Guia Clinica Para El Diagnostico y Tratamiento Del EPOC

7/31/2019 Guia Clinica Para El Diagnostico y Tratamiento Del EPOC

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PresentacinLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

es la de mayor prevalencia e impacto socioeconmicode todas las enfermedades respiratorias. Consciente deesta importancia, la Sociedad Espaola de Neumologay Ciruga Torcica (SEPAR) ha elaborado recomenda-ciones especficas para su diagnstico y tratamiento, laprimera de ellas en 19921 y la segunda en 19962. Desdela publicacin de esta ltima normativa ha habido unrenovado inters en el estudio de la EPOC y se han pro-ducido novedades importantes en su tratamiento. Asi-mismo, en estos ltimos aos se han publicado guasclnicas por parte de sociedades cientficas internacio-

nales (European Respiratory Society, American Thora-cic Society3,4) y se ha puesto en marcha la Global Obs-tructive Lung Disease Initiative, auspiciada por laOrganizacin Mundial de la Salud y los Institutos Na-cionales de Salud de Estados Unidos, cuyo objetivo esarmonizar la atencin clnica de estos pacientes en losdistintos pases. Por estos motivos, la SEPAR ha consi-derado de inters actualizar las recomendaciones para eldiagnstico y el tratamiento de la EPOC. La presenteactualizacin va dirigida a los profesionales de la saludque tratan a pacientes con EPOC, y tiene por objetivoservir de instrumento prctico para proporcionar a lospacientes una atencin actualizada y adecuada, basadaen las mejores evidencias cientficas disponibles.

Concepto y definiciones

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruc-cin crnica y poco reversible al flujo areo (disminu-cin del volumen espiratorio forzado en el primer se-gundo [FEV1] y de la relacin FEV1/capacidad vitalforzada [FVC]) causada, principalmente, por una reac-

cin inflamatoria frente al humo del tabaco. El consu-mo de tabaco produce cambios inflamatorios pulmona-res en todos los fumadores, aunque slo en una parte deellos tiene lugar una respuesta anmala que condicionael desarrollo de alteraciones anatmicas en la va areay en el parnquima pulmonar.

Se recomienda emplear el trmino EPOC en vez delos de bronquitis crnica o de enfisema porque definemejor la enfermedad obstructiva que se observa en losfumadores. La bronquitis crnica se define clnicamen-te por la presencia de tos y expectoracin durante msde 3 meses al ao y durante ms de 2 aos consecuti-vos, que no son debidas a otras causas conocidas. El en-fisema pulmonarse define en trminos anatomopatol-

gicos por el agrandamiento permanente de los espaciosareos distales a los bronquiolos terminales, con des-truccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta5.

El asma bronquial, enfermedad que cursa con obs-truccin reversible al flujo areo que puede corregirsetotalmente, y en la que se producen mayores variacio-nes en los flujos areos, queda especficamente diferen-ciada conceptual y terminolgicamente de la EPOC,aunque la separacin con algunos casos de asma crni-ca con obstruccin al flujo areo no reversible puedeser difcil. Asimismo, el trmino EPOC no debe emple-arse para definir procesos que cursan con disminucindel flujo areo, pero que tienen una causa especfica,como es el caso de la obstruccin de la va area supe-

rior, la fibrosis qustica, las bronquiectasias o la bron-quiolitis obliterante.

Gravedad de la EPOC

La reduccin del flujo areo es la alteracin funcio-nal dominante en la EPOC, por lo que las medicionesespiromtricas constituyen la herramienta principal paraestablecer el diagnstico de la enfermedad, evaluar lagravedad y seguir el curso evolutivo. El valor FEV1, ex-presado como porcentaje del valor de referencia, es elmejor indicador de la gravedad de la obstruccin delflujo areo6. La medicin del FEV1 ofrece las siguientesventajas: fcil realizacin, alta reproducibilidad y buena

correlacin con el pronstico de la enfermedad. Dadoque la EPOC cubre un amplio espectro de formas clni-

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NORMATIVA SEPAR

Gua clnica para el diagnstico y el tratamientode la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

J.A. Barbera, G. Peces-Barbab, A.G.N. Agustc, J.L. Izquierdod, E. Monse, T. Montemayorf y J.L. Viejog

Servei de Neumologia. aHospital Clnic. Barcelona. bFundacin Jimnez Daz. Madrid. cHospital Son Dureta. Palma de Mallorca.dHospital General. Guadalajara. eHospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. fHospital Virgen del Roco. Sevilla.gHospital General Yage. Burgos.Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR).

Correspondencia: Dr. J.A. Barber.Servei de Neumologia. Hospital Clnic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona.Correo electrnico: [email protected].

Recibido: 15-1-01; aceptado para su publicacin: 23-1-01.(Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316)

ocumento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 05/06/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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cas, se propone la siguiente graduacin de la gravedadde la enfermedad sobre la base del valor del FEV1, con-siderado como porcentaje del valor de referencia:

EPOC leve: FEV1 entre el 60 y el 80% del valor dereferencia.

EPOC moderada: FEV1 entre el 40 y el 59% delvalor de referencia.

EPOC grave: FEV1 < 40% del valor de referencia.

Los lmites aqu propuestos son arbitrarios y tienen uncarcter emprico, dado que no existen evidencias quelos apoyen, aunque se corresponden con los establecidospor otras sociedades7. La presente divisin tiene por ob-jetivo facilitar las recomendaciones sobre las pautas detratamiento y el empleo de los recursos sanitarios.

La definicin de EPOC y su graduacin sobre la baseexclusivamente de criterios espiromtricos tienen impor-

tantes limitaciones, dado que la reduccin del flujo areoes crnica y poco reversible con el tratamiento. Por estemotivo, se considera de inters que en la caracterizacinde la enfermedad tambin se tomen en consideracin lasalteraciones del intercambio gaseoso, la percepcin delos sntomas, la capacidad de ejercicio y la presencia dealteraciones nutricionales. Es posible que en el futuro seutilice una clasificacin multidominio de la EPOC quetenga en cuenta estas distintas facetas8,9.

Epidemiologa

A pesar de que la EPOC puede prevenirse medianteel abandono del consumo del tabaco, su prevalencia en

muchos pases va en aumento y se acompaa de un ele-vado impacto sanitario. El estudio epidemiolgico de laEPOC en Espaa (IBERPOC) ha demostrado que ennuestro medio la prevalencia de obstruccin crnica alflujo areo en la poblacin general es del 9,1%, en eda-des comprendidas entre los 40 y los 70 aos10, con unarelacin varn/mujer de 4:1. En nuestro pas existe unsensible infradiagnstico de la EPOC, ya que slo el22% de los pacientes identificados en el estudio IBER-POC haba sido diagnosticados previamente11.

La prevalencia de la EPOC est directamente ligadaa la del tabaquismo. En la actualidad son fumadores el33,7% de los espaoles mayores de 16 aos12. Esta tasase ha mantenido estable en los ltimos aos, aunque se

aprecia un incremento del hbito tabquico en las muje-res, principalmente en edades comprendidas entre los16 y los 25 aos. Por ello es de esperar que la prevalen-cia de la EPOC no disminuya a medio plazo, aunque sse producir un cambio en la presentacin por sexos, in-crementndose la prevalencia en la mujer12.

En Espaa la EPOC representa la cuarta causa demortalidad, con una tasa global de 33 por 100.000 habi-tantes, que se eleva a 176 por 100.000 habitantes en lossujetos mayores de 75 aos13. La EPOC es causante del35% de las consultas externas en neumologa y suponeunas 39.000 hospitalizaciones al ao14. Junto con lostrastornos cerebrovasculares, es el proceso no quirrgi-co cuya atencin hospitalaria genera mayor coste15.

Globalmente, los gastos derivados de la EPOC equiva-len al 0,2% del producto interior bruto14.

El pronstico de la enfermedad est relacionado conla edad, el ndice de masa corporal, la funcin pulmonary la presencia de cor pulmonale o de otras enfermeda-

des asociadas. La mortalidad tras un ingreso hospitala-rio por exacerbacin grave es muy elevada16.

Anatoma patolgica y patogenia

En la EPOC se produce un proceso inflamatorio cr-nico que afecta a las va areas y el parnquima pulmo-nar. En los bronquios se observan hiperplasia de gln-dulas mucosas y aumento de clulas caliciformes, conzonas de metaplasia escamosa y anomalas ciliares. Enlas vas areas perifricas, el lugar donde se produce laobstruccin al flujo areo17, existe estrechamiento de laluz por fibrosis, hipertrofia del msculo liso, impacta-cin mucosa y metaplasia de clulas caliciformes18. El

infiltrado inflamatorio en la EPOC est constituidoprincipalmente por linfocitos T citotxicos (CD8+), yafecta a las vas areas principales y las de pequeo ca-libre, los septos alveolares y las arterias musculares19-22.La inflamacin de la va area en el asma bronquial esdistinta de la de la EPOC, dado que est constituida porinfiltrado eosinoflico y aumento de linfocitos T CD4+23.Asimismo, en el asma no existe afeccin del parnqui-ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambindifieren entre el asma y la EPOC. En el asma, ademsde otros factores quimiotcticos de eosinfilos, son ci-tocinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadorade la respuesta alrgica, y la interleucina-5 (IL-5), me-diadora en la inflamacin eosinoflica24. Por el contra-

rio, en la EPOC tienen importancia la presencia del fac-tor de necrosis tumoral- (TNF-), la interleucina-8(IL-8) y el leucotrieno B4

25,26, citocinas que participanen la inflamacin neutroflica.

