior. La
disección continúa por la cara medial del cornete inferior. Más tarde se fractura
medialmente el cornete y el mucoperiostio (junto con el hueso del cornete) se separa de
la pared lateral. Finalmente se diseca la mucosa del suelo de la fosa y se libera el
colgajo de su parte posterior.
6.6.2. Colgajo de pared lateral nasal de pedículo posterior (Rivera-Serrano CM, 2011)
Este colgajo permite cubrir amplios defectos desde el planum esfenoidal hasta la
nasofaringe y lateralmente de cono orbitario al cono orbitario contralateral. Su
irrigación depende de ramas posteriores de la esfenopalatina.
Los pasos quirúrgicos para la realización de este colgajo se muestran en la figura 20. Se
realizan dos incisiones verticales, una antero-inferior y otra superior. La antero-inferior
empieza en borde caudal de hueso propio, baja por el borde anterior del proceso
ascendente del maxilar, pasa por la cabeza del cornete inferior y llega hasta el suelo de
la fosa. Lo cruza para llegar al septo y girar después en el plano sagital para continuar
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 68
por la cresta maxilar en dirección posterior hasta la altura de la salida del agujero
esfenopalatino, donde se une con una incisión perpendicular que procede del agujero
esfenopalatino. La incisión superior comienza en el borde anterior de la unciforme y
sigue por el borde superior del cornete inferior para llegar al agujero esfenopalatino.
Una tercera incisión une los dos extremos superiores de ambas incisiones verticales.
Igual que ocurría en el colgajo pediculado anteriormente, una incisión vertical desde la
cabeza del cornete inferior con dirección lateral hasta encontrar la incisión anterior del
pedículo se debe realizar para permitir el despegamiento del mucoperiostio de la cara
nasal y meatal del cornete inferior. Se continúa la disección del mucoperiostio por la
cara medial del cornete inferior, luego se fractura medialmente el cornete y se continúa
con la disección de la mucosa de pared lateral nasal y se retira el hueso turbinal. Por
último se diseca la mucosa del suelo y se libera el colgajo de su parte anterior.
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 69
6.7. Colgajos extranasales
Tienen el inconveniente que se realizan por abordajes externos pero muy útiles como
rescate o cuando no pueden realizarse colgajos intranasales.
6.7.1. Colgajo de pericráneo
Es un colgajo muy versátil, formado por la fascia anterior pericraneal de la parte frontal
del cuero cabelludo que se usa para cubrir defectos extensos de la base anterior del
cráneo, desde la crista galli hasta tuberculum de la silla. Su irrigación depende de las
arterias supraorbitaria y supratroclear.
Se realiza una incisión bicoronal estándar, se llega al plano subpericraneal y se levanta
hasta los arcos supraorbitarios un colgajo que contiene el cuero cabelludo con el colgajo
de pericráneo. Se separa después el colgajo pericraneal del tejido blando del cuero
cabelludo. Se realiza una osteotomía en el nasion de unos 2 cm por donde se introducirá
el colgajo hacia las FFNN para cubrir el defecto (Zanation A, 2009).
6.7.2. Colgajo de fascia temporoparietal
Es un colgajo que depende de la arteria temporal superficial. Durante su realización
pueden lesionarse ramas temporales del nervio facial y tiene un rango limitado de
rotación por lo que su uso está limitado a defectos de la base de cráneo posterior.
Requiere de la realización de un túnel transpterigoideo homolateral por donde pasar el
colgajo durante la reconstrucción endoscópica.
Se realiza una incisión hemicoronal Se diseca la fascia temporoparietal del tejido
subcutáneo. Una vez se alcanza el tamaño deseado, se seccionan los márgenes laterales
de la fascia y se levanta el colgajo. Se realiza una cantotomía lateral para separar la
inserción del músculo temporal en la pared lateral de la órbita y en la fisura
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 70
pterigomaxilar que ayuda a crear un túnel que comunica las fosas temporal e
infratemporal con la pterigopalatina. Bajo visión endoscópica se introduce un dilatador
por este túnel hasta conseguir el tamaño adecuado para introducir después el colgajo
hacia la cavidad nasal y reconstruir la base del cráneo (Fortes F, 2007).
6.8. Cicatrización de los colgajos
El proceso de cicatrización de los colgajos en la nariz, como toda herida del organismo,
consta de 4 fases (Eloy P, 2017):
- Fase temprana o celular (0-3 días): se produce el coágulo inicial.
- Fase inflamatoria (3-10 días): invasión de células inflamatorias y fibroblastos.
- Fase proliferativa (7-40 días): se caracteriza por la neoangiogénesis y la
formación del tejido de granulación.
- Fase de maduración y remodelación (14 días-3 meses): progresivamente se
transforma el tejido conectivo y se integra en la mucosa circundante.
Es preciso, definir los tiempos de cicatrización de los colgajos para poder conocer y
establecer protocolos para el seguimiento de estas patologías de manera que se pueda
diferenciar entre la cicatrización normal y la recurrencia de la enfermedad. Diversos
estudios han concluido que la cicatrización completa de la mucosa nasal tras un trauma
se produce a los 5 días. Cuando la totalidad de la mucosa nasal ha sido dañada, el
epitelio de regeneración cubre el defecto en una semana, a las tres semanas ya aparecen
nuevas células ciliadas y la regeneración completa se observa a las 6 semanas (Ohashi
Y, 1991). Hosemann y cols. establecieron que a los 20 días tras la cirugía, los colgajos
libres se habían transformado en tejido cicatricial y a las 12 semanas el defecto de la
base de cráneo estaba completamente cubierto por hueso de nueva formación. Otros
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 71
autores van más allá y sugieren que la cicatrización tras una cirugía nasosinusal
completa se prolonga hasta los 6 meses tras la cirugía (Eloy P, 2017).
6.9. Técnica quirúrgica de reconstrucción de la base del cráneo
A continuación se describe la técnica quirúrgica de reconstrucción diferenciando dos
grupos: uno para defectos pequeños-medianos y otro para grandes defectos de la base
del cráneo.
6.9.1. Defectos pequeños-medianos
Corresponden a defectos de un tamaño no superior a 20 mm con o sin salida de LCR.
Se inyecta 1 ml de fluorescecína sódica al 5% intratecal una hora antes de la cirugía
para ayudar a identificar el defecto óseo de la base de cráneo relacionado con la fístula
de LCR. Una vez se ha localizado la fístula, se elimina la mucosa circundante y se
identifican los bordes óseos del defecto. Se coloca la fascia lata en posición underlay
(entre la duramadre y el hueso de la base de cráneo) y se cubre con un injerto de
mucoperiostio de cornete medio o inferior. En algunos casos, la colocación de la fascia
lata resulta más fácil de colocar inlay (interior a la duramadre) u overlay (por fuera de la
dura y el hueso) (figura 21).
El injerto mucoperióstico se apoya en el lugar del defecto con láminas de celulosa
oxidada, seguido de un taponamiento anterior cubierto por dedo de guante e impregnado
en antibiótico. No se utiliza cola de fibrina ni sonda de Foley y no se realiza drenaje
lumbar.
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 72
6.9.2. Defectos grandes
Antes de iniciar la cirugía se procede a la colocación de drenaje lumbar y a la obtención
de grasa suprapúbica, especialmente en los casos en los que se prevé una fistula de alto
gasto. El primer paso de la cirugía será la obtención del colgajo de reconstrucción, en
nuestro caso el colgajo NS de Hadad. Una vez finalizada la exéresis de la lesión, se
coloca la grasa suprapúbica en posición intracraneal para llenar el espacio muerto entre
el tejido cerebral y la duramadre. La grasa se recubre mediante la fascia lata en posición
underlay (entre la grasa y la duramadre y hueso de la base de cráneo). A continuación se
repone el colgajo sobre la fascia lata y sobre los bordes del defecto óseo. Es importante
Introducción Capítulo 6
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 73
no dejar cuerpos extraños (esquirlas óseas) entre el defecto y la dura para evitar fallo en
el cierre. El uso de algún pegamento de fibrina ayuda al cierre pero no es
imprescindible. La reconstrucción de rodea de fragmentos de Surgicel C o similar para
favorecer el crecimiento de tejido de granulación. Posteriormente se coloca un
taponamiento nasal cubierto de dedo de guante y con ungüento antibiótico.
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 74
Capítulo 7. Calidad de vida
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 75
Capítulo 7. Calidad de vida
La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y también social, no
solamente la ausencia de enfermedad o dolencia, según la definición presentada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Tradicionalmente, los informes comparativos del estado de salud y enfermedad en
diversos grupos poblacionales sólo incluyen datos de mortalidad y morbilidad. En la
actualidad, hay una explosión en la literatura médica de las opiniones de los usuarios de
servicios médicos sobre la evaluación de la percepción del estado de salud.
