1

Cerclage Vedtaget ved Sandbjergmødet Januar 2012 Arbejdsgruppens medlemmer: Camilla Bernt Wulff, Charlotte Ekelund, Iben Blaabjerg Sundtoft, Jane Bendix, Jens Langhoff-Roos, Kirsten Marie Schiøtt, Kirstine Sneider, Lene Grønbeck, Lone Hvidman (tovholder), Mette Schou Mikkelsen, Peter Egede Jensen, Rikke Bek Helmig. Denne guideline bygger på DSOGs guideline ”Cerclage” fra 2004 Korrespondance Lone Hvidman: lonehvid@rm.dk

Indhold

Afgrænsning af emnet................................................................................................................. 2

Guideline ...........................................................................................................................................3

Flowskema - Behandling af cervixinsufficiens singleton gravide.................................................. 3

Flowskema- Behandling af cervixinsufficiens - Gemelli ............................................................... 4

Anlæggelse af cerclage............................................................................................................... 5

Typer ............................................................................................................................................5

Kontraindikationer .......................................................................................................................5

Præoperativt/peroperativt.............................................................................................................5

Postoperativt.................................................................................................................................6

Cerclage pessar.......................................................................................................................... 7

Baggrund ...........................................................................................................................................8

Cervixinsufficiens ........................................................................................................................ 8

Indikation for cerclage ................................................................................................................. 8

Anamnestisk cervixinsufficiens ...................................................................................................9 Ultralydspåvist kort cervix.........................................................................................................11

Klinisk cervixinsufficiens ..........................................................................................................11

Gemelli...................................................................................................................................... 12

Anlæggelse af cerclage............................................................................................................. 14

Aflastning (Aktivitetsrestriktion i graviditeten) ............................................................................ 15

Pessar ved cervixinsufficiens .................................................................................................... 15

Procedure og illustrationer ........................................................................................................ 18

Vaginal cerclage.........................................................................................................................18

Abdominal Cerclage ..................................................................................................................19

Arabin cerclage pessar ...............................................................................................................20

Referencer ................................................................................................................................ 21

Appendiks ................................................................................................................................. 24

Epidemiologi..............................................................................................................................24

2

Afgrænsning af emnet

Cervixinsufficiens (CI) defineres som en 2. trimester abort eller fødsel som følge af livmoderhalsens manglende evne til at holde på graviditeten uden forudgående veaktivitet og uden anden erkendt årsag Koder:

• Anamnestisk cervixinsufficiens DZ875A • Ultralydspåvist kort cervix DO343G • Klinisk cervixinsufficiens DO343A • KMAB 00 Vaginal cerclage • KLDD10A Abdominal cerclage anlagt ved laparotomi • KLDD10B Abdominal cerclage anlagt ved laparoskopi • BKXA6 Anvendelse af cervix pessar

Denne guideline omhandler Behandling af cervixinsufficiens med anlæggelse af cerclage og pessar Denne guideline omhandler ikke Partus præmaturus imminens Progesteron og præterm fødsel Cervixskanning med ultralyd.

3

Guideline

Nedenstående flowskemaer illustrerer indikation for cerclage anlæggelse eller anden behandlingsmulighed afhængig af anamnese og ultralydsfund for henholdsvis singleton og gemelli gravide.

Flowskema - Behandling af cervixinsufficiens singleton gravide

Anamnestisk cervixinsufficiens:

1-2 tidligere spontane præterme fødsler

(< 28 uger)/ 2. trimester aborter

Ultralydspåvist kort cervix uden anamnese

Klinisk cervixinsufficiens med hindeblære, GA < 24-26 uger

Abdominal cerclage prækonceptionelt

(evt. i tidlig graviditet)

Eventuelt cerclage pessar

Akut vaginal cerclage

Anamnestisk cervixinsufficiens:

-3 eller flere tidligere spontane præterme

fødsler (< 28 uger)/ 2. trimester

aborter-manglende effekt af

tidligere vaginal cerclage-omfattende cervical

kirurgi

Cervixskanning fra uge 16

Vaginal cerclageGA 12-14 uger

Cervix < 25 mm ogGA < 24 uger

Cervix 15-24 mmCervix < 15 mm

Vaginal cerclageAktivitetsreduktion,

medicinsk behandling

• Der er evidens for at profylaktisk cerclageanlæggelse hos kvinder med ≥ 3 tidligere 2.-trimesteraborter eller præterme fødsler bedre outcome i kommende eller aktuelle graviditet (evidensgrad 1.b, rekommendationsgrad A)

4

• Kvinder med ≥ 1 tidligere 2.-trimesteraborter eller præterme fødsler har muligvis effekt af

profylaktisk cerclageanlæggelse. (evidensgrad 3, rekommandationsgrad C)

• Cerclageanlæggelse hos gravide med anamnese med tidligere 2. trimester abort/præterm fødsel og UL-påvist kort cervix< 25 mm bedrer outcome af graviditeten. Effekten ses primært ved cervix < 15 mm (evidensgrad 1.b, rekommendationsgrad A).

• Den tilgængelige litteratur støtter ikke, at der anlægges cerclage ved kort cervix påvist ved UL hos singleton gravide uden tidligere anamnese med cervixinsufficiens (evidensgrad 1.b rekommendationsgrad A)

• Cerclage pessar kan anlægges ved afkortet cervix 15-25 mm, hos kvinde, med tidligere 2. trimester abort/præterm fødsel (Evidensgrad 3, rekommandationsgrad C)

• Ved kliniske cervixinsufficiens med dilateret cervix < 4 cm og hindeblære i orificium i GA <

24-26 kan akut cerclageanlæggelse overvejes (Evidensgrad 2, rekommandationsgrad B).

Flowskema- Behandling af cervixinsufficiens - Gemelli

Anamnestisk cervixinsufficiens:

- 1-2 tidligere spontane præterme fødsler

(< 28 uger)/ 2. trimester aborter

Ultralydspåvist kort cervix uden anamnese

(< 25 mm og GA < 24 uger)

Klinisk cervixinsufficiens med hindeblære, GA < 24-26 uger

Vaginal cerclageGA 12-14 ugerEvt. abdominal

cerclage

Eventuelt cerclage pessar

Akut vaginal cerclage

Aktivitetsreduktion, medicinsk behandling

• Anlæggelse af profylaktisk vaginal cerclage hos tvillingegravide uden anamnese med cervix insuficiens kan ikke anbefales. Evidensgrad 1b. Ved cervix insufficiens i tidligere graviditet kan anlægges cerclage, vaginalt eller abdominalt. Der mangler evidens for dette

5

• Der foreligger ikke evidens for anlæggelse af vaginal cerclage ved fund af kort cervix hos tvillingegravide. Evidensgrad 1a

• Ved klinisk cervixinsufficiens i GA <24-26 med dilateret cervix (<4 cm) og synlig hindeblære

kan akut cerclage overvejes hos tvillingegravide

• Der mangler evidens for anlæggelse af cerclage pessar hos tvillingegravide.

Anlæggelse af cerclage

Typer

Vaginal cerclage:

- Transvaginal cerclage (McDonald) - Transvaginal cerclage, høj placering (Shirodkar)

Abdominal cerclage: (bændel ved overgangen mellem cervix og isthmus)

- ved laparotomi - ved laparoskopi

Kontraindikationer

• Aktiv fødsel (veer med dilatation over 4 cm) • Infektion (chorioamnionitis) • PPROM • Vedvarende vaginal blødning • Svære misdannelser

Præoperativt/peroperativt (evidensgrad IV)

• Celeston overvejes inden cerclageanlæggelse hvis GA > 23 uger

• Antibiotika: Ikke indiceret ved anamnestisk el UL indiceret cerclage. Ved akut cerclage: Evt Cefuroxim 1,5 g i.v. peroperativt.

• Tocolytica:

Ved UL indiceret og akut cerclage: operatør vurderer, om der skal gives tocolytica

• Anæstesi: Planlægges i samarbejde med anæstesiolog.

• Amniocentese: kan overvejes ved mistanke om intrauterin infektion

6

Postoperativt (evidensgrad IV)

• Udskrivelse: o Vaginal: Kan udskrives samme dag o Abdominal: Kan udskrives dagen efter laparotomisk indgreb og oftest samme dag

ved laparoskopisk indgreb.

