รายงานผลความกาวหนาในการพฒนาคณภาพตามขอเสนอแนะของผเยยมสำารวจ

โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

3-1 การเขาถงและการเขารบบรการ

1) การเขาถงบรการทจำาเปนและบรการเรงดวน:1. จากการทบทวนผลการดำาเนนงานในชวง 2-3 ปทผานมา พบวา ทมมความพยายามในการลดอปสรรคการเขาถงและเขารบ

บรการ โดยการนำากระบวนการ LEAN มาปรบปรงกระบวนการในหองตรวจตางๆ รวมทงการเปดบรการเพมของหองตรวจผปวยนอก เชน ปรบปรงระบบควหองเจาะเลอด หองตรวจอายรกรรม หองตรวจจกษ หองตรวจ OPD, AE การปรบ flow ของการตรวจสอบสทธผปวยบตรทอง ประกนสงคม เพอลดความซำาซอนในการเดนตรวจสอบสทธ เปนตน

2. นอกจากนยงพบวามการพฒนาการเขาถงของโรคทมความตองการเรงดวนของหองตรวจฉกเฉน เชน head injury, stroke, hypertensive crisis และพฒนา software เพอการคดกรองผปวย revisit ทหองอบตเหตฉกเฉน เพอลดขนตอนการตรวจโดนใหไดรบการตรวจจากแพทยผเชยวชาญโดยตรง

3. ความรวดเรวในการดแลผปวยฉกเฉนจากการทบทวนกลมผปวย ACS และ stroke ไดรบการดแลตามาตรฐาน เชน ผปวย ACS ไดรบ reperfusion therapy ตามมาตรฐาน ผปวย stroke ไดรบการรกษาดวยยา Streptokinase ตามมาตรฐานและผลลพธไดเปนตวอยางทดในระดบประเทศ เปนตนแบบการดำาเนนการของประเทศ(หมายเหต ขอนเปนขอชนชม แตโรงพยาบาลไดดำาเนนการเพอขยายผล)

2) กระบวนการรบผปวย :

ควรทบทวนตดตามประเมนผล การใชเกณฑการรบปรกษาผปวยอายรกรรม ทซบซอนในคลนกเฉพาะโรค

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนอง1. จากการทบทวนผลการดำาเนนงาน

ในชวง 2-3 ปทผานมา พบวา ทมมความพยายามในการลดอปสรรคการเขาถงและเขารบบรการ โดยการนำากระบวนการ LEAN มาปรบปรงกระบวนการในหองตรวจตางๆ รวมทงการเปดบรการเพมของหองตรวจผปวยนอก เชน ปรบปรงระบบควหองเจาะเลอด หองตรวจอายรกรรม หองตรวจจกษ หองตรวจ OPD, AE การปรบ flow ของการตรวจสอบสทธผปวยบตรทอง ประกนสงคม เพอลดความซำาซอนในการเดนตรวจสอบสทธ เปนตน

1. มการปรบปรงโครงสรางหองตรวจ AE, Resus เพอปรบพนทการใหบรการ รวมถงการนำา software มาใชบรหารจดการทำาใหกระบวนการใหบรการ OPD AE และ หอง Resus มประสทธภาพมากขน

2.ภายหลงการ implement ระบบสารสนเทศภาพรวมสามารถตดตามระยะเวลาการใหบรการไดจาก สวนกลางเพอสามารถชวยเหลอและแกปญหาหนางานไดทนเวลา เชน สามารถตรวจสอบจำานวนผปวยทรอคอยอยตามเวชระเบยน หองตรวจตางๆ ได, จำานวนแพทยทออกตรวจ, จำานวนใบสงยาทไดรบการจายยาแลว เปนตน

3.มการวางแผนทจะเขาไปดำาเนนการปรบแกกระบวนการนดหมายของผปวยนอกใหมความสะดวกและเปนความจรงตามเวลามากขนผานระบบสารสนเทศใหม

4.กลมผปวยทมความจำาเปนเรงดวนระดบรองลงมาไดรบการทบทวนกระบวนการเขาถงการรกษา เชน กลมมะเรงทอนำาด กลมมะเรงเตานม มการตงตวชวดเรองระยะเวลาการเขารบบรการ ในขนตอนตางๆ เปนตวชวดทสำาคญ เพราะความลาชาทเกดขนจะทำาใหเปลยนระยะของโรคได

การพฒนากระบวนการเขาถงของการทำา CT scan ทำาใหสามารถลดระยะเวลารอคอยจาก 3 เดอน เหลอ ไมเกน 2 สปดาห รวมถงการตรวจ breast scan เชนกน

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนอง2. นอกจากนยงพบวามการพฒนาการ

เขาถงของโรคทมความตองการเรงดวนของหองตรวจฉกเฉน เชน head injury, stroke, hypertensive crisis และพฒนา software เพอการคดกรองผปวย revisit ทหองอบตเหตฉกเฉน เพอลดขนตอนการตรวจโดนใหไดรบการตรวจจากแพทยผเชยวชาญโดยตรง

3. ความรวดเรวในการดแลผปวยฉกเฉนจากการทบทวนกลมผปวย ACS และ stroke ไดรบการดแลตามาตรฐาน เชน ผปวย ACS ไดรบ reperfusion therapy ตามมาตรฐาน ผปวย stroke ไดรบการรกษาดวยยา Streptokinase ตามมาตรฐานและผลลพธไดเปนตวอยางทดในระดบประเทศ เปนตนแบบการดำาเนนการของประเทศ

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองควรทบทวนตดตามประเมนผล การใชเกณฑการรบปรกษาผปวยอายรกรรม ทซบซอนในคลนกเฉพาะโรค

ทบทวนรวมกบ CLT อายรกรรม สงหาคม 2557

3-2 การประเมนผปวย

1) การประเมนผปวย :CLT ตางๆ มการพฒนาปรบปรงการประเมนผปวยอยางตอเนอง โดยเฉพาะอยางยงในกลมโรคสำาคญจนได

