Universidad de Cuenca.

Facultad de Odontología.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DE MALOCLUSION CLASE II EN ORTODONCIA

Verónica Galarza

Paulina Guamán

Emilio Ruiz

Daniela Salinas

Teodoro Rodríguez

4to “B”

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

MALOCLUSION CLASE II EN ORTODONCIA

1. Finalidad

La ortodoncia y la ortopedia dentofacial es una especialidad de la ortodoncia que

concierne la supervisión, guía y corrección de las estructuras dentofaciales en

crecimiento o maduras, incluyendo aquellas condiciones que requieren movimiento de

los dientes o corrección de las malrelaciones y malformaciones de las estructuras

relacionadas y el ajuste de la relación entre dientes y huesos faciales con la aplicación

de fuerzas y/o estimulación y redirección de las fuerzas funcionales en el complejo

craneofacial. (American Association of Orthodontists)i.

Una guía de práctica clínica está definida según el Instituto de Medicina como

“estatutos sistemáticamente desarrollados para asistir al operador y al paciente en

decisiones acerca de un apropiado cuidado de la salud en circunstancias clínicas

especificas”. Esta guía tiene como finalidad ayudar a los estudiantes, profesores y

odontólogos en general; desarrollar juicios en diagnostico, planear tratamientos y

determinar tiempos de tratamiento en la terapia ortodoncica y ortopédica. Igualmente

permite integrar tratamientos de las condiciones orales en vez de tener tratamientos

aislados; teniendo como consecuencia una mejor relación profesional-paciente, una

potencial eficacia en los tratamientos realizados y ser usada en casos de litigación de la

mala práctica médica.

2. Objetivo General

Entregar al estudiante, docente y odontólogo en general una guía clínica para el

diagnostico y tratamiento de la maloclusión clase II en ortodoncia.

3. Objetivos Específicos

Asistir al operador en el desarrollo de sus juicios diagnósticos, en la proyección

del tratamiento y en la determinación del tiempo que tomará el tratamiento

aplicado.

Unificar las pautas para la realización de diagnósticos y tratamiento entre los

estudiantes y profesionales.

Instruir al paciente la importancia que tiene la ortodoncia, más allá del punto de

vista estético.

4. Ámbito de Aplicación

Esta Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Maloclusión Clase II

en Ortodoncia tiene como interés llegar a todos los estudiantes de la cátedra y de la

clínica de ortodoncia de la Universidad de Cuenca, a los docentes universitarios y a los

profesionales en general de esta especialidad.

5. Diagnóstico de la Maloclusión

Un diagnóstico correcto permite que el plan de tratamiento resuelva la molestia

principal del paciente. Los métodos diagnósticos de una patología van a variar según la

naturaleza de la condición del paciente, pero deben ser suficientes para identificar

problemas, formular un diagnostico y permitir el desarrollo de un curso aceptable de

tratamiento. Estos incluyen:

Imágenes intra y extra orales

Modelos dentales

Radiografías intraorales y panorámicas

Radiografías cefálicas.i

Una maloclusión es cuando uno o varios dientes están situados en una posición

anormal pudiendo ser netamente de origen dental o que las estructuras esqueléticas no

se han desarrollado de una manera correcta y han generado esta patología.

La maloclusión clase II o distoclusión es aquella en la que hay una relación distal del

maxilar superior con respecto al superior. Se presenta en aproximadamente en el 20%

de los pacientes ortodóncicos. Es el resultado de una discrepancia anteroposterior

esquelética, dental o una combinación de ambos elementos. En las maloclusiones

esqueléticas la posición maxilar puede ser protruida o normal (una mayoría significativa

son debidas a una mandíbula retruida).xxi

Muchos autores, entre ellos Angle, enfatiza la ubicación distal de la mandíbula respecto

al maxilar superior en la clase II, pero en muchos casos el maxilar superior es

prognatico, una morfología cráneo facial diferente, pero que produce una relación molar

similar, y por ende, la misma clasificación.

Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: división 1 y división 2, en función de la

relación incisiva. iii

La Clase II división 1 se caracteriza por el aumento del resalte y proinclinación de los

incisivos superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil

retrognático y el resalte excesivo, exigen que los músculos faciales y la lengua se

adapten a patrones anormales de contracción. Típicamente hay un músculo

mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los

labios y efectuar el sello labial, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico.

La postura habitual en los casos más severos es con los incisivos superiores

descansando sobre el labio inferior.