La lesin principal del parnquima pulmonar en laEPOC es el enfisema, definido por la existencia deagrandamiento permanente y destructivo de los espa-cios areos distales en ausencia de fibrosis evidente5.Estudios recientes demuestran que en el enfisema tam-bin puede existir un proceso de remodelado del tejido,con incremento neto del colgeno intersticial27,28. En laEPOC se identifican dos tipos principales de enfisema:el centroacinar y el panacinar, que se diferencian por ellugar predominante de lesin. En el enfisema centro-

acinar, la forma ms habitual en los fumadores, la des-truccin se produce alrededor de los bronquiolos respi-ratorios. En el enfisema panacinar, la destruccinafecta uniformemente a todo el acino. Este tipo de enfi-sema es caracterstico del dficit homozigoto de alfa-1-antitripsina, aunque tambin se presenta en fuma-dores29.

En la EPOC se producen asimismo cambios estructu-rales en los vasos pulmonares, que consisten en el en-grosamiento de la capa ntima de las arterias muscularesy en la muscularizacin de las arteriolas. Estas lesionespueden observarse en las fases iniciales de la enferme-dad30 y se asocian a disfuncin endotelial31,32.

El humo del tabaco es la principal causa patognica

de la EPOC en nuestro medio. Merece sealarse, sinembargo, que en regiones en vas de desarrollo la expo-

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA. VOL. 37, NM. 6, 2001

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sicin a productos de combustin en ambientes cerra-dos tambin se ha asociado a EPOC33. El humo de taba-co tiene la capacidad de producir estrs oxidativo, de al-

terar el balance proteasas-antiproteasas y de activar larespuesta inflamatoria, principalmente la de polimorfo-nucleares y macrfagos. Todos estos fenmenos, tradi-cionalmente implicados en la patogenia de la EPOC, es-tn presentes en el fumador con y sin obstruccin alflujo areo, por lo que el desarrollo de la enfermedaddepende de la coexistencia de otros factores de suscep-tibilidad individual (presumiblemente genticos) quehacen que la enfermedad slo se produzca en algunosfumadores. Estudios clsicos indican que el porcentajede fumadores que desarrollan EPOC oscila entre el 20 yel 25%34, aunque este porcentaje se cuestiona actual-mente y se considera que puede ser superior.

Evaluacin

Clnica y exploracin fsica

Habitualmente, el paciente con EPOC es o ha sidofumador de una cantidad importante de tabaco duranteun perodo de tiempo prolongado, y refiere el inicio desntomas alrededor de los 45 a 50 aos.

La evaluacin de todos los pacientes debe incluir lahistoria de tabaquismo indicando el nmero de cigarri-llos, el tiempo durante el que se ha fumado y una estima-cin de la cantidad total de tabaco consumido empleandoel ndice total paquetes-ao:

Total paquetes-ao =n.o de aos fumando

n.o de cigarrillos fumados al da

20

donde 1 paquete-ao = 1 paquete de 20 cigarrillos fu-mado cada da durante 1 ao.

La tos y la expectoracin, preferentemente matutinas,y la disnea progresiva son los sntomas ms frecuentesen la EPOC. Tambin son comunes las infecciones res-piratorias recurrentes con aumento de sntomas, habi-tualmente durante el invierno. Esta sintomatologa, sinembargo, es inespecfica y puede ocurrir en otras enfer-medades respiratorias.

La tos crnica, que con frecuencia es productiva y

de predominio matutino, est presente en la mayora delos pacientes y domina en ocasiones el cuadro clnico,a pesar de que no guarda relacin con el dficit funcio-nal. Las caractersticas del esputo pueden ser de utili-dad clnica: cuando aumenta el volumen o la purulen-cia puede significar exacerbacin; un volumen deesputo superior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia debronquiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga adescartar otros diagnsticos, principalmente carcinomabroncopulmonar.

La disnea (conciencia de respiracin difcil o des-proporcionada a la actividad desarrollada) constituye elsntoma principal de la EPOC, aunque puede ser perci-bida de forma desigual por pacientes diferentes con el

mismo grado de limitacin del flujo areo, especial-mente en los de mayor edad35. La disnea aparece en las

fases ms avanzadas de la enfermedad, se desarrolla de

forma progresiva y puede llegar a limitar las activida-des de la vida cotidiana. Se recomienda, pues, su valo-racin a lo largo de la enfermedad. Existen varios ins-trumentos de medida y valoracin de la disnea36,37. Porsu sencillez y facilidad de registro se recomienda elempleo de la escala propuesta por el Medical ResearchCouncil britnico38 (tabla I).

En los pacientes con EPOC leve puede haber pocossntomas e incluso no existir. En ocasiones la historia detos matutina, las infecciones respiratorias recurrentes ola disnea en los esfuerzos moderados pueden alertaracerca de la existencia de la enfermedad. La explora-cin funcional sistemtica, sobre todo en fumadores opersonas con exposicin laboral, puede identificar la

enfermedad en sus primeras fases. Los pacientes conEPOC grave s suelen presentar sntomas: tos y produc-cin de esputo, disnea con el ejercicio moderado o conlas actividades laborales y empeoramiento agudo de lossntomas asociado a una exacerbacin. Los pacientescon EPOC grave suelen presentar disnea progresiva-mente invalidante, complicaciones asociadas (edemaperifrico, cor pulmonale) y episodios de exacerbacinaguda, con o sin insuficiencia respiratoria.

Los signos de la exploracin fsica son poco expresi-vos en la enfermedad leve-moderada. En la EPOC gra-ve la espiracin alargada (superior a 5 s) y la presenciade sibilancias son signos inespecficos de obstruccinbronquial, aunque el grado de obstruccin al flujo areo

no puede predecirse por los signos o los sntomas39. Enla EPOC grave existen signos ms llamativos y persis-tentes: insuflacin crnica del trax, presencia de ron-cus en la espiracin forzada, disminucin del murmullovesicular, prdida progresiva de peso, cianosis central,temblor y somnolencia en relacin con la hipercapniaen las exacerbaciones, edema perifrico, ingurgitacinyugular y signos de sobrecarga ventricular derecha,aunque estos ltimos pueden estar modificados o en-mascarados por la hiperinsuflacin.

Recientemente se ha comprobado que el estado nutri-cional est asociado a la supervivencia de los pacientescon EPOC. Por tanto, se recomienda su valoracin pe-ridica empleando el ndice de masa corporal (IMC =

peso [kg] / altura [m2]). Un valor de IMC inferior a 25kg/m2 se ha asociado a mayor mortalidad40.

J.A. BARBER ET AL. GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA

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Grado

0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco

pronunciada.2. Incapacidad de mantener el paso de otras personas

de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultadrespiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llanoal propio paso.

3. Tener que parar a descansar al andar unos 100 mo a los pocos minutos de andar en llano.

4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparececon actividades como vestirse o desvestirse.

TABLA IEscala de disnea*

*Modificada delBritish Medical Research Council38.



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Exploracin funcional respiratoria

La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC

permite: a) establecer el diagnstico de la enfermedad;b) cuantificar su gravedad; c) monitorizar la evolucinde la funcin pulmonar y su respuesta teraputica, y d)valorar la gravedad de los episodios de agudizacin ysu respuesta teraputica.

Existen numerosas pruebas de funcin pulmonar quepueden utilizarse en pacientes con EPOC. Sin embargo,desde un punto de vista clnico no todas ellas propor-cionan informacin relevante. A continuacin se co-mentan las ms usuales, agrupadas en funcin de la re-levancia de la informacin que proporcionan (tabla II):

Exmenes con relevancia clnica alta

Espirometra forzada. Imprescindible para estable-cer el diagnstico y en la valoracin de la gravedad de laenfermedad. El parmetro que mejor refleja el grado deobstruccin es el FEV1. Se considera que existe obstruc-cin al flujo areo cuando el FEV1 es inferior al 80% delvalor de referencia y la relacin FEV1/FVC, inferior al70%. En las fases iniciales de la enfermedad puede exis-tir reduccin leve del flujo areo con FEV1 dentro de losvalores de referencia, reflejndose la obstruccin en ladisminucin de la relacin FEV1/FVC. Por el contrario,en las fases avanzadas puede disminuir la FVC por atra-pamiento areo, por lo que la relacin FEV1/FVC no esun buen ndice de gravedad ni resulta til para el segui-miento. En los pacientes con enfermedad moderada o

grave, se recomienda la repeticin de la espirometraforzada con una periodicidad anual, a fin de evaluar elritmo de prdida de la funcin pulmonar34. Este ltimoaspecto tiene importancia para establecer el pronsticode la enfermedad y plantear alternativas teraputicas di-ferentes (farmacolgicas y/o quirrgicas)41,42.

Prueba broncodilatadora. Imprescindible en la va-loracin inicial del paciente. Forma parte del diagnsti-co de la enfermedad (irreversibilidad de la obstruccinal flujo areo). Una prueba broncodilatadora muy signi-ficativa, o en la que el FEV1 se normalice, cuestiona eldiagnstico de EPOC y sugiere asma bronquial.

Gasometra arterial. Imprescindible en el diagns-tico y valoracin inicial de la gravedad de la insuficien-cia respiratoria que puede acompaar a la EPOC. No

est indicada en todos los pacientes con EPOC, pero sen aquellos con enfermedad moderada o grave y en laindicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria.