La calidad de vida (CdV) es un concepto multidimensional que mide la relación de una
serie de factores físicos y psicosociales que describen la capacidad de un individuo para
realizar su vida y obtener satisfacción de ella, reflejando de esta manera el grado de
bienestar y de satisfacción que tiene. El análisis de la CdV se basa en medir la opinión
del paciente sobre diferentes aspectos de su vida o dimensiones, que puedan haber sido
modificadas por el tratamiento. La evaluación correcta de la CdV en personas aquejadas
de enfermedades permite conocer el impacto de la enfermedad y el tratamiento, conocer
mejor al enfermo, su evolución y adaptación a la enfermedad y los efectos secundarios
del tratamiento.
La CdV es un concepto multidimensional integrado por un conjunto de factores
relacionados con la salud, tal y como la definió el Medical Outcomes Study (MOS),
concepto en el que también intervienen otros factores no médicos constituidos por la
familia, las amistades, el trabajo, los ingresos, las creencias religiosas y otras
circunstancias de la vida. El término CdV pretende valorar aspectos de la enfermedad
que no son estrictamente clínicos, sino que están relacionados con la vida diaria del
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 76
paciente y en qué modo se ve afectada por la presencia de la patología, desde el punto
de vista propio del paciente (Schiper H, 1990). La CdV trata de medir el grado de
influencia de la enfermedad y/o su tratamiento sobre la calidad de vida global del
paciente, separando el resto de factores no médicos que intervienen en ella. Dado que se
trata de un concepto multidimensional, se acepta generalmente incluir al menos cuatro
dimensiones en su valoración:
- Salud física: se refiere a los síntomas físicos, dolorosos o no, causados por la
enfermedad y/o su tratamiento.
- Salud funcional: hace referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse por sí mismo,
su grado de deambulación y su actividad física, así como la capacidad para llevar a cabo
las tareas familiares y laborales habituales.
- La dimensión psicológica: incluye el funcionamiento cognitivo y, emocional (estado
anímico), nivel de satisfacción vital, la felicidad y la percepción general de la salud.
- La dimensión social: se refiere a la interacción del sujeto enfermo con su entorno, sus
contactos sociales y el estado de autoestima personal.
La CdV es un proceso susceptible de cambio y debe evaluarse sistemáticamente. La
evaluación correcta de la CdV en personas aquejadas de enfermedades permite conocer
el impacto de la enfermedad y el tratamiento, conocer mejor al enfermo, su evolución y
adaptación a la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento.
Actualmente, el éxito quirúrgico debe ser un balance entre maximizar la resección
quirúrgica tumoral, en casos oncológicos con márgenes libres, y producir la mínima
repercusión funcional. Están ampliamente estudiados las ventajas y límites de la CEA
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 77
pero no puede decirse lo mismo a la hora de obtener resultados que midan el daño
funcional y la CdV.
En general, se pueden distinguir dos grandes grupos de instrumentos para valorar la
CdV: generales y específicos para cada enfermedad. Es común el uso conjunto de
ambos tipos de cuestionarios a la hora de evaluar el impacto de una enfermedad sobre la
CdV. Aunque algunos cuestionarios están diseñados para ser rellenados por el personal
sanitario o investigador, se prefieren los cuestionarios cumplimentados por el propio
paciente ya que ofrecen una información objetiva y más sensible a la hora de valorar la
afectación de la CdV (Gil Z, 2014).
Hay que tener en cuenta que la mayoría de los cuestionarios de la CdV han sido
desarrollados en países anglosajones y que, antes de poder aplicarlos, requieren de una
adaptación y validación previa a nuestra cultura y población.
7.1. Cuestionarios genéricos de CdV en la base anterior de cráneo
Son encuestas amplias y fiables que pueden evaluar la CdV en distintas enfermedades y
condiciones, intervenciones terapéuticas y poblaciones. Entre sus ventajas destacan en
la posibilidad de comparar varios grupos de pacientes con diferentes enfermedades. Sus
mayores desventajas son que pueden contener componentes que no sean relevantes para
una enfermedad determinada o que no sean sensibles a los cambios de dicha
enfermedad.
Entre los más conocidos destacan: el SF-36 Health Survey y su versión abreviada, el
SF-12, el Karnofsky Performance Status, NHP (Nottingham Health Profile), SIP
(Sickness Impact Profile) y EuroQoL.
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 78
7.1.1 Cuestionario de salud SF-36
Es el cuestionario genérico más utilizado en la rinitis y rinosinusitis. Fue diseñado por
Ware et al. por el Health Institute, New England Medical Center en Boston
(Massachussets). Pretende medir a partir de 36 componentes, ocho conceptos genéricos
sobre la salud (no específicos de una patología, grupo de tratamiento o edad) detectando
tanto estados positivos como negativos de la salud física y estado emocional.
Los dominios que lo conforman son: función física (10 componentes), rol físico (4
componentes), dolor corporal (2 componentes), salud general (5 componentes),
vitalidad (4 componentes), función social (2 componentes), rol emocional (3
componentes) y salud mental (5 componentes). El componente “cambio del estado de
salud en el tiempo con respecto al año anterior” es independiente y no está incluido en
las ocho dimensiones anteriores.
Las ocho dimensiones forman dos medidas sumarias:
- Componente Sumario de salud física (CSSF): formado por los componentes
función física, rol físico, dolor corporal y salud general.
- Componente Sumario de Salud Mental (CSSM): suma de los componentes
vitalidad, función social, rol emocional y salud mental.
Este cuestionario fue traducido y validado para su uso en la población española (Alonso
J, 1995 y 1998).
SF-12: El cuestionario de Salud SF-12 es la adaptación realizada para España por
Alonso y cols. del SF-12 Health Survey y es una versión reducida del SF-36. Se
contesta en una media de 2 minutos mientras que el SF-36 precisa entre 5 y 10 minutos.
Consta de 12 ítems provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: función física (2
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 79
componentes), rol físico (2), dolor corporal (1), salud general (1), vitalidad (1), función
social (1componente), rol emocional (2) y salud mental (2).
Para facilitar la interpretación éstas puntuaciones se estandarizan con los valores de las
normas poblacionales, de forma que 50 (desviación estándar de 10) es la media de la
población general. Los valores superiores o inferiores a 50 deben interpretarse como
mejores o peores, respectivamente, que la población de referencia. Para cada una de las
8 dimensiones, los ítems son codificados, agregados y transformados en una escala que
tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el
mejor estado de salud).
7.1.2. Karnofsky Performance Status
Es una escala ampliamente utilizada, determinada por el personal sanitario, que intenta
dar una aproximación de la CdV en función de las tareas rutinarias que el paciente es
capaz de realizar. La puntuación va de 0 a 100. Cuanto más alta sea la puntuación,
mayor capacidad tiene el paciente de realizar las actividades cotidianas (Karnofsky D,
1948).
7.1.3. Nottingham Health Profile (NHP)
Fue desarrollado originalmente en Gran Bretaña a finales de los años 70 para medir la
percepción subjetiva del impacto de los problemas de salud. Es un instrumento genérico
para la medida del sufrimiento ("distress") físico, psicológico y social asociado a
problemas médicos, sociales y emocionales y del grado en que dicho sufrimiento afecta
a la vida de los individuos.
El NHP consta de dos partes, la primera está formada por 38 ítems pertenecientes a seis
dimensiones de la salud: energía (3 ítems), dolor (8 ítems), movilidad física (8 ítems),
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 80
reacciones emocionales (9 ítems), sueño (5 ítems), y aislamiento social (5 ítems). La
segunda parte consiste en siete preguntas sobre la existencia de limitaciones a causa de
la salud en siete actividades funcionales de la vida diaria: en el trabajo, las tareas
domésticas, la vida social, la vida familiar, la vida sexual, las aficiones y el tiempo libre.
7.1.4. Sickness Impact Profile (SIP)
El Sickness Impact Profile fue desarrollado por Bergner y cols en 1.976 y traducido al
español por Badia X. y cols en 1994, con objeto de disponer de una medida de salud que
pudiera utilizarse en la asignación de servicios sanitarios, la planificación y la
formulación de políticas de salud, así como servir de valoración de resultados sanitarios
en la evaluación.
Puede ser administrado tanto por un entrevistador como ser cumplimentado por el
propio paciente. La versión más difundida consta de 136 ítems, que hacen referencia a
cambios en el comportamiento del individuo, relacionados con la enfermedad. Las
cuestiones se agrupan en 12 categorías o dominios: sueño y descanso (ítems 1 a 7),
trabajo (111-119), nutrición (128-136), tareas domésticas (40-49), ocio y pasatiempos
(120-127), desplazamiento (80-91), movilidad (50-59), cuidado y movimiento corporal
(17-39), relaciones sociales (60-79), actividad intelectual (92-101), actividad emocional
(8-16) y comunicación (102-110).
7.1.5. EuroQol
Es un instrumento genérico de medición de la CdV que puede utilizarse tanto en
individuos sanos (población general) como en grupos de pacientes con diferentes
patologías. Se diseñó como un cuestionario sencillo y rápido para ser autoadministrado
pero que también facilitara la obtención de valores de preferencia (o utilidades) de los
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 81
individuos por una serie de estados de salud, para su inclusión en estudios de coste-
efectividad o coste-utilidad. De esta manera, además de la medición de la salud en
dimensiones físicas, psicológicas y sociales, propósito fundamental de los instrumentos
de CdV, este cuestionario es útil en la asignación de recursos sanitarios.