• Sygemelding/aktivitetsrestriktion/forholdsregler: o Abdominal cerclage: Ingen særlige forholdsregler. o Vaginal cerclage: tilrådes let til moderat aktivitetsrestriktion, evt. sygemelding og

ved klinisk betydningsfuld afkortning af cervix anbefales yderligere – evt svær - aktivitetsrestriktion

• Cervix-skannings kontrol:

Kontrol af cervix med vaginal ultralydsskanning planlægges individuelt – ofte 2-4 ugers interval i tidsrummet fra 22. – 28. graviditetsuge, mhp aflastning evt. under indlæggelse, såfremt cervix afkortes

• Tocolyse:

Ingen evidens for anvendelse af tokolyse. Operatør vurderer, om der er indikation for kortvarig brug af tocolytica.

• Antibiotika: o Anamnestisk el UL indiceret cerclage: Ikke indiceret o Ved akut cerclage: Kan gives udvidet profylakse fx Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. i 1-2

døgn. peroperativt.

• Progesteron: Gives i henhold til guideline ”Progesteron og præterm fødsel”. Der er Ingen evidens for effekt af progesteronbehandling efter cerclageanlæggelse.

• Fjernelse af cerclage

• Abdominal cerclage: Fjernes ikke. Fødsel ved elektivt sectio • Vaginal cerclage:

Planlagt fjernelse Singleton: uge 36-37 Gemelli: uge 34-35

Akut fjernelse

Ved præterme veer Ved tegn på chorioamnionitis Cerclage kan evt bibeholdes ved primær vandafgang, lav GA og ingen mistanke om chorioamnionitis

7

Cerclage pessar

• Indikation: Afkortet cervix: singletons 15-20 mm, gemelli 15-25 mm. Supplement til tidligere anlagt vaginal/abdominal cerclage og tiltagende symptomer (tyngde, smerter, afkortning til cerclagetråde)

• Anlæggelse: oftest ambulant. Klinisk kontrol incl. GU efter 1-2 døgn

• Sygemelding/aflastning/forholdsregler: Tilrådes let til moderat aktivitetsrestriktion og oftest sygemelding. Ved klinisk betydningsfuld afkortning af cervix anbefales yderligere aktivitetsrestriktion

• Cervix-skannings kontrol:

Kontrol af cervix med vaginal ultralydsskanning planlægges individuelt – ofte 2-4 ugers interval i tidsrummet fra 22. – 28. graviditetsuge, mhp diagnostik af yderligere afkortning af cervix mhp

o yderligere aktivitetsrestriktion o evt cerclage

• Tocolyse: Ingen evidens for anvendelse af tokolyse.

• Antibiotika: Ingen indikation for anvendelse af antibiotika. Der forekommer øget vaginalt

udflåd hos op til 50%, men ingen øget infektionsrate.

• Progesteron: gives i hht guideline ved afkortet cervix og anamnese med præterm fødsel

• Fjernelse af cerclagepessar Planlagt fjernelse

Singleton: uge 36 Gemelli: uge 34-35

Akut fjernelse

Ved præterme veer, PPROM Ved smerter el blødning: Pessaret vurderes og fjernes evt.

8

Baggrund

Cervixinsufficiens

Cervixinsufficiens (CI) defineres som en 2. trimester abort eller fødsel som følge af livmoderhalsens manglende evne til at holde på graviditeten uden forudgående veaktivitet og uden anden erkendt årsag. Årsager til CI kan opdeles i medfødt eller erhvervet svaghed af cervix. Medfødte årsager til CI omfatter strukturel svaghed i cervix som følge af lav kollagen- eller elastinkoncentration i cervix (Leppert et al 1987, Rechberger et al 1988, Petersen et al 1996), genetiske bindevævssygdom (Hermanns-Le et al 2005, Volkon et al 2007) eller misdannelser involverende cervix (Rackow et al 2007). Erhvervet svaghed kan ses efter beskadigelse af cervix i forbindelse med hurtig fødsel, langvarig presseperiode og kejsersnit (Vyas et al 2006). Operative indgreb som conisatio kan ligeledes medfører CI. Conisatio medfører en tredobbelt risiko for præterm fødsel, for ekstrem præterm fødsel er risikoen femdobbelt. Risikoen forøges yderligere ved gentagne indgreb (Arbyn et al 2008, Jakobsson et al 2009, Ørtoft et al 2010). CI er en klinisk diagnose som stilles på baggrund af obstetrisk anamnese, klinisk undersøgelse og fund ved ultralydsskanning. Den obstetriske anamnese med en eller flere 2. trimester aborter eller fødsler efter afkortning, opblødning og dilatation af cervix uden forudgående veaktivitet. CI kan desuden være årsag til PPROM. Ved symptomer er disse oftest ukarakteristiske: øget udflåd, pletblødning, tyngdefornemmelse, fornemmelse af udfyldning i vagina eller lændesmerter. Ved gynækologisk undersøgelse findes cervix afkortet og orificium internum dilateret ofte med synlig hindeblære. Ved ultralydsscanning findes cervix afkortet og der ses eventuelt funneling. Incidensen estimeres ud fra anlæggelse af cerclage til 0,5-1 % (Lidegaard et al 1994, Harger el al 2002). CI menes at være årsag til 16-25 % af alle 2. trimesters aborter og fødsler (Grindsted et al 1989). Der er publiceret adskillige studier om gentagelsesrisikoen af præterm fødsel, mens lignende studier ikke findes for undergruppen af kvinder med cervix insufficiens. Gentagelsesrisikoen i singleton graviditet efter tidligere præterm gemellifødsel er beskrevet i fire studier (Menard et al 1996,Rydstroem et al 1998, Bloom et al 2001, Facco et al 2007). Af disse beskriver kun et studie (Facco et al 2007) gentagelsesrisikoen i en selekteret gruppe (PPROM og idiopatisk præterm fødsel), hvor de finder en øget risiko for præterm fødsel i en efterfølgende singleton graviditet (13,1 % vs. 2,9 %) Indikation for cerclage (patientgrupper) Kvinder mistænkt for cervixinsufficiens kan efter de kliniske præsentationer inddeles i 3 grupper:

1. Anamnestisk cervixinsufficiens 2. Ultralydspåvist kort cervix 3. Klinisk cervixinsufficiens med hindeblære

9

Anamnestisk cervixinsufficiens

Kvinder som udfra anamnesen skønnes at have høj risiko for cervixinsufficiens:

a. ≥3 tidligere spontane præterme fødsler (< 28 uger)/2.trimester aborter, tidligere manglende effekt af vaginal cerclage samt større kirurgi på cervix. Cerclage anlægges som oftest abdominalt, enten prækonceptionelt eller tidligt i 2. trimester.

Litteraturgennemgang, profylaktisk cerclage: Blandt de 4 foreliggende RCT’er vedr. effekten af profylaktisk cerclage hos kvinder med anamnese med CI (se skema) viser kun 1 studie (MRC/RCOG 1993 - det største og bedste) en signifikant effekt af cerclageanlæggelsen. Subgruppeanalyse viste at effekten først var signifikant ved >3tidligere tilfælde af CI, hvorfor artiklens konklusion var at forbeholde profylakstisk cerclage til kvinder med >3tidliger tilfælde af CI. Cochrane Review fra 2010 tilføjer intet yderligere til denne konklusion. Der var dog en trend i retning af at der var effekt af cerclage allerede ved 1 tidligere tilfælde. Ingen af studierne viser en negativ effekt på de primære effektmål (præterm fødsel, morbiditet og mortalitet af de nyfødte) af profylaktisk cerclage, og det, sammenholdt med det lille antal gode studier, og den påviste positive effekt hos en subpopulation af gravide, mener vi retfærdiggør at man også kan tilbyde cerclage til kvinder med 1-2 tidligere præterm fødsler/sene spontane aborter. Publikation Inklusion Outcome Resultat Lazar 1984

506 ptt. Med ’moderat risiko’ (vurderet ved særligt scoringssystem). Højrisikopatienter ekskluderet. 268 cerclage 238 konservativ behandling

GA ved fødsel Ingen signifikant forskel i de 2 grupper

Rush 1984

194 højrisikoptt., 96 cerclage 98 konservativ behandling

Præterm fødsel Ingen signifikant forskel i de 2 grupper

MRC/RCOG 1993

1292 ptt., hvor obsterikeren var usikker på, hvorvidt cerclage var indiceret’ 647 cerclage 645 konservativ behandling Ikke ensartet teknik for cereclageanlæggelse.

