Gonadal Alumnos Fac En Modificada 2007
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ENDOCRINOLOGÍA ENDOCRINOLOGÍA DE LA DE LA
REPRODUCCIÓNREPRODUCCIÓN
Servicio de EndocrinologíaHospital de Clínicas. UBA.
Conductos Műllerianos: Trompas de Falopio Utero 1/3 sup de vaginaConductos de Wolf: Epidídimo Vías deferentes Vesículas Seminales
Y
GONADA MASCULINAGONADA MASCULINA
Diferenciación MasculinaDiferenciación Masculina Iniciado por SRY.Iniciado por SRY.
1) Diferenciación de cel de Sertoli.1) Diferenciación de cel de Sertoli.
2) Formación de Cordones Seminíferos, con cel 2) Formación de Cordones Seminíferos, con cel germinales primordiales.germinales primordiales.
3) Entre cordones: Cel de Leydig.3) Entre cordones: Cel de Leydig.
Determinación sexual o sexo gonadal “Hormono-independiente”
Eje Hipotalamo-Hipofiso-Testicular
EFECTOS ANDROGÉNICOSEFECTOS ANDROGÉNICOS CONSECUENCIA DE SU DÉFICIT CONSECUENCIA DE SU DÉFICIT
Disminución de la libido.Impotencia sexual. Infertilidad.Osteoporosis. Hipotrofia muscular. Anemia.
Genitales, características secundarias, función sexual y reproductiva, normales. Metabolismo, hematopoyesis, osteogénesis
ADULTO
Ausencia o déficit desarrollo genital/caracteres sexuales secundarios.Hábito eunucoide.Retraso edad ósea.
Desarrollo de genitales.Aparición caracteres sexuales secundarios.Pico de crecimiento.Balance metabólico (+)Cambios psicológicos.
PUBERTAD
Ambigüedad genital. Micropene. Criptorquidia.
Desarrollo genitales internos y externos. Conductos de Wolff
IN UTERO
DÉFICITACCIÓN
HIPOGONADISMOHIPOGONADISMO
ClasificaciónClasificación
Hipogonadismo hipogonadotróficoHipogonadismo hipogonadotrófico
- Panhipopituitarismo- Panhipopituitarismo
- Déficit aislado de Gonadotrofinas (Kallman)- Déficit aislado de Gonadotrofinas (Kallman)
- Enfermedades agudas o crónicas (SIDA, - Enfermedades agudas o crónicas (SIDA, Obesidad, IRC, insuf hepatica, Cushing)Obesidad, IRC, insuf hepatica, Cushing)
- Otras.- Otras.
ClasificaciónClasificación
Hipogonadismo hipergonadotróficoHipogonadismo hipergonadotrófico
- Defectos gonadales congénitos: Sme de - Defectos gonadales congénitos: Sme de Klinefelter, anorquiaKlinefelter, anorquia
- Toxicos gonadales: Drogas, Rx, Quimioterapia- Toxicos gonadales: Drogas, Rx, Quimioterapia
- Viral: Orquitis urliana- Viral: Orquitis urliana
- Diabetes- Diabetes
- Andropausia- Andropausia
HIPOGONADISMO MASCULINOHIPOGONADISMO MASCULINO
SINDROME CLÍNICO QUE EXPRESA DISMINUCIÓN SINDROME CLÍNICO QUE EXPRESA DISMINUCIÓN FUNCIONAL DE LA GONADA PRODUCIDAS EN ALGUN FUNCIONAL DE LA GONADA PRODUCIDAS EN ALGUN
MOMENTO DEL DESARROLLO, DESDE LA CONCEPCIÓN.MOMENTO DEL DESARROLLO, DESDE LA CONCEPCIÓN.
ESTEROIDOGÉNICAESTEROIDOGÉNICACARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS, FUNCIÓN SEXUALCARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS, FUNCIÓN SEXUAL
GAMETOGÉNICAGAMETOGÉNICAINFERTILIDADINFERTILIDAD
AMBASAMBAS
HIPOGONADISMO MASCULINOHIPOGONADISMO MASCULINOOTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSOTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
IMÁGENESIMÁGENESTAC – RNMTAC – RNM
ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMAFísico-químico. Recuento. Movilidad. Morfología.Físico-químico. Recuento. Movilidad. Morfología.