El propio individuo valora su estado de salud, primero en niveles de gravedad por
dimensiones (sistema descriptivo) y luego en una escala visual analógica (EVA). El
sistema descriptivo contiene cinco dimensiones de salud (movilidad, cuidado personal,
actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión) y cada una de ellas tiene
tres niveles de gravedad.
7.2. Cuestionarios específicos
Son encuestas específicas para una patología o grupo de patologías. Tienen menor
difusión al restringirse su campo de aplicación a un área específica. Pueden ser
específicos de enfermedad, capacidad funcional o grupo de pacientes determinados.
Existen varios tipos para su aplicación tras la cirugía de la base de cráneo, algunos
diseñados específicamente para esta cirugía y otros diseñados para otras patologías pero
de amplia utilidad y aplicación tras la cirugía de base de cráneo. Destacan el
Rhinosinusitis Outcome Measure-31 (RSOM-31), SinoNasal Outcome Test-22 (SNOT-
22), Anterior Skull Base Questionnaire (ASBQ), Anterior Skull Base Nasal Inventory y
Skull Base Inventory (SBI).
7.2.1. Rhinosinusitis Outcome Measure-31 (RSOM-31)
Está formado por 31 ítems agrupado por 7 dominios (nasal, ocular, auditivo, sueño,
problemas generales, emocionales y funcionales) que valoran dos escalas, la gravedad
de los síntomas y su importancia para el paciente. Requiere aproximadamente de unos
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 82
20 minutos para completarlo. A partir del resultado obtenido en cada una de las escalas
se elabora una puntuación síntoma-impacto.
7.2.2. Sinonsal Outcome Test-22 (SNOT-22)
Inicialmente se diseñó el SNOT-20 a partir del RSOM-31 para valorar la afectación de
la CdV por la presencia de patología rinosinusal benigna. Contiene 20 ítems sobre
síntomas nasosinusales y salud general. Posteriormente se añadieron 2 ítems para
valorar la obstrucción nasal y el olfato en el denominado SNOT-22 (Hopkins C, 2009).
Aunque no es un cuestionario diseñado para valorar pacientes con patología en la base
de cráneo, ha sido ampliamente utilizado para valorar la CdV sinusal demostrando su
utilidad tras los abordajes endoscópicos a la hipófisis y base de cráneo.
7.2.3. Anterior Skull Base Questionnaire (ASBQ)
Es el cuestionario específico más utilizado para valorar la CdV tras cirugía de base de
cráneo. Sirve para abordajes abiertos como endoscópicos y en algunos estudios ha sido
utilizado como método de comparación entre ambos abordajes. Contiene 35 ítems que
valoran 6 dominios con una puntuación posible desde 1 (pobre) hasta 5 (excelente). Las
preguntas evalúan el olfato, gusto, apariencia, función nasal y función visual, así como
aspectos generales sobre el estado anímico, energía y dolor.
7.2.4. Anterior Skull Base Nasal Inventory-9
Es un cuestionario específico autoadministrado destinado a valorar la sintomatología
nasal tras abordajes endonasales a la hipófisis o base de cráneo. Se compone de nueve
preguntas enfocadas a valorar la frecuencia de la sintomatología más común tras la
cirugía endoscópica endonasal, como la formación de costras, sinusitis, dolor o la
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 83
respiración. Puntúa de 1 (nunca) a 5 (todo el tiempo). El inconveniente principal de este
cuestionario es su carácter unidimensional.
Recientemente se ha publicado una variante, el Anterior Skull Base Nasal Inventory-12
que incorporara preguntas que se centran en la severidad de los síntomas más que en la
frecuencia, como hace el 9 (Little AS, 2013).
7.2.5. Skull Base Inventory (SBI)
Fue descrito en 2012 por de Almeida et al. y validado recientemente (Larjani S, 2016).
Está diseñado específicamente para valorar la CdV en pacientes sometidos a cirugía
abierta o endoscópica de la base anterior o central del cráneo. Según los autores, es más
útil que el ASBQ ya que diferencia entre abordaje abierto y endoscópico, cosa que no
puede hacer el ASBQ. Consiste en 41 preguntas que cubren 11 dominios específicos
(social, emocional, físico, mental, familia, económico, espiritual, endocrino, nasal,
neurológico y visual).
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 84
Tabla 3. Resumen de los cuestionarios de CdV genéricos y específicos más utilizados.
Cuestionario Específico para cirugía de base de cráneo
Multidimensional A responder por investigador o paciente
Dominios
GENÉRICOS
SF-36 No Sí Cualquiera función física (10
componentes), rol físico
(4 componentes), dolor
corporal (2 componentes),
salud general (5
componentes), vitalidad
(4 componentes), función
social (2 componentes),
rol emocional (3
componentes) y salud
mental (5 componentes)
Karnofsky No No Investigador No
Nottingham Health Profile
No Sí Cualquiera Energía (3 ítems), Dolor
(8 ítems), Movilidad
física (8 ítems),
Reacciones emocionales
(9 ítems), Sueño (5
ítems), y Aislamiento
social (5 ítems)
Sickness Impact Profile
No Sí Cualquiera sueño y descanso (ítems 1
a 7), trabajo (111-119),
nutrición (128-136),
tareas domésticas (40-49),
ocio y pasatiempos (120-
127), desplazamiento (80-
91), movilidad (50-59),
cuidado y movimiento
corporal (17-39),
relaciones sociales (60-
79), actividad intelectual
(92-101), actividad
emocional (8-16) y
comunicación (102-110)
EuroQol No Sí Cualquiera movilidad, cuidado
personal, actividades
cotidianas, dolor/malestar
y ansiedad/depresión)
ESPECÍFICOS
RSOM-31 No/Sí Sí Paciente Nasal, ojos, oídos, sueño,
problemas generales,
emocionales y
funcionales
Introducción Capitulo 7
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 85
SNOT-22 No/Sí Sí Paciente No disponible
Anterior Skull Base Qusetionnaire
Sí Sí Paciente olfato, gusto, apariencia,
función nasal y función
visual, el estado anímico,
energía y dolor
Anterior Skull Base Nasal Inventory
Sí No Paciente No disponible
Skull Base Inventory
Sí Sí Paciente social, emocional, físico,
mental, familia,
económico, espiritual,
endocrino, nasal,
neurológico y visual
Hipótesis y objetivos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 86
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis y objetivos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 87
2. Hipótesis y objetivos
2.1. Hipótesis general
El abordaje endoscópico transnasal a la base del cráneo y la obtención de colgajos
pediculados puede ocasionar secuelas en el postoperatorio debido a la resección de
estructuras involucradas en las funciones nasales normales y/o al proceso de
cicatrización, ocasionando sintomatología y disconfort nasal, pudiendo afectar la CdV
de los pacientes.
2.2. Hipótesis específicas por estudios
Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del cráneo anterior según su
tamaño y localización.
El cierre de los defectos de base de cráneo, con o sin fístula de LCR asociada,
puede realizarse mediante cirugía endoscópica. El tamaño del defecto podría
influir en la tasa de éxito del cierre, haciendo más complejo su manejo cuanto
más grande.
Estudio 2. La reconstrucción de base de cráneo tras abordaje endoscópico
ampliado con colgajo vascularizado tiene un impacto negativo en los
síntomas nasales y en la calidad de vida.
La función nasosinusal y la calidad de vida empeora tras la cirugía endoscópica
transnasal, resultando peor tras la realización de un abordaje endoscópico
ampliado con reconstrucción con colgajo nasoseptal que tras un abordaje
endoscópico transnasal transesfenoidal.
Hipótesis y objetivos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 88
Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras la cirugía endoscópica de base de
cráneo.
Los síntomas nasales, el olfato y la calidad de vida mejoran a largo plazo tras la
cirugía endoscópica de la base del cráneo.
Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de
cráneo.
Tanto el abordaje endoscópico transesfenoidal a la hipófisis como los abordajes
endoscópicos ampliados transnasales producen cambios estructurales y
funcionales a nivel nasosinusal que son visibles mediante técnicas de radiología
(RM). Estos cambios mejorarían a lo largo del tiempo tras la cirugía.
2.3. Objetivo general
Se pretende valorar los resultados obtenidos del cierre de fístulas de LCR mediante
técnicas endoscópicas y establecer una guía de actuación en función de su tamaño y
localización. También se evalúa los efectos post-quirúrgicos a nivel de funcionalidad
nasal, olfato y calidad de vida de los pacientes, comparando además los resultados
obtenidos en cada grupo quirúrgico (cirugía hipofisaria o cirugía endoscópica ampliada)
para determinar cuál tiene mayor impacto post-quirúrgico. También se pretende estudiar
la evolución de la afectación nasal y CdV a lo largo del tiempo.
2.4. Objetivos específicos por estudios
Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del cráneo anterior según su
tamaño y localización.
Hipótesis y objetivos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 89
Evaluar y presentar nuestra experiencia y tasa de éxito en el cierre de defectos de
la base del cráneo según su tamaño y su localización. También se intenta
establecer un algoritmo de diagnóstico y tratamiento de las fístulas de LCR.