Fødsel før 33 uger, Fødsel før 37 uger, Overlevelse (barn)

OR for fødsel <33 uger=0.72 (13 vs. 17%, P=0.03) Subgruppeanalyse viste samme trend uafhængigt af hvor mange tilfælde af senaborter/præterme fødsler, men forskellen var først signifikant ved 3 tidligere tilfælde. Fødsel <37 uger = 0.8, men non-signifikant Overlevelsen 92% vs. 90%, ikke signifikant.

Althuisius 2001

67 ptt. m. mindst 1 tidligere præterm fødsel før uge 34 pga cervixinsuffisciens. 23 cerclage 44 konservativ behandling (+serielle UL-skanninger)

Fødsel før 34 uger Neonatal overlevelse

Ingen signifikant forskel i de 2 grupper

Der kan være indikation for anlæggelse af abdominal cerclage hos kvinder med tidligere manglende effekt af vaginal cerclage eller større cervikal kirurgi såsom trakelektomi. Evidensen

10

bygger på talrige studier, men der foreligger endnu ingen randomiserede studier. Et nylig publiceret systematisk review belyser effekten af abdominal cerclage, inkluderende 31 studier (n=1251). Det viste en god effekt af abdominal cerclage med en høj incidens af levedygtige børn født > 34 uge, 78,5% - 84,8%.(Burger NB. 2011). Et systematisk review inkl. 13 cases og et non-randomiseret studie (Zaveri V. et al. 2002), sammenligner abdominal cerclage vs. vaginal cerclage hos gravide med tidligere manglende effekt af vaginal cerclage. Det viste en lavere risiko for perinatal død/fødsel < 24 uger hos gravide (n=117), med abdominal cerclage, 6 % (95% CI, 3,8-8,2%) sammenlignet med gravide (n=40) med gentaget vaginal cerclage, 12,5% (95 % CI, 2,7-22,7%). Studiet viste dog en tendens til et større antal af alvorlige operative komplikationer som transfusionskrævende blødning, skade på blære eller a. uterina eller anæstesiproblemer ved anlæggelse af abdominale cerclage (3,4 % CI 0,01-6,8%) sammenlignet med ingen større komplikationer ved vaginal anlæggelse.

b. 1-2 tidligere spontane præterme fødsler/2. trimester aborter. Det kan overvejes, at anlægge en abdominal eller vaginal cerclage før der kommer tegn på cervikale forandringer eller man kan foretage serielle UL-skanninger af cervix i 2. trimester. Ved UL-påvist kort cervix< 25 mm kan cerclage overvejes. Ved UL-påvist cervix <15 mm anbefales cerclage

Litteraturgennemgang: Der er god evidens for at tilbyde cervixskanning til kvinder som tidligere har haft en sen anden trimester abort eller født prætermt og anlægge cerclage, såfremt cervix < 25 mm (evidensgrad A). Der er lavet et stort randomiseret studie af Owen et al. publiceret i 2009. De inkluderede 1044 singleton gravide som havde en anamnese med tidligere præterm fødsel/spontan abort (GA 17+0-33+6). De foretog cervixskanning mellem uge 16 og 21+6. Alle blev skannet med 2 ugers mellemrum op til uge 22+6. Hvis cervix var mellem 25-29 mm blev de skannet x 1 ugentligt. Hos 302 kvinder fandt man en cervix < 25 mm og disse blev randomiseret til cerclage/ikke cerclage. Man fandt at cerclage reducerede antallet af fødsler før uge 24 (6,1% vs 14%) og perinatal død (8,8% vs 16%). Fødsel før uge 35 var ikke siginifikant reduceret i cerclagegruppen, hvis cervix var < 25 mm ) (OR 0,67, CI 0,42-1,07), men man fandt en signifikant reduktion af fødsel før uge 35 hos dem, hvor cervix var < 15 mm (OR 0,23 CI 0,08-0,66). Lignende resultater er rapporteret af Berghella et al. 2005 i en metaanalyse. Man fandt, at i gruppen af singleton gravide med en anamnese med spontan abort (uge 16-23) eller præterm fødsel (før uge 36) og cervix 15-25 mm havde kvinderne i cerclage-gruppen nedsat risiko for at føde før uge 35 (RR 0,57 CI 0,33-0,99 hvis tidligere spontan abort) (RR 0,61 CI 0,40-0,92, hvis tidligere født før uge 36). En nylig publiceret metaanalyse af Berghella 2011, inkluderende det randomiserede studie af Owen et al. 2009, underbygger tidligere metaanalyse men viser også en signifikant nedsat risiko for fødsel før uge 35 ved anlæggelse af cerclage hos gravide med anamnese med tidligere præterm fødsel (uge 16-35) og cervix <15 mm, RR 0.59 CI 0.42–0.83. Flere studier har vist, at > 90 % af kvinderne med tidligere sen spontan abort/præterm fødsel og cervix > 25 mm føder efter uge 34 (Owen et al. 2009). Cerclage til koniserede: Det er kendt, at konisation af livmoderhalsen øger risikoen for præterm fødsel i senere graviditeter (Jakobsson M. et. al. 2009, Ortoft G. et al. 2010) Effekten er undersøgt i 2 små, observationelle koreanske studier. Der blev ikke fundet effekt af cerclageanlæggelse (Mi-Young- Shin et al 2010).

11

Ultralydspåvist kort cervix

• Kvinder uden anamnese med tidligere præterm fødsel eller sen-abort og cervix< 25 mm i

2. trimester har øget risiko for at føde prætermt, men der er ikke indikation for cerclage. Litteraturgennemgang: To el al randomiserede 253 kvinder med en cervix < 15 mm til anlæggelse af cerclage (n=127) (shirodkar) eller observation (n=126). Incidensen af præterm fødsel før uge 33 var ens i begge grupper (22% vs 26%) og der var ingen forskel i perinatal eller maternel morbiditet og mortalitet (To et al Lancet 2004). Dette er yderligere konfirmeret af Berghella et al. i en metaanalyse af 4 randomiserede studier. Analysen konkluderer, at der ikke er evidens for effekt af cerclage anlæggelse hos kvinder med en cervix < 25 mm og ingen andre risikofaktorer for præterm fødsel (Berghella Obst Gyn 2005).

Klinisk cervixinsufficiens

• Karakteriseret ved smertefri dilatation af orificium, og frembulende fosterhinder i vagina.

Tilstanden skal ikke forveksles med det normale fund hos flergangsgravide, der kan have let dilatation af cervix de sidste uger op til fødslen. Behandles evt. med en akut cerclage .

• Anlægges senest i uge 24-26 på basis af udslettet og dilateret cervix i den aktuelle graviditet evt. med frembulende hindeblære gennem orificium externum.

Litteraturgennemgang: Der er overvejende lavet retrospektive studier vedrørende akut cerclage. Resultaterne af disse observationelle studier tyder på at, det er muligt at forlænge medianvarigheden af graviditeten med 4 til 9 uger fra cerclageanlæggelsen, og at der kan opnås føtal overlevelse fra knap 50% ved anlæggelse før 20 uger til 75% eller mere ved anlæggelse efter 24 uger. (Olantunbosum 1995, Lipitz 1996, Chasen 1998, Caruso 2000, Daskalakis 2009).

Et randomiseret studium inkluderede 23 patienter med akut cervixinsufficiens og hindeblære i orificium eller nedenfor. Alle blev behandlet med sengeleje og antibiotika. Patienterne blev randomiseret til enten akut cerclage og perioperativ behandling med indometacin eller observation. Man fandt en signifikant forskel på graviditetens varighed fra randomisering til fødsel (54 dage i cerclage gruppen mod 20 dage i den observerende gruppe). Gestationsalderen ved fødsel var gennemsnitligt 29.9 uger i cerclage gruppen mod 25.9 uger i den observerende gruppe. Næsten halvdelen af de gravide i cerclagegruppen nåede 34 uger (6 ud af 13) mod ingen i kontrolgruppen. (Althusius 2003).