En la Clase II división 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos superiores

inclinada hacia lingual. Se caracteriza por profundidad anormal de la mordida,

labioversión de los incisivos laterales superiores y función labial más normal; el

esqueleto facial, no es tan retrognático como en la Clase II división 1. La división 1 y la

división 2 tienen un rasgo en común: el molar inferior está en distal de la posición que

le correspondería ocupar para una normal interrelación oclusal.

Para realizar un correcto diagnostico se debe realizar lo siguiente:

1. Historia clínica2. Motivo de consulta3. Historia médica dental individual y familiar

Examen clínico detallado

Valoración de tejidos blandos y proporciones faciales

Valoración de la salud bucal generalValoración de los aspectos funcionales

Valoración de aspectos esqueléticos4. Ayudas diagnosticas

Radiografía lateral de cráneo

Radiografía panorámicaRadiografías peri apicales completas (serie radiográfica)

Modelos de estudio

Fotografías intraorales y extra orales5. Lista de problemas en orden de prioridad

Salud dental

Salud periodontalFunción articular

Patrón de crecimiento esquelético

Oclusión

Problemas estéticos y cosméticos

Problemas relacionados a la estabilidad

6. DiagnósticosEsquelético

Dental

Facial

Funcional7. Pronósticos8. Plan de tratamiento9. Consentimiento informado10. Seguimiento del paciente.

Paciente clase II división 1:

Tipo de perfil: Las Clases II dentarias no alteran el perfil y solo las de origen

esquelético pueden afectar, el prognatismo maxilar, junto al retrognatismo mandibular

relativo imponen una tendencia a la convexidad facial. En el tercio inferior facial

sobresale más el labio superior que el inferior. Para analizar el perfil se hace una

inspección facial en la que sirve de guía el plano estético (Plano E de Ricketts), que va

desde el punto más prominente de la raíz al punto más anterior del mentón blando. En

distoclusión el labio superior está más cerca del plano E que el inferior. La boca

prominente y la protrusión dentaria impiden el sellado labial por lo que es frecuente que

el paciente mantenga su boca entreabierta estando en oclusión habitual.

Patrón facial: analizar las proporciones de la cara y el patrón morfo genético del

paciente. El índice facial se mide en proyección facial en el plano superciliar (unión de

las líneas de las cejas) y el punto gnatión (punto más inferior del mentón blando) la

distancia vertical entre ambos representa la altura facial. La anchura corresponde a la

máxima distancia bicigomática. La proporción entre altura y anchura determina el que

la cara pueda calificarse de ancha, media o larga. Si la cara es predominantemente

larga o corta el crecimiento seguirá manteniendo el mismo patrón morfológico. En las

distoclusiones el patrón braquiocefálico es favorable por la tendencia de la mandíbula a

crecer hacia delante potenciando la corrección de la Clase II. La dolicocefalia será

desfavorable por la post-rotación de la sínfisis y la tendencia a la mordida abierta. iii

La base craneana: La longitud aumentada en la parte anterior de la base craneana

contribuye a la protrusión de la parte media de la cara, mientras que el alargamiento de

la parte posterior tendera a ubicar la articulación temporomandibular más

retrusivamente.

Forma del arco. El arco superior tiene forma cilíndrica. Suele ser angosto, elongado y

no guarda armonía con la forma del arco mandibular.

Patrón neuromuscular: Las posiciones de los labios impuestas por el esqueleto facial,pueden causar una mayor labioversión de los incisivos superiores y/o inclinación lingualde los inferiores. En otros casos, los incisivos superiores e inferiores están inclinadosfuera de sus bases. Como los labios y la lengua deben efectuar un sellado anteriordurante la deglución y la producción de ciertos fonemas, sus esfuerzos para hacerlo enpresencia de una displasia esquelética con frecuencia agravan las relaciones incisales.Una retracción mandibular funcional es un rasgo común de la Clase II en lasdenticiones primarias y mixtas. Otro factor neuromuscular común que puedeacompañar el estado de Clase II son la respiración bucal y los hábitos parafuncionalesde la lengua.iii

Paciente clase II división 2:

Tipo de perfil: resalte reducido porque la mandíbula está retrusiva, retroinclinación de

los incisivos superiores, combinada con una mordida profunda. iv labioversión de los

incisivos laterales superiores y función labial más normal; elesqueleto facial, no es tan

retrognático como en la división 1. La división 1 y la división 2 tienen un rasgo en

común: el molar inferior está en distal de la posición que le correspondería ocupar para

una normal interrelación oclusal. iii

6. Consideraciones generales de la maloclusión

6.1 Etiología

Su etiología es multifactorial, en la mayoría de los casos, no hay una sola causa

etiológica, sino que hay muchas interactuando entre sí, y sobreponiéndose unas sobre

otras pudiendo ser por factores generales o factores locales, que incluyen todos los

elementos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial.