Exmenes con relevancia clnica media

Capacidad de difusin pulmonar del monxido decarbono (DLCO). Es el parmetro funcional que mejorse correlaciona con la gravedad del enfisema pulmonar,aunque puede ser normal en casos de enfisema leve. Sumedicin est indicada en los pacientes con enfermedadmoderada o grave, cuando clnicamente se sospeche en-fisema y en la valoracin preoperatoria de candidatos areseccin pulmonar.

Volmenes pulmonares estticos. Su medicin per-mite: a) descartar un componente restrictivo en pacien-tes con disminucin de la FVC, y b) valorar el grado dehiperinsuflacin y de atrapamiento areo. La medicinresulta til en la valoracin de pacientes con enferme-dad moderada o grave, y cuando se sospeche enfisema.En casos de obstruccin al flujo areo muy severa, lamedicin de los volmenes pulmonares estticos me-diante pletismografa tiene limitaciones. La medicinde la capacidad inspiratoria es de fcil ejecucin y tieneutilidad en la valoracin y el seguimiento del grado dehiperinsuflacin dinmica43.

Pruebas de esfuerzo. Existen mltiples modalida-des de pruebas de esfuerzo44. Oscilan desde mtodos

simples (test de marcha de los 6 o 12 min; test de lanza-dera) hasta mtodos ms complejos (bicicleta ergom-trica)44. En general, la informacin que proporcionan estil en la valoracin funcional de la EPOC y, en particu-lar, en aspectos especficos como: a) la valoracin pre-operatoria del riesgo quirrgico en la reseccin pulmo-nar44; b) la evaluacin del efecto de diversas modalidadesteraputicas, farmacolgicas, fsicas (rehabilitacin, nutri-cin)45 o quirrgicas46, y c) en la valoracin de la capaci-dad laboral.

Oximetra nocturna/polisomnografa. Los pacien-tes con EPOC presentan frecuentes alteraciones respira-torias durante el sueo47,48. Sin embargo, su estudio sloest indicado cuando se sospeche clnicamente la co-

existencia de sndrome de apneas del sueo. Esta sospe-cha se basar en la presencia de somnolencia diurna ex-cesiva y roncopata, obesidad, poliglobulia y/o signosde cor pulmonale en pacientes con obstruccin al flujoareo de moderada intensidad, o bien la instauracin decefaleas matutinas al iniciar oxigenoterapia domiciliariacontinua47,48. En el resto de las situaciones, el estudioespecfico de los episodios de desaturacin arterial du-rante el sueo no est indicado, dado que su presencia ygravedad pueden predecirse con fiabilidad a partir de lagasometra arterial diurna49. Asimismo, dichos estudiosno aportan informacin de valor pronstico, ya que sutratamiento con oxigenoterapia administrada slo du-rante la noche no parece mejorar la supervivencia50.

Funcin muscular respiratoria. Indicado si se sos-pecha clnicamente disfuncin muscular respiratoria o


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Relevancia clnica altaEspirometra forzadaPrueba broncodilatadoraGasometra arterial

Relevancia clnica mediaCapacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO)Volmenes pulmonares estticosPruebas de esfuerzoOximetra nocturna/polisomnografaFuncin muscular respiratoria

Relevancia clnica bajaMedicin del flujo picoPruebas de broncoprovocacinExmenes de pequeas vas areasEstudio de distensibilidad

Estudio hemodinmicoRespuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia

TABLA II

Exploracin funcional respiratoria



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la disnea es desproporcionadamente elevada en relacincon el valor del FEV1.

Exmenes con relevancia clnica baja

Medicin de flujo pico. til slo si se pretendemedir de forma repetida para descartar asma bronquial.

Pruebas de broncoprovocacin. Desde un puntode vista clnico, no estn indicadas en los pacientes conEPOC.

Exmenes de pequeas vas areas (flujos mesoes-piratorios, lavado de nitrgeno). Escasa relevancia en lavaloracin clnica de la EPOC.

Estudio de distensibilidad(compliance)pulmonar.En el enfisema pulmonar la distensibilidad est aumen-tada y la presin de retraccin elstica disminuida.Estas alteraciones guardan buena correlacin con la

gravedad histolgica del enfisema. A pesar de ello, sumedicin no est indicada en la valoracin habitual delos pacientes con EPOC y se reserva para la evaluacinde algunos candidatos a ciruga de reduccin de volu-men pulmonar.

Estudio hemodinmico pulmonar. Indicado si sesospecha la coexistencia de patologa vascular pulmo-nar diferente del cor pulmonale.

Respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercap-nia. Mediciones indicadas en aquellos casos (excepcio-nales) en los que se desee descartar alteracin de cen-tros respiratorios (p. ej., tumores cerebrales, accidentevascular cerebral e intoxicacin).

Exmenes radiolgicos

Radiografa de trax. La valoracin inicial de unpaciente con EPOC debe incluir la realizacin de unaradiografa de trax en proyecciones posteroanterior ylateral. Pueden observarse signos de hiperinsuflacinpulmonar, con descenso y horizontalizacin de ambosdiafragmas, y aumento del espacio areo retrosternal,as como atenuacin vascular y radiotransparencia, queindican la presencia de enfisema. Pueden detectarsetambin bullas o zonas radiolucentes que ponen de ma-nifiesto alteraciones focales. Estudios que correlacionanla estructura pulmonar y las radiografas de trax de-muestran que el diagnstico de enfisema es consistente

cuando la enfermedad es grave, no se diagnostica cuan-do es leve, y la concordancia se aproxima a la mitad delos casos cuando el enfisema es moderado51,52. En loscasos avanzados de EPOC, la insuflacin es ms evi-dente y pueden encontrarse signos de hipertensin arte-rial pulmonar53. La radiografa de trax debe realizarsetambin en los episodios de exacerbacin a fin de con-firmar o descartar complicaciones como neumona oneumotrax. No es necesario repetir radiografas de t-rax de forma sistemtica, pero s si aparecen nuevossntomas, dada la alta incidencia de carcinoma bronco-pulmonar en estos pacientes54.

Tomografa computarizada. La tomografa compu-tarizada (TC), sobre todo la de alta resolucin (TCAR),

ha demostrado mayor sensibilidad que la radiografa detrax en la deteccin de enfisema, incluso cuando ste

es moderado55. En la TCAR se han identificado patro-nes que permiten indicar el predominio de enfisema pa-nacinar o centroacinar. Asimismo, la TC permite eva-

luar la presencia de bullas y su tamao. Sin embargo, ya pesar de su buena correlacin con las pruebas de fun-cin pulmonar56, no es una exploracin que deba llevar-se a cabo de forma sistemtica. Solamente est indicadasu realizacin en el estudio prequirrgico de reseccinde bullas, de ciruga de reduccin de volumen o de tras-plante pulmonar, y para el diagnstico de procesos con-comitantes (bronquiectasias y neoplasia).

Medida de la calidad de vida relacionada con la salud

En la EPOC existen importantes discordancias entrela sintomatologa y la funcin pulmonar. Asimismo, lasmedidas teraputicas suelen producir escasa variacin

de los parmetros funcionales, a pesar de que puedendar lugar a mejora sintomtica. Por este motivo tieneinters el estudio de la calidad de vida relacionada conla salud (CVRS) en los pacientes con EPOC. La cuanti-ficacin del impacto de la enfermedad en la CVRS pue-de efectuarse a travs de cuestionarios. Existen cuestio-narios diseados especficamente para valorar el estadode salud en los pacientes con EPOC57,58, disponibles enversin castellana59,60. La utilidad de estos cuestionariosen los trabajos de investigacin es innegable, y la infor-macin que proporcionan tiene impacto en la prcticaclnica. Sin embargo, su utilidad en la actividad habituales limitada, dado que estn diseados para evaluar po-blaciones, no individuos, y su cumplimentacin es com-

pleja61.

Otros exmenes

Electrocardiograma (ECG). El ECG aporta infor-macin acerca de la posible presencia de enfermedad is-qumica cardaca, pero es poco sensible para valorar lahipertrofia ventricular derecha, debido a la modifica-cin que establece la hiperinsuflacin existente.

Hemograma. til para la deteccin de anemia o depoliglobulia. La correccin de anemia de otra etiologapuede mejorar los sntomas.

Proteinograma. til en la deteccin del dficit dealfa-1-antitripsina.

Alfa-1-antitripsina. En los pacientes jvenes conenfisema se determinar la concentracin plasmtica yel fenotipo de la alfa-1-antitripsina a fin de descartar undficit de la misma.

Esputo. En la EPOC el cultivo sistemtico del es-puto no purulento es ineficaz. En los pacientes con es-puto purulento persistente, o bien durante los episodiosde exacerbacin, puede ser de inters su cultivo para ladeteccin de la flora bacteriana colonizante.

Recomendaciones para la valoracin inicialy el seguimiento de los pacientes

En la tabla III se resumen las exploraciones comple-

mentarias imprescindibles en la evaluacin inicial y elseguimiento de los pacientes con EPOC. El seguimiento


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clnico de los pacientes con EPOC de grado leve puedeefectuarse correctamente en los niveles de atencin pri-maria (fig. 1). En otras circunstancias, los pacientes sebeneficiarn de la ayuda proporcionada por un especia-lista en neumologa, a fin de excluir otras patologas,tratar las complicaciones, reforzar el cese del hbito ta-bquico, optimizar el tratamiento o decidir la indicacinde tratamientos ms complejos en la enfermedad

grave7

. Las recomendaciones para efectuar consulta conel neumlogo quedan reflejadas en la tabla IV.