I en multivariat analyse blandt kvinder, der alle havde fået anlagt akut cerclage, er det vist, at nulliparitet, anlæggelse før 22 uger og stor hindeblære er associeret med nedsat chance for graviditetsvarighed på 28 uger eller mere (Terkildsen 2003). Stor hindeblære og lav gestationsalder ved anlæggelse er også i andre studier vist at være risikofaktorer for dårligt udkomme (Lipitz 1996 , Chasen1998 , Gupta 2009). Et retrospektivt studium sammenlignede neonatale overlevelse hos 2 grupper af kvinder, der alle havde fået anlagt akut cerclage. Gruppe 1 (n=75) havde åbenstående og udslettet orificium uden frembuling af hinder, mens gruppe 2 (n=24) havde frembuling af hinder ned i vagina i timeglasformation. På trods af signifikant forskel i varighed af graviditeten efter anlæggelse (14,3 uger i gruppe 1 versus 9,3 uger i gruppe 2) og signifikant højere medianværdi af gestationsalder ved fødsel (34,6 uger i gruppe 1 versus 29,5

12

uger i gruppe 2) var der ikke påviselig forskel i den neonatale overlevelse defineret som levendefødte, der endte med at blive udskrevet fra neonatalafdeling i de 2 grupper (86% i gruppe 1 versus 71 % i gruppe 2). (Debby 2007).

Gemelli

Årsager til præterm fødsel: Gemelli har øget risiko i forhold til singleton for at føde prætermt, idet ca 50 % føder før uge 37 og 10 % før uge 32. Flere teorier har forsøgt at forklare denne forskel, hvoraf cervix insufficiens bare er en af årsagerne. Det er derfor rimeligt at anskue denne gruppe særskilt. Hormonelle forskelle: Tvillingegravide har et højere indhold af Corticotropin-releasing hormone(CRH), idet det bliver produceret i placenta. CRH nedsætter placenta progesteron og øger østradiol(E3). Denne ændring i progesteron østrogen ratio fremmer kontraktioner i uterus. Et postulat i forhold til den manglende evidens af progesteronbehandling er derfor, at det er et dosisspørgsmål. Øget stræk: Øget distension af placenta øger muligvis inflammatoriske respons, oxytocin receptorer og cytokinniveauet. Dette er dog kun studeret i in-vitromodeller. Patologiske processer. Cervix insufficiens. Nogle tvillingegravide præsenterer sig med klassiske symptomer på cervix insufficiens. Både infektion og placentadysfunktion kan lige som hos singleton gravide forårsage præterm fødsel.

Cerclage, profylaktisk: Der er ikke indikation for at anlægge profylaktisk cerclage på gemelligravide. Der foreligger et enkelt randomiseret studie, der omhandler profylaktisk cerclage (Dor et AL). I dette studie finder man ikke, at profylaktisk vaginal cerclage effektivt forlænger graviditeten eller bedrer det neonatale outcome. Studiet omfatter 50 patienter. Kvinder der i tidligere graviditeter har født prætermt, og hvor man mistænker cervixinsufficiens, synes det at være rimeligt at tilbyde vaginal cerclage. Der foreligger dog ingen studier der kan underbygge det. Cerclage, kort cervix (UL< 25mm):

13

Flere studier omhandler cerclage ved ultrasonisk kort cervix. Det studie, der i litteraturen, bliver lagt mest vægt på, er Berghellas metaanalyse. Her fandt man i en subgruppe analyse af 49 tvillingegraviditeter en fordobling af fødsler før uge 35 ved ultralyds-indiceret cerclage sammenlignet med observation hos kvinder med en cervix på <25 mm(RR 2,15; 95% CI 1,15-4,01). Anlæggelse af vaginal cerclage var muligvis også forbundet med øget perinatal mortalitet. Dette var dog ikke signifikant (RR 2,66; 95% CI 0,83-8,54) I metaanalysen indgår subgrupper fra 3 af 4 randomiserede studier. I to af studierne er der mange, der afslår at deltage i studiet, hhv 51% og 47%. For singleton har man lavet subgruppe analyser (tidl. 2. trimester tab, tidl conus, cervix under hhv 25 og 15 mm). Gemelli gruppen er en heterogen gruppe og pga det lille antal, er det ikke muligt at udføre subgruppe analyser. Fra Berghellas eget studie(2), hvor man randomiserer højrisiko patienter med cervix <25mm til cerclage/sengeleje eller sengeleje indgår gemelli. Tre indgår i cerclage gruppen og føder i uge 20, 21, 22. Den sidste får ikke cerclage og føder i uge 34. Hele 51% afslår at indgå i studiet. Rust et AL har udført et randomiseret studie, som inkluderer patienter med ultrasonisk kort cervix (<25 mm), funneling (>25 % af cervix længde men ikke ud over orificium externum). I alt 113 patienter randomiseres til cerclage eller observation. Grupperne behandles ens fraset cerclage. Amniocentese, antibiotika, indometacin og sengeleje. Man fandt ingen forskel i neonatale out-come mellem grupperne. Der indgik 12 % gemelli i hver gruppe, men der er ikke udført speciel analyse af dem. I Althuisius studie er der ikke redegjort for, hvor mange gemelli, der indgår. I Nicolaides studie indgår kun singletons. En anden metaanalyse(7) fra 2007 finder øget risiko for graviditetstab/perinatal død inden udskrivelse fra hospital (OR 5.88; 95% CI 1.14–30.19) ved anlæggelse af vaginal cerclage. Resultatet skal dog tages med forbehold pga det lille antal. I alt 66 kvinder indgik i studiet. Roman et AL: retrospektivt studie af 414 tvillinge gravide fulgt på 2 centre, hvor man på et center anlagde vaginal cerclage (modificeret Shirodkar) ved ultrasonisk kort cervix (<25mm), og på det andet anbefalede sengeleje. Ingen forskel i GA ved fødsel: 34+0 i cerclage gruppe vs. 34+4 i non-cerclagegruppen. Der er 19/323 (5,9%) med kort cervix i cerclage gruppen, mens der er hele 15/91 (16,5%) i ”sengeleje” gruppen, der har kort cervix. Interobservatør variabilitet? ydermere går 3 af de 15 ud af studiet, fordi de får anlagt cerclage. Dvs man formentlig tager de ”mest syge” ud af denne gruppe. I cerclage gruppen anbefalede man kun sengeleje ved kontraktioner, pos, fibronektin test el. ultrasonisk afkortning af cervix på trods af cerclage. Roger B et AL: En prospektiv kohorte undersøgelse af 147 tvillinge graviditeter fandt 37 kvinder med en cervix længde <25 mm ved en gestationsalder mellem 18 og 26. 21 fik anlagt cerclage a. m. McDonald. 12 kvinder afslog. Cerclage forlængede ikke gestatonsalderen ved fødsel. 42,9 % I cerclagegruppen vs. 50% i non-cerclage gruppen fødte før uge 34. Det lille antal og mangel på randomisering vanskeliggør konklusion. Patienterne i cerclage gruppen havde desuden signifikant kortere cervix end dem, der ikke fik anlagt cerclage. Et andet studie (Eskandar et AL) inkluderer 176 kvinder til enten cerclage eller observation finder heller ikke effekt af profylaktisk cerclage. Her vælger kvinderne selv efter fund af kort cervix <15 mm, om de vil have anlagt cerclage. Der er ingen forskel mellem grupperne. 38,2 % i cerclage gruppen føder før uge 37 vs 31,6 % i non-cerclage gruppen. Ikke signifikant. OR=1.21, 95% CI=0.61 to 2.39 Konklusion: Man kan ikke ud fra den foreliggende litteratur anbefale vaginal cerclage til gemelli, men da studierne enten er meget små eller behæftede med metodemæssige fejl/mangler må det bero på en vurdering i de enkelte tilfælde, og ud fra en grundig information sammen med kvinden/parret beslutte, om der skal anlægges cerclage. Det synes rimeligt at tilbyde cerclage ved tidligere præterm fødsel og i tilfælde af klinisk cervix insufficiens med frembulende hinder. Anlæggelse af cerclage ved kort cervix er der ikke holdepunkter for. Noget tyder på, at det kan være skadeligt, men der er behov for flere studier der kan belyse det.

