GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ONICOMICOSIS

1. DEFINICIÓN La onicomicosis comprende de forma global, todas las infecciones de la uña (matriz, lecho ungueal o lámina) producidas por hongos sin tener en cuenta el agente causante. El término de onicomicosis conviene diferenciarlo de la “tiña ungueal” o “tinea unguium” que hace referencia tan sólo a las infecciones causadas por hongos dermatofitos. 2. EPIDEMIOLOGÍA Las onicomicosis fundamentalmente está causadas por tres grupos de hongos:

• Dermatofitos • Levaduras • Mohos no dermatofíticos

Los hongos dermatofitos, son los agentes más frecuentes en la

onicomicosis. Las levaduras no son queratolíticas, pudiendo infectarse las uñas merced a un traumatismo o a un agente irritante previo. Los mohos no dermatofíticos, tampoco son queratolíticos, invadiendo las uñas con lesiones previas. No siempre se consideran agentes causales primarios de onicomicosis, aunque hay que tenerlos en cuenta en las onicomicosis de pacientes inmunodeprimidos.

Dermatofitos Levaduras Mohos Especies de Trichophyton

• T. rubrum • T. mentagrophytes • T. verrucosum

Especies de Candida • C. albicans • C. tropicalis • C. parapsilosis

Especies de Aspergillus • A. fumigatus • A. flavus • A. niger

Especies de Microsporum • M. canis • M. gypseum

Especies de Trichosporon • T. cutaneum

Especies de Scytalidium • S. dimidiatum • S. hyalinum

Especies de Fusarium Especies de Scopulariopsis Especies de Acremonium

Especies de Epidermophyton

• E. flocossum

Especies de Alternaria

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3. FACTORES PREDISPONENTES

Factores endógenos Factores exógenos • Endocrinopatías (Diabetes mellitus) • Inmunopatías • Enfermedades vasculares periféricas • Edad

• Mala transpiración y calor • Acumulo de humedad e

hiperhidrosis • Hábito de andar descalzo en

lugares públicos • Traumatismos repetidos • Presencia de onicodistrofias

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Signos Clínicos • Cambio de coloración de la lámina ungueal • Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal • Aspecto quebradizo • Onicolisis • Presencia de hiperqueratosis en el lecho y / o hiponiquio • Presencia de detritus subungueal • Mal olor • Perionixis • Presencia de hemorragia en astillas en el lecho

5. CLASIFICACIÓN CLÍNICA

• Onicomicosis subungueal distal y lateral (OMSDL): Es el patrón más frecuente. La infección se inicia en el borde libre de la uña

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afectándose primero el hiponiquio y después la zona distal del lecho ungueal. Posteriormente se extiende en sentido proximal hacia la matriz. Clínicamente se observan cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la superficie.

• Onicomicosis subungueal proximal (OMSP): Es la presentación menos común en personas sanas. La infección se inicia en la cutícula o eponiquio, extendiéndose en sentido distal, hacia el borde libre. Las lesiones se aprecian por transparencia en forma de manchas blanquecinas en la zona de la lúnula. La porción distal de la uña permanece normal hasta fases tardías de la infección. Este tipo de infección puede verse en pacientes con alteración de la inmunidad (un alto porcentaje de pacientes con VIH)

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• Onicomicosis blanca superficial (OMBS): También denominada “leuconiquia tricofítica”. El hongo invade directamente la lámina ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio. Clínicamente la uña aparece de color blanquecino, aspecto quebradizo y en forma de manchas blancas, pequeñas que tienden a confluir. Posteriormente se puede producir una invasión total de la uña con destrucción de la misma.

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• Onicomicosis distrófica total (OMDT): Es el patrón evolutivo de

todos los tipos anteriores. La totalidad de la uña aparece afectada, produciéndose una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio. La lámina ungueal se muestra engrosada, pudiendo encontrarse abombada o curvada. También puede astillarse o desprenderse total o parcialmente. Igualmente se observa un cambio de coloración de la lámina ungueal. Suele ser una onicomicosis de varios años de evolución.

