Időskori diabeteses nephropathia és kezelése
description
Transcript of Időskori diabeteses nephropathia és kezelése
Időskori diabeteses nephropathia és kezelése
Dr. Ambrus Csaba Kálmánfőorvos
Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest
Időskori diabeteses nephropathiaés kezelése
Ambrus CsabaSzent Imre Oktatókórház, Hypertonia-Nephrologia Profil
BBraun Avitum 1.sz. Dialízisközpont
A diabeteses nephropathia (DNP) prevalenciája idős korban
● … pontosan nem ismert● vesebiopsziás mintákban a DNP alulreprezentált: 5-10%● A diabeteses nephropathia prevalenciáját
minden bizonnyal felülbecsüljük időskori krónikus vesebetegségben
● DM + CKD ≠ DNP
DM + CKD ≠ DNP
„3x60-as szabály”:60 év felett az emberek 60%-ának GFR értéke 60ml/min alatt van
NHANES III (1988-1994)
%
NHANES Magyarországon
NHANES, 2005Dr. Széles György, PhD értekezés, Debrecen 2005
60 év felett a diabetes prevalenciája 18-21%
DM + CKD ≠ DNP
Diabetes + Diabetes -
Diabeteses nephropathia Nephrosclerosis
Renovascularis betegség
Más, nem-diabeteses vesebetegség
DM + CKD ≠ DNPAz időskori vesebetegségek közös megjelenése igen gyakori
DNP = DM + micro-/macroalbuminuria ?
DM + CKD ≠ DNP
GFR (ml/min) normoalbuminuria microalbuminuria macroalbuminuria> 60 DNP rizikó lehetséges DNP DNP
30 – 60 valószínűtlen DNP lehetséges DNP DNP
< 30 valószínűtlen DNP valószínűtlen DNP DNP
NKF KDOQI 2007Shimizu et al, Clin Exp Nephrol 2014 (18):
305
Normoalbuminuriás DNP
260, 2-es tip DM, biopsziával igazolt DNP
GFR < 60ml/min: 59.2%● retinopathia: 50%● normoalbuminuria: 9.7%
Valószínűleg a DNP atípusos megjelenése idős korban gyakoribb
GFR < 60ml/min + Diabetes● az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája
Kramer et al, JAMA. 2003;289:3273-3277
DM + CKD ≠ DNP
GFR < 60ml/min + Diabetes● az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája● nem (csak) diabetes eredetű vesekárosodás előfordulása biopsziás
mintákban 65 év felett: 25-50% !● alternatív diagnózisra utaló tünetek ( → vesebiopszia !)
● microhematuria● aktív vizelet üledék● 5-6g/nap feletti proteinuria● gyorsan romló vesefunkció● diabetes fennállása < 5 év● diabeteses retinopathia hiánya● más vesebetegségre pozitív családi anamnézis● más szisztémás betegségre jellemző tünetek
DM + CKD ≠ DNP
Primer és szekunder vesebetegség idős korban
J. Bras. Nefrol. vol.32 no.3 São Paulo July/Sept. 2010
A diabeteses nephropathia diagnózisa
● Diabetes● Microalbuminuria / proteinuria
– 24 órás vizeletgyűjtés– ACR / PCR
● +/- beszűkült vesefunkció
Az albuminuria meghatározásánakproblémái idős korban
● Átmeneti kóros albuminuria okai:– húgyúti infekció– dekompenzált pangásos szívelégtelenség– jelentős akut vércukor-szint emelkedés– jelentős akut vérnyomás emelkedés– lázas betegség– (fizikai aktivitás)
Murai et al, Nat Sci Rep 2014, (4): 3884
Az albuminuria meghatározásánakproblémái idős korban
ACR = albumin / kreatininA kreatinin kiválasztást meghatározó tényezők:
● életkor, testsúly, nem, rassz
Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.
Az albuminuria meghatározásproblémái idős korban
Am J Kidney Dis. 2002 Jun;39(6):1183-9.
AC
R (m
g/m
mol
)
2.1
3.7
2.5
6.4
10.5
28.3
15.9
31.8
%
Alacsonyabb kreatinin kiválasztás adott albumin kiválasztás mellett emeli az ACR értékét.