14

Anlæggelse af cerclage

Litteraturgennemgang: Der foreligger ikke større randomiserede eller kliniske kontrollerede studier omkring håndteringen af de gravide før, under og efter cerclageanlæggelse. Rekommandationerne bygger derfor på litteraturgennemgang og best clinical practice. Præoperativt/perioperativt: Det skønnes tilrådeligt, at der inden anlæggelse af cerclage er foretaget normal nakkefoldsskanning eller misdannelsesskanning. Det findes relevant at overveje Celeston , hvis GA > 23 uger inden cerclageanlæggelse. Celeston bør gives til alle med GA > 23 uger hvis indikationen er klinisk cervxinsufficiens. Såfremt der ikke er kliniske tegn på chorioamnioitis, er det ikke nødvendigt at tjekke CRP og leukocytter, da sensitiviteten og specificiteten anses for at være lav. Amniocentese kan overvejes, hvis der er mistanke om intrauterin infektion. Dette benyttes ofte i USA. I Danmark er der ikke tradition for at lave amniocentese på denne indikation. RCOG angiver, at der ikke er evidens for, at amniocentese før anlæggelse af cerclage bedrer outcome. Der er ingen studier, der har undersøgt om screening for genital infektion ved podning har effekt på outcome. Såfremt der foreligger et positivt podningssvar anbefales dog behandling før cerclageanlæggelse. Der er ikke evidens for, at amnionreduktion kan bedre outcome af graviditeten. Flere små observationelle studier har vist effekt, men alle uden kontrolgruppe. Der er ingen evidens, der supporterer brug af tocolytica i forbindelse med cerclageanlæggelse. I de tilgængelige randomiserede cerclagestudier fik de gravide tocolyse i forbindelse med indgrebet, ofte indometacin, men der var ingen kontrolgruppe. I et mindre retrospektivt studie fandt man ingen forskel i andelen af fødsler før 35 uger ved sammenligning af dem, der blev behandlet med indometacin og dem der ikke blev (Visintine 2008). Der er ingen studier om peroperativ antibiotika ved cerclage anlæggelse. Ligeledes er der ingen studier omkring anæstesiform . Det anbefales at denne planlægges i samarbejde med anæstesiolog og er afhængig af indgrebets type. Postoperativt Udskrivelse vurderes individuelt. De fleste gravide, der får anlagt vaginal cerclage udskrives samme dag. Ved anlæggelse af abdominal cerclage kan den gravide ofte udskrives samme dag efter laparoskopisk indgreb og dagen efter laparotomisk indgreb. Flere studier har vist øgning af cervixlængden after anlæggelse af cerclage (Funai 1999, Althuisius 1999). Kontrol af cervix med vaginal ultralydsskanning skal vurderes individuelt. Man kan tilbyde kontrol med 2-4 ugers interval i tidsrummet fra 22. – 28. graviditetsuge, således at aflastning evt. under indlæggelse kan tilrådes, såfremt cervix afkortes. Der er ingen evidens for anvendelse af tokolyse efter anlæggelse af cerclage. Kan anvendes i individuelle tilfælde hvor man klinisk skønner det relevant. Der er ingen evidens for at postoperativ anvendelse af antibiotika kan forebygge infektion. Dog tilrådes de fleste profylaktisk antibiotika i 1-2 døgn. Der er ingen evidens for rutinemæssigt at tilbyde progesteronbehandling efter cerclageanlæggelse. Et randomiseret studie af Owen J et al. 2009 viste ingen effekt af progesteron supplement efter UIC (OR 0,97; 95 % CI 0,6-1,6) hos singletongravide med anamnese og cervix < 25 mm. Mht progesteronbehandling anbefales det at følge guidelinen ”Progesteron og præterm fødsel”.

15

Aflastning (Aktivitetsrestriktion i graviditeten)

Aktivitets restriktion (AR) (tidl. sengeleje) ordineres ofte som en del af en forebyggende indsats eller behandling ved truende sen abort eller extrem for tidlig fødsel (Fox NS 2009). Der er ingen evidens for denne kliniske praksis, idet der kun foreligger ganske få randomiserede kontrollerede studier, som ikke har kunnet påvise gunstig behandlingseffekt af AR ved truende sen abort eller extrem for tidlig fødsel (Aleman A. 2005, Sosa C.2004, Elliott JP.2005, Crowther CA. 2010). Derimod foreligger der en omfattende dokumentation for både fysiske og psykiske bivirkninger hos de gravide kvinder, der ordineres streng AR. (Maloni JA. 2010) I klinisk praksis ordineres AR ofte uden en præcis definition af omfanget heraf (Sciscione AC.2010). I fremtiden ville det være til stor gavn for kommunikation med patienten, dokumentation af behandling og den fremtidige forskning på området, hvis der blev indført en standardiseret definition af de forskellige grader af AR. Således foreslås følgende graduerede standard definition, modificeret efter Sciscione:

• Let aktivitetsrestriktion (lAR) : < 2 timers uafbrudt liggende/halvsiddende hvile i løbet af døgnets vågne timer samt ingen løft > 4kg.

• Moderat aktivitetsrestriktion (mAR) : > 2 timer men < 8 timers uafbrudt liggende/halvsiddende hvile i løbet af døgnets vågne timer, på nær ved bad og toiletbesøg samt ved indtagelse af måltider.

Ingen husholdningspligter eller løft er tilladt. • Streng aktivitetsrestriktion (sAR) : uafbrudt liggende/halvsiddende hvile hele døgnet på

nær ved bad og toiletbesøg samt ved indtagelse af måltider. Ingen husholdningspligter eller løft er tilladt. Graviditetskonsultationer foretages uden hensyn til aktivitetsrestriktions niveau.

Pessar ved cervixinsufficiens

Litteraturgennemgang: Der findes endnu ingen publicerede randomiserede undersøgelser, der kan belyse effekt og anvendelsesområde for pessar ved cervixinsufficiens/kort cervix. Et Cochrane review fra 2010 har gennemgået den foreliggende litteratur og konkluderer, at der endnu ikke er overbevisende dokumentation for effekt og indikation, men at observationelle studier ser lovende ud. Der pågår aktuelt flere randomiserede studier af anvendelse af Arabinpessar. (Se tabel nedenfor) Baggrund: Vaginal pessar har været brugt til behandling af prolaps igennem mange år. Specielt designede pessarer er brugt til behandling af gravide med prolapsgener i form af tyngdefornemmelse i stående stilling og ved gang. Cerclage pessar blev først brugt til behandling af cervixinsufficiens fra 1959 (Cross 1959). Vitsky (1961) postulerede, at pessaret virker ved at ændre vinklen på cervix, så den peger mere posteriort. Således hviler vægten fra graviditeten ikke på en inkompetent cervix centralt i vagina, men i stedet på forreste del af nedre segment.

16

Publikationer om anvendelse af pessarbehandling til forebyggelse af præterm fødsel Publikation Inklusion Outcome Resultat Cross 1959

13 patienter med pessar (4 med inkompetent cervix, 8 med laceration, 1 didelphus) Bakelit ring

Gestationsalder ved fødsel

8 fødsler a terme 3 graviditeter pågående ved publikation 1 ab, 1 fik cerclage

Vitsky 1963

21 patienter i hans afd Inkompetent cervix eller anamnese (senaborter) (+3 pt 1968) Smith-Hodge pessar

14(66%) fødte >37 uger 3(14%) >34 uger (alle 3 fødsel a terme)

Oster 1966

29 pt med inkompetent cervix Svær obstetrisk anamnese, us uden for graviditet Hodge pessar

Bedst outcome ved placering af pessar 12-14 uge Ingen restriktion i aktivitet, dog – samleje

2 ikke levende børn Ingen imellem uge 22-28 6< 37 uge 23 børn a terme

Dahl 1979

115 pt med inkompetent cervix Mayer-ring

80 % af kvinderne fødte børn med vægt >2500 gr

Von Forster 1986

Uklar inkl og eksklusion Profylakse/terapi Quasi randomisering

1. 112 cerclage 2. 130 pessar ambulant 3. sengeleje

Gestationslængde og vægt i hver gruppe

Cerclage og pessar lige effektivt (37><38 uger, 3000 gr) Sidste gruppe omtales ikke

Quaas 1990

107 pt med Arabin cerclage- pessar 58 pt: pessar brugt profylaktisk i stedet for cerclage 44 pt terapeutisk 5 pt ”akut”

92% af patienter føder >36 uge, hvor pessaret blev fjernet

Gmoser 1991

300 inkluderet Usikker randomisering Inklusion og eksklusion ikke beskrevet

Gestationslængde og vægt i de to grupper

+ pessar vs - pessar GA 39 vs 36 Vægt 2950 gr vs 2400 gr

Ludmir 2002

18 pt med anamnese med præterm fødsel Cervix <22mm efter 20 uge De som indvilliger i pessar har afslået cerclage, eller lægen har ikke synes, at der var indikation for cerclage 10 pt får pessar (21.4 uge) 8 sengeleje (22.2 uge)