Es importante que el profesional estudie estos fenómenos multifactoriales, de manera

de poder neutralizarlos, logrando así el éxito del tratamiento evitando posteriores

recidivas.iii Dentro de los factores generales existe:

Herencia

Alteraciones musculares

Hábitos ii

La maloclusión clase II puede deberse a una displasia ósea básica, o un movimiento

hacia delante del arco dentario y los procesos alveolares superiores, o a una

combinación de factores esqueléticos o dentarios.

Además suele estar relacionado con factores extrínsecos por ejemplo: hábitos como la

succión digital o de chupón, la interposición del labio inferior, con succión o no de este

el cual es un freno patológico para el desarrollo de la arcada mandibular y un estímulo

para el prognatismo maxilar, la persistencia de la deglución infantil contribuye a que se

produzca la distoclusión. Existe también otra causa como es el hábito respiratorio que

influye por la repercusión de la boca entre abierta en el funcionamiento

estomatognático.

6.2 Fisiopatología

La mayoría de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el

crecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejo

nasomaxilar y la mandíbula. Durante el desarrollo la cara emerge de la parte inferior del

cráneo a través de un largo proceso que se inicia prenatalmente y acaba en la

adolescencia. Este crecimiento se realiza a través de la aposición ósea en los cóndilos

mandibulares y en el circuito sutural que une el complejo nasomaxilar con el cráneo

siguiendo una trayectoria hacia delante y abajo, sus superficies externas son

remodeladas hasta alcanzar el tamaño, morfología y posición topográfica de la cara

adulta.

6.3 Aspectos epidemiológicos

La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población

tiene una oclusión que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que

unos dos tercios tienen algún grado de maloclusión. La Clase II División 1 es la

desarmonía dentoesquelética más frecuente en la población de raza blanca y que en

mayor porcentaje llega a consulta, en búsqueda de tratamiento. iii

6.7 Factores de riesgo:

De origen ambiental:

Caries

Pérdidas prematuras de dientes primarios por caries u otra causa, que favorecen

el desarrollo de maloclusiones en el plano transversal, sagital y vertical y el

acortamiento del perímetro de arco promoviendo el apiñamiento, erupción

ectópica o impactación de los dientes permanentes.

Persistencia de hábitos bucales parafuncionales como la succión digital, succión

de objetos y protrusión lingual; que favorecen un crecimiento y desarrollo

anormal del complejo dentofacial, produciendo estrechez transversal del arco

maxilar, mordidas cruzadas o abiertas, protrusión de incisivo superiores y

aumento del resalte horizontal.v

De Origen genético:

Alteraciones del número de dientes, producen problemas en la erupción,

desplazamiento o impactación de gérmenes dentales y compromiso de la

alineación.

Asociados a síndromes y pueden ser producidos por desórdenes de la lámina

dental.

7. Consideraciones especificas

7.1 Manifestaciones histopatológicas

7.2 Manifestaciones clínicas

Las mal oclusiones de clase II esqueléticas tienen una relación distal del arcomandibular con respecto al maxilar y como referencia dental la cúspide mesiovestibulardel primer molar inferior mostrando además una relación diente a diente en premolares.

Tipo de perfil: Las clases II división 1 no lo afectan, como si suelen hacerlo las de

origen esquelético. El prognatismo maxilar es algo dominante y el retrognatismo

mandibular relativo, son dos factores que generan convexidad facial.

En el tercio inferior sobresale el labio superior, en las distoclusiones este labio está más

cercano al plano estético de Ricketts que el inferior. El sellado labial se encuentra

obstaculizado por una boca prominente y por la protrusión dentaria, por lo que el

paciente suele mantener su boca entreabierta cuando se halla en oclusión habitual.

Patrón facial: Deberá determinarse si es una cara ancha, media o larga. En el caso dedistoclusiones por las razones expuestas al considerar la etiopatogenia, el patrónbraquicefálico es favorable por la tendencia de la mandíbula a crecer hacia delante

potenciando la corrección de la Clase II. La dolicocefalia será desfavorable por la post-rotación de la sínfisis y la tendencia a la mordida abierta.

Base craneana: Su longitud esta aumentada en la parte anterior lo que contribuye a laprotrusión del tercio media de la cara, la parte posterior de la base se encuentraalargada lo que tiende a ubicar a la ATM en retrusion.