Estudio 2. La reconstrucción de base de cráneo tras abordaje endoscópico
ampliado con colgajo vascularizado tiene un impacto negativo en los
síntomas nasales y en la CdV.
Evaluar la clínica nasosinusal y la calidad de vida en pacientes sometidos a
cirugía de hipófisis o tumores benignos de base de cráneo, comparando el
impacto sobre la clínica nasal y la calidad de vida de los abordajes
transesfenoidal endoscópico y endonasal ampliado con colgajo nasoseptal.
Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras la cirugía endoscópica de base de
cráneo.
Los trabajos publicados relacionan un empeoramiento de la clínica, del olfato y
de la calidad de vida tras los abordajes endoscópicos endonasales a corto plazo
tras la cirugía (3 y 6 meses). Se desconocen los efectos de estas cirugías a largo
plazo, por lo que se estudia la presencia de clínica nasosinusal, el estado del
olfato, el transporte mucociliar y la calidad de vida de los pacientes sometidos a
cirugía hipofisaria transnasal o a cirugía endoscópica ampliada a los 12 meses
tras la cirugía. Además se comparan ambos grupos entre sí para determinar si un
abordaje ampliado y con reconstrucción con colgajo nasoseptal conlleva mayor
alteración post-quirúrgica.
Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de
cráneo.
Hipótesis y objetivos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 90
Determinar los hallazgos radiológicos habituales en pacientes sometidos a
cirugía endoscópica de la hipófisis o de patología benigna de base anterior del
cráneo así como su evolución con el paso del tiempo.
Trabajo Experimental
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 91
3. TRABAJO EXPERIMENTAL
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 92
Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del
cráneo anterior según su tamaño y localización.
Bernal-Sprekelsen M, Rioja E, Enseñat J, Enriquez K, Viscovich
L, Agredo-Lemos FE, Alobid I. Management of anterior skull
base defect depending on its size and location. Biomed Res Int
2014. 2014:346873.
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 93
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 94
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 95
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 96
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 97
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 98
Trabajo Experimental Estudio 1
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 99
Trabajo Experimental Estudio 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 100
Estudio 2. La reconstrucción de base de
cráneo tras abordaje endoscópico
ampliado con colgajo vascularizado
tiene un impacto negativo en los
síntomas nasales y en la CdV. Alobid I, Enseñat J, Mariño-Sánchez F, Rioja E, de Notaris M,
Mullol J, Bernal-Sprekelsen M. Expanded endonasal approach
using vascularized septal flap reconstruction for skull base tumors
has a negative impact on sinonasal symptoms and quality of life.
Am J Rhinol Allergy 2013.Sep;27(5):426-31.
Trabajo Experimental Estudio 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 101
Trabajo Experimental Estudio 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 102
Trabajo Experimental Estudio 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 103
Trabajo Experimental Estudio 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 104
Trabajo Experimental Estudio 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 105
Trabajo Experimental Estudio 2
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 106
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 107
Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras
la cirugía endoscópica de base de
cráneo. Rioja E, Bernal-Sprekelsen M, Enríquez K, Enseñat J, Valero R,
de Notaris M, Mullol J, Alobid I. Long-term outcomes of
endoscopic endonasal approach for skull base surgery: a
prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol
2016.Jul;273(7):1809-17.
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 108
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 109
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 110
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 111
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 112
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 113
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 114
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 115
Trabajo Experimental Estudio 3
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 116
Trabajo Experimental Estudio 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 117
Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la
cirugía endoscópica de base de cráneo. Langdon C, Enseñat J, Rioja E, Jaume F, Berenguer J, Oleaga L,
Bernal-Sprekelsen M, Alobid I. Long-term radiological findings
after endonasal endoscopic approach to the skull base. Am J
Otolaryngol. 2016. Mar-Apr;37(2):103-7.
Trabajo Experimental Estudio 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 118
Trabajo Experimental Estudio 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 119
Trabajo Experimental Estudio 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 120
Trabajo Experimental Estudio 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 121
Trabajo Experimental Estudio 4
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 122
Trabajo Experimental Resumen artículos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 123
Resumen de los artículos
Estudio 1. Manejo de los defectos de la base del cráneo anterior según su tamaño y
localización.
Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 54 pacientes con tumores de
base de cráneo intervenidos mediante cirugía endoscópica (defectos grandes) y 62
pacientes con fístulas secundarias a otras causas (defectos medianos y pequeños). Los
defectos grandes se definieron como los de tamaño superior a 20 mm y para su
reparación se utilizó la técnica multicapa colocando grasa, fascia lata y cubriéndolo todo
con el colgajo NS. Se colocó drenaje lumbar en todos los pacientes de este grupo. En el
grupo de los defectos pequeños y medianos (1-20 mm) se comenzó inyectando
fluoresceína al 5% intratecal para localizar la fístula. Para su reconstrucción se utilizó
fascia lata en posición underlay recubierta con un injerto mucoperióstico del cornete
medio o inferior. En ambos grupos se pautó ceftriaxona durante 5-7 días y se retiró el
taponamiento nasal a las 24-48h.
RESULTADOS: La causa más frecuente de fístulas pequeñas y medianas fue la
espontánea (48,4%), seguida de la traumática (24,2%), la iatrogénica (5%) y otras. La
tasa de éxito en la primera cirugía fue del 91% en los defectos grandes y del 98% en los
pequeños y medianos. Con la cirugía de rescate se consiguió el 100% del cierre. El
seguimiento a largo plazo fue de 15,6+12,4 meses para los defectos grandes y de
75,3+51,3 meses para los pequeños, sin evidencias de recurrencias.
Estos resultados ponen de manifiesto que la cirugía endoscópica es una técnica segura y
eficaz en el cierre de los efectos de la base de cráneo, con o sin fístula de LCR activa. El
tamaño el defecto parece no tener tanta importancia en el resultado. La fascia lata y el
Trabajo Experimental Resumen artículos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 124
mucoperiostio del cornete son suficientes para la reparación de fístulas pequeñas y
medianas, mientras que la reconstrucción con colgajos vascularizados (colgajo NS) es
preferible para los defectos grandes.
Estudio 2. La reconstrucción de base de cráneo tras abordaje endoscópico
ampliado con colgajo vascularizado tiene un impacto negativo en los síntomas
nasales y en la CdV.
Se diseñó este estudio prospectivo para estudiar la presencia y gravedad de síntomas
nasosinusales y la CdV en 38 pacientes afectos de adenomas hipofisarios y sometidos a
cirugía endoscópica transesfenoidal (CETE) y a 17 pacientes con tumoraciones
benignas de la base del cráneo tratados mediante cirugía endoscópica ampliada con
reconstrucción usando colgajo NS (CEA). Para valorar la presencia de síntomas
nasosinusales se utilizó una escala visual analógica (EVA) y se calculó posteriormente
la puntuación total de síntomas (T7SSS). Para el estudio de la CdV se entregaron los
cuestionarios SF-36 y RSOM-31 a todos los pacientes antes de la cirugía y a los 3
meses tras ella.
RESULTADOS: Antes de la cirugía, ambos grupos presentaron valores similares en la
escala total de síntomas. A los 3 meses después de la cirugía, la T7SSS se mantuvo
estable en el grupo CETE mientras que se evidenció un incremento estadísticamente
significativo en el grupo CEA. El grupo CEA presentó mayor pérdida olfativa (40,1+
26,2; p<0,05) y mayor rinorrea posterior (49,3+ 30,1; p<0,05) a los 3 meses de la
cirugía que el grupo CETE (21.6+30.9 y 22.5+27.5, respectivamente). No se detectaron
diferencias significativas entre los adenomas funcionantes y los no funcionantes.
Respecto a la CdV, ambos grupos presentaron basalmente peores resultados en el SF-36
que la población general. Tras la cirugía, el grupo de CETE mostró peor valoración en
Trabajo Experimental Resumen artículos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 125
funcionamiento físico y dolor corporal que en estado basal mientras que el grupo CEA
empeoraba en funcionamiento físico y salud mental. Al inicio ambos grupos
presentaban valores similares en el cuestionario RSOM-31 pero a los 3 meses tras la
cirugía, el grupo CEA obtuvo peor puntuación en los dominios de síntomas nasales y
síntomas generales mientras que el grupo CETE no presentó variaciones en el RSOM-
31. Analizando los síntomas nasales, los pacientes del grupo CEA presentaron un
empeoramiento significativo en la pérdida de olfato y en la rinorrea posterior.
Estudio 3. Hallazgos a largo plazo tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.
Con el propósito de conocer el impacto de los abordajes endoscópicos transnasales de la
base de cráneo a largo plazo, se diseñó este estudio prospectivo en el que se valoró la
presencia e intensidad de los síntomas nasales mediante una EVA, el olfato mediante
olfatometría BAST-24, el TMC con el test de sacarina y, finalmente, la CdV mediante
el SF-36 y RSOM-31 a los 12 meses tras la cirugía y se comparó con los resultados
obtenidos antes de la cirugía, tanto en el grupo de pacientes sometidos a cirugía de
hipófisis (CETE, n:38) como a los intervenidos de CEA (17 pacientes).