Tratamiento del paciente estable

Medidas generales

Supresin del tabaco. Constituye la intervencinpreventiva y teraputica ms importante en el pacienteya diagnosticado, adems de ser la principal medida pre-ventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad62 (ta-bla V, fig. 2). Incluso si este abandono se produce enedades avanzadas, o cuando ya existe deterioro funcio-nal grave, es posible mejorar la supervivencia respecto alos pacientes que continan fumando. La primera medi-da para lograr el abandono del tabaco consiste en infor-mar al paciente sobre sus efectos nocivos en el cursoevolutivo del proceso. La SEPAR ha realizado reciente-mente recomendaciones especficas para el tratamientodel tabaquismo63. En pacientes sensibilizados y motiva-dos para dejar de fumar, pero con un grado moderado o

alto de dependencia nicotnica, es aconsejable introducirla terapia sustitutiva con nicotina, ya sea con chicles,parches o aerosoles nasales64. La asociacin de dos vasde administracin puede proporcionar mejores resulta-dos65. El uso de un antidepresivo (bupropin) mejora losresultados obtenidos exclusivamente con terapia sustitu-tiva de nicotina66,67. Este frmaco no se encuentra dispo-nible en nuestro pas desde fecha reciente. Otros frma-cos como la clonidina estn limitados por su elevadaincidencia de efectos secundarios68. El uso de ansiolti-


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Evaluacin inicialEspirometra forzadaPrueba broncodilatadoraRadiografa posteroanterior y lateral de traxSi enfermedad moderada o grave: Gasometra arterial DLCO Volmenes pulmonares estticos

Seguimiento del paciente clnicamente estableEspirometra forzada. Periodicidad anual. El FEV1, medido

posbroncodilatador, es el mejor parmetro para evaluarla progresin de la enfermedad.

Gasometra arterial, control peridico si es anormalen la evaluacin inicial, o si se producen cambios clnicoso funcionales destacados.

TABLA IIIExmenes complementarios en la evaluacin inicial

y el seguimiento clnico

Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previosPresencia de cor pulmonaleIndicacin de oxigenoterapia continua domiciliariaPrescripcin de rehabilitacinPacientes con enfisemaEnfermedad en sujetos jvenes o con sospecha de dficit

de alfa-1-antitripsinaPresencia de bullasValoracin de la incapacidad laboralValoracin de posibles tratamientos quirrgicosDisnea desproporcionada en pacientes con enfermedad

de grado moderado

Infecciones bronquiales recurrentesDescenso acelerado del FEV1

TABLA IVRecomendaciones para consultar al especialista

en neumologa

Fig. 1. Atencin clnica coordinada de los pacientes con EPOC entre losniveles de atencin primaria y especializada, en funcin de la gravedad dela enfermedad.

100

80

60

40

20

0

Atencin primaria

Neumologa

Leve Moderada Grave

Actuacin (%)

Fig. 2. Resumen de los principales componentes del plan de tratamientoprogresivo de la EPOC. CRVP: ciruga de reduccin de volumen pulmo-nar; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Tratamientos quirrgicos(trasplante/CRVP)

Oxigenoterapia domiciliaria

Rehabilitacin

Glucocorticoide inhalado

Teofilina(si respuesta favorable)

Anticolinrgico inhalado y/oagonista-

2de larga duracin

Agonista-2

a demanda

Abandonodel tabaco

FEV1

Leve GraveModerada



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nas deben incorporarse al tratamiento del paciente conEPOC sintomtico como frmacos de segunda lnea,tras los anticolinrgicos y los agonistas 2 inhalados,

siempre que con su introduccin sea posible apreciaruna mejora clnica significativa sin la aparicin deefectos secundarios destacables (tabla V, fig. 2). Se re-comienda emplear dosis que proporcionen una concen-tracin sangunea entre 5 y 15 g/ml. La dosis deberajustarse en funcin de la respuesta y de las concentra-ciones pico en sangre, cuya monitorizacin deber ha-cerse al menos una vez cada 6 a 12 meses, siempre quese cambie el tipo de preparado o cuando existan facto-res que puedan afectar a su metabolismo89.

Glucocorticoides

En la EPOC existen alteraciones histolgicas de ca-

rcter inflamatorio, lo que sugiere la utilidad potencialdel empleo de glucocorticoides. Actualmente, se dispo-ne de datos de grandes series controladas en las que seha evaluado la eficacia clnica de glucocorticoides inha-lados en la EPOC90-94. Los resultados de estos estudiosindican que los glucocorticoides inhalados pueden tenercierta utilidad en el tratamiento del paciente con EPOCgrave, dado que disminuyen el nmero de exacerbacio-nes y mejoran los sntomas94,95, aunque son poco efica-ces en la prevencin del deterioro funcional92,93,95. Larespuesta a los glucocorticoides inhalados no es unifor-me, y no existe ningn criterio absoluto que permitadistinguir a aquellos pacientes que presentarn una res-puesta favorable. Segn la informacin disponible se

recomienda el empleo de glucocorticoides inhalados en:1. Pacientes con respuesta favorable a una prueba te-

raputica con glucocorticoides orales o inhalados.2. Pacientes con prueba broncodilatadora significa-

tiva.3. Pacientes con EPOC grave que presenten exacer-

baciones frecuentes en las que se requiera tratamientocon glucocorticoides orales o antibiticos.

Las dosis de glucocorticoides inhalados recomenda-bles no estn bien establecidas en la EPOC. En los estu-dios a largo plazo en los que se han demostrado efectosbeneficiosos se ha utilizado budesonida, a dosis de 400g/12 h93, o fluticasona, a dosis de 500 g/12 h94,95.

Aunque se ha descrito una mejora en el deterioro delFEV1 con el uso de glucocorticoides sistmicos, la ele-vada incidencia de efectos secundarios y la ausencia deestudios controlados no hacen aconsejable su uso pro-longado en el paciente con enfermedad estable96.

Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina

Estudios no controlados han puesto de manifiestoque el uso de alfa-1-antitripsina purificada puede ser deinters en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ quecursan con enfisema pulmonar y ttulos de alfa-1-anti-tripsina sricos bajos97. Existen registros nacionales einternacionales dirigidos a evaluar la eficacia clnica deltratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina98. Del

anlisis de algunos de ellos se desprende que el trata-miento sustitutivo posee un efecto beneficioso leve99,100.

Sin embargo, tambin se han descrito evoluciones muydesfavorables a pesar del tratamiento101. Las evidenciascientficas que apoyan la utilidad de este tratamiento to-

dava son insuficientes y su coste econmico es muyelevado, por lo que no puede recomendarse su empleogeneralizado en todos los pacientes.

Otros tratamientos

Las evidencias disponibles en la actualidad indicanque el empleo de estimulantes respiratorios es poco efi-caz en el tratamiento del paciente con EPOC estable102,por lo que no se recomienda su uso. Se ha descrito queel empleo de agentes con accin mucoltica y antioxi-dante puede dar lugar a un ligero descenso del nmerode episodios de exacerbacin103,104. De todos modos, elgrado de evidencia disponible actualmente es limitado,

por lo que antes de recomendar su uso es necesario co-nocer los resultados de estudios controlados ms am-plios que confirmen su eficacia. No existen estudioscontrolados que avalen el empleo de cromoglicato sdi-co, neodrocomilo sdico, antileucotrienos u otros fr-macos con accin antiinflamatoria en el tratamiento dela EPOC. Asimismo, en el momento de redactar estaGua Clnica tampoco existe suficiente informacinpara recomendar el uso de inhibidores de la fosfodieste-rasa IV.

Rehabilitacin

Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el

ejercicio fsico cotidiano, es beneficioso para el pacien-te con EPOC y debe recomendarse de forma generaliza-da. Los programas de rehabilitacin controlados han de-mostrado, con evidencias firmes, que mejoran la disnea,y producen un aumento de la tolerancia al esfuerzo delos pacientes y una mejora en la calidad de vida. Estetipo de tratamiento no parece modificar la superviven-cia, aunque existen datos que apuntan a una disminucindel nmero de reagudizaciones y de ingresos hospitala-rios por insuficiencia respiratoria aguda. La SEPAR haefectuado recomendaciones sobre rehabilitacin respira-toria105, y existen revisiones al respecto106-108.

Indicaciones

La rehabilitacin respiratoria debera ofrecerse a to-dos los pacientes que, a pesar de un tratamiento farma-colgico ptimo, sigan limitados por sntomas. Estasituacin suele darse en pacientes con enfermedad mo-derada-grave, aunque el FEV1 no es el criterio de selec-cin. Incluso se ha aconsejado que se ofrezca antes deque presenten grados avanzados de disnea, pues los re-sultados podran ser mejores109. La edad avanzada no esun inconveniente para la rehabilitacin, dado que la tole-rancia y los resultados son buenos. Los programas de re-habilitacin deberan constituir un paso previo a las al-ternativas quirrgicas de tratamiento. Existe un consensobastante extendido, aunque sin evidencias firmes, deaconsejar programas de rehabilitacin antes y despus

de la ciruga de reduccin de volumen pulmonar o deltrasplante pulmonar. Tambin pueden tener inters en


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casos de ciruga de reseccin por carcinoma broncopul-monar, u otros tipos de ciruga de riesgo, aunque la du-racin posiblemente debera ser menor.

En nuestro medio son escasos los servicios neumol-gicos que disponen de este tipo de programas, por loque la posibilidad de ofrecer programas de rehabilita-cin a los pacientes con EPOC es reducida.