Forma del arco: El arco superior es angosto, elongado y no guarda armonía con el arco

mandibular. La arcada maxilar es cilíndrica.

Patrón neuromuscular: Labioversión de los incisivos superiores y/o inclinación lingualde los inferiores, producto de la posición labial, en otros casos los incisivos puedenestar inclinados fuera de sus bases. Labios y lengua efectúan un sellado anteriordurante la deglución y fonación, los esfuerzos para hacerlo en presencia de una

displasia esquelética con frecuencia agravan

Las relaciones incisales. Existe una retracción mandibular funcional en las denticiones

primarias y mixtas.

Es frecuente la respiración bucal y hábitos parafuncionales de lengua.

7.3 Manifestaciones radiográficas

En una panorámica puede notarse que los espacios para premolares son muy

reducidos en los dos maxilares, se pueden visualizar las vías aéreas superiores

congestionadas lo cual es característico en un respirador bucal. En una cefálica lateral

se ve Retrognatismo mandibular, overjet aumentado, mordida profunda, incisivos

superiores vestibularizados e inferiores en retroinclinación.

8. Revisión Sistemática de la maloclusión clase II:

Se realizó una revisión sistemática sobre que periodos de edad fueron los másindicados para poder tratar la maloclusión clase II, concluyéndose que se puedenobtener mejores resultados si se realiza el tratamiento en una adolescenciatemprana.Viii

La mayoría de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en elcrecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejonasomaxilar y la mandíbula. Durante el desarrollo la cara emerge de la parte inferior delcráneo a través de un largo proceso que se inicia prenatalmente y acaba en la

adolescencia. Iii

Según la revista lationoamericana de ortodoncia y odontopediatría esta maloclusiónpuede deberse a una displasia ósea básica, o un movimiento hacia delante del arcodentario y los procesos alveolares superiores, o a una combinación de factoresesqueléticos o dentarios. Para unos el desplazamiento maxilar estaría controlado

genéticamente mientras que para otros la influencia funcional seria decisiva. Harris y

Kowalski han comprobado mediante estudios cefalométricos el potencial hereditario dela Clase II División 1. iii

Según Canut suele estar relacionado con factores extrínsecos por ejemplo: hábitoscomo la succión digital o de chupón, la interposición del labio inferior, con succión o node este el cual es un freno patológico para el desarrollo de la arcada mandibular y unestímulo para el prognatismo maxilar, la persistencia de la deglución infantil contribuyea que se produzca la distoclusión. Existe también otra causa como es el hábitorespiratorio que influye por la repercusión de la boca entre abierta en el funcionamientoestomatognático.xiv

Según Rivero Lesmes, realizó un estudio en una paciente en la cual diagnostico clase IIesquelética con resalte por protrusión del maxilar superior y retrusión e hipoplasiamandibular. Además indico que la sobremordida se debe a la lingualización y extrusiónde los incisivos inferiores. Todos los parámetros indican la tendencia al crecimientohorizontal, por una mandíbula con rotación anterior primaria. En este estudio, eltratamiento se dividió el tratamiento en 3 fases:

Fase 1: Tratamiento funcional con Activador tipo Harvold, durante un tiempo

aproximado de 2 años.Fase 2: Tras la reevaluación se determinó la necesidad de insistir en otra fase

de ortopedia. Dadas las características de crecimiento de la mandíbula sedecidió utilizar un Activador tipo Pfeiffer y Grobety con bandas 6+6 para anclajeExtraoral de tipo cervical, con el objetivo de poterrotar la mandíbula, al mismo

tiempo que estimular el avance de la mandíbula.Fase 3: Aparatología fija con técnica bioprogresiva.

Finalmente se vio que transcurrido 5 años y 5 meses de iniciado el tratamiento, se ha

alcanzado una situación esquelética y dental favorable.xv

Según Ugalde Morales, la maloclusión se debe a diversos factores tanto generales(herencia, defectos congénitos, medio ambiente, problemas nutricionales, hábitos depresión anormales y aberraciones funcionales, postura, trauma y accidentes) comolocales(anomalías de número de dientes, anomalías en el tamaño de dientes,anomalías en la forma de los dientrs, vía de brote anormal, anquilosis, caries, etc.).Además el autor define a la maloclusión clase II “Cuando por cualquier causa losprimeros molares inferiores ocluyen distalmente a su relación normal con los primerosmolares superiores en extensión de más de una mitad del ancho de un cúspide a cada

lado. Y así sucesivamente los demás dientes ocluirán anormalmente y estarán forzadosa una posición de oclusión distal, causando más o menos retrusion o falta de desarrollo

de la mandíbula.” xvi

Según Uribe y Nanda, las maloclusiones clase II división 2 son difíciles de tratar. Esteestudio presento un método para corregir este tipo de maloclusión basado en principiosmecánicos. Los arcos de intrusión y los arcos continups con loop en forma de setaproporciona un método sencillo para la corrección de las maloclusiones clase II división2 con pocos efectos secundarios. Las fuerzas y momentos aplicados a estos alambre

permiten una intrusión y retracción simultanea con un buen control de la inclinaciónaxial.xvii

