GULLO Giuseppe Enjeux liés aux PICC - Accueil | HPCi
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GULLO Giuseppe
Enjeux liés aux
PICC
Forum Hygiène,Novembre 2019.
INTRODUCTION
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Dispositifs intravasculaires
3Chopra et al., (2015)
Contexte USA 1992-2011
4Duszak et al., (2013)
Anatomie veineuse
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 5
Anatomie radiologique
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 6
CaractéristiquesMatériel
• Polyuréthane• Silicone
Lumières• 1-3
Taille• 3-7 French
Mode d’insertion• Seldinger• OTW
Débit• Selon fournisseur
Volume• env. 1ml
Longueur• 40-50cm
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Vésicants
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 8
Agent capable de provoquer des phlyctènes, des escarres ou une nécrose
Irritants
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 9
Agent capable de provoquer un prurit, une phlébite ou une réaction dans le
vaisseau
Osmolarité
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 10
Moins de sel que dans le
compartiment de liquide
extracellulaire <250 mOsm
Plus de sel que dans le
compartiment de liquide
extracellulaire >600 mOsm/l
PH
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 11
Débit et diamètre veineux
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 12
Sélection du dispositif
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 13
Difficultés rencontrée
Insertion• Ponction artérielle
• Ponction de nerf
• Lacération
• Arythmies
• Hématome
Post insertion• Occlusion
• Phlébite
• Thrombose
• Infection
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 14
Taux de bactériémies liées au cathéter
2.1/1000 cathéter/jours
Contact Dermatitis Caused by CHGIS are 1.1 and 4.1/1,000 catheters
Risque de thrombose vs CVC 6,3 vs 1,3%
Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013
Schwebel et al., 201215
OCCLUSIONS
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Occlusion
Mécanique
Non thrombotique
• Précipitation d’un médicament (cristaux)
• Emulsion lipidique
Trombotique
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015
Rajasekhar & Streiff, 201717
Prévention = Rinçage
Avec Valve Intégrée
Rincez après chaque utilisation ou au moins une fois par semaine.
Rincer avec 10 ml de NaCl0.9%, en utilisant une technique pulsée (crée des turbulences)
L'utilisation d'une solution saline héparinée pour verrouiller chaque lumière du cathéter est facultative.
Sans Valve Intégrée
Rincez après chaque
utilisation ou toutes les 12
heures.
Rincer avec 10 ml de NaCl
0.9%, en utilisant une
technique pulsée (crée des
turbulences)
«Héparine-Locks» pour
chaque lumière avec Héparine
50 U.I./ml ou 100 U.I./ml. Un
ml par lumière suffit
https://www.bardaccess.com/assets/literature/MC-0532-
01_Critical_Choice_CMP_WallChart_web.pdf
18
PICC avec valves inclues
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015
https://www.bardaccess.com/products/nursing/powerpiccsolo19
Picc sans valve
https://www.bardaccess.com/products/nursing/powerpicc 20
Bouchons connecteurs
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 21
Bouchons connecteurs (suite)
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 22
Difficulté d’aspiration
Demander au patient de changer de position, de tousser, de bouger son bras ou de prendre une profonde respiration et de retenir son souffle.
Essayer de rincer avec une solution physiologique normale à 0,9 % dans une seringue de 10cc.
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 23
Interventions possibles
• Si nature thrombotique, dissolution avec un agent thrombolytique, altéplase à faible dose (2mg).
• Si précipitation d’un médicament à pH élevé, dissolution avec du bicarbonate de sodium.
• Si précipitation d’un médicament à pH faible, dissolution avec de l’acide chlorhydrique à une concentration de 0,1 N.
• Si accumulation d’une émulsion lipidique, dissolution avec de l’éthanol, de l’alcool éthylique ou de l’hydroxyde de sodium
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 24
Interventions recommandées
Renvoi à l’équipe ayant placé le PICC
• Vérification de la position du PICC
• Vérification de l’intégrité du PICC
• Débouchage mécanique
• Changement «over the wire» avec préservation de la voie d’abord
• Mise en place d’un nouveau PICC
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Dysfonctions de PICC
Barnacle, Arthurs, Roebuck, & Hiorns, 2007 26
PHLEBITES
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Phlébite
Inflammation de l’intima de la veine, provoquant douleur, sensibilité, érythème, œdème, marbrures ou sensation de chaleur au niveau du site d’insertion
• Thrombus
• Bactérienne
• Mécanique
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 28
INFECTIONS
29
Infection
4 sources
To & Napolitano, 2012 30
Prévention: Hygiène des mains
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015
https://www.who.int/gpsc/5may/tools/hand-hygiene_why-when-how_french.pdf?ua=1 31
Prévention: MSB (maximal sterile barrier)
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 32
• Coiffe
• Masque
• Blouse
stérile
• Gants
stériles
• Champ
stérile
Prévention: Désinfection de la peau
• Gluconate de chlorhexidine à 2 % avec de l’alcool
Alternatives si contre-indication pour
l’emploi de chlorhexidine
• Povidone iodée
• Alcool isopropylique à 70 %
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 33
Stabilisation
www.bardaccess.com
O’Grady et al., 201134
L’utilisation d’un
dispositif de
fixation sans suture permet de
réduire le risque
infectieux
https://www.nice.org.uk/guidance/mtg34/resources/community-
picc-guide-velindre-cancer-centre-pdf-448150317135
Pansement
https://www.3msuisse.ch/3M
O’Grady et al., 2011
Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 201336
• Remplacer immédiatement s’il devient humide, lâche ou s’il est visiblement souillé (liquide, sang).