CPG/แนวทางทชดเจนในการปฏบต เชน 1) ผปวย palliative (palliative performance scale : pps, Edmonton symptom assessment system ; ESAS) 2) กรณ fast track ตางๆ severe sepsis, septic shock สงผลรวมใหอตราการตายลดลงหรอมการปรบปรงในกรณเกดเหตการณสำาคญ เชน กรณการเสยชวต DHF หรทอผปวยสตกรรม มการประเมนรวมกนทงจาก CLT และเชง สหวชาชพตามความตองการและปญหาสขภาพของผปวยทชดเจน

(หมายเหต ขอนเปนขอชนชม แตโรงพยาบาลไดดำาเนนการเพอขยายผล)

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองCLT ตางๆ มการพฒนาปรบปรงการประเมนผปวยอยางตอเนอง โดยเฉพาะอยางยงในกลมโรคสำาคญจนได

มการทบทวนเพมเตมกระบวนการพฒนา การประเมนผปวยในกลมมะเรง ใหไดรบการตรวจวนจฉยทนตอเวลาดำาเนนการแลวใน มะเรงเตานม มะเรงทอนำาด

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองCPG/แนวทางทชดเจนในการปฏบต เชน 1) ผปวย palliative (palliative performance scale : pps, Edmonton symptom assessment system ; ESAS) 2) กรณ fast track ตางๆ severe sepsis, septic shock สงผลรวมใหอตราการตายลดลงหรอมการปรบปรงในกรณเกดเหตการณสำาคญ เชน กรณการเสยชวต DHF หรทอผปวยสตกรรม มการประเมนรวมกนทงจาก CLT และเชง สหวชาชพตามความตองการและปญหาสขภาพของผปวยทชดเจน

3-3.1 การวางแผนการดแลผปวย

1) การวางแผนการดแลผปวย :มความกาวหนาในการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผนการรกษาระยะสน และระยะยาวในโรคทมความเรอรง

เชน 1)ใชระบบ quality ward round ทมการแลกเปลยนขอมล ความตองการของผปวยและญาต ขอจำากด มาหาขอ สรปถง

แผนการรกษา 2) ใหผปวย/ผดแลมสวนรวมในการตดสนใจเพอเลอกการรกษาและมสวนรวมในการดแลตนเองทบาน ทงในเรองการเตรยมสถานท การเตรยมอปกรณ และขนตอนการทำา CAPD, ผปวย จตเวช ผปวยโรคทางพนธกรรม โรคหวใจ cardiac conference โรคทางปากแหวงเพดานโหว นอกจากนยงพบใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมวางแผนการรกษากรณโรคมความเสยงสง เชน 1) กลมผปวยระยะสดทาย โดยหนวยการณรกษรบผดชอบตดตามวางแผนการดแลรวมกบญาต 2) เดก HIV โดยหนวยการดแลผปวยโรคเอดส มการดำาเนนการดวยกจกรรมเพอนชวยเพอนในผปวยมะเรงเดก 3) osteosacoma จะมการแลกเปลยนความร ความเขาใจเรองโรคการดแลตนเอง รวมกนในทกวนศกรระหวาง แพทย พยาบาล ผปวยและญาต

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองมความกาวหนาในการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผนการรกษาระยะสน และระยะยาวในโรคทมความเรอรง เชน 1)ใชระบบ quality ward round ทมการแลกเปลยนขอมล ความตองการของผปวยและญาต ขอจำากด มาหาขอ สรปถงแผนการรกษา 2) ใหผปวย/ผดแลมสวนรวมในการตดสนใจเพอเลอกการรกษาและมสวนรวมในการดแลตนเองทบาน ทงในเรองการเตรยมสถานท

1. มการขยายขอบเขตบรการในการจด Advanced care plan ทแตเดมมกลมโรคมะเรง ครอบคลมกลมผปวยระยะทาย เชน โรคไตวายระยะทาย

2. ครอบคลมประเดนทยากคอ การนำายาระงบอาการปวดทเปนยาเสพตดออกจาก รพ. และมการจดทำาระบบตดตาม และเฝาระวงการใชยากลมนซงถอวามความเสยงสง

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองการเตรยมอปกรณ และขนตอนการทำา CAPD, ผปวย จตเวช ผปวยโรคทางพนธกรรม โรคหวใจ cardiac conference โรคทางปากแหวงเพดานโหว นอกจากนยงพบใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมวางแผนการรกษากรณโรคมความเสยงสง เชน 1) กลมผปวยระยะสดทาย โดยหนวยการณรกษรบผดชอบตดตามวางแผนการดแลรวมกบญาต 2) เดก HIV โดยหนวยการดแลผปวยโรคเอดส มการดำาเนนการดวยกจกรรมเพอนชวยเพอนในผปวยมะเรงเดก 3) osteosacoma จะมการแลกเปลยนความร ความเขาใจเรองโรคการดแลตนเอง รวมกนในทกวนศกรระหวาง แพทย พยาบาล ผปวยและญาต