9. Técnicas y procedimientos a realizar.

Dentro del tratamiento se debe hacer una correcta evaluación al paciente para tomar la

mejor decisión en el procedimiento a seguir, se pueden hacer extracciones, como parte

del tratamiento.

A través de los años la literatura aborda diferentes protocolos de tratamiento, relaciona

la época de intervención de la deficiencia mandibular (antes o después del pico de

crecimiento del paciente). El pico de crecimiento puberal generalmente es considerado

el mejor momento para el tratamiento ortodóncico. xx

Clásicamente, están descitas dos maneras de tratar una Clase II: estimulando el

creciemiento mandibular con un aparato funcional o limitando el crecimiento maxilar

con una tracción extraoral. Sin embargo, los problemas pueden ser diferentes y por lo

tanto, los abordajes también.xxii

Extracción vs No Extracción: Se sugiere ejercer con precaución las extracciones de

los cuatro primeros premolares por los posibles efectos perjudiciales sobre el perfil

facial, sobremordida, y la reapertura de los espacios de extracción después del

tratamiento.

Parece haber una mayor tendencia a la recidiva de la inclinación de los incisivos

maxilares corregidos, sobre todo cuanto más anterior era la extracción, lo que parece

favorecer la extracción más atrás en el arco o un enfoque sin extracciones. Es mejor

evitar extracciones de premolares superiores en los casos de labio superior delgado y

ángulo nasolabial aumentado porque surgen efectos negativos sobre la curva del labio

superior y ángulo nasolabial.

El tratamiento sin extracciones parece favorecido principalmente con aparatosfuncionales; porque se aprovecharía del crecimiento vertical de la cara para ayudar conla corrección de la sobremordida. vi

Tratamiento sin extracciones clase II.

1. Mecanismos ortopédicos.

Redirección del crecimiento anteroposterior del maxilar: Si se utilizaran traccionesde fuerza extra oral dependiendo del efecto deseado, se recomienda utilizar fuerzasextra orales pesadas de 450 o 500 gramos por lado de manera intermitente, por doce ocatorce horas día en contra de los primeros molares maxilares en individuos en

crecimiento y desarrolla activo. Cuando se usan en pacientes con brackets los dientes

deberán estar unidos al alambre pesado rectangular de acero inoxidable de calibre0.017 ó 0.025 para que funcione como una sola unidad.

Si hay adelantamiento clínico de la mandíbula, pero los cóndilos salen de suscavidades, esto quiere decir que se produjo un cambio neuromuscular obligado por elaparato sin crecimiento.

Redirigir el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar y estimular lamandíbula: El efecto mecánico de las fuerzas pesadas extra orales altas ocombinadas de 450o 500 gramos por lado, de manera intermitente, durante doce ocatorce horas al día trasladadas al hueso basal por medio de aparatos funcionales con

bloques de mordida y tubos laterales que adelantan.

2. Mecanismos ortodónticos.

Control del crecimiento vertical del hueso alveolar de los molares: Controlando eldesarrollo vertical del hueso alveolar en la parte posterior del arco maxilar en etapastempranas de la dentición, con fuerzas extra orales altas y ligeras, de 180 o 250gramos, por lado de dieciocho a veinticuatro horas día y bloques de mordida en acrílicoque invaden el espacio libre interoclusal se obtiene una intrusión de los primerosmolares maxilares.

Intrusión absoluta: Es la intrusión mecánica real que se produce por efecto de lafuerza extra oral en los primeros molares maxilares.

Intrusión relativa: Es la intrusión que se produce por la disminución en el crecimiento

vertical del hueso alveolar normal en los primeros molares maxilares.

Distalizacion: De los primeros molares maxilares con sistemas intra orales fijos conresortes de titanio/molibdeno en contra de los primeros molares maxilares. El procesotarde dieciséis semanas para distalizar seis milímetros por lado.

Resortes comprimidos de acero inoxidable o de níquel/titanio sobre alambresrectangulares de acero inoxidable de calibre 0.017 * 0.025. se deben controlar lasfuerzas de reacción sobre al segmento anterior con elásticos intermaxilares de clase II.