• Remplacer à 24h puis
• Remplacer tous les 7 jours
• L’acétone ou la teinture d’iode ne doivent pas être utilisés.
Formation
Désinfecter les embouts et robinets avant leur manipulation à l’aide de compresses stériles imprégnées de désinfectantNe pas changer les bouchons plus souvent que toutes les 72hLes tubulures et dispositif complémentaires servant à l’administration de dérivés sanguins et nutrition parentérale sont à changer sous 24h (augmentent la croissance microbienne)Dans le cas contraire pas plus souvent que toutes les 96h-7j
Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013
O’Grady et al., 201137
Matériel
Eponges ou pansements imprégnées
d’antiseptique
• Etudes associées aux CVC en soins intensifs,
aucune étude conduite sur les PICC
PICC en polyuréthane imprégné d’ions argent à
visée antiseptique (Vygon Expert)
PICC en polyuréthane modifié par la technologie
Endexo (oligomères fluores ajoutés au polymère
de polyuréthane) Angiodynamics Bioflo visant à
limiter le risque de thrombose
• Succès in vitro mais pas en clinique
38
Matériel
https://www.bardaccess.com/assets/literature/0736305_PICC_
Taper_insert_web.pdf39
Reverse taper
THROMBOSES
40
Triade de Virchow
Wolberg, Aleman, Leiderman, & Machlus, 2012 41
Schematic showing the elements of Virchow's triad. This conceptual model describes the 3
components (blood flow, blood composition, vascular function) that regulate coagulation. IX =
factor IX; VIII = factor VIII; II = prothrombin; Fgn = fibrinogen; TM = thrombomodulin.
Prédisposition thrombogène
Les dispositifs intravasculaires prédisposent aux thromboses veineuses car ils impactent chaque composants de la triade de Virchow.
• Stase
• Dommage au vaisseau
• Hypercoagulabilité
Rajasekhar & Streiff, 2017 42
Prevention de la stase:1/3 du diamètre max
Nifong & McDevitt, 2011 43
Matériel
Picc monolumière le plus petit possible (4F)
Picc en polyuréthane
https://www.crbard.com/Peripheral-Vascular/en-
US/Products/POWERLINE-Central-Venous-Catheter#SpecificationTable44
Prévention des dommages
endothéliauxFixation
• Réduit les mouvements du cathéter
Repérage US
• Probabilité de cannulation avec succès OR 2.42 (95%CI 1.26-4.68)
Extrémité distale
• Thrombosis appeared more frequently with catheter tips placed peripherally than with central localization (61% vs 16%, p < .05)
Egan et al. 2013
Kearns, Coleman, & Wehner, 199645
Prévention
Position centrale du cathéter
PICC Manual, Bard Access Systems, 2015 46
Prévention: formation du personnel
Monitoring (patient, perméabilité)
Vérifier la longueur externe du cathéter afin de déterminer si une migration du cathéter s’est produite
47
Traitement
En l’absence d’infection, anticoagulation sans retrait du PICC, maintenir l’anticoagulation durant tout le ttt ET 3 mois après le retrait du PICC
Pas de bénéfices à une thromboprophylaxie
But: diminuer les symptômes, préserver la fonction du PICC, prévenir la perte de l’accès veineux, prévenir un syndrome post thrombotique (insuffisance veineuse chronique).
Rajasekhar & Streiff, 2017 48
INDICATIONS
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Contre-indications
Si hémodialyse à plus ou moins long terme, des thrombophlébites sur PICC sont à l’origine de sclérose veineuse rendant très difficile la réalisation de fistule AV
En cas de bactériémie active documentée ; la mise en place du PICC ne doit être faite qu‘après 72 heures de traitement efficace
Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013 50
Contre-indications relatives
Eviter la proximité de lésions cutanées infectieuses suintantes
Eviter un membre avec curage ganglionnaire
Hygiènes – Volume XXI - n° 6 – Décembre 2013 51
Indications
Oncohématologie
• Accès continu, patients porteurs de graves troubles de l’hémostase
• Chimiothérapie palliative ou autres traitements intraveineux
Antibiothérapie
• Traitements antibiotiques IV prolongés continus pour des infections osseuses / ostéoarticulaires, des cellulites, des endocardites
• Perfusions à domicile
• Surinfections pulmonaires à germes multirésistants des patients avec mucoviscidose
Nutrition parentérale
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Indications (suite)
Prises de sang répétées
Faible capital veineux
Confort du patient
Confort de l’infirmière
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Evolution PICC-PORT
http://english.piccport.com/picc-cicc-canunlations.html
https://www.vygon.it/catalogo/prodotto/picc-port/54
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Delenda est Carthago
« Carthage est à détruire ! »
« Sachez que cette figue a été cueillie il y a trois jours à Carthage: voilà à quelle proximité nous sommes de l’ennemi! »
https://www.etaletaculture.fr/histoire/il-faut-detruire-carthage/ 56