• Onicomicosis por Candida (OMC): Aparece en uñas expuestas a humedad, hiperhidrosis y previamente alteradas por el contacto de agentes químicos, traumatismos o infecciones bacterianas. Clínicamente, los surcos periungueales pueden aparecer edematosos, dolorosos a la presión, formando un halo circundante a la zona proximal de la uña que hace desaparecer la cutícula. En ocasiones se drena una pequeña cantidad de pus blanquecino o amarillento. Después se produce una onicomicosis distal y lateral apareciendo una separación entre la uña y el lecho con erosión de la lámina ungueal. Por

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último se produce una infección crónica de toda la lámina ungueal mostrando surcos transversales, estrías longitudinales, irregularidad en la superficie, onicolisis y cambios de coloración.

6. DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico presuntivo, siempre deberá confirmarse con el estudio micológico (KOH y cultivo).

• Examen microscópico directo [Hidróxido de Potasio (KOH)] o Consiste en la toma de muestras, su incubación con hidróxido

potásico al 40 % y su posterior visualización en el microscopio, lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnóstico.

• Cultivos o Previa toma de muestra de lámina ungueal, detritus subungueal

y / o polvo ungueal, por raspado o fresado en Placa de Petri, éste se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su examen microscópico permite la determinación del agente etiológico.

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7. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS La pauta a seguir en cuanto a la recogida de muestras para el estudio diagnóstico podría ser la siguiente:

• Pautas generales: o El profesional deberá protegerse adecuadamente antes de

realizar la toma de muestra (guantes, mascarilla, gafas, etc.).

o El profesional deberá preparar el material necesario para la

toma de muestras: Bisturí. Gubia. Fresa. Placa de Petri.

o El paciente no debe haber recibido un tratamiento antifúngico reciente (al menos 15 días antes de la recogida de muestra el paciente no debe haber recibido tratamiento tópico). En el caso de haber sido instaurado un tratamiento sistémico, la muestra se recogerá teniendo en cuenta el tiempo transcurrido según el fármaco utilizado, ya que los nuevos agentes orales, tienen una persistencia más prolongada en el estrato córneo.

o Previamente a la toma de muestras, se deberá realizar una limpieza de la uña con alcohol para eliminar la posible contaminación bacteriana.

o La muestra será recogida mediante raspado, fresado o curetaje de la zona.

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o Se realizará en la zona afectada más cercana a la uña sana por ser en esta zona donde los hongos son más viables.

o Será preferible la obtención de detritus subungueal como muestra más fiable antes que polvo ungueal o lámina ungueal a.

o Si hemos obtenido trozos de lámina ungueal, éstos habrán de

cortarse en trozos más pequeños para facilitar el crecimiento fúngico.

a Harvey CK, Richardson A. Techniques for obtaining specimens for culture to confirm onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 2000 Sep; 90(8): 394-6

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o Las muestras se remitirán al laboratorio a temperatura

ambiente en la Placa de Petri convenientemente precintada e identificada.

o Por último se recogerán en la hoja de remisión al laboratorio, todos los datos necesarios para la correcta gestión de los resultados.

o La biopsia ungueal estará indicada cuando el diagnóstico plantee dudas o cuando los resultados de otros estudios no sean concluyentes.

• Pautas específicas:

o En el caso de onicomicosis subungueal distal y lateral: Obtención de residuos del lecho ungueal lo más proximal

posible a la cutícula con la gubia o con el bisturí, donde le número de hifas viables es mayor.

o En el caso de onicomicosis blanca superficial: Obtención de muestras mediante fresado de la

superficie ungueal.