Se aplican fuerzas extra orales en contra de los primeros molares maxilares dedieciocho a veinticuatro horas por día con fuerzas suaves y continuas para lograr elefecto dental. vii

Las mejores oportunidades de tratamiento ortodontico surgen durante las etapas de

crecimiento y desarrollo del paciente. Uno de los objetivos del tratamiento a realizar es

mejorar el perfil logrando una armonía facial y muscular, con lo que se logra una mejor

aceptación y mayor autoestima en el paciente.iii

3. Regulador de Función de Frankel

Es fundamental el componente muscular, existiendo un equilibrio entre los músculos de

las mejillas y labios y lengua. Son vestibulares, actúan neutralizando las fuerzas

musculares y al no llevar acrílico por dentro la lengua tiene libertad de movimientos

remodelando la cavidad oral, de ahí su nombre de regulador.

Hay 4 tipos de los cuales el tipo 1 se usa para clase II división 1 y el tipo 2 para clase 2

división 2.

Frankel tipo 1: aparato bimaxilar que consta de alambres y acrílico vestibular

que va desde los últimos molares a los caninos

evitando la acción de los músculos de la mejilla y así

los maxilares crecen en sentido transversal debido a

que solo reciben el estimulo de la lengua. En la

parte antero inferior lleva acrílico en forma de

botones (olivas vestibulares). Los alambres 1 que

lleva son: arco vestibular superior0,9mm,

retenedores en los 3, apoyos oclusales en los 6, resorte transpalatino de 6 a 6

con omega central de alambre, en la parte inferior lleva un alambre por debajo

de los incisivos para las olivas y por linfual un resorte de 0,8mm en los 3.

Frankel tipo 2: parecido al tipo 1, se

construye en mordida constructiva,

lleva un resorte por palatino en el

maxilar superior formando asas en los

caninos.

Como alternativa al tratamiento convencional, cuando estén presenten los 4 incisivos

centrales y los primeros molares permanentes, existe el Configurador Reverso

Sostenido II, que es un aparato de ortopedia funcional que actúa por acción de su arco

reverso que retruye el maxilar superior aplicando una fuerza sostenida. iii

4. Twin Block

Llamados también bloques gemelos, reposicionan la

mandíbula y redirigen las fuerzas oclusales. Están

construidos en una mordida protrusiva que permite

modificar eficazmente el plano inclinado oclusal por

medio de planos inclinados de plástico o de acrílico

colocados sobre los bloques de mordida oclusales.

Con los aparatos dentro de la boca, el paciente no puede ocluir en la posición distal y el

maxilar inferior se ve forzado a adoptar una mordida protrusiva con los planos

inclinados encajados en oclusión.

Su uso está indicado las 24 horas del día con el objetivo de aprovechar al máximo

todas las fuerzas funcionales que actúan sobre la dentición, incluyendo las fuerzas de

masticación. En el tratamiento de la maloclusión de clase II, los planos inclinados se

sitúan en una posición mesial a los primeros molares inferiores y superiores.

El aparato Twin Block tiene 2 etapas:

A) Corrige una Clase II esquelética a una relación de Clase I normal, reduce el overjet y

overbite. Expande al arco superior e inferior.

B) Consiste en mantener la relación de incisivos corregida hasta que se haya producido

la oclusión posterior total, mediante la utilización de una placa superior con plano

inclinado anterior. (xi,xii)

5. Bionator Clase II

Desarrollado en 1952 por Balters. Según el autor, el

equilibrio entre la lengua y el mecanismo perioral del

buccinador es responsable de la forma de las arcadas y

de la intercuspidación.

El objetivo del bionator para clase II es establecer una

buena coordinación de los músculos, eliminar las

posibles restricciones deformadoras del crecimiento y

eliminar las cargas ejercidas sobre el cóndilo mediante

una posición adelantada de la mandíbula, corrección

esquelética al maxilar, mandíbula, dientes y relajación muscular.

Cambios producidos: Retracción de los incisivos superiores, aumento del ángulo del

plano de la mandíbula, incremento en la longitud mandibular, aumento de la altura

facial inferior y erupción de los molares.