3-3.2 การวางแผนจำาหนาย

1) การวางแผนจำาหนาย :1. มระบบในการสงเสรมให วชาชพ/ผปวย/ครอบครว รวมในการวางแผนจำาหนายในการดแลผปวยทวไป เชน หากมประเดนทตองการความเหนเพมเตมจะเขาสระบบ consultation จากตางสาขา หากมความเหนขดแยงหรอประเดนทตองการความเหนรอบดาน จะเขาส grand round วนพธ 12.30 – 13.30 น. และการทำา family meeting เปนแนวทางททางทมนำาวางไวในการดแลผปวยทมปญหาซบซอนหรอตองการการดแลตอเนองสามารถยดเปนตนแบบการดและผปวย ตวอยางทดำาเนนการไดดและพฒนาอยางครบวงจรคอ กลมเดกโรคมะเรงระยะสดทาย ผลลพธการดแลในป 2555 อตราการวางแผนการดแลลวงหนา (advance care planning) รอยละ 98 อตราการสงตอเครอขายเพอดแลตอเนองรอยละ 95 และอตราความพงพอใจของผรบบรการในระดบมาก มากทสดรอยละ – 97.32. มความกาวหนาในการเตรยมผปวย ความมนใจในการดแลตนเองหลงจำาหนาย : จดทมดแลเฉพาะโรคเชน ทม ostomy care, wound care ,CA Breast คอยประสานงานการดแลตนเองและการดแลทโรงพยาบาลชมชนในผปวยทม colostomy and wound care โดยม ostomy clinic เปนศนยกลางในการประสานงาน การประเมน รบฟง ทบทวน แกไขปญหาตางๆ ทงจากผปวย/ญาตผดแลทงขณะอยในโรงพยาบาลกลบไปอยบานและทโรงพยาบาลชมชน นำาขอมลทไดมาปรบแผนการดแล การวางแผนจำาหนายใหเหมาะสมกบสภาวะและความตองการของผปวย เชน การทำาสอ วดทศน colostomy care ใหกบผปวย/ญาตผดแลรวมทงโรง พยาบาลชมชน

(หมายเหต ขอนเปนขอชนชม แตโรงพยาบาลไดดำาเนนการเพอขยายผล)

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนอง1. มระบบในการสงเสรมให วชาชพ/ผ

ปวย/ครอบครว รวมในการวางแผนจำาหนายในการดแลผปวยทวไป เชน หากมประเดนทตองการความเหนเพม

กลมโรคระยะทาย 2557 พฒนา Perinatal PC โดยทำางานรวมกบทม Fetal Medicine,

Neonatologist และหอผปวยทเกยวของทงหมด 2558 เปดบรการ PC in COPD รวมกบทม Respiratory Medicine; พฒนา

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองเตมจะเขาสระบบ consultation จากตางสาขา หากมความเหนขดแยงหรอประเดนทตองการความเหนรอบดาน จะเขาส grand round วนพธ 12.30 – 13.30 น. และการทำา family meeting เปนแนวทางททางทมนำาวางไวในการดแลผปวยทมปญหาซบซอนหรอตองการการดแลตอเนองสามารถยดเปนตนแบบการดและผปวย ตวอยางทดำาเนนการไดดและพฒนาอยางครบวงจรคอ กลมเดกโรคมะเรงระยะสดทาย ผลลพธการดแลในป 2555 อตราการวางแผนการดแลลวงหนา (advance care planning) รอยละ 98 อตราการสงตอเครอขายเพอดแลตอเนองรอยละ 95 และอตราความพงพอใจของผรบบรการในระดบมาก มากทสดรอยละ – 97.3

ระบบ e-consultation ทาง LINE ม 12 LINE groups; อบรม 2559 เปดบรการ PC in ESRD และ advance dement i a; จดทำาระบบเกบ

ขอมล Palliative Care Cloud บนทกขอมลผปวย online พยาบาลทกคนม Ipad ประจำาตวเพอคยขอมล ; พฒนาการเกบขอมลตวชวดทวด outcome มากขน เชน การลดลงของอาการปวด การถกใสทอชวยหายใจในผปวยทศนยใหการดแล; พฒนาระบบการเขาถงยา opioids โดยทำาเครอขายเภสช

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนอง2. มความกาวหนาในการเตรยมผปวย

ความมนใจในการดแลตนเองหลงจำาหนาย : จดทมดแลเฉพาะโรคเชน ทม ostomy care, wound care ,CA Breast คอยประสานงานการดแลตนเองและการดแลทโรงพยาบาลชมชนในผปวยทม colostomy and wound care โดยม ostomy clinic เปนศนยกลางในการประสานงาน การประเมน รบฟง ทบทวน แกไขปญหาตางๆ ทงจากผปวย/ญาตผดแลทงขณะอยในโรงพยาบาลกลบไปอยบานและทโรงพยาบาลชมชน นำาขอมลทไดมาปรบแผนการดแล การวางแผนจำาหนายใหเหมาะสมกบสภาวะและความตองการของผปวย เชน การทำาสอ วดทศน colostomy care ใหกบผปวย/ญาตผดแลรวมทงโรง พยาบาลชมชน

3-4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง

1) การดแลและบรการทมความเสยงสง :แมวาโดยทวไปโรงพยาบาลจะมความพรอมในการดแลและบรการผปวยทมความเสยงสง ทงสถานท คน และเครองมอ แต

ดวยบรบทของการเปนโรงเรยนแพทย พบวาผปวยเสยงสงจำานวนหนงไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลระดบตางๆในลกษณะทลาชาหรอมปญหาในการดแล ทมนำาสงสดควรสงเสรมให CLT ตางๆ วเคราะหจดการระบบฐานขอมลทเหมาะสม หา pitfall หรอ gap ในการสงตอจากโรง พยาบาลระดบตางๆเพอใชในการบรหารจดการการสงตออยางไรรอบตอ มประสทธผลและประสทธภาพ เพอความปลอดภยของผปวยทดขน

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองแมวาโดยทวไปโรงพยาบาลจะมความพรอมในการดแลและบรการผปวยทมความเสยงสง ทงสถานท คน และเครองมอ แตดวยบรบทของการเปนโรงเรยนแพทย พบวาผปวยเสยงสงจำานวนหนงไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลระดบตางๆในลกษณะทลาชาหรอมปญหาในการดแล ทมนำาสงสด

- ทบทวนระบบการสงตอ ในกรณผปวย ความเสยงสง โดยรองผอำานวยการฝายบรการ- ทม CLT ตางๆ ไดแกกลมดแลผปวย Stroke, Cholangiocarcinoma,