Componentes de los programas

En los programas de rehabilitacin se distinguen va-rios componentes:

1. Entrenamiento muscular (tabla VI): Entrenamiento a resistencia. El componente ms

validado es el entrenamiento muscular a resistencia queincluya ejercicio de extremidades inferiores108,110,111.Puede tener inters aadir entrenamiento de extremida-

des superiores, aunque la evidencia es menor.Entrenamiento a fuerza. En la EPOC avanzada exis-te prdida de la fuerza muscular de las extremidades quese correlaciona con los sntomas y la disminucin de lacapacidad de esfuerzo112,113, y est motivada por la atro-fia muscular que produce el desacondicionamientofsico114. Los programas de rehabilitacin basados en elentrenamiento a fuerza de las extremidades parecen seruna opcin vlida en estos pacientes, con buenos resul-tados y tolerancia, aunque su uso est menos extendidoque el de los programas ms clsicos a resistencia115-117.Queda por demostrar que los programas de carcter mix-to aporten ventajas clnicas mayores116,117.

Entrenamiento de los msculos respiratorios. No

existen evidencias suficientes acerca de la eficacia delas tcnicas de respiracin diafragmtica o con labiosfruncidos para recomendarlas118. Algunos estudios indi-can que el tratamiento de los msculos inspiratoriospuede ser til si se realiza con cierta intensidad y secontrola el patrn respiratorio119-121.

2. Otros componentes. Los programas de rehabilita-cin suelen incluir componentes de educacin que pue-den facilitar el cumplimiento del tratamiento. El estadonutricional puede influir en el pronstico de la EPOC40,aunque el impacto del tratamiento nutricional sobre laevolucin de esta enfermedad no se conoce suficiente-mente122.

Mantenimiento de los efectos

Los efectos positivos de la rehabilitacin se van per-

diendo con el tiempo si el paciente no contina ejerci-tndose. Los programas suelen iniciarse en el hospitalen rgimen ambulatorio, con una periodicidad de 3 a 4sesiones por semana y una duracin de 8 a 12 semanas.Estos programas suelen ser seguidos de programas do-miciliarios de mantenimiento, de distinta complejidad ycontrol, algunos sencillos y de bajo coste. Iniciativasdomiciliarias desde el principio pero con control y so-porte tambin han demostrado su utilidad123,124. Asimis-mo es factible volver a repetir un programa controladoal cabo del tiempo si fuese preciso.

Cuidados domiciliarios

Los programas de soporte domiciliario, dependientesde servicios de neumologa, pueden tratar eficazmentehasta un 73% de los episodios de exacerbacin con unaevaluacin especializada y un soporte domiciliario deenfermera125. En nuestro pas dichos programas son es-casos, y sus costes y rentabilidad no han sido conve-nientemente evaluados, por lo que slo se dispone dedatos de otros pases126. Una mayor coordinacin entrelas unidades de hospitalizacin y los servicios de aten-cin primaria es totalmente necesaria, aunque la infra-estructura de estos ltimos para proporcionar asistenciadomiciliaria es hoy claramente insuficiente.

Oxigenoterapia

En las fases avanzadas de la enfermedad, la oxigeno-terapia continua domiciliaria (OCD) ha demostrado serbeneficiosa al reducir la policitemia secundaria y mejo-rar tanto la hipertensin pulmonar como las condicionesneuropsicolgicas de los pacientes. Estudios controla-dos ya clsicos127,128 demostraron, adems, un aumentode la supervivencia de los pacientes cuando el oxgenose aplicaba durante el mayor tiempo posible en estas si-tuaciones. La SEPAR ha efectuado recomendacionesespecficas de la OCD, actualizadas recientemente129, enlas cuales se describen detalladamente las fuentes de su-ministro y las pautas de administracin.


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Programa Tcnicas Requisitos

Entrenamiento a resistencia Bicicleta ergomtrica A una intensidad suficiente de su capacidad mximade extremidades inferiores Tapiz rodante (evaluada por consumo de O2, frecuencia cardaca

Andar o sntomas)Subir escaleras Duracin: 30-45 min/da, tres veces por semana

Entrenamiento a resistencia Movimientos sin soporte (levantamiento Duracin: 30 min/da, tres veces por semanade extremidades superiores de pesos pequeos o barra)

Movimientos con soporte (ergmetro de brazos)Entrenamiento a fuerza Ejercicio con pesas o aparatos gimnsticos Cargas elevada (aproximadamente 80% mximo

de extremidades tolerado). Series de pocas repeticionesEntrenamiento de Umbral de presin (Threshold) Control del patrn respiratorio. Intensidad

msculos respiratorios Resistencias (Pflex) equivalente al 30% de la presinHiperventilacin isocpnica inspiratoria mxima

Duracin: 15 min, 2 sesiones/da

TABLA VIEntrenamiento muscular

Todos los programas deben de ser precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.



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Indicaciones

En la EPOC est indicada la OCD cuando la PaO2 es

menor de 55 mmHg, o bien cuando oscila entre 55 y 60mmHg y existen indicios de repercusin orgnica de lahipoxemia (cor pulmonale crnico, poliglobulia con he-matcrito > 50%, trastornos del ritmo cardaco o reper-cusin sobre las funciones intelectuales).

La indicacin de OCD debe establecerse cuando elpaciente se encuentre en situacin clnica estable (trans-curridos ms de tres meses tras la ltima agudizacin),aunque de forma provisional tambin puede establecer-se despus de una fase de insuficiencia respiratoria agu-da, confirmndola posteriormente. Se debe exigir que elpaciente no fume o, en caso contrario, incluirlo previa-mente en un programa de ayuda de deshabituacin. Aunen los casos de indicaciones bien establecidas, el pro-

blema del cumplimiento por parte del paciente es im-portante y mejora con programas de control especficospor unidades neumolgicas.

En los pacientes que cumplan criterios de OCD y rea-licen una vida activa es aconsejable utilizar sistemasporttiles de oxgeno lquido que permitan el suministrodurante el esfuerzo, a fin de facilitar el cumplimientodurante el mayor nmero de horas posible y permitir ladeambulacin.

Otras indicaciones

Oxigenoterapia durante el esfuerzo. No existen da-tos suficientes que indiquen que el aporte de oxgenoslo durante los esfuerzos en pacientes con PaO2 supe-

rior a 60 mmHg mejore la supervivencia o la calidad devida, por lo que no se recomienda su empleo. Oxigenoterapia nocturna. La administracin de ox-

geno slo durante la noche en pacientes con PaO2 diur-na superior a 60 mmHg, pero que presentan importantesdesaturaciones nocturnas, no repercute significativa-mente sobre la supervivencia50,130, por lo que no se reco-mienda su empleo.

Consideraciones especiales: viajes en avin

La PaO2 empeora durante los viajes en avin por lamenor presin de las cabinas. La repercusin clnica deeste fenmeno no se conoce. Sin embargo, en los pa-

cientes en programa de OCD, especialmente durante losviajes de larga duracin, es conveniente proporcionaroxgeno durante el trayecto131. A tal efecto es precisocomunicar con antelacin dicha necesidad a la compa-a area para preverlo. La situacin de EPOC inestabley la presencia de quistes o bullas contraindican el viajeen avin, pues estas condiciones empeoran con loscambios de presin.

Tratamientos quirrgicos

Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse deprocedimientos quirrgicos con los que es posible me-jorar la funcin pulmonar y la calidad de vida. Estos

procedimientos incluyen el trasplante pulmonar, la ciru-ga de reduccin de volumen pulmonar y la bullecto-

ma. Dada la elevada morbimortalidad asociada a losmismos, su indicacin se establecer en pacientes conenfermedad grave, que no hayan demostrado mejora

con el tratamiento convencional, pero que posean po-tencial de rehabilitacin tras el procedimiento.

Trasplante pulmonar

La EPOC es la indicacin ms frecuente de trasplan-te pulmonar (35% de los trasplantes realizados) y la quepresenta mejores ndices de supervivencia tras el tras-plante132. El trasplante puede ser unipulmonar o bipul-monar. La supervivencia media al ao del trasplante esdel 79%, y a los 3 aos del 62%133. Existe controversiasobre si en la EPOC el trasplante pulmonar aumentasignificativamente la supervivencia134, aunque s estdemostrada una mejora significativa en la funcin pul-

monar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzoy la calidad de vida, especialmente tras el trasplante bi-pulmonar135-137.

Las indicaciones y contraindicaciones generales parael trasplante pulmonar se han revisado recientemen-te138,139. Se considerar la posible indicacin de trasplan-te pulmonar en la EPOC en las siguientes condicio-nes139:

1. Edad inferior a 65 aos.2. Enfermedad muy avanzada que progresa a pesar

de un tratamiento ptimo: FEV1 < 25% del valor de referencia (ausencia de

reversibilidad).

Insuficiencia respiratoria crnica que requiera oxi-genoterapia domiciliaria. Hipercapnia (PaCO2 > 55 mmHg). Hipertensin pulmonar con evolucin al cor pul-

monale.3. Ausencia de enfermedad concomitante grave.4. Potencial de rehabilitacin.