Fødsel + pessar 31.5 +/- 6.8 uger + Sengeleje 27.5 +/- 3.4 uger P=0.07

Arabin 2003

Tvillinge og singleton graviditeter med risiko for præterm fødsel 258 singleton, 282 gemelli (anamnese, eller klinik truende præterm fødsel) Cervixlængde≤ 15 mm mellem uge 22 og 24 Us for BV /infektion før pessar

Primært outcome gestationsalder ved fødsel

Singleton: (4 pt)(12 matched kontrol) GA pessar 38 uger (36+6-41) GA kontrol gr 33+4 uger (26+4-38) P=0.02 Gemelli: (7 pt)(23 matchet kontrol) +pessar: 35+6 (33-37+4) -pessar: 33+2 (34+4-37+2) P=0.02

Antczak-Judycka 2003

Sammenligne pessar og McDonald cerclage hos gravide med klinisk og UL konfirmeret afkortet cervix uge 22-27 57 inkluderet (22 cerclage, 35 pessar)

Forlængelse af graviditet 13,4 uger cerclage, 12,1 med pessar p=0.06. Ingen forskel i fødselsmåde, vægt, præmaturitet, Apgar score

17

Grzonka 2004 Polsk

Terapeutisk effekt af Arabinpessar ved inkompetent cervix i 2. og 3 trimester 73 kvinder: Inklusion fra klinik og UL cervix

Forlængelse af graviditeten med 12-17 uger. 89% føder efter 33 uge

Acharya 2006 +

Prospektiv kohorte Kvinder med risikofaktorer cervixscan /2-3 uge fra 17-19 uge, singleton+gemelli Ved afkortning ≤ 25 mm <30 uge + pessar. Fj uge 34-36 Synlige hinder ingen kontraindikation

GA ved fødsel Interval imellem pessar og fødsel Vægt Apgar Perinatal død

34 kvinder inkluderet 32 + pessar Forlænget graviditet < 32 uger i 56% af patienter. Dårligere end ventet nok pga inklusionskriterier og studiedesign

Sieroszewski 2009 +

Ikke randomiseret 54 pt med inkompetent cervix Cervixlængde <28 uge 15-30 mm + pessar, <15 mm cerclage +us infektion før insertion

Gestationsalder ved fødsel Kun oplyst for pessargruppen

48 (89%) fik pessar <24 uge + pessar 83% fødsel >37 uge, spontan vaginal fødsel hos 87%, sectio 11 % Forlænget graviditet 15.7 uger

Ongoing trials om anvendelsen af pessarbehandling til forebyggelse af præterm fødsel

Trial Inklusion Eksklusion

Outcome

PECEP Carreras E

RCT fra 2007 Singleton >18 år Kort cervix, længde ?

Tidligere conus Tidligere cerclage

Primært: spontan fødsel før uge 34 Sekundært: vægt, GA, morbiditet, mortalitet, maternelle bivirkninger Foreløbigt resultat: færre præterme i gruppen + pessar

Nicolaides K

RCT fra 2008 Singleton med cervix ≤ 25 mm Gemelli

Primært: spontan fødsel før uge 34 Sekundært: vægt, GA, morbiditet, mortalitet,

EPEGE Nizard J

RCT fra 2007 Tvillingegravide med kort cervix <25 mm Uge 20-28

Primært: vise gevinst med mindst 10 dages forlængelse i forhold til kontrol Sekundært: fødsel <34 uge, fødsel <28 uge, maternelle bivirkninger

ProTwin Hegeman MA

RCT fra 2009 Profylaktisk anlæggelse Tvillingegravide uge 16-20 + monochorisk + trigemini

Primært: Samlede morbiditet hos børn i de to grupper Sekundært: tid til fødsel, fødsel <32 og <37 uge, indlæggelse NICU

PECEP: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00706264

Nicolaides: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00735137

EPEGE: http://clinicaltrials.gov/show/NCT00502190

ProTwin: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/9/44

18

Procedure og illustrationer

Vaginal cerclage

Vaginal cerclage ad modem McDonald (Cervixcerclage på gravid uterus KMAB00)

Procedure (McDonald)

• Gynækologisk leje. Store spekler, der letter oversigten. • Afvaskning af vulva med klorheksidin. Forsigtig aftørring i vagina uden anvendelse af NaCl.

Collum fattes fx med Allistang el ringtang i forreste og bageste collumlæbe. • Der anlægges tobaksposesutur hele vejen rundt om collum med atraumatisk uresorberbar

0-0 tråd eller bændel. Der startes kl 12 så højt på collum som muligt. Suturen skal gå ud og ind af slimhinde, og collumsubstans flere steder for at undgå gennemskæring.

• Suturen strammes og knyttes indtil der en ganske smal cervikalkanal. Afklippes med lange ender.

• Der anlægges evt to sådanne suturer. Den første kan i så fald bruges til at trække collum længere ned, så nummer to kommer til at ligge højere på collum.

Vaginal cerclage ad modem Shirodkar (Cervixcerclage på gravid uterus KMAB00)

Metode Shirodkar

• Cervix trækkes mod kirurgen med 1 – 2 ringtænger og • Der anlægges en transversel eller vertikal 1 – 2 cm incision ved overgangen til vaginal

slimhinden og rectum skubbes fri af cervix samme procedure fortil..

19

• Mersele bånd 5 mm eller andet uresorberbart materiale anbringes under slimhinden, knyttes og incisionerne lukkes.

Vaginal cerclage (McDonald vs. Shirodkar): Metode vælges af operatør. En sekundær analyse af Odibo AO et. al. 2007, med 4 randomiserede studier viste ingen forskel i outcome (fødsel < GA 33) mellem de to procedurer. Dette underbygges af et retrospektivt studie (Harger JH et. al.1980), som dog viser at en subgruppeanalyse med gravide med tidligere 2. trimester senabort har gavn af en Shirodkar, da denne gruppe har en signifikant øget postnatal overlevelse (100% vs. 63 % , p<0,05) ved en høj cerclage (Shirodkar). Der er ingen evidens for anlæggelse af dobbeltsutur forbedrer outcome. Der er dog kun et enkelt studie som har undersøgt dette.(Woensdregt K. et al. 2008). Akut cerclage ved klinisk cervixinsufficiens med hindeblære: Anlæggelse af akut cerclage er behæftet med ikke ubetydelige risici, men anbefales anlagt i henhold til den i forvejen dårlige prognose ved konservativ behandling. Patienten observeres nogle timer mhp afklaring af om der evt er tale om begyndende fødsel. Patienten anbringes i Trendelenborgs leje. Hinderne reponeres med fugtet tampon eller ballon, hvorefter en cerclage anbringes med Macdonalds eller Shirodkars teknik. Der er som hovedregel anvendt antibiotika og tocolyse. Risikoen for PPROM i forbindelse med indgrebet eller i umiddelbar forlængelse heraf (få dage) er meget varierende i de kliniske studier, (4,4%-51%). En risiko på over 10 % er ikke underestimeret i de tilfælde, hvor der er frembulende hinder i vagina. Risikoen for infektion er angivet til 9-37% ved akut cerclage sammenlignet med 1-8% ved elektiv cerclage (Simcox R) og hermed er perioperativ antibiotika standardbehandling på flere sygehuse. Ingen studier har dog kunnet påvise bedre udkomme mht. forlængelse af graviditeten eller lavere neonatal mortalitet/morbiditet ved anvendelse af antibiotika, men de fleste studier har også antibiotikabehandling med som standardbehandling, selvom der er manglende evidens. Sjældne komplikationer er uterusruptur og cervixlaceration som følge af kontraktioner.

Abdominal Cerclage

Laparotomi (Abdominal anlæggelse af cervixcerclage KLDD10A) Video fra RH Laparoskopi (Laporaskopisk anlæggelse af cervixcerclage KLDD10B) Video eller beskrivelse fra Skejby?