Asthma ไดสรางฐานขอมลผปวยรวมกบโรงพยาบาลเครอขาย และรวมกนดแลผปวยอยางมประสทธภาพทง Refer in และ Refer out โดยมการออกเยยมโรงพยาบาลเครอขายเพอหาแนวทางปฏบตทดรวมกน

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองควรสงเสรมให CLT ตางๆ วเคราะหจดการระบบฐานขอมลทเหมาะสม หา pitfall หรอ gap ในการสงตอจากโรง พยาบาลระดบตางๆเพอใชในการบรหารจดการการสงตออยางไรรอบตอ มประสทธผลและประสทธภาพ เพอความปลอดภยของผปวยทดขน

3-4.3 การดแลเฉพาะ

1) อาหารและ โภชนบำาบด :ควรสงเสรมใหมการปรบปรงสถานทในฝายโภชนาการ การควบคมการจดเกบวตถดบ ใหเปนไปตามมาตรฐาน รวมทง

ควรมการประเมนภาวะโภชนาการ และนำาผลมาจดบรการโภชนบำาบดทเหมาะสมเพยงพอและปลอดภยในกลมผปวยทมขอบงช รวมทงควรมการตดตามประเมนผลอยางตอเนอง

2) การดแลผปวยระยะสดทาย :1.โรงพยาบาลมการพฒนากระบวนการดแลผปวยระยะสดทายมาอยางตอเนอง และมการ KM จนตกผลกระบบในการ

ดแลออกมาชดเจน เชน การประเมน ใหความสำาคญกบการประเมนทงดาน physical symptom ในผปวยระยะทาย แตกตางกบการประเมนผปวยทวไป คอ ใหความสำาคญกบ symptom & functional activities มากกวา organ system หรอ

anatomy และการประเมนความคาดหวงของผปวยตอการบรรเทาจากความทกขทรมาน ฉะนนการประเมนจงเนนการประเมนแบบสหวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล นกสงคมสงเคราะห ทกคนมสวนสำาคญในการชวยกนประเมนรอบดาน และใหความสำาคญกบ Grand round ระหวางทมสหสาขาทกวนพธ สปดาหท 2 และ 4 ของเดอนเพอแลกเปลยนเรยนรการดแลผปวยในโรงพยาบาลรวมกน

2. ความกาวหรนาการพฒนาทโดดเดน คอ 1)ผปวยสามารถเขาถง palliative care & pain management ทงทอยในโรง พยาบาล และอยบานคอนขางด 2) โรงพยาบาลมการพฒนามาจน เปนศนยกลางของเครอขายการดแลแบบประคบประคองในภาคตะวนออกเฉยงเหนอและใหการดแลผปวยระยะสดทายทงผปวย

(หมายเหต ขอนเปนขอชนชม แตโรงพยาบาลไดดำาเนนการเพอขยายผล)3) การบำาบดอาการเจบปวด :

1.มระบบการดแลรกษาทงแบบใชยาและไมใชยาควบคกนตามแนวทางการดแล ดงในกลมผปวยหลงผาตดใหญ (major operation) ไดรบการจดการความปวดโดยหนวยระงบปวด โดยวธ PCA , PCEA ใน 1-3 วนแรก และผปวยทกรายจะไดรบการดแลตอเนองจากแพทยเจาของไขจนจำาหนาย นอกจากนยงใชควบคกบการจดการแบบไมใชยาควบค เชน การจดทำาการใหขอมล เทคนคการผอนคลาย เบยงเบนความสนใจ ดนตรบำาบดโดยเฉพาะในผปวยมะเรง ผปวยศลยกรรมออรโธปดกส เปนตน ซงมผลลพธทดเกดความพงพอใจระดบสง และสามารถจดการปองกนภาวะแทรกซอนในระดบรนแรงได

2.มความกาวหนาในเรองการบำาบดรกษาอาการเจบปวดของผปวยทรกษาตวทบานโดยใหความสำาคญกบ discharge planning พฒนาระบบการขอความชวยเหลอเรงดวน ตลอด 24 ชวโมง รวมทงการเขยนแบบบนทกการดแลตอเนองไปยงชมชน การนดมาเพอตดตามผลหลงจำาหนายทหองตรวจ ตลอดทงใหความสำาคญกบการเขาถงเครองมออปกรณการแพทยทจำาเปน โดยเฉพาะเครองป มยาตอเนองทเรยกวา “syringe driver” จากสถตผปวยป 2555 พบมผปวยทไดรบยาทางชนใตผวหนง 159 ราย คดเปนรอยละ 44.41 และนำาเครอง syringe driver กลบไปใชเพอใหยาตอเนองทบาน 140 ราย คดเปนรอยละ 39.11

(หมายเหต ขอนเปนขอชนชม แตโรงพยาบาลไดดำาเนนการเพอขยายผล)4) การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย :

1. มการจดบรการทหลากหลายครบวงจรตามปญหาและความเหมาะสมของผปวย ทงการทำา CAPD, hemodialysis และ renal transplantation โดย hemodialysis ผานการรบรองจากสมาคมโรคไต มการ monitor ผปวยครอบคลม parameter ตางๆทงใน CAPD และ hemodialysis รวมทงมการพฒนาอยางตอเนองดวยการวจย เชน การวดคณภาพชวตผปวยทง 2 กลม การผลตนวตกรรม เชน happy box เปนตน

2. จากการพฒนามาอยางตอเนอง สงผลใหสามารถจดอบรมหลกสตรการพยาบาลการลางไตทางชองทองและการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตลอดจนสามารถสรางระบบเครอขายแพทยโรคไตแหงภาคอสานทครอบคลมโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน และโรงพยาบาลคายรวมถง 40 แหง เพอสรางการเขาถงอยางมคณภาพ(หมายเหต ขอนเปนขอชนชม แตโรงพยาบาลไดดำาเนนการเพอขยายผล)