Ciruga de reduccin de volumen pulmonar

La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP)es un procedimiento quirrgico dirigido a la mejora sin-tomtica en la EPOC mediante la reseccin de las reascon mayor grado de destruccin parenquimatosa en pa-

cientes con enfisema grave de distribucin heterognea.Este procedimiento se ha descrito recientemente140, porlo que debe considerarse una tcnica en fase de desarro-llo, cuyo impacto real sobre la supervivencia todava sedesconoce, as como sus indicaciones y contraindicacio-nes especficas141. En el momento de redactar esta GuaClnica est en curso en Estados Unidos un estudio mul-ticntrico, prospectivo y aleatorizado dirigido a compa-rar la efectividad de la CRVP con la del tratamiento con-vencional142. En pacientes seleccionados, la CRVPmejora la obstruccin al flujo areo, disminuye el atra-pamiento areo, incrementa la fuerza generada por eldiafragma, aumenta la tolerancia al esfuerzo y mejora lacalidad de vida42,143,144. El beneficio mximo se observa

en el primer ao tras la ciruga; posteriormente, la mejo-ra lograda disminuye de forma progresiva145. Los mejo-


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res resultados se han obtenido en pacientes con enfisemagrave de distribucin heterogna, que afecta preferente-

mente a los lbulos superiores y que cuenta con reas deparnquima relativamente preservado146. En la tabla VIIse resumen los criterios ms comnmente aceptadospara considerar la indicacin de CRVP147. El riesgo demorbimortalidad tras la ciruga es muy elevado, por loque es aconsejable que este procedimiento sea realizadopor equipos experimentados, en centros con capacidadpara afrontar las mltiples complicaciones que aparecenen el postoperatorio141,143.

Bullectoma

Algunos pacientes con grandes bullas enfisematosaspueden beneficiarse de su reseccin quirrgica. La bu-

llectoma puede considerarse en pacientes con bullasque ocupen ms de un tercio del hemitrax, con evi-

dencia radiolgica de reas de parnquima pulmonarcomprimido y con funcin pulmonar relativamenteconservada148. En los pacientes con grandes bullas en

pulmones con enfisema generalizado, su reseccin qui-rrgica puede comportar graves complicaciones, por loque es aconsejable considerar otras opciones teraputi-cas (trasplante pulmonar).

Ciruga en los pacientes con EPOC

La EPOC es un factor de riesgo de presentar compli-caciones respiratorias tras la ciruga. El riesgo aumentacon la gravedad de la enfermedad y guarda relacin conla localizacin de la intervencin. El riesgo de compli-caciones puede estratificarse segn la localizacin de laciruga:

Ciruga de cabeza, extremidades Menor riesgoo hemiabdomen inferiorCiruga de hemiabdomen inferior

Ciruga con apertura del trax Ciruga de reseccin pulmonar Mayor riesgo

Evaluacin preoperatoria

Antes de cualquier ciruga electiva deben realizarse:a) radiografa de trax; b) espirometra forzada conprueba broncodilatadora, y c) gasometra arterial si elFEV1 < 45% del valor de referencia. No existe un lmitefuncional definido para contraindicar la ciruga en unalocalizacin de bajo riesgo, aunque ser necesario ex-

tremar los cuidados perioperatorios en los pacientes conobstruccin al flujo areo grave y/o insuficiencia respi-ratoria. Si la localizacin de la ciruga es de riesgo ele-vado (trax o hemiabdomen superior), deber reconsi-derarse su indicacin si existe deterioro funcionalgrave, dado el mayor riesgo de mortalidad. Si ello no esposible, es aconsejable considerar la posibilidad de unabordaje quirrgico menos invasivo (p. ej., ciruga lapa-roscpica) y que se efecte una preparacin adecuada acargo de un neumlogo149.

Cuidados perioperatorios

En la tabla VIII se resumen las medidas perioperato-

rias que pueden contribuir a reducir el riesgo quirrgicoen la EPOC. En los pacientes con importante alteracinfuncional (FEV1 < 35% del valor de referencia; PaO2 45 mmHg), se emplear anestesialocorregional o epidural siempre que sea posible. Trasla intervencin estar indicado el control en la unidadde cuidados intensivos (UCI) de aquellos pacientes conalteracin funcional ms grave, especialmente si la lo-calizacin de la intervencin es de riesgo elevado.

Ciruga de reseccin pulmonar

En pacientes con neoplasia pulmonar la asociacincon EPOC es frecuente. La probabilidad de presentarcomplicaciones postoperatorias guarda relacin con el

estado funcional del paciente y la cantidad de parnqui-ma pulmonar funcionante resecado149. Por ello, la eva-


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IndicacionesEdad inferior a 70-75 aosDisnea invalidante (grados 3-4 escala MRC)Enfisema severo con reas "diana" susceptibles

de ser resecadas (documentado por TC de alta resoluciny gammagrafa de perfusin pulmonar)

FEV1 post-broncodilatador 20-40% ref.DLCO 25-30% ref.Severa hiperinsuflacin pulmonar y atrapamiento areo

(TLC > 120% ref.; RV > 200% ref.)Capacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitacin

ContraindicacionesTabaquismo activoDLCO < 25% ref.PaCO2 > 55 mmHgHipertensin pulmonar severa (presin arteria pulmonar

media > 35 mmHg)Destruccin muy extensa del parnquima pulmonarcon ausencia de areas preservadas

TABLA VIIIndicaciones para la ciruga de reduccin

de volumen pulmonar

PreoperatorioAbandono del hbito tabquico durante 8 semanasOptimizacin del tratamiento broncodilatador. Tanda corta

de glucocorticoides si es precisoTratamiento antibitico si existe infeccin bronquialEn ciruga torcica o de hemiabdomen superior, adiestrar

en maniobras de expansin pulmonar y de expulsinde secreciones

Intraoperatorio

Intentar limitar la duracin de la ciruga a menos de 3 hEfectuar una intervencin menos invasiva, si es posible,en pacientes con EPOC grave

Emplear anestesia locorregional o epidural, si es posible,en pacientes con EPOC grave

Evitar el uso de pancuronioPostoperatorio

Control en UCI de los pacientes de mayor riesgoMantener tratamiento broncodilatadorControl adecuado del dolorManiobras de expansin pulmonar, espirmetro incentivoEvitar frmacos depresores del sistema nervioso central

TABLA VIIIMedidas perioperatorias en los pacientes con EPOC



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luacin preoperatoria de los pacientes con EPOC candi-datos a ciruga de reseccin pulmonar debe incluir unexamen funcional respiratorio (espirometra forzada,

DLCO y gasometra arterial) y una gammagrafa pulmo-nar de perfusin cuantificada (fig. 3)150. A partir de losresultados de estos exmenes es posible estimar la fun-cin pulmonar prevista postoperatoria (ppo) tanto parala neumonectoma149 como para la lobectoma151. Losparmetros derivados con mayor poder predictivo decomplicaciones postoperatorias son el FEV1-ppo y laDLCO-ppo, expresados como porcentajes del valor dereferencia149,152. En los pacientes con funcin pulmonarmuy comprometida (FEV1-ppo y/o DLCO-ppo < 25-30%del valor de referencia), la posibilidad de presentarcomplicaciones postoperatorias potencialmente morta-les es muy elevada, por lo que se considerar su posibleinoperabilidad (fig. 3). En estos casos es posible ofrecer

resecciones menores (segmentectoma o reseccin encua) que, a pesar de un mayor riesgo de recidiva onco-lgica, ofrecen un menor ndice de complicaciones153, obien el abordaje mediante ciruga videoasistida154. Enlos pacientes con valores de FEV1-ppo y DLCO-ppo in-termedios es de inters la realizacin de una prueba deesfuerzo incremental, con mediciones gasomtricas enreposo y durante el esfuerzo mximo (fig. 3)149,152. Lospacientes con baja tolerancia al esfuerzo (VO2mx < 10-15 ml/kg/min)155, o en aquellos en los que la PaO2 dis-minuye con el esfuerzo151,152, la incidencia de complica-ciones potencialmente mortales es mayor, por lo que lareseccin pulmonar entraa un alto riesgo.

En los pacientes con EPOC candidatos a reseccin

pulmonar se extremarn los cuidados perioperatoriossealados en la tabla VIII. En aquellos de mayor riesgo

(fig. 3), se considerar la posibilidad de realizar una re-seccin menor y se efectuar el control postoperatorioen la UCI, procedindose a la extubacin cuando la si-

tuacin clnica sea estable, siguiendo el protocolo habi-tual de retirada de la ventilacin mecnica en los pa-cientes con EPOC.

Tratamiento de las exacerbaciones

Definicin de exacerbacin

Se considera exacerbacin de la EPOC la aparicinde un deterioro en la situacin clnica del paciente, quecurse con aumento de la expectoracin, esputo purulen-to, aumento de la disnea, o cualquier combinacin deestos tres sntomas.

En ausencia de datos previos sobre la funcin pulmo-

nar, se acepta un diagnstico de exacerbacin de laEPOC cuando el paciente refiera clnica de disnea habi-tual, encontrndose en situacin de estabilidad clnica.Este diagnstico debe reconsiderarse transcurrido un m-nimo de 8 semanas, cuando el paciente haya estabilizadola enfermedad y se determine su funcin pulmonar basal.

Etiologa

Entre un 50 y un 75% de las exacerbaciones de laEPOC son de causa infecciosa. En algo ms de la mitadde stas el agente etiolgico es bacteriano, principalmen-teHaemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae oMoraxella catarrhalis. El resto de agudizaciones infec-

ciosas es causado por virus, Chlamydia pneumoniae o,excepcionalmente, por otros microorganismos156-158. En


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> 40-45% ref. < 40-45% ref. < 25-30% ref.