RESULTADOS: las puntuaciones totales de síntomas nasosinusales, TMC, BAST-24 y
CdV fueron similares en ambos grupos. A los 12 meses tras la cirugía, ambos grupos
mostraron empeoramiento del olfato respecto al valor basal en la EVA. El grupo CEA
mostró además mayor rinorrea posterior y prolongación del TMC comparado con el
estado basal. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la
olfatometría ni en la CdV en ninguno de los grupos.
Estos resultados sugieren que la cirugía endoscópica ampliada con reconstrucción del
defecto con el colgajo NS produce mayor sintomatología nasosinusal subjetiva (rinorrea
Trabajo Experimental Resumen artículos
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 126
posterior y disminución olfato) y aumento del TMC que el abordaje endoscópico
transesfenoidal a la hipófisis a largo plazo tras la cirugía. Sin embargo, ninguno de los
abordajes endoscópicos a la base del cráneo produce afectación en la olfatometría ni en
la CdV a largo plazo.
Estudio 4. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.
Con la intención de estudiar los hallazgos y modificaciones radiológicas producidas tras
la cirugía endoscópica de la base de cráneo, se realiza este estudio prospectivo en el que
se utiliza la escala de Lund-Mackay para evaluar los cambios en la RM de los senos
paranasales y la puntuación en la sintomatología nasal en 38 pacientes sometidos a
cirugía endoscópica trasnesfenoidal a la hipófisis (CETE) y a 17 pacientes sometidos a
cirugía endoscópica ampliada con reconstrucción con colgajo NS (CEA). Los registros
se realizan antes de la cirugía, a los 3 meses y a los 12 meses de la cirugía.
RESULTADOS: La media de la puntuación basal de la escala Lund-Mackay resultó
0,63+1,2 (rango 0-4) mientras que a los 3 y 12 meses tras la cirugía fue de 3,5+3,8
(rango 0-14) y 2,0+ 2,5 (rango 0-8) respectivamente. A los 12 meses los pacientes del
grupo CEA obtuvieron una mayor puntuación (4,13+2,0) comparando con los del grupo
CETE (2,1+2,3) (p<0,05) en la escala de Lund-Mackay que se correlaciona con un
mayor engrosamiento de la mucosa sinusal y de retención mucosa tanto a los 3 meses
(r=0,45, p<0,01) como a los 12 meses (r=0,4, p<0,01). Tras evaluar estos resultados, se
deduce que los cambios radiológicos (opacidad en los senos) se mantienen al año tras la
cirugía mientras que los síntomas nasales parecen tener una tendencia a recuperarse y
volver a estados basales.
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 127
4. DISCUSIÓN
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 128
4. Discusión
La cirugía endoscópica a la hipófisis y a la base de cráneo es una técnica quirúrgica que
ha sufrido un gran desarrollo en los últimos años. El abordaje transnasal transesfenoidal
a la silla turca y el abordaje endonasal ampliado a la base del cráneo han demostrado
tener muy buenos resultados en el manejo de esta patología convirtiéndose en una
alternativa eficaz y segura, con menor comorbilidad neurológica que los abordajes
externos clásicos (Field M, 2010; Komotar RJ, 2012; Cappabianca P, 2002).
Actualmente se ha convertido en la técnica de elección a la hora de afrontar el
tratamiento quirúrgico de estas patologías. No obstante, el abordaje a través de las fosas
nasales implica resecar o dañar mucosa y estructuras sanas de la cavidad nasal
involucradas en los procesos fisiológicos de la nariz, como el olfato, la respiración o el
transporte mucociliar.
El acceso a la base del cráneo mediante abordaje endoscópico, implica tener previsto un
plan de reconstrucción y cierre del defecto tras la resección de la lesión para evitar así la
aparición de fístulas de LCR y otras complicaciones en el postoperatorio, como
meningitis o neumoencéfalo. Para ello se han ido desarrollando diversos colgajos
vascularizados, como el colgajo NS de Hadad, el más ampliamente utilizado. Estos
colgajos han permitido hacer grandes resecciones tumorales minimizando la
probabilidad de aparición de fístulas de LCR. Sin embargo, la realización de estos
colgajos implica la denudación del mucopericondrio y mucoperiostio septal que deberá
reepitelizarse por segunda intención, aumentando así la producción de costras y el
disconfort nasal en el postoperatorio.
A la hora de decidir un tratamiento, hay que intentar ofrecer el máximo de beneficios
posibles con el mínimo de riesgos y secuelas para el paciente. Para ello se deben
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 129
conocer y evaluar los síntomas nasales secundarios a la alteración de la anatomía y
fisiología normales de la nariz, tanto por los abordajes endoscópicos en sí como por los
procesos de cicatrización tras la realización de colgajo NS, y cómo todo ello puede
afectar a la CdV de los pacientes. Es necesario disponer de toda esta información,
primero, para ser capaz de explicar al paciente a la hora de obtener el consentimiento
informado los posibles efectos secundarios esperados tras la cirugía y, segundo, para
introducir modificaciones en las técnicas que permitan disminuir dichos efectos
iatrogénicos.
Hasta la fecha poco se sabe acerca de las secuelas clínicas y la CdV tras estos
procedimientos. En los últimos años se han publicado algunos estudios que evalúan esta
información, la mayoría de ellos limitados a los tres y seis meses tras la cirugía aunque
recientemente podemos encontrar algún trabajo que habla de efectos a largo plazo (un
año). Sin embargo, no hay uniformidad en los resultados publicados, no pudiendo llegar
a conclusiones fiables por lo que más estudios deben ser elaborados sobre este tema.
Con el propósito de evaluar los cambios clínicos tras los abordajes endoscópicos de la
base de cráneo y su impacto en la CdV, se diseñaron 4 estudios, incluidos en la presente
tesis doctoral:
- Un estudio para valorar nuestros resultados quirúrgicos en el cierre mediante
cirugía endoscópica de los defectos de la base del cráneo (estudio 1).
- Un estudio para conocer el impacto de los diferentes abordajes endoscópicos a la
base del cráneo en la clínica nasal y la CdV a corto plazo tras la cirugía (estudio
2).
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 130
- Un estudio para conocer el impacto a largo plazo de los abordajes endoscópicos
a la base del cráneo sobre los síntomas nasales, el olfato, el TMC y la CdV
(estudio 3).
- Un estudio para valorar los cambios a nivel radiológico (RM) producidos por los
abordajes endoscópicos a la base del cráneo y su evolución en el tiempo (estudio
4).
4.1. Cierre endoscópico de defectos base de cráneo según su tamaño.
La cirugía endoscópica es una técnica eficaz y segura, con una tasa de éxito en el cierre
tras la primera cirugía del 91% en defectos grandes y del 98% en los pequeños y
medianos así como del 100% tras cirugía de rescate. Estos resultados son comparables a
los encontrados en la literatura. En una revisión de 55 estudios publicados sobre el
cierre de fístulas de LCR, demostraron una tasa de reparación alta (90% para las
reparaciones primarias y 97% para las secundarias) con una tasa de complicaciones
inferior al 0,03% (Psaltis AJ, 2012). Actualmente diversos estudios concluyen que el
cierre endoscópico de las fístulas de LCR es seguro y eficaz y debe considerarse el
tratamiento estándar para la mayoría de los casos (Komotar RJ, 2013). Permite un buen
control del campo quirúrgico, una colocación precisa del injerto con mínima lesión del
tejido circundante, conserva el olfato en casos de fístulas en la lámina cribiforme y tiene
menor tiempo quirúrgico y una recuperación postquirúrgica más rápida que el abordaje
abierto (Kljajic V, 2016). Sin embargo, se debe recurrir al abordaje externo tradicional
en casos de fístulas multifocales o de difícil acceso endoscópicamente (Mathias T,
2016).
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 131
Los defectos grandes suelen ser secundarios a cirugía de lesiones de la base de cráneo y
son evidentes intraoperatoriamente, sin precisar de otras técnicas para su diagnóstico.
En su cierre utilizamos la técnica multicapa colocando el colgajo NS encima del resto
de materiales para el cierre, tal y como se ha descrito en apartados anteriores.
En los defectos pequeños y medianos, se requiere primero confirmar la salida de LCR,
bien sea mediante el estudio bioquímico de las secreciones nasales (beta-trace o la beta-
2-transferina) o tras la inyección de fluoresceína intratecal 1 hora antes de la
intervención, si la sospecha de la fístula es elevada, permitiendo además la localización
de la misma. La etiología más frecuentemente encontrada fue la espontánea (48,4%)
seguida por la traumática (24,2%) y la localización más frecuente resultó la lámina
cribosa (50%), seguida por el etmoides anterior y posterior (32,3%). Para el cierre de
estos defectos, utilizamos la técnica underlay en el 95% de los casos y la inlay y/o
overlay en el resto. Hegazy et al. en su metaanálisis concluyen que ambas técnicas
tienen resultados similar y que el injerto de mucosa es usado en el 50% de las
reparaciones y la grasa sólo en el 19%. Recomiendan la técnica overlay cuando exista
riesgo de lesión nerviosa o vascular en el momento de disecar la duramadre (Hegazy
HM, 2000).