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองควรสงเสรมใหมการปรบปรงสถานทในฝายโภชนาการ การควบคมการจดเกบวตถดบ ใหเปนไปตามมาตรฐาน รวมทงควรมการประเมนภาวะโภชนาการ และนำาผลมาจดบรการโภชนบำาบดทเหมาะสมเพยงพอและปลอดภยในกลมผปวยทมขอบงช รวมทงควรมการตดตามประเมนผลอยางตอเนอง

ตงคณะกรรมการ/อนกรรมการ พฒนาระบบโภชนาการ

มการควบคมการเบกจายวตถดบใช

- แบบฟอรมบนทกและตดตามอณหภมทกวน- แบบบนทกการเบกจายวตถดบของหนวยผลตและโภชนาการ - แบบบนทกการเบกจายวตถดบแบบ FIFO- มการจดเกบแยกประเภทตามชนดวตถดบ ในพนทเหมาะสมมฝาปด ควบคม

อณหภม

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนอง- มการบนทก อตราการใช คงเหลอในสตอกทกวนสามารถคำานวณอตราการใชงาน

ไดเพอเตรยมการจดซอมการประเมนภาวะทางโภชนาการ มระบบการคดกรองในผปวยในทกรายโดยพยาบาลประจำาหอผปวย รายทมปญหาจะสงตอหนวยสารอาหารทางหลอดเลอดดำา และแพทยซงจะเปนผกำาหนดอาหารใหกบผปวย ซงจะมการสงตอขอมลระหวางกนเพอสะทอนผลของอาหารทใหกบผปวยวารบประทานไดหรอไม

1.โรงพยาบาลมการพฒนากระบวนการดแลผปวยระยะสดทายมาอยางตอเนอง และมการ KM จนตกผลกระบบในการดแลออกมาชดเจน เชน การประเมน ใหความสำาคญกบการประเมนทงดาน physical symptom ในผปวยระยะทาย แตกตางกบการประเมนผปวยทวไป คอ ใหความสำาคญกบ symptom & functional activities มากกวา organ system หรอ anatomy และการประเมนความคาดหวงของผปวยตอการบรรเทาจากความทกขทรมาน ฉะนนการ

กลมโรคระยะทาย 2557 พฒนาระบบเยยมบานและเครอขายดแลประคบประคองในอำาเภอเมอง

รวมกบรพศ.ขอนแกน เพอชวยในการสงตอผปวย; พฒนาระบบการนำายา morphine inj ไปใชทบาน ; พฒนา Perinatal PC โดยทำางานรวมกบทม Fetal Medicine, Neonatologist และหอผปวยทเกยวของทงหมด ; พมพแผนพบ 4เรองเพอใหความรแกผปวยและครอบครว ; จดทำาสมดประจำาตวผปวย (patient-held medical record)

2558 เปดบรการ PC in COPD รวมกบทม Respiratory Medicine; พฒนาระบบ e-consultation ทาง LINE ม 12 LINE groups; อบรมสรางความตระหนกแกพยาบาลรพ.ศรนครนทร 300 คน ระยะเวลา 2 วน เพอใหตระหนกในความสำาคญของ PC การใหยา opioids ; อบรมระยะยาว 6 สปดาหดาน Palliative Nursing แกพยาบาลรพ.ศรนครนทรจำานวน 15 คน เพอเปนผดแลหลกในการจดบรการ PC ทไมซบซอนในหอผปวย

2559 เปดบรการ PC in ESRD และ advance dement i a; จดทำาระบบเกบขอมล

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองประเมนจงเนนการประเมนแบบสหวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล นกสงคมสงเคราะห ทกคนมสวนสำาคญในการชวยกนประเมนรอบดาน และใหความสำาคญกบ Grand round ระหวางทมสหสาขาทกวนพธ สปดาหท 2 และ 4 ของเดอนเพอแลกเปลยนเรยนรการดแลผปวยในโรงพยาบาลรวมกน

2 ความกาวหรนาการพฒนาทโดดเดน คอ 1)ผปวยสามารถเขาถง palliative care & pain management ทงทอยในโรง พยาบาล และอยบานคอนขางด 2) โรงพยาบาลมการพฒนามาจน เปนศนยกลางของเครอขายการดแลแบบประคบประคองในภาคตะวนออกเฉยงเหนอและใหการดแลผปวยระยะสดทายทงผปวย

Palliative Care Cloud บนทกขอมลผปวย online พยาบาลทกคนม Ipad ประจำาตวเพอคยขอมล ; พฒนาการเกบขอมลตวชวดทวด outcome มากขน เชน การลดลงของอาการปวด การถกใสทอชวยหายใจในผปวยทศนยใหการดแล; พฒนาระบบการเขาถงยา opioids โดยทำาเครอขายเภสช

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนอง1.มระบบการดแลรกษาทงแบบใชยา

และไมใชยาควบคกนตามแนวทางการดแล ดงในกลมผปวยหลงผาตดใหญ (major operation) ไดรบการจดการความปวดโดยหนวยระงบปวด โดยวธ PCA , PCEA ใน 1-3 วนแรก และผปวยทกรายจะไดรบการดแลตอเนองจากแพทยเจาของไขจนจำาหนาย นอกจากนยงใชควบคกบการจดการแบบไมใชยาควบค เชน การจดทำาการใหขอมล เทคนคการผอนคลาย เบยงเบนความสนใจ ดนตรบำาบดโดยเฉพาะในผปวยมะเรง ผปวยศลยกรรมออรโธปดกส เปนตน ซงมผลลพธทดเกดความพงพอใจระดบสง และสามารถจดการปองกนภาวะแทรกซอนในระดบรนแรงได