Ofrecer ciruga Inoperable? Considerar otras alternativas

(segmentectoma, reseccin en cua)

PaO2

aumenta o igualVO

2mx< 10-15 ml/kg/min

PaO2

disminuye oVO

2mx< 10-15 ml/kg/min

Evaluacin

Espirometra forzada, DLCO

, gasometra arterial Gammagrafa perfusin cuantificada Ciruga prevista (neumonectoma, lobectoma)

Prueba de esfuerzo

Calcular FEV1-ppoy DLCO-ppo

Ciruga de alto riesgo

Fig. 3. Algoritmo para laevaluacin de los pacien-tes con EPOC candidatosa ciruga de reseccin pul-monar. -ppo: previsto pos-toperatorio; VO2mx: con-sumo mximo de oxgeno;DLCO: capacidad de difu-sin del monxido de car-bono; % ref.: porcentajedel valor de referencia.



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el paciente con EPOC grave con una exacerbacin querequiere ventilacin asistida, la infeccin puede ser cau-sada por un bacilo gramnegativo156. En el 25 al 50% de

los episodios de exacerbacin no se demuestra una etio-loga infecciosa. En estos casos el agente causal est maldefinido, pero puede guardar relacin con la exposicin acontaminacin atmosfrica, polvo, vapores ohumos159,160.

Tratamiento extrahospitalario

El paciente con EPOC leve-moderada ser tratadoambulatoriamente como primera opcin, considerndo-se el tratamiento hospitalario cuando se valoren otrosdiagnsticos o la evolucin no sea favorable161,162. Entodos los episodios de exacerbacin deber realizarseun seguimiento a las 48-72 h de la primera consulta

para: a) modificar la conducta teraputica si la evolu-cin no es adecuada (introduccin de antibiticos y/oglucocorticoides en el tratamiento, o remisin de pa-ciente al hospital), y b) decidir el tratamiento de basecuando la evolucin haya sido correcta (tabla IX).

Tratamiento broncodilatador

Deber optimizarse el tratamiento por va inhalatoria.Para ello es aconsejable el empleo de broncodilatadoresde accin rpida a dosis elevadas. Dependiendo del tra-tamiento habitual del paciente, se incrementar la dosisde bromuro de ipratropio (hasta 0,12 mg cada 4-6 h), obien se introducir un agonista-2 de accin corta (0,4-

0,6 mg de salbutamol o 0,5-1,0 mg de terbutalina, cada4-6 h), de manera que se consiga un mximo efectobroncodilatador163. En el caso de que estos frmacos ya

sean utilizados por separado y a dosis elevadas, se opta-r por la combinacin de ambos, ya que su efecto bron-codilatador es aditivo164. Los agonistas-2 se usarn concautela en los pacientes con antecedentes de cardiopa-ta. Durante la exacerbacin el paciente no interrumpirlos otros frmacos que utilice habitualmente.

Tratamiento antibitico

La utilizacin de antibiticos ser recomendable sloen las agudizaciones que se presenten con dos o mscriterios de exacerbacin: aumento de la expectoracin,purulencia del esputo y/o aumento de la disnea. Slo enlas exacerbaciones de estas caractersticas tiene utilidad

demostrada la terapia antibitica165-167

. Para la eleccindel antibitico se considerarn los patrones de resisten-cia bacteriana de la regin. En nuestro pas la existenciade cepas resistentes hace aconsejable la utilizacin deamoxicilina con cido clavulnico o de cefalosporinasde segunda generacin158. En la EPOC grave la eleccindel antibitico debe realizarse considerando que es po-sible que la agudizacin est causada por bacilos gram-negativos. Los nuevos macrlidos y las quinolonas tam-bin son apropiados, aunque su coste superior hacerecomendable su uso slo en casos seleccionados.

Glucocorticoides

En la EPOC leve-moderada no es necesaria la utiliza-

cin de corticoides para tratar las exacerbaciones, aun-que no se interrumpir este tratamiento si el paciente re-ciba glucocorticoides inhalados en su tratamiento debase. Sin embargo, cuando la exacerbacin se acompa-e de broncospasmo, o cuando en una visita de segui-miento no se haya detectado una evolucin favorable,es aconsejable asociar glucocorticoides orales al trata-miento.

Tratamiento hospitalario

Los episodios de exacerbacin en los pacientes conEPOC grave es aconsejable que sean tratados en unhospital (tablas IX y X). En ausencia de datos funciona-

les previos, se utilizar el grado de disnea cuando el pa-ciente se encuentre clnicamente estable como criterioaproximativo de gravedad. Si existiera disnea de grado2 o superior (tabla I), el paciente debe tratarse inicial-mente como EPOC grave130.

Tratamiento farmacolgico

Broncodilatadores. En estos casos es preciso admi-nistrar dosis elevadas de broncodilatador, por lo queser necesario recurrir a soluciones del preparado ade-cuadas para ser administradas con un nebulizador.Siempre se intentar alcanzar la dosis mxima ptima,con asociacin de frmacos (2,5-10 mg de agonista-2 +

0,5-1,0 mg de bromuro de ipratropio cada 4-6 h). En lasexacerbaciones de pacientes con EPOC grave que no


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EPOC leve-moderadaMantener el tratamiento habitualOptimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:

Incrementar dosis anticolinrgico/introducir agonista-2de accin corta

Combinar anticolinrgico + agonista-2 de accin cortaa dosis altas

Antibioticoterapia, si dos o ms criterios de exacerbacinestn presentes

Considerar la administracin de glucocorticoides si el cuadrocursa con broncoespasmo

Valorar la evolucin a las 48-72 horasEPOC grave o EPOC leve-moderada sin mejora en 48-72 h

Mantener el tratamiento habitualOptimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria: Combinar anticolinrgico y agonista-2 de accin corta

a dosis altas Considerar el empleo de nebulizadorAntibioticoterapiaGlucocorticoides por via sistmicaConsiderar la administracin de metilxantinasOxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia

respiratoriaDiurticos, si el paciente presenta insuficiencia cardaca

derechaValorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejora

en las 12 h. inmediatasConsiderar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin

curse con:

Deterioro gasomtrico persistente Disminucin del nivel de conciencia o confusin

TABLA IXTratamiento de las exacerbaciones



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respondan al tratamiento broncodilatador inicial, puedeser de inters la administracin adicional de aminofilinaintravenosa, con una dosis inicial de 2,5 a 5,0 mg/kg,administrada en 30 min, seguida de una perfusin conti-nua de 0,2 a 0,5 mg/kg/h. La dosis inicial no ser admi-nistrada cuando el paciente utilice teofilinas en su trata-miento habitual. La utilizacin de aminofilina requierela determinacin de teofilinemias para asegurar la con-centracin teraputica del frmaco.

Antibiticos. Los episodios de exacerbacin en pa-cientes con EPOC grave sern tratados preferiblementecon la combinacin amoxicilina ms cido clavulnicoo con cefalosporinas de segunda generacin. No obstan-te, el patrn de colonizacin bacteriana puede variar enfuncin de la gravedad de la enfermedad, dado que enel paciente que requiere ventilacin mecnica la agudi-zacin en una proporcin significativa de casos estcausada por bacilos gramnegativos156. Por consiguiente,en pacientes con EPOC grave con mltiples ingresoshospitalarios, o en aquellos que requieran ventilacinmecnica, debera considerarse el empleo de antibiti-cos de espectro ms amplio.

Glucocorticoides. En las exacerbaciones de la EPOC

que requieran ingreso hospitalario ser aconsejable admi-nistrar glucocorticoides desde el inicio, a una dosis de0,4-0,6 mg/kg de metilprednisolona cada 6 h por va sis-tmica, u otro glucocorticoide equivalente168-170. Este tra-tamiento se mantendr durante 3 o 4 das y se reducirposteriormente de forma progresiva.

Otros tratamientos. En los pacientes con signos deinsuficiencia cardaca derecha puede plantearse el trata-miento con diurticos.

Dentro del estudio del paciente con una exacerbacinde la EPOC en la unidad de urgencias hospitalaria seraconsejable la realizacin de un hemograma, un ECG yuna radiografa de trax, as como la determinacinplasmtica de urea, creatinina, iones y glucemia. Asimis-

mo, es aconsejable la recogida de una muestra de esputopara cultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico.

Criterios de hospitalizacin

Sern ingresados en el hospital aquellos pacientes

tratados en una unidad de urgencias que no presentenmejora en las primeras 12 h, con persistencia del dete-rioro gasomtrico y de clnica de disnea intensa.

Criterios de alta hospitalaria

El alta hospitalaria se considerar cuando se haya pro-ducido una mejora clnica que permita alcanzar una si-tuacin prxima a la basal del paciente. Si esto no es po-sible, puede plantearse el alta siempre que hayaestabilidad clnica y gasomtrica, y que el paciente seacapaz de controlar su enfermedad en el domicilio, aun-que persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia. El trata-miento con glucocorticoides sistmicos se reducir pro-gresivamente hasta suprimirlo tras el alta. Siempre ser

recomendable una visita mdica a las 2 semanas siguien-tes al alta, ya que en este perodo una cuarta parte de lospacientes puede presentar un empeoramiento161,171.

En caso de que el paciente requiera oxigenoterapiadomiciliaria al alta, la gasometra arterial deber ser re-visada cuando haya conseguido la situacin de estabili-dad, no antes de tres meses despus del alta, para deter-minar si es candidato a oxigenoterapia domiciliariacontinua. La presencia de hipercapnia en el momentodel alta hospitalaria tambin requerir un control estre-cho, ya que sta es una situacin con elevado riesgo demortalidad en los meses inmediatos172,173.