En el perfil se produce una disminución de convexidad esqueletal, incremento de la

altura facial anterior y posterior, reducción del overjet y overbite,

Mecanismo de acción: Durante la protrusión mandibular incrementa la actividad de

división celular en el cartílago del cóndilo por lo que aumenta el crecimiento sagital. Se

lleva a cabo una rotación posterior de los cóndilos y un incremento de la capa de

cartílago en posterior y reabsorción en la zona anterior del cóndilo y un aumento

anterior de la fosa glenoidea con una traslación morfológica posterior de la zona de la

mandíbula. xiii

6. Pistas Planas para Distoclusiones (Clase II)

Diseñadas por el Dr. Pedro Planas, tienen acción

bimaxilar para mejorar la función del sistema

masticatorio.

Mecanismo de acción: Actúan por presencia, que

está proporcionada y activada por las pistas. Al ser

colocada la placa palatina o lingual de acrílico, el

diente se separa de ésta, para poder seguir su movimiento normal dentro del alvéolo

(las pistas se aflojan). Corrigen las relaciones maxilomandibulares. Producen la

expansión fisiológica de los maxilares, mejoran las relaciones máxilomandibulares y

equilibran las relaciones oclusales.

Principio Biológico: Establecer un plano oclusal fisiológico con libertad de los

movimientos de lateralidad mandibular sin traumatizar el parodonto y rehabilitando la

ATM.

Las pistas se dirigen hacia arriba en sentido posteroanterior.

Funciones:

Obligan a contactar las placas sin interferencias dentarias

Facilitan los movimientos de lateralidad

Establecen un plano oclusal fisiológico

Rehabilitan la ATM

Corrigen distoclusiones o frenan mesioclusiones

Ayudan a eliminar las mordidas cruzadas xviii

7. Bimler Clase II (Tipo A y B)

Es un aparato funcional elástico de apoyo

dental activo, su apoyo dentario junto a la

acción de resortes y tornillos logran un

desplazamiento dental, ya que su pequeño

tamaño y elasticidad facilitan la fonación y

movimientos mandibulares. Obtiene resultados gracias al tratamiento dinámico y

funcional, desarrolla su influencia en el espacio libre de la cavidad oral.

Tipo A: En la arcada superior tiene dos resortes retroincisales y un arco vestibular

extendido desde distal del segundo premolar anclado en dos aletas de resina palatinas

posteriores entre si a través del paladar. En la arcada inferior tiene un rectangulo incisal

que discurre por la cara de caninos, premolares y molares ascendindo para unirse al

superior.

Tipo B: Muy similar al tipo A, con un particularidad en la arcada superior debido a que

los resortes y barra palatina retruyen los incisivos lateriales y protruyen los centrales. xix

8. Aparato de Herbst

El aparato de Herbst es un dispositivo

eficiente en la corrección de la maloclusión

Clase II de Angle, especialmente en la

normalización de la relación molar y en la

corrección del overjet. Afecta el crecimiento

maxilar y restringe el dislocamiento anterior

Algunos estudios recientes encontraron

respuesta tisular en individuos tratados con

Herbst después del pico de crecimiento

pubertal, además de remodelación de la

fosa glenoidea, cóndilo y adaptación de la

ATM.

La literatura es controversial en cuando a escoger la mejor época de actuación del

Herbst. Weschler y Pancherz recomiendan el uso del Herbst en el inicio de la dentición

mixta; otros autores como Pancherz y Hägg sugieren la utilización de este aparato

durante la dentadura mixta tardía y permanente joven, es decir, próximo al pico de

crecimiento puberal; y otros después del pico de crecimiento puberal y que exista algún

tipo de crecimiento residual mandibular.

9. Tratamiento en Adultos

Son habitualmente díficiles de tratar; los arcos de intrusión y los arcos continuos con

loop en forma de seta proporcionan un método sencillo para la corrección de

maloclusiones Clase II división 2 con pocos efectos secundarios. Las fuerzas y los

momentos en los que se usan incorporados a estos alambres permiten una simultánea

intrusiónó y retracción de los dientes con un buen contros de la inclinación axial de los

dientes sin la necesidad de realizar una fase de correción de las raíces.xxi

9.1 Compensación ortodóntica o camuflaje

Trata las discrepancias esqueléticas evitando la cirugía ortognática. Las extracciones

dentales permiten obtener una correcta relación dental a pesar de que exista un

relación incorrecta de la Clase II esquelética.xxiii

REFERENCIAS

i American Association of Orthodontists. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR

ORTHODONTICS AND DENTOFACIAL ORTHOPEDICS 2008

ii Universidad Nacional de Colombia. GUIA CLINICAS DE ATENCION ORTODONCIA.