2.มความกาวหนาในเรองการบำาบดรกษาอาการเจบปวดของผปวยทรกษาตวทบานโดยใหความสำาคญกบ

1. การบรการระงบปวดหลงผาตด : โดยผปวยทกรายทมารบการผาตดทคาดวาในระยะหลงผาตดจะมความปวดในระดบปานกลางถงระดบรนแรง จะไดรบการวางแผนการจดการความปวดโดยวสญญแพทยและทมวสญญทรบผดชอบในการใหการระงบความรสกแกผปวย ซงกระบวนการในการระงบปวดเรมตงแตในระยะกอนผาตด ระหวางผาตดและหลงผาตด ซงจะมทมระงบปวด (acute pain service: APS) ตดตามเยยมอาการปวดใน 5 หอผปวยเปาหมาย (target ward) ของศลยกรรมและศลยกรรมออรโธปดกส ไดแก 3 ก, 3 ข, 3 ค, 3 ฉ และ 5 ค และกลม non target ward จะไดรบการตดตามเยยมโดยทมแพทยใชทน/แพทยประจำาบานและวสญญแพทยเจาของไข ในป 2557 หนวยระงบปวดไดมการขยายบรการระงบปวดไปยงหอผปวยอนเพมขน ไดแก หอผปวย 8b,8c และหออภบาลศลยกรรม (SICU) ตก สว. เนองจากมผปวยหลงผาตดชองทองทมความปวดหลงผาตดในระดบรนแรง และเพอพฒนาการดแลผปวยหลงผาตดมะเรงทอนำาดแบบบรณาการโดยทมสหสาขาวชาชพ หนวยระงบปวดมโครงการจะขยายบรการ APS ใหครอบคลมทงโรงพยาบาล ซงในขณะนอยระหวางเตรยมความพรอมพยาบาลประจำาหอผปวยรวมกบฝายการพยาบาล โดยจดอบรมพฒนาศกยภาพเรองการจดการความปวดอยางตอเนองทกป เพอใหเกดความตอเนองในการดแลและเตรยมความพรอมในการขยายบรการ APS ตามเปาหมายตอไป ขอมลตวชวดดานการระงบปวด พบวาผปวยทมอาการปวดหลงผาตดในระยะแรกท

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองdischarge planning พฒนาระบบการขอความชวยเหลอเรงดวน ตลอด 24 ชวโมง รวมทงการเขยนแบบบนทกการดแลตอเนองไปยงชมชน การนดมาเพอตดตามผลหลงจำาหนายทหองตรวจ ตลอดทงใหความสำาคญกบการเขาถงเครองมออปกรณการแพทยทจำาเปน โดยเฉพาะเครองป มยาตอเนองทเรยกวา “syringe driver” จากสถตผปวยป 2555 พบมผปวยทไดรบยาทางชนใตผวหนง 159 ราย คดเปนรอยละ 44.41 และนำาเครอง syringe driver กลบไปใชเพอใหยาตอเนองทบาน 140 ราย คดเปนรอยละ 39.11

หองพกฟ นไดรบการประเมนและจดการอาการปวดเปนอยางด ในป 2557 ผปวยทมความปวดระดบรนแรงกอนสงกลบหอผปวยมจำานวนลดลงเหลอเพยงรอยละ 3.1 (ป 2554 รอยละ 4.8) และผปวยหลงผาตดทหอผปวยมความปวดในขณะพกในระดบปวดรนแรงมเพยงรอยละ 1.1 และขณะเคลอนไหวมความปวดรนแรงมเพยงรอยละ 11.4 (เปรยบเทยบกบการศกษาในตางประเทศ อยระหวางรอยละ 8.4-13.4 ดงนนคณภาพการดแลผปวยระงบปวดหลงผาตดจงอยในเกณฑมาตรฐานสากลลาสดพฒนาระบบการระงบปวดหลงผาตดทางออรโธปดกสในผปวยเดก ทไดรบยาระงบปวดทางหลอดเลอดดำาอยางตอเนอง ในรปแบบ Surgeon & Ward nurse base model (เรม 12 ก.ค. 2559)

การบรการระงบปวดเรอรง: หนวยระงบปวด ไดใหบรการรบปรกษาผปวยปวดเรอรงทนอนรกษาในโรงพยาบาลและแบบผปวยนอก ซงทผานมายงไมมสถานทในการตรวจผปวยนอกทชดเจน ในป 2559 หนวยระงบปวดรวมกบฝายบรหารโรงพยาบาลศรนครนทร ไดจดหาสถานทและไดเปดใหบรการตรวจรกษาผปวยปวดเรอรงแบบผปวยนอก (OPD pain service) และใหบรการหตถการดานการระงบปวดและฝงเขมรวมดวย ทหองตรวจศลยกรรม ชน 1 อาคาร สว. เรมเปด กย.2559

1.มการจดบรการทหลากหลายครบวงจรตามปญหาและความเหมาะสม

ดำาเนนพฒนาระบบ การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย1. จดทำาแนวทางการดแล และมการทบทวนเสมอ จดทำาเปน clinical tracer

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองของผปวย ทงการทำา CAPD, hemodialysis และ renal transplantation โดย hemodialysis ผานการรบรองจากสมาคมโรคไต มการ monitor ผปวยครอบคลม parameter ตางๆทงใน CAPD และ hemodialysis รวมทงมการพฒนาอยางตอเนองดวยการวจย เชน การวดคณภาพชวตผปวยทง 2 กลม การผลตนวตกรรม เชน happy box เปนตน

2.จากการพฒนามาอยางตอเนอง สงผลใหสามารถจดอบรมหลกสตรการพยาบาลการลางไตทางชองทองและการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตลอดจนสามารถสรางระบบเครอขายแพทยโรคไตแหงภาคอสานทครอบคลมโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน และโรงพยาบาลคายรวมถง 40

highlight กลมผปวยโรคไต- ป 2557-2559 ไดพฒนาการดแลผปวยฟอกเลอด เรองการควบคมความดนโลหต