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Obtención de muestras mediante deslaminación de la uña con el bisturí.

o En el caso de onicomicosis subungueal proximal: Obtención de residuos de la zona proximal del lecho

ungueal, cerca de la cutícula, bien mediante fresado, deslaminación o raspado con el bisturí o la gubia.

o En el caso de onicomicosis distrófica total: Obtención de muestras de todo el grosor de la uña

incluyendo raspado de la zona del hiponiquio y del lecho ungueal.

o En el caso de onicomicosis por Candida: Obtención de muestras mediante fresado, deslaminación

o raspado de la lámina ungueal y del lecho. Obtención de exudado mediante torunda si se acompaña

de perionixis, o aplicando una gota de suero fisiológico y friccionando con la torunda el fondo del surco periungueal.

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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• Psoriasis:

o La psoriasis es una enfermedad hereditaria, crónica y frecuente de la piel con varios tipos de expresión clínica. Las afecciones ungueales se presentan en el 25-50% de los pacientes con psoriasis. La hiperqueratosis subungueal, puede presentarse aisladamente o asociada a onicolisis, leuconiquia y hemorragias distales en forma de astilla. Tanto en la onicomicosis como en la psoriasis, puede observarse engrosamiento, onicodistrofia y presencia de detritus bajo la lámina ungueal, siendo a veces complicado el diagnóstico diferencial de ambas afecciones por los signos clínicos. Otras veces, las uñas psoriásicas suelen presentarse con pequeñas depresiones irregulares (cráteres) en la superficie y con cambios de coloración de la lámina ungueal (áreas circulares que simulan una gota de aceite).

• Leuconiquia: o Afección ungueal en la que se produce una coloración

blanquecina estriada de las uñas. Puede ser congénita (transmitida de forma autosómica dominante) o adquirida. Las formas adquiridas se pueden deber a traumas locales. También se puede asociar a envenenamiento por arsénico o metales pesados.

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• Onicogrifosis: o Afección ungueal que afecta con mayor frecuencia a las uñas

del primer dedo de los pies. La uña afectada se hipertrofia y se engruesa de forma importante además de curvarse, adquiriendo una forma en garra. La onicogrifosis puede deberse a traumatismos previos, a la presión permanente del calzado y a unos inadecuados hábitos higiénicos.

• Onicolisis por traumatismos: o Los microtraumatismos repetidos en la lámina ungueal o los

traumatismos directos, pueden ocasionar una afección ungueal similar a la onicomicosis que cursa con despegamiento de la misma sobre el lecho ungueal. Con posterioridad, podría aparecer colonización fúngica en la zona despegada o desprendida. En los casos de traumatismos, la uña subyacente debe aparecer normal y no con presencia de hiperqueratosis, a menos que el traumatismo sea crónico.

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• Malformaciones congénitas: o La paquioniquia congénita es una alteración hereditaria que se

caracteriza por el engrosamiento de las uñas de manos y pies. Se han descrito distintas variantes clínicas. Los pacientes se presentan al nacimiento o durante el primer año de vida, con hipertrofia y coloración amarillenta-marrón de las uñas. En algunos casos, se asocia con hipertricosis e hiperhidrosis de las palmas y plantas, hiperqueratosis folicular de codos y rodillas, alopecia y leucoplasia oral sin degeneración maligna.

• Infecciones bacterianas:

o La paroniquia bacteriana es menos frecuente que la perionixis candidiásica, planteándose el diagnóstico diferencial entre ambas. La paroniquia causada por bacterias suele ser más aguda y las recidivas son menos frecuentes que la causada por Candida spp. La infección por Pseudomonas, confiere un color verdoso a la lámina ungueal, que ocurre en el borde cuando la infección se produce en los surcos ungueales, y en toda la lámina ungueal cuando está infectado también el lecho ungueal.

• Tumores del lecho ungueal:

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o Los tumores que aparecen en el lecho ungueal, pueden producir onicolisis o desprendimiento de la lámina ungueal sobre el lecho y por tanto, en algunos casos deben distinguirse de la onicomicosis mediante exéresis o biopsia de los mismos.