Bogotá Colombia 2006

iii Ortiz M, Lugo V; MALOCLUSION CLASE II DIVISION I: ETIOPATOGENIA,CARACTERISTICAS CLINICAS Y ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO CON UNCONFIGURADOR REVERSO SOSTENIDO II (CRS II)

iv Cenk Doruk, Altug A. Bicakci, TRATAMIENTO PARA LEVANTAR LA MORDIDA EN

UNA MALOCLUSIÓN CLASE II, DIVISIÓN 2. The orthodontic cyber journal.

vMedina Aida, Crespo Onelia. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AMALOCLUSIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Acta Odontológica Venezolana -VOLUMEN 48 Nº 2 / 2010. ISSN: 0001-6365 - www.actaodontologica.com

vi Millett DT, Cunningham SJ, O'Brien KD, Benson PE, de Oliveira CM. TREATMENTAND STABILITY OF CLASS II DIVISION 2 MALOCCLUSION IN CHILDREN ANDADOLESCENTS: A SYSTEMATIC REVIEW. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012Aug. 142(2):159-169.e9. doi: 10.1016/j.ajodo.2012.03.022 -www.ajodo.org/article/S0889-5406%2812%2900404-0/abstract

vii ALEMAN J; GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES DE ORTODONCIA DE

LA CLÍNICA CES SABANETA. Universidad CES, Medellin Colombia 2009.

Cañón O., Otero L;. EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO TEMPRANO EN LA

MALOCLUSIÓN CLASE IICRANEOMAXILARES Vs ACTIVADORES. Recusos

Javeriana, 2006- www.recursostic.javeriana.edu.co/doc/tratamiento_clase_II.pdf

TULLOCH JF. PHILLIPS, KOCH G, PROFFIT W. The effect of early intervention onskeletal pattern in class II malocclusion: a randomized clinical trial. Am J Orthod.111:391. 1997

GHAFARI J. KING GJ, TULLOCH JF. EARLY TREATMENT OF CLASS II, division 1maloclussion: comparison of alternative treatment modalities. Clin orthod res 1:107.1998.

xi. Fernández Ysla R, Marín Manso G, Otaño Laffite G, Pérez López M, Delgado

Cabrera L. Los Bloques Gemelos: Uso y construcción del aparato convencional. Rev

Cubana Estomatol 2005

xii. Trenouth MJ. Ortopedia Funcional de los Maxilares con el Aparato Twin Block

(Bloques Gemelos). Ortodoncia Clínica 2001; 4(2):86-93

xiii. Borbón-Esquer CL, Gutiérrez-Villaseñor J, Díaz-Peña R. Empleo del aparato

funcional Bionator para tratamiento de clase II esqueletal. Rev Tamé 2013; 2 (5):159-

164.

xiv. Canut JA. Ortodoncia Clínica y Terapéutica. Ed Masson, Madrid. 2001.

xv. Rivero L. Severe class II, angle and skeletal malocclusion, marked overjet and

overbite, with a brachycephalic pattern, early treatment. Ortod. Esp. 2009; 49 (1); 49-56

xvi. Ugalde M. Clasificación de la maloclusión en los planos anteroposterior, vertical ytransversal. Revista ADM 2007; LXIV (3): 97-109

xvii. Uribe F, Nanda R. Tratamiento de la clase II división 2 en adultos. Consideracionesbiomecánicas. Rev Esp Ortod 2003; 33: 193-201.

xviii. Arias M, González M, García B. CONSIDERACIONES PRACTICAS PARA LA

CONSTRUCCION DE PISTAS PLANAS. ISCHM-CH Facultad de Estomatología. Rev

Cubana Ortod 200; 15(2):61-5

xix. Ribes Valles C. Modelador Elástico de Bimler. Epónimos Científicos. España 2010

xx. Alencar Maia S, Palomino-Gómez SP, Sampaio Dib L, Boamorte Raveli T, Barnabé

Raveli D. Tratamiento de Maloclusión Clase II División 1 con el Aparato de Herbst Tipo

Férula, después del Pico de Crecimiento Puberal. Acta Odontológica Venezolana.

2011. 49 (2) 17.

xxi. Uribe F, Nanda R. Tratamiento de la Clase II división 2 en adultos. Consideraciones

biomecánicas. Rev Esp Ortod 2003; 33: 193-201.

xxii.Puigdollers A. Tratamiento de las Clases II (en memoria del Profesor Tiziano

Baccetti). Rev Esp Ortod. 2011; 41: 195-6

xxiii. Torres Ugalde M, González Balut M. Compensación ortodóntica de una paciente

clase II división 1 quirúrgico. Caso clínico. Rev Odon Mex 2007; 11 (2): 91-102