สง สามารถลดความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด จาก ป 2557 56% 2558 53% 2559 45%

- พฒนาการดแลผปวยลางไตทางชองทอง เพอลดการตดเชอในชองทอง จากป 2557 อตราการตดเชอ 1 ครงใน 32 เดอน ป 2558 อตราการตดเชอ 1 ครงใน 30 เดอน ป 2559 อตราการตดเชอ 1 ครงใน 37 เดอน

2. เตรยมจดตงศนยความเปนเลศผปวยโรคไต อาคารกลยานวฒนานสรน จะเปดใหบรการ 15 ธนวาคม 2559

3. วางแผนทำางานรวมกบทมการณรกษ เพอการดแลผปวยโรคไตระยะสดทายอยางเปนระบบโดยมงการพฒนาคณภาพชวตผปวยระยะทายกลมน ใหมการมสวนรวมของครอบครว และม advanced care plan ในการดแลระยะสดทาย ลาสดการประเมนคณภาพชวตผปวย ใชแบบประเมนคณภาพชวต 9-Thai พบวา ผลคะแนนคณภาพชวตไมแตกตางจากคนปกต

4. Happy box มการสงเสรมการใชงานตอเนองตงแตป 2557 จนถงปจจบน พบวาผปวยมความพงพอใจในการใชงานรอยละ 90 มการนำามาใชภายในหนวยงาน และขยายออกไป รพ. ภายนอกหนวยงาน

5. พฒนาหลกสตร การพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลเวชปฏบตการบำาบดทดแทน

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองแหง เพอสรางการเขาถงอยางมคณภาพ

ไต (การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม) แทน หลกสตรผานการรบรองจากสภาการพยาบาลตงแตป 2555 จดอบรมใหพยาบาลทวประเทศ และพยาบาลของ รพ ศรนครนทร เพอเตรยมอตรากำาลงใหไดตามเกณฑมาตรฐาน จดอบรมในป 2557 2 รน รนละ 20 คน ป2558 2 รน รนละ 22 และ 24 คนตามลำาดบ หลกสตรหมดอายไดพฒนาปรบปรงหลกสตรและขอรบรองจากสภาการพยาบาล ผานการรบรองใน เดอนมนาคม 2559 เปดอบรมในป 2559 จำานวน 25 คน

3-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครว

1) การใหขอมลและเสรมพลง : ผปวยและครอบครวสวนรวมในการใหขอมลเพอการเสรมพลง และพฒนาทกษะทจำาเปนในการดแลผปวยทสำาคญจนทำาให

ครอบครว และผปวยรวมมอในการดแลตนเองไดด และมคณภาพชวตทด จะพบในผปวยกลมโรคเรองรง และกลมเฉพาะโรค/มโรคประจำาตวหลายชนด เชน ผปวยมะเรงเดก ผปวยหลงปลกถายไต บาดเจบศรษะ หลอดเลอดสมอง บาดเจบไขสนหลง มะเรงทอนำาด มะเรงเตานมหลงผาตดและไดรบเคมบำาบด มะเรงลำาไส เบาหวาน ปากแหวงเพดานโหว ลางไตทางชองทอง ผปวยทใชเครองชวยหายใจทบาน เปนตน

(หมายเหต ขอนเปนขอชนชม แตโรงพยาบาลไดดำาเนนการเพอขยายผล)

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองผปวยและครอบครวสวนรวมในการใหขอมลเพอการเสรมพลง และพฒนาทกษะทจำาเปนในการดแลผปวยทสำาคญจนทำาใหครอบครว และผปวยรวมมอในการดแลตนเองไดด และมคณภาพชวตทด จะพบในผปวยกลมโรคเรองรง และกลมเฉพาะโรค/มโรคประจำาตวหลายชนด เชน ผปวยมะเรงเดก ผปวยหลงปลกถายไต บาดเจบศรษะ หลอดเลอดสมอง บาดเจบไขสนหลง มะเรงทอนำาด มะเรงเตานมหลงผาตดและไดรบเคมบำาบด มะเรงลำาไส เบาหวาน ปากแหวงเพดานโหว ลางไตทางชองทอง ผปวยทใชเครองชวยหายใจทบาน เปนตน

กลมผปวยทวไปไดวางระบบบรหารจดการสอสขภาพเพอใหผปวย ประชาชน และบคลากร สามารถเขาถงขอมลสอความรสขภาพไดงาย สะดวก เหมาะสมกบผรบบรการทกระดบ ทกวย และยคสมย นาสนใจ สงสำาคญทสด คอ เพอใหเนอหาสอสขภาพมความถกตองตามหลกวชาการทางการแพทย เขาใจงาย สามารถนำาไปสการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ สรางเสรมสขภาพ เพอการปองกนโรคทยงยน รปแบบสอมอตลกษณ ชองทางการเผยแพรสอความร สขภาพทนกบยคสมย นาสนใจ ลดขนตอนการทำางาน การลดการใชทรพยากรกระดาษในการผลตสอ และระยะเวลาในการจดทำาสอในแตละหนวยงาน อกทงเพอควบคมคาใชจายในการจดทำาสอ ทเหนไดอยางชดเจน ซงผลการดำาเนนการในระยะเวลา 6 เดอนแรกทดำาเนนการ พบวา ผปวยสามารถเขาถงสอสขภาพไดงาย และสะดวกมากขน จากการมชองทางในการเผยแพรสอเพมขนจาก 2 ชองทาง เปน 8 ชองทาง และมชองทางในการประเมนสอสขภาพทสามารถนำาผลมาใชในการปรบปรงและพฒนาตอยอดได โดยการประเมนสอสขภาพจากผปวยและประชาชนอยในเกณฑด-ดมาก ถงรอยละ 93.55 และมขอเสนอแนะเพอใหพฒนา ไดแก 1. การเพมจดวางสอเพมมากขน2. ควรเพมสอประเภทวดทศน 3. ควรมสอความรการดแลผสงอายและอาหารเฉพาะโรคดวยสอสขภาพมเนอหาเหมาะสมถกตองตามหลกวชาการ ครอบคลมโรคทเปนปญหาสำาคญ