El uso del drenaje lumbar sigue siendo controvertido. Aunque parece lógico su uso
como medida de disminución de la presión del LCR para favorecer la fijación del
injerto, no ha demostrado aumento en la tasa de cierre postoperatorio, especialmente en
caso de fístulas de bajo flujo (Rucai Z, 2015, Stokken J, 2015). En el metaanálisis
realizado por Psaltis, de las 1568 fístulas evaluadas, se colocó drenaje lumbar en 761
durante 1 a 10 días, aunque siendo esta duración en la mayoría de casos entre 2 y 5 días,
como en nuestra serie. Dado que la colocación del drenaje lumbar no está exenta de
riesgos (cefalea, náuseas, meningitis o neumoencéfelo), en nuestro centro lo utilizamos
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 132
en los grandes defectos después de cirugía de base de cráneo ampliada, normalmente de
alto flujo. Aunque no existen datos suficientes, la literatura apoya la colocación del
drenaje lumbar en casos de fístulas de alto flujo y con factores de riesgo que dificulten
el cierre de las mismas (cirugía de revisión, antecedentes de radioterapia, defectos
complejos) o en casos de hipertensión intracraneal. Se recomienda mantenerlo durante
2-5 días a un ritmo de 5-10ml/h (Stokken J, 2015; Tien DA, 2016).
4.2. Hallazgos clínicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.
Al igual que ocurre con la cirugía endoscópica nasosinusal, los abordajes a base de
cráneo ocasionan una serie de morbilidades postoperatorias, más evidentes en el
postoperatorio inmediato (2-4 semanas), como la formación de costras, rinorrea anterior
y posterior espesa, congestión nasal, presión facial (Balaker A, 2010). Tras una cirugía
endoscópica nasosinusal, la cicatrización pasa por diferentes etapas y lleva su tiempo.
Primero se cubre toda la herida por el hematoma para aparecer y mantenerse durante 2-4
semanas el tejido de granulación. Posteriormente se produce una inflamación y edema
del tejido que alcanza su máximo entre la 3º y la 5º semana para disminuir entre la 7ª y
12ª semana tras la cirugía. Una mucosa macroscópicamente normal puede observarse en
torno a las 12-18 semanas. Los cambios subepiteliales pueden mantenerse más allá de
los 6 meses (Eloy P, 2017). Por estas razones, varios autores recomiendan esperar un
mínimo de 3 meses para valorar la clínica y la sintomatología postoperatorias (Ohashi
Y,1991; Ginzel A, 1980).
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 133
Sintomatología nasosinusal y olfato
Actualmente, los síntomas nasales se miden mediante una EVA y/o mediante diferentes
cuestionarios que miden su impacto en la CdV. Los más utilizados en la literatura son el
RSOM-31 y SNOT-20/22.
De Almeida et al. (2011) estudiaron un grupo de 63 pacientes sometidos a cirugía
endoscópica por diferentes patologías de base de cráneo y demostraron que la formación
de costras nasales (98%) y la rinorrea (46%) son los síntomas postoperatorios más
frecuentes al mes de la intervención, y al menos el 50% de los pacientes continuaban
con costras a los tres meses de la cirugía, hallando una relación entre el tiempo de
desaparición de las costras y la complejidad de la intervención pero no con el uso de
colgajo NS o injertos de grasa. La mayoría de los pacientes no experimentó ningún
cambio en el sentido del olfato; sólo un 7,9% presentaba una disminución en la
capacidad olfativa después de la cirugía.
En nuestra serie detectamos un aumento en la puntuación de la sintomatología
nasosinusal en el grupo de CEA tanto a los tres como a los doce meses mientras que en
el grupo CETE se mantiene con valores similares a los basales a lo largo del primer año.
Sin embargo, analizando cada síntoma por separado, se encuentra un aumento en la
puntuación de la pérdida de olfato y de rinorrea posterior a los tres meses en ambos
grupos. Este aumento es significativamente mayor en el grupo CEA que en el CETE
(51% del CEA vs 24% del CETE presentan pérdida olfato y 64% del CEA vs 28% de
CETE tienen rinorrea posterior). A los doce meses tras la intervención, la rinorrea
posterior desaparece en el grupo CETE persistiendo en el grupo CEA, mientras que la
pérdida de olfato es el único síntoma nasal que se mantiene alterado en ambos grupos.
De lo anterior deducimos que la pérdida de olfato es un síntoma que van a manifestar la
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 134
mayoría de los pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica de base de cráneo,
ya sea mediante un abordaje transesfenoidal a la hipófisis o mediante un abordaje
ampliado con reconstrucción con colgajo NS, al menos durante el primer año tras la
intervención. Estos resultados perecen estar en concordancia con los hallados por otros
grupos. En un estudio aleatorizado realizado por Tam et al. (Tam S, 2013) se estudió el
impacto en el olfato tras abordaje transesfenoidal a la hipófisis con y sin realización de
colgajo NS. Concluyeron que la CETE produce una disminución del olfato, siendo
mayor y con una duración mantenida durante seis meses en el grupo en el que se realizó
colgajo NS. Esto hace que nos planteemos la realización sistemática del colgajo NS en
todos los abordajes a la hipófisis. Kim et al. (2013) también evidenciaron una pérdida
de olfato, medida por EVA, al menos los primeros seis meses tras la CETE. Otros
autores, han detectado una pérdida transitoria del olfato tras una CEA que se recupera,
parcial o totalmente, un año después de la cirugía (Castelnuovo P, 2013; Bedrosian JC,
2013; McCould ED, 2012; Georgalas C, 2012). Aunque en estos artículos no han
utilizado EVA ni otras determinaciones subjetivas del olfato.
Por otro lado, Gallagher et al. han publicado que la cirugía endoscópica de la base de
cráneo se asocia a baja morbilidad nasal, no encontrando diferencias en la frecuencia de
la formación de costras, bloqueo nasal, dolor o rinorrea entre patología hipofisaria y
otro tipo de patología de base de cráneo. No obstante, sí parece haber relación entre la
cirugía de la base anterior del cráneo y un incremento en la anosmia postoperatoria
(Gallagher MJ, 2014).
A pesar de haber detectado alteración del olfato mediante EVA, no se han detectado
alteraciones en la olfatometría (BAST-24) en ninguno de los grupos ni a los tres ni a los
doce meses tras la cirugía. Hasta la fecha, pocos estudios han utilizado la olfatometría
para valorar el efecto de la cirugía endoscópica sobre el olfato. En 2010 y 2011 se
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 135
publicaron los primeros estudios utilizando olfatometría, aunque mediante UPSIT, con
resultados bastante diferentes. En el primer estudio, 45 pacientes intervenidos de
hipofisectomía endonasal endoscópica fueron estudiados y no detectaron alteración en
el olfato mediante UPSIT a los tres meses de la cirugía (Hart CK, 2010). Si bien es
cierto, que en este estudio no se valoró el impacto del colgajo NS. Sin embargo, en el
segundo estudio se observó disminución del sentido del olfato a los seis meses de una
cirugía hipofisaria tranesfenoidal con colgajo NS (Rotenberg BW, 2011). Más tarde,
Sowerby et al. (2013) realizaron una turbinectomía media y compararon el olfato
valorándolo con UPSIT y SNOT-22. No observaron cambios post-quirúrgicos en olfato
ni en los síntomas nasosinusales. Otro artículo reciente valorando el olfato tras cirugía
transesfenoidal con reconstrucción con colgajo NS vs injerto de Medpore, tampoco
detectó alteración en el UPSIT a los tres meses de la cirugía ni diferencias entre el grupo
reconstruido con colgajo NS o con injerto sintético (Chaaban MR, 2015). En una
revisión reciente (Patel ZM, 2016) determina que no hay datos concluyentes sobre el
efecto de la cirugía endoscópica de la base de cráneo sobre el sentido del olfato pero,
parece apuntarse que existe una alteración del olfato, al menos durante los primeros seis
meses de la cirugía.
En la tabla 4 se puede observar un resumen de los diferentes artículos publicados en la
literatura evaluando el olfato tras la cirugía de base de cráneo y la variedad de sus
resultados.