Az albuminuria meghatározásproblémái idős korban
Idős korban az ACR felülbecsli az albuminuria mértékét
lehetséges megoldások:● 24 órás vizeletgyűjtés● kor-függően becsült kreatinin kiválasztásra korrigált ACR
érték figyelembe vételeeCER = 879.89 + 12.51 × weight (kg) − 6.19 × age + (34.51 if black) − (379.42 if female).
● kor-függő ACR határértékek megadása
Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.
DNP kezelésének céljai és lehetőségei
● Kardiovaszkuláris rizikó csökkentése● Vesebetegség progressziójának csökkentése
● életmód-változtatás● vérnyomás / albuminuria kontrollja● vércukor kontrollja● diétás megszorítások● koleszterin csökkentő terápia
Idős betegek kezelésének szempontjai
● Jelentős egyéni különbségek a betegek között● A terápia individuális kell legyen● Hosszú távon észlelhető terápiás haszon kérdéses értékű
Életmód-változtatás● Dohányzás elhagyása
– a dohányzás önálló rizikótényezője a diab. nephropathiának– a progresszió 30%-os csökkenése érhető el a dohányzás
felfüggesztésével● Alkohol tilalom
– nephropathia tekintetében nem egyértelmű rizikófaktor● Testsúly csökkentése
– jelentős testsúlyfelesleg esetén igen– elesett, rossz állapotú idős betegeknél a malnutriciónak
nagyobb a veszélye, ezért nem javasolt● Fokozott fizikai aktivitás
– idős korban gyakran nem megoldható
● 75 év feletti diabeteses betegek körében a magasvérnyomás prevalenciája >60%
● Syst / Diast HTN → DNP progresszió, mortalitás● Optimális vérnyomás tartomány?
● ACCORD (átlagéletkor 62.2év, SBP < 120 vs < 140):● nincs fokozott kardiovaszkuláris protekció● hyperkalemia és ↓ GFR esélye nagyobb
● ABCD (40-74év, SBP < 120 vs < 140):● MAU csökkent, de GFR előny nincs
● INVEST (átlagéletkor 66év, SBP < 130 vs < 140):● nincs mortalitás előny
Vérnyomáskontroll idős korban
Vérnyomáskontroll idős korban● A hypotonia veszélye fokozott
– diabeteses neuropathia növeli az orthostaticus hypotonia veszélyét– elesés, csonttörés → fokozott mortalitás
Elfogadható céltartományesendő betegek esetén:
<150/<90Hgmm
szívelégtelenség vagy stroke esetén alacsonyabb céltartomány javasolhatójelentős proteinuria (>1g/nap) esetén alacsonyabb céltartomány javasolt (?)
Jó állapotú, aktív betegek:<140/<80 Hgmm
RAAS gátlás: ACE-gátlók, ARB-k● Első választandó szerek idős korban is
mert feltehetően …
•csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást•csökkenti az albuminuria / proteinuria mértékét•lassítja a vesebetegség progresszióját
● Azonban 70 év felett az összefüggések nem biztosak•idős kor és 500mg/nap alatti proteinuria esetén nem igazolt hatás•kevés vizsgálatba választottak be 70 év feletti betegeket•a betegek előbb meghalnak, minthogy a terápia előnyét élvezzék
RAAS gátlás: aldosteron antagonisták● Vérnyomásfüggetlen antiproteinuriás hatás
– önállóan is– kombinációban ACEi / ARB-vel
● Hyperkalemia és GFR csökkenés veszélye fennáll– különösen kombinációban– K és GFR kontrollja mellett adható
RAAS gátlás veszélyei idős korban
● 65 év feletti kórházi felvételek hátterében 36%-ban ACEi/ARB mellékhatás áll● Akut veseelégtelenség● Hyperkalemia● Hypotonia
● Fő okok:• renovascularis betegség• volumen-hiányos állapot• alacsony plazma renin aktivitás, alacsony aldosteron szint• non-steroid gyulladáscsökkentők együttes szedése
Veszélyes, de sajnos gyakori konstelláció● idős kor● beszűkült vesefunkció● ACEi / ARB● K-spóroló diuretikum● NSAID● volumen-hiány● diabetes
Ca csatorna blokkolók (CCB)● Dihidropiridin CCB
– mortalitás és CV események rizikójának csökkentése– minimális proteinuria csökkentés
● Nem dihidropiridin CCB (diltiazem, verapamil)– proteinuria csökkentése, progresszió lassítása– RAAS gátlás intolerancia esetén (hyperkalemia, ↓ GFR) a
proteinuria csökkentésének lehetséges módja
Bakris et al, Kidney Int 2004, 65:1991-2002
Vércukor-kontroll
ACCORD (átl.életkor: 62.2 év, HbA1c: 8.1%): HbA1c <6% vs 7-7.9%, 3.5 éves követésfokozott mortalitás az intenzív ágon
ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követésalbuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség
Mortalitás (%)
„A kevesebb több?”