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองและพบบอยของโรงพยาบาลรวมทงฐานขอมลสอมจำานวนเพมขน

สอสขภาพมรปแบบเดยวกน มอตลกษณของโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร การเผยแพร สอสขภาพหลายชองทางมากขน1) เผยแพรสอสขภาพผาน web site รพ.ศรนครนทร โดยมผเขาชมและอานสอ

สขภาพจำานวน 2,487 ครง ในระยะ 6 เดอน2) เผยแพรผาน Smart phone ไดโดยการ Scan QR Code 3) เผยแพรสอสขภาพ ผาน LED ของโรงพยาบาล4) เผยแพรสอสขภาพ ณ จดบรการแผนพบหนาหองตรวจตางๆ ของโรงพยาบาล5) เผยแพรสอดวยการจดบอรดความร และนทรรศการ/รณรงควนโรคตางๆ เผย

แพรสอสขภาพ/คมอผานชองทาง FB Line Application Bookish ซงผลประเมนคมอสขภาพ

ผานชองทาง FB/line อยในเกณฑด-ดมากรอยละ 91-100 การประเมนพบวา ผปวย

ฐานขอมลสอสขภาพ

แผนพบ118

เรอง

คมอ7 เรอง

ไวนลRoll up

44 เรอง

Infographi

c 33

เรอง

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองและผรบบรการ สามารถเขาถงสอสขภาพไดงาย สะดวกขน มผใชบรการสอแผนพบจำานวนถง 35,000 ฉบบ/เดอน มผเขาถงสอสขภาพผานระบบ Online จำานวน 200 - 400 ครง/เดอน รปแบบสอสขภาพมอตลกษณชดเจน เนอหาถกตองตามหลกวชาการ มฐานขอมลทสบคนไดงาย รวมทงยงสามารถประเมน ความพงพอใจของสอความร สขภาพได โดยเฉพาะแผนพบ และคมอความรสขภาพ นำาขอมลมาปรบปรงสอ ใหมความเหมาะสมมากขนอยางตอเนอง สามารถลดระยะเวลา และขนตอนการทำางานได แถมยงลดการใชกระดาษไดถง 200,000 บาท/ป และในอนาคตจะสามารถลดคาใชจายลงไดอก จากแผนการเผยแพรดวย Digital technology ผลการทบทวนและแผนงาน1) จดทำาสอทขนทะเบยนของหอผปวยตาง ๆ CLT/SLT กลมวจย และหนวยงานอน

ๆ ในคณะแพทยศาสตร ใหครอบคลมและครบถวน2) พฒนาชองทางการเผยแพรสอสขภาพ ณ แผนกการพยาบาลผปวยนอกและหอง

ยา เปนตคอมพวเตอรทมหลายการทำางาน (Function) สามารถเขาดสอสขภาพ ดเสนทาง/ตำาแหนงหองตรวจและสามารถเขาประเมนผลการบรการได เพอประหยดงบประมาณ รวมทงออกแบบชองทางการใหความรสอสขภาพททำาใหผพการสามารถเขาถงไดอยางเหมาะสมและสะดวก

3) การพฒนาศกยภาพบคลากรดานการใหความรสขภาพและการจดทำาสอสารความรดานสขภาพ

4) การพฒนาเวปไซตในการเผยแพรสอ ใหทนสมยและงายตอการสบคนของประชาชนและ บคลากรทสนใจ

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนอง5) การพฒนา Application “Srinagarind Health Coach ” เพอเปน

Health Coach ในการเปนศนยรวมความรสขภาพ/สอสขภาพตางๆ ทงสำาหรบผปวย ญาต ประชาชนและบคลากร ทแบงตามชวงอาย/วย

6) การจดทำารายการสขภาพผาน YouTube เพอเปนชองทางใหแพทย/ผเชยวชาญตางๆ ไดใหความรกบผปวยและประชาชน

กลมผปวยเฉพาะ และผปวยระยะสดทาย-advanced care plan-line application for DM-line application for severe HT

3-6 การดแลตอเนอง

1) การดแลตอเนอง : ควรใชประโยชนจากศนยรบสงตอทจดตงขนท AE ในการตอบสนองความตองการของโรงพยาบาลทสงตอ ในการแจง

ผลตอบกลบอางรวดเรวและครอบคลมเพอนประโยชนในการเรยนรอยางทนการณของโรงพยาบาลทสงตอผปวยมารกษา

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองควรใชประโยชนจากศนยรบสงตอทจดตงขนท AE ในการตอบสนองความตองการของโรงพยาบาลทสงตอ ในการแจงผลตอบกลบอางรวดเรวและ

- ตดตามปญหาการดแล วเคราะหหาโอกาสพฒนาครอบคลมการสะทอนขอมลไปยงผเกยวของพฒนาเปนระบบ seamless

- ทบทวนระบบการสงตอ ในกรณผปวย ความเสยงสง สงหาคม 2557 โดยรองผอำานวยการฝายบรการ

ขอเสนอแนะ การดำาเนนการตามคำาแนะนำา / แผนปฏบตการ / แนวทางการดำาเนนงานตอเนองครอบคลมเพอนประโยชนในการเรยนร อยางทนการณของโรงพยาบาลทสงตอผปวยมารกษา

- KM ระบบเครอขายการสงตอผปวยทด สงหาคม 2557 โดยได จดทำาเปนแบบฟอรมเพอการสงตวผปวยกลบไปรกษาโดยนำาไปบรรจในระบบสารสนเทศทำาใหแพทยมความสะดวกในการตอบกลบ