Tratamiento de la insuficienciarespiratoria

La insuficiencia respiratoria se define de acuerdo conla gasometra arterial como el valor de PaO2 inferior a60 mmHg y/o el de PaCO2 igual o superior a 50 mmHg,respirando el aire del ambiente (a nivel del mar). Losmecanismos de estos trastornos gasomtricos en laEPOC son complejos y se producen, fundamentalmen-te, por el empeoramiento de las relaciones ventilacin-perfusin pulmonar174. El valor del pH arterial no definela insuficiencia respiratoria, pero contribuye a tipificar-la y es de gran valor clnico, ya que en pacientes conexacerbacin de la EPOC: a) ayuda a distinguir la insu-ficiencia respiratoria crnica de la aguda, en la que se

requieren medidas teraputica adicionales, y b) aportadatos sobre los que basar las decisiones teraputicas.Merece destacarse que la hipercapniaper se no consti-tuye un problema clnico relevante en la situacin agu-da, mientras que la hipoxemia y la acidosis, s.

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda(IRA) en las exacerbaciones de la EPOC se centra endos aspectos fundamentales: a) mejorar la oxigenacinarterial (y, presumiblemente, tisular), y b) evitar la aci-dosis arterial (y, presumiblemente, celular).

Medidas que mejoran la oxigenacin arterial

La oxigenacin arterial slo puede mejorarse si au-

menta la concentracin inspiratoria de oxgeno (FIO2)y/o la ventilacin alveolar.


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1. EPOC grave2. Cualquier grado de EPOC con:

Insuficiencia respiratoria Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto) Uso de msculos accesorios Cor pulmonale descompensado Hipercapnia Fiebre (> 38,5 C) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Comorbilidad asociada grave Disminucin del nivel de consciencia o confusin Mala evolucin en una visita de seguimiento

de la agudizacin Necesidad de descartar otras enfermedades

Neumona Neumotrax Insuficiencia cardaca izquierda

Tromboembolismo pulmonar Neoplasia broncopulmonar Estenosis de la va area superior

TABLA XCriterios de asistencia hospitalaria en las exacerbaciones



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Administracin de oxgeno (oxigenoterapia). El obje-tivo teraputico de la oxigenoterapia en las agudizacio-nes de la EPOC es ganar tiempo, es decir mantener

una adecuada oxigenacin tisular mientras el resto demedidas farmacolgicas trata las causas y/o los snto-mas de la enfermedad. Para ello, se aconseja utilizar lamnima FIO2 necesaria para conseguir un valor de PaO2superior a 60 mmHg (o SaO2 > 90%) sin que se produz-ca una disminucin importante (< 7,30) del valor delpH arterial. En algunos casos de EPOC grave puedeconsiderarse como objetivo de la oxigenoterapia unaPaO2 superior a 55 mmHg. En la prctica clnica sueleser suficiente una FIO2 entre el 24 y el 28% (o 2-4l/min, si se utilizan gafas nasales). Existen dos formastradicionales para la administracin de oxgeno: las de-nominadas gafas nasales y las mascarillas tipo ventu-ri. Con ambas suele conseguirse el aumento de la PaO2hasta las cifras indicadas anteriormente175. El control dela FIO2 con las gafas nasales es poco preciso, lo quepuede contribuir a la depresin de los centros respirato-rios. No obstante, este fenmeno se ha descrito slo sise utiliza O2 al 100%

176,177, y no existe evidencia de quesuceda as con las FIO2 bajas utilizadas en la prcticaclnica habitual175. Las gafas nasales son ms cmo-das que las mascarillas, lo que facilita el cumplimientode la oxigenoterapia. Sin embargo, estudios recientesindican que en la prctica la oxigenacin arterial semantiene mejor a lo largo del tiempo con mascarillastipo venturi que con gafas nasales175. Por tanto, se re-comienda el empleo de mascarillas tipo venturi en eltratamiento de la IRA en la EPOC.

La administracin de oxgeno deber controlarse es-trechamente para comprobar que se logra el valor dePaO2 indicado y no se produce un incremento indeseablede PaCO2 o acidosis respiratoria. Por ello se recomiendarealizar una gasometra arterial de comprobacin a los30-60 min de iniciar la oxigenoterapia y tras cada cam-bio de FIO2. La oxigenoterapia se iniciar con una FIO2del 24%, que se incrementar progresivamente en casode ser preciso. Si la FIO2 necesaria es superior al 40%, laPaCO2 aumenta ms de 10 mmHg, el pH es inferior a7,25 o existe deterioro del estado de conciencia quecomprometa el tratamiento, estar indicado el ingresodel paciente en una unidad de cuidados intensivos.

Medidas que evitan (o mejoran) la acidosis arterial

La acidosis arterial en la IRA se debe a la incapaci-dad del aparato respiratorio para eliminar el CO2 produ-cido por el metabolismo celular. Por tanto, cualquiermedida capaz de aumentar la ventilacin alveolar, y conello la eliminacin de CO2, contribuir a evitar la acido-sis y normalizar el equilibrio cido-base. El aumento deventilacin alveolar puede suponer, adems, la mejorade la oxigenacin arterial (sin necesidad de aumentar laFIO2). Con el objeto de aumentar la ventilacin alveolarpueden utilizarse:

Estimulantes ventilatorios farmacolgicos. Tradi-cionalmente, los pases anglosajones (fundamentalmen-

te el Reino Unido) han recomendado el empleo de esti-mulantes ventilatorios (doxapram, almitrina) en la IRA.

Sin embargo, no existe evidencia firme que permita sus-tentar dicha recomendacin.

Ventilacin mecnica invasiva (VMI). La VMI re-

quiere intubacin orotraqueal, por lo que no est exentade riesgos y complicaciones. El desarrollo actual de nue-vas y mejores alternativas farmacolgicas y, sobre todo,la posibilidad de emplear soporte ventilatorio no invasivohan reducido notablemente el empleo de VMI en estosenfermos. Sin embargo, la VMI todava constituye unaopcin teraputica vlida en el tratamiento de pacientescon IRA grave que no responden a otras medidas.

Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI). El SVNIconstituye una alternativa teraputica relativamentenueva en el tratamiento de la IRA, desarrollada a partirde la tecnologa empleada en el tratamiento del sndro-me de apneas del sueo (CPAP o continuous positiveairway pressure). El SVNI consiste en el empleo de una

mascarilla (nasal o facial), que sustituye al tubo endo-traqueal, y un generador de presin, que contribuye amantener y mejorar la eficacia de la ventilacin alveolaren pacientes con insuficiencia respiratoria. La posibili-dad de ajustar de forma independiente la presin inspi-ratoria y espiratoria (BIPAP) facilita su tolerancia y, po-siblemente, mejore su eficacia con respecto a la CPAP.En los ltimos aos se han publicado muchos estudiossobre el empleo de SVNI en las exacerbaciones de laEPOC. Sin embargo, slo cuatro de ellos178-181 cumplenlos requisitos necesarios (prospectivos, aleatorizados ycontrolados) para generar evidencia firme. A partir deesta evidencia, se pueden efectuar las siguientes reco-mendaciones sobre el empleo de SVNI en pacientes con

EPOC e IRA:1. En UCI, el SVNI permite evitar un porcentaje sig-

nificativo de intubaciones orotraqueales en pacientesgraves179,180. Sin embargo, es importante resaltar, en pri-mer lugar, que esta recomendacin no se refiere a todoslos pacientes, sino slo a los graves, es decir aquelloscuyo pH no haya mejorado (> 7,30) despus de haberefectuado el resto de medidas teraputicas comentadasanteriormente. En segundo lugar, esta recomendacinhace referencia a un contexto de UCI. La eficacia delSVNI est directamente relacionada con la experienciadel personal que lo emplea, la atencin directa al pa-ciente y la capacidad de monitorizar su efecto. Por tan-to, no se aconseja el empleo de SVNI si no se cumplen

estas dos condiciones de aplicacin. Por otra parte, elSVNI facilita el proceso de retirada de la ventilacinmecnica (destete o weaning) en aquellos enfermosque hubiesen requerido VMI182.

2. En planta de hospitalizacin convencional. La evi-dencia disponible en nuestro medio indica que el SVNIno es superior al tratamiento farmacolgico habitualcuando se emplea de forma sistemtica en todos los pa-cientes hospitalizados por IRA y EPOC181. Sin embar-go, los resultados de un estudio multicntrico recienterealizado en el Reino Unido indican que, en aquellospacientes que no han respondido al tratamiento inicial,el SVNI puede reducir la necesidad de ventilacin me-cnica invasiva, as como la mortalidad durante el in-

greso183. De acuerdo con esto, se considera que en pa-cientes concretos (obesos e hipercpnicos) que, por


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razones clnicas (edad o comorbilidad) u operativas (nodisponibilidad de camas), no puedan ser atendidos enuna UCI y no hayan respondido al tratamiento inicial, el

SVNI aplicado en planta de hospitalizacin puede serde utilidad clnica. Sera deseable disponer en nuestromedio de estudios prospectivos y controlados que eva-len el empleo de SVNI en planta de hospitalizacinpara poder realizar una recomendacin sobre su em-pleo.

3. En domicilio. En la actualidad no existe evidenciafirme que permita considerar el empleo de SVNI en eltratamiento de las agudizaciones de la EPOC en el do-micilio del paciente.

Agradecimientos

Los miembros del grupo de trabajo que ha redactado esta

Gua Clnica agradecen la revisin del manuscrito y los valio-sos comentarios realizados por B. Celli, M.G. Coso, J. More-ra, R. Rodrguez-Roisin, L. Snchez-Agudo y V. Sobradillo.

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