• Liquen plano:

o El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por la aparición de pápulas amplias, planas, de color violáceo y pruriginosas. La afectación de las uñas puede aparecer alrededor del 10 % de los pacientes con liquen plano y en ausencia de afectación cutánea. Esta afección tiende a aparecer en las uñas de ambas manos y pies. Puede asociarse con onicolisis, coloración amarillenta e hiperqueratosis subungueal. El diagnóstico diferencial se basa en que el liquen plano se caracteriza por la presencia de traquioniquia (aspecto de papel de lija con superficie áspera), mientras que la onicomicosis nunca presenta esta manifestación.

9. PROFILAXIS Y EDUCACIÓN SANITARIA

Medidas preventivas • Evitar la hiperhidrosis • Higiene correcta de los pies y secado interdigital • Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algodón, etc.) • Utilizar polvos antifúngicos en pie y calzado • Aconsejar calzado adecuado. Tirar los zapatos viejos y cambiar

periódicamente de calzado • Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo:

o Diabéticos o Pacientes con vasculopatías

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o Personas que frecuentan instalaciones deportivas o Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia

10. TRATAMIENTO

Tópico Oral Combinado Complementario Amorolfina al 5 % Ciclopirox al 80 % Bifonazol + urea Tioconazol al 28 %

Itraconazol Terbinafina Fluconazol

Oral y tópico Desbridamiento mecánico Avulsión química mediante curas oclusivas de urea Avulsión quirúrgica

Con matricectomía Sin matricectomía

11. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

• Los tratamientos tópicos proporcionan pobres resultados, utilizándose en la actualidad como coadyuvantes del tratamiento oral. Aún así, podrían indicarse en:

o Aquellos casos en los que esté contraindicado un tratamiento oral:

Ancianos con graves onicodistrofias. Pacientes con grave alteración de su estado general.

o El tratamiento de la onicomicosis subungueal distal o lateral de carácter leve o moderado, es decir con afectación menor a un 50% de la lámina ungueal, previa exéresis y desbridamiento mecánico mediante fresado de la lámina ungueal afectada.

o En el tratamiento de la onicomicosis blanca superficial, previo desbridamiento de la lámina ungueal mediante fresado.

• La terapia combinada (sistémico y tópico) se utilizará en: o El tratamiento de la onicomicosis distrófica total con

afectación de la matriz ungueal, o en aquellas uñas con afectación de más de un 50% de la lámina ungueal.

o El tratamiento de la onicomicosis subungueal proximal. o El tratamiento de la onicomicosis por Candida.

• La avulsión química (bien mediante cura oclusiva con urea o con la utilización de Bifonazol + Urea), estará indicada en aquellos casos en los que exista una onicomicosis distrófica total antes de iniciar un tratamiento tópico. En el caso de combinar el tratamiento tópico con

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un tratamiento oral, se recomienda comenzar éste unos días antes de realizar la avulsión química.

• La avulsión quirúrgica de la lámina ungueal se considera un tratamiento por sí mismo y se indicará en aquellos casos en los que no se consiga la resolución de la afección mediante tratamientos combinados (oral y / o tópico) o cuando la onicomicosis coexista con otras afecciones ungueales.

12. PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO

• Tratamientos tópicos: o Ciclopirox al 8 %: (activo frente a dermatofitos, levaduras,

mohos y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca de aplicación cada 2 días durante el primer mes, dos veces por semana durante el segundo mes y una vez a la semana durante el tercer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana deberá retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial. La duración del tratamiento no deberá superar los 6 meses [Ciclochem ®]

o Amorolfina al 5 % (activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos): laca de aplicación 1 o 2 veces por semana teniendo en cuenta lo siguiente [Odenil ® y Locetar ®]:

Limar con las limas incluidas en el envase antes de la primera aplicación

Limpiar y desengrasar la uña con las toallitas limpiadoras Limar y limpiar la uña entre aplicación y aplicación Esparcir la solución con las espátulas y dejar secar entre