Vércukor-kontrollADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követés
albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség
A vércukor-kontroll veszélyei idős korban
A hypoglycaemia rizikófaktorai:
idős korbeszűkült vesefunkciókomorbiditás:
vaszkuláris betegségmájbetegség, cirrhosis
inzulinmetforminhosszú hatású sulphonylureák (glibenclamide!)
Hypoglycaemia→ mentális hanyatlás→ elesések, csonttörések→ mortalitás
korábbi hypoglycaemiacsökkent táplálékbevitelalkoholfogyasztásstresszinfekció
Vércukor-kontroll
Optimális vércukor / HbA1c tartomány idős korban?
Éhomi vércukor: 7.0-8.9 mmol/l 5.0-7.0 mmol/lHbA1c: 7.5 – 8.5 % 6.5 – 7.5 %
Vércukor-kontroll
Vércukor-kontroll
Biguanidok (metformin, buformin)idős korban jól tolerálthypoglycaemia, lactat acidosis ↓ GFR eseténGFR 30-45: max 1000-850mg/nap, ha a GFR stabil
Sulphanylureák (glyburide, glimepiride)idős kor + CKD 3: fokozott hypoglycaemia rizikóCKD 4-5: nem javasoltkivéve: gliquidone (dózisredukció nem szükséges)
DPP-IV gátlók (sitagliptin, linagliptin, saxagliptin…)idős korban is jól toleráltdóziscsökkentés: CKD 3-5, kivéve: linagliptin
Vércukor-kontrollGlitazonok (rosiglitazone, pioglitazone)
dóziscsökkentés nem szükségesmellékhatások: Na-retenció, szívelégtelenség? roziglitazone - myocardialis infarctus !idős korban nem javasolt
Meglitinidek (repaglinide, nateglinide)dóziscsökkentés nem szükségesCKD5D: csak nateglinide adható
Alpha-glucosidase gátlók (acarbose, miglitol)CKD 4-5: nem adható
Incretin-mimetikumok (exenatide, liraglutide, lixisenatide)idős korban jól toleráltCKD 3: dóziscsökkentésCKD 4-5: nem javasolt
Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 1
Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666
Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 2
Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934
Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 1
Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666
Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel
Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 2
Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934
Fehérjeszegény diétaA fehérjeszegény diéta kérdései idős korban
• idős betegek fehérjebevitele általában alacsonyabb
• a fehérjeszegény diéta hatása szerény, előnye csak évek múltán jelentkezik
• a malnutricio prevalenciája magas (20-25%!)• a malnutrició fokozott mortalitással jár
Jelentős proteinuria esetén (>3g/nap)a fehérjebevitel megszorítása tilos!
Kovesdy C P et al. Am J Clin Nutr 2009;90:407-414
Sószegény diétaA sófogyasztás megszorítása mind a vérnyomás,mind a proteinuria mértékét csökkenti
Randomizált, placebo kontrollált, keresztezett vizsgálat, n=25, CKD 3-4
McMahon E J et al. JASN 2013 Dec;24(12):2096-103
D-vitamin hiány
D vitamin hiány
Idős kor ↓ GFR Diabetes
↓ GFR Proteinuria CV mortalitás Csonttörések
D-vitamin pótlás hatása a klinikai végpontokra: VALIDATE-D vizsgálat beválasztási kritériumok: életkor <70év, GFR > 60ml/min, …
vércukor-kontroll
ÖsszefoglalásIdős betegekben
a diabetes gyakran társul más, nem diabetes-es vesebetegséghez
A diabeteses nephropathia terápiájának főbb pontjai:dohányzás elhagyásavérnyomás kontrollja és albuminuria csökkentése
RAAS gátlók alkalmazásávalvércukor-kontrollsószegény diéta tartása
Azonban a terápiás célok egyénre szabottak legyenek.A mellékhatások előfordulása idős korban nagy.
Köszönöm a figyelmet.