Tabla. 4. Revisión olfato tras cirugía endoscópica de la base de cráneo
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 136
Autor Pacientes Método utilizado Cirugía Tiempo Resultado sobre olfato
Conclusión
Hart et al. 2010
45 UPSIT CETE Preop 1 mes 3 meses
Menos olfato igual
Rotenberg et al. 2011
17 UPSIT CETE+CNS Preop 6 meses
Menos
De Almeida et al. 2011
63 Síntomas nasales CETE vs CEA+CNS (25pac)
Preop 1 año
No cambios olfato. Más costras a los 3 meses
No relación con CNS
Sowerby et al. 2013
22 UPSIT SNOT-22
CETE + resección cornete medio unilateral
Preop 6 meses
No cambios
Alobid et al. 2013 (neurosurg)
50 EVA BAST-24
CETE vs CEA+CNS Preop 3 meses
CEA+CNS: EVA peor, BAST-24 no cambios
Tam et al. 2013
20 UPSIT CETE+CNS vs CETE+colgajo sintético
Preop 6 meses
Menos olfato en todos los pacientes
Kim et al. 2013
142 EVA NOSE SNOT-20
CETE+/-CNS Preop 6 meses
EVA peor en olfato No cambios en NOSE ni SNOT-20
Kim et al. 2014
226 -Connecticut Chemosensory Clinical Research Center (CCCRC) -Cross-cultural Smell identification test (CCSIT) -EVA
CNS FND+ CNS modificado de rescate en FNI vs CNS modificado de rescate bilateral
Preop 6 meses
Menos olfato en todos los test en pacientes >31 años
Gallagher et al. 2014
151
Cuestionario similar a SNOT-22
CETE (85p) vs CEA(resto). 10 CNS
Media 15 meses (rango 8-28 meses)
CEA asocia con anosmia
Chaaban et al. 2015
18
UPSIT CEA+ medpore vs CNS
Preop 3-4 meses
no cambios en UPSIT
CNS no afecta olfato
Kim et al. 2016
92 -CCCRC -CCSIT -EVA -SNOT-20 -NOSE -volumen nasal
CETE+CNS modificado de rescate bilateral
Pre y post-IQ (no especifica)
Cambios en volumen nasal no se correlacionan con cambios en ningún test utilizado
Rioja et al. (2016)
55 EVA BAST-24
CETE vs CEA+CNS Preop 12 meses
CEA+CNS: peor EVA, no cambios BAST-24
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 137
Tras los resultados obtenidos en nuestra serie respecto al olfato, y como se había
observado en otros estudios realizados por nuestro grupo, podemos decir que la EVA es
más sensible que BAST-24 a la hora de detectar pequeñas alteraciones inespecíficas del
olfato (Guilemany JM, 2009; Alobid I, 2013).
En definitiva, respecto al sentido del olfato, sería de esperar que tras la cirugía
endoscópica se hallen alteraciones, bien sea por la resección de estructuras con
neuroepitelio olfatorio o por los procesos de inflamación y cicatrización secundarios a la
cirugía. Sin embargo, la disparidad de resultados ofrecidos por los diferentes
investigadores, no ha hecho posible llegar a un consenso sobre el estado del olfato tras
la cirugía endoscópica de la base del cráneo y si la realización de colgajo NS tiene
mayos capacidad de alterarlo. Más estudios, intentando homogenizar los grupos con
patologías y cirugía realizada similares, con grupo control y utilizando los mismos
instrumentos de medida, serían necesarios para intentar esclarecer si el olfato se afecta
tras el abordaje transnasal endoscópico y si lo hace de manera transitoria o permanente.
Una vez aclarado este punto, sería el momento de introducir variaciones en la técnica
quirúrgica para intentar minimizar daños.
Aclaramiento mucociliar
Un estudio previo apuntaba que el TMC era similar en ambas FFNN siempre y cuando
no existiera desviación septal pero, en caso de existir, el TMC es mayor en la fosa nasal
donde se sitúe la concavidad de la dismorfia (Jang YJ, 2002). Por este motivo, el test de
sacarina se valoró en la fosa nasal más ancha, que es donde se realizaría el colgajo NS
durante la cirugía.
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 138
Según nuestro conocimiento, hasta la fecha, nuestros trabajos son los únicos en los que
se que ha valorado el impacto del colgajo NS sobre el TMC. Según los resultados
obtenidos, en el grupo CEA con reconstrucción con colgajo NS se ha detectado una
prolongación del tiempo de sacarina, y por tanto un enlentecimiento en el TMC, que se
mantiene durante el primer año tras la cirugía. Sin embargo, la CETE no parece alterar
el TMC.
Calidad de Vida
Los abordajes endoscópicos a la hipófisis y la base de cráneo han sido ampliamente
aceptados y adoptados por sus ventajas y menor tasa de complicaciones que las cirugías
abiertas o microcirugías habituales. Sin embargo sigue sin haber consenso sobre qué
técnica afecta menos a la CdV. Varios estudios apuntan que las técnicas endoscópicas
tienen una menor afectación y de carácter transitorio en la CdV del paciente (Kirkman
MA, 2014; Abergel A, 2012; Little AS, 2015; Nielsen EH, 2007). Amit et al. (2012)
concluyen que los pacientes intervenidos mediante técnicas endoscópicas presentan
mejor CdV que los intervenidos por técnicas abiertas. Cuando analizan el dominio de la
morbilidad nasosinusal, curiosamente, obtienen una puntuación similar en ambos
grupos, sugiriendo que la influencia del abordaje quirúrgico sobre la CdV podría estar
relacionada con otros factores, como las incisiones cutáneas, craniotomía, función
visual o a otros aspectos psicológicos asociados a los abordajes abiertos. Otros recientes
estudios, sin embargo, no han encontrado diferencias en la CdV entre abordajes
endoscópico o abierto, pero se decantan hacia el endoscópico por su menor morbilidad
postquirúrgica y mayor rapidez en la recuperación (Kljajic V, 2016).
Según los resultados del estudio 2 y 3, vemos que hay una mayor afectación basal de la
CdV (SF-36) de los pacientes con patología de base de cráneo respecto a la población
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 139
general. Esta CdV va a verse levemente afectada a los tres meses de la intervención en
ambos grupos (CETE y CEA), aunque será peor en el grupo CEA. Sin embargo se trata
de una afectación transitoria ya que a los doce meses los valores recuperan el estado
basal. Estos datos concuerdan con los publicados anteriormente por diversos autores, a
pesar que en sus trabajos utilizan únicamente cuestionarios específicos para medir la
CdV (ASBQ, RSOM-31) en lugar de generales como el SF-36. En cuanto al
cuestionario específico RSOM-31, observamos que basalmente ambos grupos tienen
puntuaciones similares mientras que a los tres meses de la cirugía, el grupo CETE se
mantiene sin cambios mientras que el grupo CEA presenta un aumento significativo en
los valores de los dominios de síntomas nasales y síntomas generales. A los doce meses,
el dominio de síntomas generales recupera el valor basal pero persiste un incremento
significativo en el dominio de síntomas nasales. Analizando cada dominio por separado,
vemos que tanto a los 3 como a los 12 meses, ambos grupos presentan un
empeoramiento significativo del olfato, y el grupo CEA además presenta aumento en la
rinorrea posterior, tal y como sucedía en la EVA. De hecho, se evidenció una
correlación positiva significativa entre la EVA y la pregunta sobre el olfato del RSOM-
31. Respecto al dominio de síntomas generales, se evidencia un empeoramiento
significativo en el valor de la productividad en el grupo CEA y una mejoría en el valor
de cefalea en el grupo CETE a los 3 meses.
En la tabla 5 puede observarse un resumen de los resultados publicados por diferentes
autores en los últimos años.
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 140
Tabla 5. Artículo sobre calidad de vida tras cirugía endoscópica de base de cráneo.
Autor Pacientes Método utilizado
Cirugía Tiempo Resultado sobre CdV/conclusión
Pant et al. (2010)
51 SNOT-22 ASBQ
Cirugía endoscópica+/-CNS
6 meses Mejor resultados a los 6 meses que en postoperatorio inmediato
McCould et al. (2012)
66 ASBQ SNOT-22
Cirugía endoscópica con CNS
Preop 12 meses
No alteración CdV CNS no produce Sx nasosinusal
Georgalas et al. (2012)
110 RSOM-31 CETE vs CEA+CNS
CEA peor CdV por cefalea y peor olfato, pero mejoraba con el tiempo
Castelnuovo et al. (2013)
153 ASBQ Preop 1mes 12 meses
Peor puntuación al mes que al año. Peor valor en olfato, rinorrea y gusto
Alobid et al. (2013)
55 SF-36 RSOM-31
CETE vs CEA+CNS
Preop 3 meses
-SF-36: CETE: peor en funcion física y dolor CEA:- peor en rol físico y salud mental . -RSOM-31: CEA peor (olfato, rinorrea post, productividad), CETE igual
Bedrosian et al. 2013
85 ASBQ Patología hipófisis vs otras patologías
Preop 6 semanas 12 meses
menos no cambios
Díaz et al. (2014)
83 Cordomas base cráneo
SF-36 - Peor CdV
McCould et al. (2015)
81 ASBQ SNOT-22
CETE Preop 3 sem 12 sem 6 meses 12 meses
Peor resultado SNOT-22 y ASBQ a las 3 sem para mejorar valor basal en el resto de intervalos
Jalessi et al. (2016)
106 SNOT-22 9Q
CETE+CNS Preop 1 mes 3 meses 6 meses >12 meses
Peor valor en 9Q (olfato y gusto) en 1 mes. Recupera valor basal en 3 meses Mejoría valor basal de SNOT-22 y 9Q a los 12 meses
Rioja et al. (2016)
55 SF-36 RSOM-31
CETE (38)vs CEA+CNS (17)
Preop 12 meses
-SF-36 igual en ambos grupos -RSOM-31: igual en CETE, peor en CEA (olfato y rinorrea)
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 141
McCould et al. (2012) evaluaron el impacto de la cirugía endoscópica en la CdV
mediante ASBQ y SNOT-22. Concluyeron que la cirugía endoscópica producía una
alteración transitoria y autolimitada sin afectación a los doce meses tras la cirugía.