3-5 minutos La duración del tratamiento será por lo general de 9 a 12

meses dependiendo de la infección, recomendándose su revisión cada tres meses

o Bifonazol + urea (activa frente a dermatofitos, levaduras, mohos y bacterias como el Corynebacterium minutissimum): pomada de aplicación 1 vez al día preferentemente por la noche, sin cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las siguientes consideraciones [Mycospor Onicoset ®]:

Antes de cada aplicación, se deberá sumergir el pie en agua caliente con un buen secado posterior

Aplicar la suficiente porción de pomada sobre la lámina ungueal

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Cubrir con el apósito oclusivo durante 24 horas Cambiar el apósito cada 24 horas, sumergiendo el pie en

agua caliente, secándolo y raspando para eliminar la sustancia ungueal reblandecida

La duración del tratamiento será de 7 a 14 días según la infección

Después del desprendimiento de la uña, se continuará el tratamiento con Mycospor crema ®, una vez al día durante 4 semanas

o Tioconazol al 28 % (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicación dos veces al día sobre la zona afectada de la uña u y pliegue ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12 meses en función del tipo de infección [Trosid ®]

• Tratamientos orales: o Los tratamiento antifúngicos orales tradicionales como la

Griseofulvina y el Ketoconazol, han sido sustituidos por nuevos agentes (desarrollados a continuación) con tasas más altas de curación, menos efectos secundarios, terapias más cortas y tasas más bajas de recidivas.

o Itraconazol: activo frente a infecciones por dermatofitos (Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton floccosum), levaduras (Cryptococcus neoformans, Pityrosporumspp, Candida spp,

b) y algunos mohos principalmente Aspergillus

spp. y Scopulariopsis brevicaulis; también ha demostrado su eficacia frente a Fusarium spp.c, Blastomices dermatidis, Histoplasma spp, etc.

Tratamiento pulsátil: administración de dos cápsulas dos veces al día (200 mg dos veces al día) durante una semana

Semana

1 Semana

2 Semana

3 Semana

4 Semana

5 Semana

6 Semana

7 Semana

8 Semana

9 Primer ciclo

pulsátil

Sin tratamiento con itraconazol

Segundo ciclo

pulsátil

Sin tratamiento con itraconazol

Tercer ciclo

pulsátil

b Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. Itraconazole pulse therapy for the treatment of Candida onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000 Mar; 15(2): 112-5 c Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW, Hosftader S, Summerbell RC. Itraconazole and terbinafine treatment of some nondermatophyte molds causing onicomicosis of the toes and a review of the literature. J Cutan Med Surg 2001 May-Jun; 5(3): 206-10

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Tratamiento continuo: Dos cápsulas al día (200 mg una vez al día) durante 12 semanas

Posología: Administración inmediatamente después de las comidas

Contraindicaciones: • Pacientes con hipersensibilidad conocida al

fármaco o sus excipientes • Embarazo y Lactancia • Terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina,

pimozida, simvastatina, lovastatina, triazolam y midazolam

Precauciones: • Uso pediátrico • Acidez gástrica disminuida: en tratamientos con

antiácidos, éstos deberán ser administrados dos horas después de la administración de itraconazol

• Se recomienda monitorizar la función hepática en pacientes con síntomas que sugieran hepatitis (anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, dolor abdominal u orina oscura)

• Enfermedad hepática activa • Insuficiencia renal

Interacciones farmacológicas: terfenadina, ciclosporina, digoxina, nifedipina y cumarinas (aumentan sus concentraciones plasmáticas) y con rifampicina, isoniazida, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, antiácidos y didanosina (disminuyen sus concentraciones plasmáticas)

Se comercializa con los nombres de Hongoseril ®, Canadiol ® y Sporanox ®

o Terbinafina: muy efectivo frente a dermatofitos (Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton floccosum), poco activo frente a levaduras (en especial las infecciones causadas por Candida) y moderadamente activo frente a mohos.