20

Laparotomi vs laparoskopi Anlæggelse af abdominal cerclage gøres profylaktisk, enten prækonceptionelt eller tidligt i graviditeten, (GA< 12-14 uger). Abdominal cerclage kan udføres ved laparotomi(AC) eller laparoskopisk(LC). Der er ingen evidens for at foretrække den ene procedure frem for den anden. I det systematisk review af Burger et. al belyses effekten af abdominal cerclage, hhv. AC og LC, inkluderende i alt 31 studier, 6 studier (n=135) ved laparoskopi og 26 studier (n=1116) ved laparotomi. Incidensen af levedygtige børn var ens i begge grupper (78,5% vs. 84,8%) og der var ingen signifikant forskel i kirurgiske komplikationer som større blodtab (2,9 % i AC vs. 0 % i LC), procedurerelateret fostertab (3% i AC vs, 1,5 % i LC, p< 0,58) samt naboorganlæsioner og infektioner (1,2 % i AC og 0,7 % i LC, p< 0,95) uanset anlæggelse af abdominal cerclage før eller tidligt i graviditeten. Der ses ligeledes tendens til lidt kortere indlæggelsestid ved LC vs. AC (1,8 vs. 4,1 dage) men ingen signifikant forskel.

Arabin cerclage pessar

Cerclage pessar – Arabin pessar – fremstillet i Silicone findes med højde mellem 21-25 mm til singleton graviditet og 25-30 mm til flerfold graviditet. De findes desuden med varierende over og nedre diameter, der vælges ud fra den aktuelle gravide.

Det rette pessar vælges. Pessaret er kuppelformet og placeres højt omkring cervix med den største diameter hvilende på bækkenbunden. Fordele: Cerclage pessaret er en relativt non-invasiv metode. Kan anlægges og fjernes ambulant, kræver ikke anæstesi og har kun få bivirkninger. Den vigtigste er øget udflåd, som ikke er infektiøst betinget, men abakterielt.

21

Referencer

Cervixinsufficiens Leppert PC, Yu SY, Keller S et al. Decreased elastic fibers and desmosine content in incompetent cervix. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1134-9. Rechberger T, Uldbjerg N, Oxlund H. Connective tissue changes in the cervix during normal pregnancy and pregnancy complicated by cervical incompetence. Obstet Gynecol 1988;71:563-7. Petersen LK, Uldbjerg N. Cervical collagen in non-pregnant women with previous cervical incompetence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67:41-5. Hermanns-Le T, Pierard G, Quatresooz P. Ehlers-Danlos-like dermal abnormalities in women with recurrent preterm premature rupture of fetal membranes. Am J Dermatopathol 2005;27:407-10. Volkov N, Nisenblat V, Ohel G et al. Ehlers-Danlos syndrome: insights on obstetric aspects. Obstet Gynecol Surv 2007;62:51-7. Vyas NA, Vink JS, Ghidini A et al. Risk factors for cervical insufficiency after term delivery. Am J Obstet Gynecol 2006;195:787-91. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1284. Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J et al. Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm birth. Obstet Gynecol 2009;114:504-10. Ortoft G, Henriksen T, Hansen E et al. After conisation of the cervix, the perinatal mortality as a result of preterm delivery increases in subsequent pregnancy. BJOG 2010;117:258-67. Lidegaard O. Cervical incompetence and cerclage in Denmark 1980-1990. A register based epidemiological survey. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:35-8. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol 2002;100:1313-27. Grindsted L. Cerclageoperation- en mulig behandling/ forebyggelse af cervixinsufficiens. Ugeskr Laeger. 1989 Oct 30;151(44):2890-3. Menard MK, Newman RB, Keenan A, Ebeling M. Prognostic significance of prior preterm twin delivery on subsequent singleton pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996 May; 174(5): 1429-32. Rydstroem H. Gestational duration in the pregnancy after a preterm twin delivery. Am J Obstet Gynecol 1998 Jan; 178(1 P 1): 136-9. Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, Leveno KJ. Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies. Obstet Gynecol 2001 Sep; 98(3): 379-85. Facco FL, Nash K, Grobman WA. Are women who have had a preterm twin delivery at greater risk of preterm birth in a subsequent singleton pregnancy? Am J Obstet Gynecol 2007 Sep; 197(3):253.e 1-3. Indikation for cerclage (patientgrupper) Anamnestisk cervixinsufficiens/Ultralyds påvist kort cervix. Final report of the Medical Research Council/Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. British journal of Obstetrics and Gynaecology. 1993;100:516-523. Althuisius et al.: Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. American Journal of Obstetrics and Gynecology2000;183:823-829. Lazar et al. Multicentre controlled trial of cervical cerclage in moderate risk of preterm delivery. British Journal of Obstetrics and gynaecology 1984;91:731-735. Rush et al. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. British Journal of Obstetrics and gynaecology 1984;91:724-730. Cochrane 2010: Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Review Burger NB. et al. Effektiveness of Abdominal Cerclage Placed via Laparotomy or Laparoscopy: Systematic review.Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol 18, no 6. 2011. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:868–72.

22

Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1-8. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181–9. Vincenzo Berghella, MD, Timothy J. Rafael, MD, Jeff M. Szychowski, PhD, Orion A. Rust, MD, and John Owen, MD, MSPH. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton Gestations and Previous Preterm Birth. A Meta-Analysis. The American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 117, NO. 3, 2011 Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J et al. Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm birth. Obstet Gynecol 2009;114:504-10. Ortoft G, Henriksen T, Hansen E et al. After conisation of the cervix, the perinatal mortality as a result of preterm delivery increases in subsequent pregnancy. BJOG 2010;117:258-67. Mi-Young- Shin et al 2010. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849–53. Klinisk Cervixinsufficiens med hindeblære Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Hein HP.Cervical incompetence prevention randomised cerclage trial: Emergency cerclage withbed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10. Terkildsen MF, Parilla BV, Kumar P, Grobman WA.Factors associated with success of Emergent Second-Trimester Cerclage. Obstet Gynecol 2003;101:565-9. Gupta M, Emary K, Impey L, Emergency cerclage: Predictors of success. The Journal of Maternal- Fetal and Neonatal Medicine, July 2010; 23(7):670-4. Lipitz S, Libshitz A, Oelsner G, Kokia E et al.Outcome of second-trimester, emergency cervical cerclage in patients with no history of cervical incompetence. Am J Perinatol 1996;13(7):419-22. Chasen ST, Silverman NS. Mid-trimester emergent cerclage: a ten year single institution review. J Perinatol 1998;18(5):338-42. Olatunbosum OA, al-Nuaim L, Turnel RW. Emergency Cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Int Surg 1995;80:170-4. Caruso A, Trivellini C, De Carolis S, Paradisi G et al.Emergency cerclage in the pressence of protruding membranes: is pregnancy outcomepredictable? Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(4):265. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of Cervical Insufficiency and Bulging fetal Membranes. Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2):221-6. Stupin J, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen J. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestationel weeks A retrospective, comparative study of 161 woman. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jul;139(1):32-7. Debby A, Sadan O, Glezerman M, Golan A. Favorable outcome following emergency second trimester cerclage.Int J Gynaecol Obstet. 2007 Jan;96(1):16-9. Gemelli Roman AS et al. The Efficacy of Sonographically Indicated Cerclage in MultipleGestations. J Ultrasound Med 2005; 24:763–768 Berghella V. et al.. Cerclage for short cervix on sonography-Metaanalysis of trials using individual patient level Data. Obstet Gynecol 2005 Jul; 10681):181-9. Review Rust OA, Atlas RO, Reed J, van Gaalen J, Balducci J.Am J Obstet Gynecol. 2001 Nov;185(5):1098-105.Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. Roger B. Newman MD, R.Stephen Krombach MS, Mary C. Myers CNM, Daniel L. McGee PhD. Am J Obstet Gynecol.Volume 186, Issue 4, April 2002, Pages 634-640 Effect of cerclage on obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length.