Añadieron que la reconstrucción con colgajo NS no producía afectación nasosinusal.
Castelnuovo et al. (2013) solicitó a los pacientes sometidos a cirugía endoscópica de
base de cráneo que cumplimentaran el Anterior Skull Base Surgery Questionnaire
(ASBQ) preoperatoriamente y, posteriormente, al mes y al año de la cirugía. Detectaron
menor puntuación al mes de la cirugía que al año. Analizando individualmente los
dominios específicos de cada síntoma, las áreas con peor resultado al año fueron el
olfato, secreciones nasales y el gusto, coincidiendo con nuestros resultados. Bedrosian
et al. (2013) estudiaron cómo la sintomatología nasal influía en la CdV en dos grupos, el
primero formado por pacientes con adenoma hipofisiario y el segundo con otros
tumores no hipofisarios. El cuestionario ASBQ fue respondido preoperatoriamente, a
las tres, seis y doce semanas y a los seis y doce meses tras la intervención. Este estudio
reveló una disminución transitoria en ambos grupos en el olfato y el gusto, con
recuperación de los valores similares a los basales al año. Georgalas et al. (2012)
estudió la afectación en la CdV tras abordaje trasnesfenoidal o CEA con CNS mediante
el RSOM-31. Concluyó que la CEA con CNS tenía un impacto negativo en la CdV,
especialmente debido a cefalea y disminución del olfato pero ambos mejoraban con el
tiempo. Los últimos trabajos publicados sobre la CdV tras la cirugía endoscópica de la
base del cráneo, parecen coincidir en que existe una descenso transitorio en la CdV de
estos pacientes, sobre todo en los dominios del olfato y gusto, de predominio entre las
primeras semanas hasta el tercer mes tras la intervención, para mejorar en los meses
siguientes, pudiendo incluso superar los valores basales al año de la cirugía (Jalessi M,
2016, McCould ED, 2015). La realización de colgajo NS no presentaría ninguna
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 142
alteración sobre la CdV de estos pacientes. Si bien es cierto, que en algunos de los
estudios recientes, se han utilizado modificaciones en la técnica quirúrgica que podrían
justificar estos resultados (Battaglia P, 2016; Hong SD, 2016; Peris-Celda M, 2017).
Actualmente, el éxito quirúrgico debe ser un balance entre maximizar la resección de la
lesión y producir la mínima repercusión funcional posible. Están ampliamente
estudiados las ventajas y límites de la cirugía endoscópica de la base del cráneo, pero no
se puede decir lo mismo a la hora de obtener resultados comparables que midan el daño
funcional y la CdV. La baja prevalencia de la enfermedad de la base del cráneo, la gran
variabilidad patológica, las diferentes localizaciones en la base del cráneo (anterior,
media y lateral) y los diferentes abordajes quirúrgicos y métodos de reconstrucción
posibles, hacen que sea difícil realizar estudios bien estructurados con la adecuada
estratificación que puedan alcanzar un alto nivel de evidencia. De nuevo, más estudios
unificando criterios de inclusión, patologías y métodos de evaluación, deberían ser
realizados para conocer la afectación sobre la CdV de los abordajes endoscópicos a la
base de cráneo.
4.3. Hallazgos radiológicos tras la cirugía endoscópica de base de cráneo.
Según los resultados obtenidos en el estudio 4, la mucosa nasosinusal se mantiene
engrosada en las RM de control, y por tanto, existe una mayor puntuación en la escala
de Lund-MacKay, tanto a los tres como a los doce meses en ambos grupos. El colgajo
NS se correlaciona con mayor engrosamiento de la mucosa nasosinusal y mayor
retención de fluidos.
Durante el seguimiento de los pacientes, uno de los pilares fundamentales es la
exploración radiológica, generalmente mediante RM, con el fin de detectar posibles
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 143
lesiones residuales o recurrencias. Sin embargo, es necesario conocer la evolución que
sigue el proceso cicatricial tras la cirugía endoscópica de la base de cráneo para una
correcta interpretación de las imágenes y no confundir la cicatrización y la inflamación
postquirúrgica normal de la mucosa de la infiltrada por lesión. También es importante
conocer la evolución radiológica del colgajo NS. Kang et al. (2009) estudiaron a 10
pacientes intervenidos de cirugía endoscópica de base de cráneo que requirieron
reconstrucción del defecto mediante colgajo NS. Todos los pacientes fueron valorados
con RM y se observó que un colgajo vital debía ser isointenso tanto en T1 como en T2.
Posteriormente, Learned et al. publicaron que el CNS presentaba en el postoperatorio
inmediato una forma característica en C en el plano sagital y coronal y que mostraba
realce en T2. Encontró una asociación entre colgajos que no se realzaban con el fallo del
cierre del defecto. En otro trabajo posterior del mismo grupo, concluyen que el CNS
progresivamente va perdiendo grosor, realce y su forma en C descrita para evidenciarlo
radiológicamente completamente estable e integrado en el tejido circundante sobre los
seis meses tras la intervención (Learned KO, 2013). Som et al. (1990) observaron que la
mucosa sinusal inflamada se caracterizaba por ser hipointensa en T1 e hiperintensa en
T2, mientras que el tejido tumoral se mostraba hipointenso en T1 y T2. Por tanto, las
imágenes en T2 tienen un papel más importante a la hora de intentar diferenciar
persistencia o recurrencia tumoral de la inflamación. En nuestro estudio no hemos
observado ninguna recurrencia tumoral pero sí signos de inflamación mucosa
persistente a los doce meses de la cirugía, especialmente evidentes en T2.
Algunos trabajos publicados por otros autores, sugieren la formación de mucoceles tras
la reconstrucción mediante colgajo NS, con una incidencia de 3.6% según la serie de
Bleier et al. (2011). Nosotros no hemos tenido ningún caso de mucocele tras la
realización del colgajo NS, pero es cierto que, a la hora de la reconstrucción del defecto,
Discusión
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 144
tratamos de eliminar toda la mucosa que pueda quedar debajo de los materiales de
reconstrucción, que podría ser la causa de la formación de los mucoceles según apuntan
los trabajos publicados (Bleier BS, 2011; Vaezeafshar R, 2012).
Tal y como se evidenció en los estudios 2 y 3, existe un aumento del TMC en los
pacientes intervenidos mediante CEA y colgajo NS que persiste al menos durante el
primer año. El buen funcionamiento del aclaramiento mucociliar es esencial para
arrastrar y depurar el moco y las costras tras una cirugía. Si este proceso se ve alterado,
el acúmulo de las secreciones en las cavidades nasales provocaría la inflamación de la
mucosa nasosinusal favoreciendo también la formación de mucoceles descrita por
algunos autores
Conclusiones
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 145
5. CONCLUSIONES
Conclusiones
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 146
Conclusiones
1. El tipo de cierre y la técnica quirúrgica empleada dependerá fundamentalmente de la
experiencia y preferencia del cirujano, la localización y tamaño del defecto, y el
material que más se utilice habitualmente.
2. La fascia lata y el mucopericondrio del cornete son suficientes para reparar defectos
pequeños o medianos (2-20 mm) mientras que para defectos grandes (>20mm) se
prefiere el uso de colgajos vascularizados, especialmente el colgajo NS.
3. La disminución en el sentido del olfato es un síntoma que van a manifestar la mayoría
de los pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica de base de cráneo, ya sea
mediante un abordaje transesfenoidal a la hipófisis o mediante un abordaje ampliado
con reconstrucción con colgajo NS, al menos durante el primer año tras la intervención.
Los pacientes deben ser advertidos de esto al obtener el consentimiento informado.
4. Los pacientes intervenidos mediante cirugía endoscópica extendida con colgajo NS
además manifestarán aumento de la rinorrea posterior durante el primer año tras la
cirugía.
5. No se ha detectado alteración en la olfatometría en ningún grupo ni a los 3 ni a los 12
meses
6. El transporte mucociliar se encuentra prolongado en el grupo de cirugía endoscópica
extendida con colgajo NS al menos el primer año tras la cirugía. En el grupo de cirugía
hipofisaria no se ha detectado alteración.
7. Existe una afectación en la calidad de vida de los pacientes a los 3 meses de la
intervención, de carácter transitorio, para volver a valores previos a la cirugía al año de
la intervención.
Conclusiones
Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 147
8. Durante el primer año tras la cirugía de base de cráneo, se va a encontrar una
opacidad radiológica en los senos con mayor puntuación en la escalas de Lund-Mackay,
no presente en el momento previo a la cirugía.
9. Más estudios valorando estos aspectos deben ser realizados, intentando reunir una
muestra mayor con criterios de inclusión parecidos y siguiendo métodos similares y
comparables de estudio para intentar esclarecer los hallazgos tras la cirugía endoscópica
de base de cráneo.
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Cambios tras cirugía endoscópica de base de cráneo 148
6. BIBLIOGRAFÍA
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Anexos
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ANEXOS