Tratamiento continuo: • Niños a partir de 5 años (20-40 Kg): 125 mg (½

comprimido) una vez al día

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• Niños con más de 40 Kg: 250 mg (1 comprimido) una vez al día

• Adultos: 250 mg (1 comprimido) una vez al día Duración del tratamiento: en la mayoría de los casos, 12

semanas son suficientes Precauciones:

• No se recomienda su uso en pacientes con disfunción hepática crónica o activa

• Los pacientes con función renal alterada deberán reducir la dosis a la mitad

• La monitorización analítica (hemograma completo con función hepática basal), será recomendable a las cuatro semanas de iniciar el tratamiento

Interacciones farmacológicas: cimetidina y cafeína (aumentan sus concentraciones plasmáticas) y rifampicina y fenobarbital (disminuyen sus concentraciones plasmáticas). Precaución con los antidepresivos tricíclicos, β bloqueantes, inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSSs) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tipo B

La terbinafina casi está desprovista de contraindicaciones, por lo que puede ser una buena alternativa terapéutica para pacientes con tratamientos concomitantes.

Se comercializa con el nombre de Lamisil ®. o Fluconazol: activo frente a Candida spp. y dermatofitos

(Trichophyton spp., Microsporum spp.) pero no es efectivo frente a mohos)

Tratamiento continuado: 150 mg/día, 1 semana / mes durante varios meses (entre 6 y 12 meses), aunque los estudios clínicos señalan un máximo de 12 semanas

Tiene baja afinidad por la queratina ungueal, por lo que limita su eficacia

Interacciona con numerosos fármacos La experiencia en el tratamiento de onicomicosis es

limitada. No debe considerarse como un tratamiento de primera línea d

Comercializado con el nombre de Diflucan ® y Loitin ®

d Revisión: Tratamiento de la onicomicosis. [en línea] 2000 [15 de octubre de 2002]. URL disponible en: http://www.fonendo.com/noticias/22/2000/09/1.shtml

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En el tratamiento de la onicomicosis, la terapia continuada con terbinafina proporciona mayor eficacia clínica y menor índice de recidivas que la terapia pulsátil con itraconazol e,f, siendo además menos costosa g

Hay evidencias clínicas de que la terapia continuada con terbinafina (250 mg/día) durante 3 meses es el tratamiento más efectivo para la onicomicosis h,i

Estudios clínicos evidencian que el uso de terbinafina es más efectiva que el fluconazol j, itraconazol k en el tratamiento de la onicomicosis

• Tratamientos combinados:

o Actualmente la mayoría de los autores coinciden en la combinación de tratamientos con la finalidad de producir una mayor actividad sinergística y conseguir mayor índices de curación l,ll

o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 24 semanas) + Itraconazol 200 mg (1 vez / día durante 12 semanas)m en casos

e Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG. Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs. itraconazol in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol 2002 Mar; 138(3): 353-7 f Haugh M, Helou S, Boissel JP, Cribier BJ. Terbinafine in fungal infections of the nail: a meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Dermatol 2002 Jul; 147(1): 118-21 g Jansen R, Redekop WK, Rutten FF. Cost effectiveness of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in the treatment of dermatofhyte toenail onychomycosis: an analysis of based on results from de L.I.O.N. study. Lamisil versus itraconazole in Onychomycosis. Pharmacoeconomics 2001; 19(4): 401-410 h Crawford F, Young P, Godfrey C, Bell-Syer SE, Hart R, Brunt E, Russell I. Oral treatments for toenail onychomicosis: a systematic review. Arch Dermatol 2002 Jun; 138(6): 811-6 i Arca E, Tastan HB, Akar A, Kurumlu Z, Gur AR. An open, randomised, comparative study of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatolog Treat 2002 Mar; 13(1): 3-9 j Salo H, Pekurien M. Cost effectiveness or oral terbinafine (Lamisil) compared with oral fluconazole (Diflucan) in the treatment of patients with toenail onychomycosis. Pharmacoeconomics 2002; 20(5): 319-24 k Cribier BJ, Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical review. Br J Dermatol 2001 Sep; 145(3): 446-52 l Evans EG. The rationale for combination therapy. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 9-13 ll Hay RJ. The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 3-8 m Lecha M. Amorolfine and itraconazol combination for severe toenail onychomycosis; results of an open randomized trial in Spain. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 21-6

