Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia
description
Transcript of Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia
Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia
1Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs2Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Dr. Kovács Tibor1
klinikai főorvos
Dr. Degrell Péter1
Dr. Studinger Péter2
intézetvezető-helyettes egyetemi docens
egyetemi tanársegéd
Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia
Kovács Tibor, Degrell Péter, Studinger Péter
PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs; SE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Anamnesis I. - 2009
• 54é férfi beteg• Dohányzás: 36 csomag/év• Alkohol: 1991-ig jelentős mennyiség• 1991: epilepsia, GM rosszullét• 2000: BPH• 2001: Irritabilis colon sy.• 2003: Lumbago – fájdalomcsillapítók
Anamnesis II. - 2009
• 2009.05-06: Pulmonologia- Kardiologia: fulladás, szimmetrikus alszárödéma
• Echocardiographia: EF: 47% septum és anterior fal hypokinetikus,
• Labor: We: 96 mm/h PTR: 0,94 INR, ANA, dsDNS, ANCA: neg. Virus szerológia: neg. Albumin: 17 g/l
• Vizelet: PU: 10-15 g/nap; ül: 4-5 vvt, 1-2 fvs, hyalin cylinderek
• Dg: COPD, Hydrothorax l.s. Nephrosis sy.
Anamnesis III – 2009PTE II. Belgyógyászati Klinika
• Anamnézis: Nephrotoxicus szerek• -Környezet: vegyszerekkel, toxikus anyagokkal nem került érintkezésbe,
egyéb szerves oldószerrel nem dolgozott, nehézfém sem van/volt környezetében.
• -Állatok: Háziállatokat nem tart, két kutyája van. Patkányok, egerek rendszeresen vannak a környezetében.
• -Természet: erdős részen lakik, de nem szokott kirándulni. Természetben nem járt, nem horgászott.
• -Analgetikum: Kb. 6-7 éve rendszeresen szed fájdalomcsillapítót gerincfájdalmaira (3x50mg Contarmal-t). NSAID-ra érzékeny. Izületi gyulladására Aflamint (aceclofenac) szed(2x1).
• -Egyéb: lábdagadása előtt rendszeresen fogyasztott vízhajtó típusú gyógynövényteát, naponta kétszer. Egyéb gyógyhatású készítményt nem fogyaszt.
Anamnesis IV - 2009
• UH: jobb vese 133x42 mm/p: 16 mm bal vese 130x55 mm/p: 25 mm
• Vizelet rutin: üledék: ép és zsugorodott vvt lazán fedő, 1-1 dysmorph vvt, 4-5 fvs, hyalin és szemcsés cilinderek
• VESEBIOPSZIA
VESEBIOPSZIA Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus
GN
DIF, kryosztátos fagyasztott metszet
VESEBIOPSZIA Fénymikroszkópos vizsgálat
PAS reakció
VESEBIOPSZIA Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.
Bolboaca Alina
Bánfainé Emese
Kórszövettani dg:
Membranosus GN stage I.
További vizsgálatok:
• Felsőendoscopia: negatív• Colonoscopia: negatív• Hasi UH: negatív• Mellkas RTG: negatív• Immunelectroforesis: negatív
• Vél: Primer membranosus GN
Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203
• Terápia érkezéskor távozáskor: – Ramipril 10 mg Ramipril 10 mg– Losartan 100 mg– Spironolacton 25 mg– Furosemid + kalium Furosemid + kalium– Simvastatin 20 mg Simvastatin 20 mg– LMWH Acenokumarol– Tramadol Tramadol
Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203
Therápia
• 2009. ősz: eGFR: 48.3 ml/min per 1.73m2
(Creatinin 141 umol/l) – PU: 13,7 g/nap– 3x500 mg Medrol iv .- 500 mg ciklofoszfamid /CPH/ iv
+ 48 mg/nap Medrol• 2010.01: eGFR: 72 ml/min per 1.73m2 (Creatinin
100 umol/l) – PU: 7,9 g/nap Alb: 17,1 g/l– III.-VI. CPH: 750 mg/hó + 48 mg/nap Medrol
• 2010.04: eGFR: 111 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 65 umol/l) – PU: 3,7 g/nap Alb: 17,4 g/l
Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203
2010 2011 2012 2013 2014
Becs
ült p
rote
inur
ia (g
/nap
)
Anti
PLA2
R tit
er
5
10
15
20
25
1:10
1:100
ciklosporin + szteroid rituximab 1x500mg/hét 4 hétig
B.E. esettörténete - folytatás
Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
Remuzzi et al, 2002, Ruggenenti et al, 2003 375mg/m2/hét 4x 6 hó – 63% remisszió
Cravedi et al 2011375mg/m2/hét 4x vagy1x375mg/m2 , ismétlésB-sejtszám szerint
6 hó – nincs remisszió12 hó – 63% remisszió24 hó – 63-72% remisszió
Fervenza et al, 20082x1g 15 nap különbséggel,6 hónap: ismételt dózis magas B-sejtszám 3g/nap feletti proteinuria esetén
6 hó – 29% remisszió12 hó – 57% remisszió
Fervenza et al, 2010 375mg/m2/hét 4x,6 hónap: ismétlés
6 hó – 40% remisszió12 hó – 50% remisszió24 hó – 80% remisszió
Ruggenenti et al, 2013 1x375mg/m2 , ismétlésB-sejtszám szerint medián 7 hó – 65% remisszió
közepes rizikó proteinuria 4-8 g/napnormális vesefunkció
nagy rizikó proteinuria > 8g/nap
romló vesefunkció
6 hónapon túl
konzervatív kezelés + immunszupresszióp.o. ciklofoszfamid + szteroid alternálva
vagyp.o. ciklosporin + szteroid
6 hónapig
nincs remisszió / 2. relapszus
ciklofoszfamid helyett ciklosporin + szteroid ciklosporin helyett ciklofoszfamid + szteroid
nincs remisszió
relapszus
rituximabvagy
mikofenolát-mofetil + szteroidvagyACTH
Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
• A rituximab – OGYI és OEP engedélyek beszerzését követően – Magyarországon is alkalmazható primer membranózus nefropátiás betegekben.
• Szteroidmentes kezelési forma
• Lassú hatás - a betegek egy részében egy éven túl kezd el javulni a proteinuria
• Nincs kiforrott adagolási mód – fix dózisokkal vagy B-sejtszám alapján adagolva egyaránt történt sikeres kezelés
• Nincs nagy klinikai vizsgálat
Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat
ha negatív: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni
ha pozitív: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn.
BETEGÜNK: PLA2R: negatív
form. fix. paraff.
PLA2R: pozitív kontroll
form. fix. paraff.
Megjegyzés: 2009-ben PLA2R szövettani reakciót még nem végeztünk.