23

Eskandar et AL. Cervical cerclage in for prevention of pretem birth in women with twin pregnancy. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, 110–112 Jorgensen Al et al.: Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss: individual patient data meta-analysis. BJOG 2007;114:1460–1476. Dor J et AL Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest 198;13:55-60 Althuisius SM et AL. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial. : Emergency cerclage with bedrest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 907-10 Stock Sarah. Preterm and term labour in multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):336-41. Review. Anlæggelse af cerclage Præ/peri/post behandling: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG guideline Cervical cerclage 2011 Visintine J, Airoldi J, Berghella V. Indomethacin administration at the time of ultrasound-indicated cerclage: is there an association with a reduction in spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol. 2008 Jun;198(6):643.e1-3. Epub 2008 Jan 25. Funai EF, Paidas MJ, Rebarber A, O'Neill L, Rosen TJ, Young BK. Change in cervical length after prophylactic cerclage. Obstet Gynecol. 1999 Jul;94(1):117-9. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Hummel P. The effect of therapeutic McDonald cerclage on cervical length as assessed by transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 1999 Feb;180(2 Pt 1):366-9. Aflastning – aktivitetsrestriktion Fox NS, Gelber SE, Kalish RB, et al. The recommendation for bed rest in the setting of arrested preterm labor and premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2009;200:165.e1-165.e6. Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576.pub2. Sosa C, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2. Elliott JP, Miller HS, Coleman S et al. A Randomized Multicenter Study to Determine the Efficacy of Activity Restriction for Preterm Labor Management in Patients Testing Negative for Fetal Fibronectin. Journal of Perinatology (2005) 25, 626 – 630. Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD000110. DOI: 10.1002/14651858.CD000110.pub2. Maloni JA. Antepartum Bed Rest for Pregnancy Complications: Efficacy and Safety for Preventing Preterm Birth. Biol Res Nurs 2010;12:106-124. Sciscione AC. Maternal activity restriction and the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010;202:232.e1-5. Procedure og illustrationer Operativ gynækologi, Clevin, Kjer, Ottesen 2005, Odibo AO, Berghella V, To MS, Rust OA, Althuisius SM, Nicolaides KH. Shirodkar versus McDonald cerclage for the prevention of preterm birth in women with short cervical length. Am J Perinatol 2007;24:55–60.50. Harger JH. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980;56:543–8.51. Woensdregt K, Norwitz ER, Cackovic M, Paidas MJ, Illuzzi JL. Effect of 2 stitches vs. 1 stitch on the prevention of preterm birth in women with singleton pregnancies who undergo cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2008;198:396.e1–7. Simcox R, Shennan A, Cervical cerclage : A review. International Journal of Surgery, 2007; 5: 205-209. Burger NB. et al. Effektiveness of Abdominal Cerclage Placed via Laparotomy or Laparoscopy: Systematic review.Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol 18, no 6. 2011.

24

Appendiks

Epidemiologi

Hyppighed og gentagelsesrisiko for 2. trimester graviditetstab Hyppighed Wilson et al. undersøgte 796 kvinder med en ultralyd-påvist normal graviditet mellem uge 7-12. 17 (2,13%) havde en spontan abort før 21.uge. Gilmores studie, som er baseret på 2139 graviditeter viste at 2,1 % havde en spontan abort/for tidlig fødsel mellem uge 10 og 28. Et stort studie af Mercer et al. baseret på 104.921 viser at graviditetstab mellem uge 20-26 (periviable birth) komplicerede 1,9% af fødslerne heraf 1/3-del før grænsen for levedygtighed (20.-22. uge). Et studie fra 2008 af Wyatt et al. viser en risiko for spontant graviditetstab i uge 15-20 på 0, 62% men varierende med moderens alder så kvinder > 44 år havde en risiko på næsten 3%. Ellett et al rapporterede en graviditetstabsrisiko på 0,46% i 20.-26. uge med meget variation mellem etniske grupper se tabel. Prævalensen af minimum én anden trimester abort er i Mercer et al.´s studie 3,9%. Konklusion: Incidensen af graviditestab i andet trimester kan på baggrund af disse arbejder skønnes at være i størrelsesordenen ca. 0,5% før uge 20 og ca. 1-2 % i uge 20 – 28. Gentagelsesrisiko: Studiet af Mercer et al. viser at 79 % af kvinder med senabort/præterm fødsel i uge 20-26 ikke tidligere havde haft en ”periviable birth”. Blandt 7970 kvinder med >1 graviditet >20 uger fandtes andet trimester graviditetstab i første graviditet at være associeret med præterm fødsel og ”periviable birth” i næste gravitet(35,6%, 6,9%, RR 3,3 og 8,6) Periviable birth var insensitiv ved kun at identificere 8,8 % af efterfølgende periviable births.. Edlow et al. undersøgte 38 kvinder med andet trimester graviditetstab i uge 14-23 og fandt en risiko for gentagelse på 27%. Risikoen for at føde prætermt var også forøget (33%). Omsat til relativ risiko betyder dette at kvinder som tidligere har haft en anden trimester abort/fødsel har en 10.8 gange forøget risiko for andet trimester abort/fødsel sammenlignet med kvinder med fødsler til terminen Goldenberg et al. undersøgte 79 kvinder med tidligere andet trimester graviditetstab i uge 13-22. Kvinder med andet trimester graviditetstab i uge 19-22 havde en 62,1% risiko for præterm fødsel i næste graviditet. Kvinder med graviditetstab i uge 13-18 havde en forholdsvis lavere risiko (22,5%) for præterm fødsel i næste graviditet. Mercer et al undersøgte associationen mellem tidligere spontan præterm fødsel og efterfølgende graviditetsudkomme.hos 1711 kvinder med singleton graviditeter i uge 23. og fulgte dem prospektivt. Kvinder med en tidligere spontan præterm fødsel i uge 23-27 havde en højere risiko for gentagen spontan præterm fødsel < 28 uger (RR 22,1). Kvinder med en tidligere anden trimester abort uge 13-22 havde let forøget risiko for præterm fødsel <28 uger i anden graviditet. I populationen fandtes 69 kvinder med tidligere andet trimester abort uge 13-22 men ingen andre præterme fødsler. Man finder i denne gruppe ikke øget risiko for gentagen præterm fødsel sammenlignet med kvinder med tidlig præterm fødsel >28.uge (10,1% og 8,8). Gruppen med aborter i uge 13-18 havde en 8,7% risiko for præterm fødsel i nuværende graviditet og dem med tidligere abort i uge 19-22 had en 12,5% risiko.

25

Risikoen for at føde prætermt stiger jo flere præterme fødsler der ligger forud. Dette dokumenteres i et studie af Mc Manemy et al. som undersøger gentagelsesrisikoen for præterm fødsel ved tredje fødsel. Her indgår 19.025 kvinder og man finder at kvinder med to tidligere ekstremt præterme fødsler < 28 uger har en høj (57%) risiko for præterm fødsel før uge 37. Konklusion På baggrund af de relativt sparsomme data, der er publiceret, kan man se at gentagelsesrisikoen for tidlige 2. trimester aborter er mindre end for sene 2. trimester aborter. Det er uhyre vanskeligt at komme med et mere præcist estimat på baggrund af disse studier. Afsluttende konklusion Det er vanskeligt at få et præcist billede af hyppighed og gentagelsesrisiko for 2. trimesters graviditetstab på baggrund af publicerede studier. Dette skyldes forskellige populationer og definitioner. Desuden er resultaterne af studierne vanskelige at sammenligne idet der både er forskelle i selektionskriterier og stratificeringer ved opgørelserne. Der er i høj grad brug for et Dansk eller Nordisk studie som kan belyser hyppighed og gentagelsesrisiko af 2.trimesters graviditetstab – især spontane tab af normale fostre, enkelgraviditeter såvel som flerfold. Referencer Wilson RD, Kendrick V, Wittman BK. Risk of Spontaneus aborton in ultrasonic normal pregnancies. Lancet 1984;2:920-21 Gilmore DH, McNay MB. Spontaneus fetal loss in early pregnancy. Lancet 1985;1: 827-30 Mercer B, Milluzzi C. Periviable birth at 20 to 26 weeks of gestation: Proximate courses, previous obstetric history and recurrence risk. Am J Obstet Gynecol 2005 193:1175-50 Wyatt PR. Age-specific risk of fetal loss observed in a second trimester serum screening population. Am J Obstet Gynecol 2005 192:240-6 Ellett K, Buxton EJ, Luesley DM. The effect of etnic origin on the rate of spontaneus late midtrimester abortion. Rth Dis 1992;2:84-6. Edlow AG, Srinivas SK. Second trimester loss and subsequent pregnancy outcomes: What is the real risk? Am J Obstet Gynecol 2007;197:581 Mercer BM, Goldenberg RL. The Pretrm Prediction Study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999;181 Goldenberg RL, Mayberry SK. Pregnancy outcome following a second-trimester loss. Obstet Gynecol 1993;81:444-6 McManemy J, Cooke E. Recurrence risk for pretrm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007;196:576