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de onicomicosis con afectación de la matriz o afectación de la lámina ungueal mayor al 80 %

o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) + Terbinafina 250 mg (1 vez / día durante 12 semanas)n en casos de onicomicosis severas con afectación de la matriz ungueal

• Tratamientos complementarios o Avulsión química mediante emplasto de Urea:

• Urea 40 % • Vaselina 20 gr • Lanolina 20 gr • Neo P.C.L. W/O 5 gr • Agua c.s.p. para disolver la urea

Aplicación de esta fórmula magistral en cura oclusiva del modo que a continuación se expone:

• Delimitación de la lámina ungueal con fieltro de 5 mm

• Aplicación del emplasto • Cubrimiento con un plástico, film transparente o

similar • Fijación con esparadrapo adhesivo • Oclusión del dedo con Tubitón®

13. CONCLUSIONES Los requisitos fundamentales para que el tratamiento de las onicomicosis sea efectivo son: n Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 15-9

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• Mejorar el cumplimiento terapéutico por parte del paciente mediante una educación sanitaria y unos métodos simplificados de tratamiento.

• Asegurar el éxito terapéutico mediante las medidas de seguimiento adecuadas incluyendo los controles micológicos aún finalizado el tratamiento.

• Reducir los reservorios fúngicos para evitar la transmisión fúngica (reacciones “ide”) tratando todas las infecciones fúngicas diagnosticadas, incluyendo las infecciones latentes y asegurando la eliminación del patógeno fúngico.

La valoración final clínica del tratamiento (oral) debe hacerse a los 6 meses ñ después de acabar el mismo, siempre que el cultivo y el examen microscópico directo sean negativos.

ñ Palacio A Del. Tratamiento de onicomicosis. Rev Iberoam Micol [en línea] 2002 [fecha de acceso 30 de octubre de 2002]; 19. URL disponible en: http://www.reviberoammicol.com/CNM2002/congreso.htm

GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS

Tratamiento Tópico Fármacos a utilizar OMSDL (con afectación ≤ 50%) OMBS OMDT (ver tabla a continuación)

Ciclochem ® (solución) • Cada 2 días (1er mes) • 2 veces / semana (2º mes) • 1 vez / semana (3er a 6º mes)

Odenil ® o Locetar ® (solución) • 1 o 2 veces / semana durante 9-12 meses. Revisar cada 3 meses

OMDT Previo al tratamiento tópico Avulsión química con emplasto de urea Cura oclusiva durante 7 días sin mojar Mycospor onicoset ® (crema) 1 vez / día (noche) durante 14 días

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Tratamiento combinado Tratamiento oral Tratamiento tópico OMSDL (con afectación > 50 %) OMSP OMDT

* Previo al comienzo del tratamiento oral se deberá practicar una avulsión química con emplasto de urea

Lamisil ® (comprimidos) • 250 mg 1 vez / día durante 12

semanas Canadiol, Sporanox, Hongoseril ® (comp.) • Tratamiento pulsátil: 200 mg dos

veces al día durante una semana (3 ciclos)

OMC Canadiol, Sporanox, Hongoseril ® (comp.)

• Tratamiento pulsátil: 200 mg dos veces al día durante una semana (3 ciclos)

Ciclochem ® (solución) • Cada 2 días (1er mes) • 2 veces / semana (2º mes) • 1 vez / semana (3er a 6º mes)

Odenil ® o Locetar ® (solución) • 1 o 2 veces / semana durante 9-12

meses. Revisar cada 3 meses

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