ESTUDIO GENÉTICOESTUDIO GENÉTICOCARIOTIPO técnicas de bandeo-BIOLOGÍA MOLECULAR (SRY-AZF) CARIOTIPO técnicas de bandeo-BIOLOGÍA MOLECULAR (SRY-AZF)
PRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALEShCG – c. de clomifenohCG – c. de clomifeno
Sme de KlinefelterSme de Klinefelter
XXY/XYXXY/XY Ginecomastia bilateralGinecomastia bilateral Alteraciones psicosocialesAlteraciones psicosociales Deformaciones esqueléticas (alteración en la flexión del Deformaciones esqueléticas (alteración en la flexión del
codocodo Muy alta incidencia (1/1000 nacidos vivos)Muy alta incidencia (1/1000 nacidos vivos) Hialinización de los túbulos seminíferos en la AP Hialinización de los túbulos seminíferos en la AP
testicular, testicular, Células de Leydig normalesCélulas de Leydig normales
Sme de KlinefelterSme de Klinefelter
Sme de Klinefelter: FenotipoSme de Klinefelter: Fenotipo
LaboratorioLaboratorio
FSH elevadaFSH elevada LH normalLH normal Testosterona normal o bajaTestosterona normal o baja Test HCG: Se administran 5000 UI de HCG vía Test HCG: Se administran 5000 UI de HCG vía
IM, los niveles de Testosterona deben duplicarse IM, los niveles de Testosterona deben duplicarse entre las 72 y 96 horas.entre las 72 y 96 horas.
Hipogonadismo hipogonadotróficoHipogonadismo hipogonadotrófico
RECORDAR:RECORDAR:
Las manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas dependerán del momento de dependerán del momento de aparición del hipogonadismoaparición del hipogonadismo
SUSTITUCION ANDROGENICA SUSTITUCION ANDROGENICA
• Hombres menores de 60 años con Hombres menores de 60 años con diagnostico de hipogonadismo clarodiagnostico de hipogonadismo claro• Hombres mayores de 60 años con sospecha Hombres mayores de 60 años con sospecha de hipogonadismo de hipogonadismo es aún controversial. es aún controversial. • La meta es lograr niveles séricos de La meta es lograr niveles séricos de testosterona en rangos normales (2,88-10 ng/testosterona en rangos normales (2,88-10 ng/ml) ml) • No se tiene claro si la restitución del ciclo No se tiene claro si la restitución del ciclo circadiano es importante clínicamente. circadiano es importante clínicamente.
SUSTITUCION ANDROGENICA SUSTITUCION ANDROGENICA
-INTRAMUSCULAR -Es la vía más común de administración-la forma disponible es como el Enantato de testosterona
Enantato de Testosterona: 100 y 250 mg 1 amp IM periódica
-TRANSDERMICA: -GEL: 50 ug/día -SUBCUTANEA: Pellets SC
SUSTITUCION ANDROGENICA ¿qué debe monitorizarse?
-Hematocrito -Hematocrito
-Perfil Lipídico -Perfil Lipídico
-Próstat-Próstata: PSA y Tacto rectal cada 3, 6 y 12a: PSA y Tacto rectal cada 3, 6 y 12
-G-Giinecomastianecomastia
Puberal que puede
ser bilateral o
unilateral
Asociada a obesidad
en la que
el tejido Mamario
debe ser
diferenciado de la
Grasa ,LIPOMASTIA
Asociada a
enfermedades como
el daño Heptatico
alcoholico o de otra
causa
GINECOMASTIA
GinecomastiaGinecomastiaPor deficiente producción de testosterona: - tumores testiculares - traumatismos- inflamaciones - enfermedades genéticas ( Klinefelter ) Por elevada producción de estrógenos: - tumores productores de estrógenos- carcinoma de pulmón productor de estrógenos- insuficiencia hepática y desnutrición Por medicamentos: ketoconazol,espironolactona, anticonceptivos, clomifeno, gonadotrofinas, isoniazida, reserprina, etionamida, metoclopramida, alcohol, heroína, marihuana.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
El tratamiento médico puede intentarse dentro del primer año
El tratamiento definitivo es el quirúrgico Indicaciones:
-Dolor
-Neoplasia maligna
-Estética
GÓNADA FEMENINAGÓNADA FEMENINA
Ciclo menstrualCiclo menstrual
Variaciones hormonales de LH y FSH durante el
ciclo menstrual normal
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
LH
FSH
LH
y F
SH
(n
g/m
l) LH
FSH
Variaciones de los niveles de estrógenos y progesterona Variaciones de los niveles de estrógenos y progesterona en el ciclo normalen el ciclo normal
0 2 4 6 8 10 12 13 14 16 18 20 24 26 28 22 0
100 200 300 400 500 600 700 800
días
Est
rad
iol (
pg
/ml)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pro
gestero
na (n
g/m
l)
estradioltprogesteronae
EstradiolProgesterona
DefinicionesDefiniciones Amenorrea primariaAmenorrea primaria
Ausencia de menstruación en mujeres Ausencia de menstruación en mujeres mayores de 16 años mayores de 16 años
Amenorrea secundariaAmenorrea secundaria Interrupción de ciclos menstruales por 90 Interrupción de ciclos menstruales por 90 días o más, en mujeres que previamente días o más, en mujeres que previamente
habían menstruado. habían menstruado.
Fallo ovárico prematuroFallo ovárico prematuro Insuficiencia ovárica antes de los 40 años Insuficiencia ovárica antes de los 40 años
(1% en la población general(1% en la población general))
OTRAS DEFINICIONESOTRAS DEFINICIONES OligomenorreaOligomenorrea
Ciclos de 35 a 89 díasCiclos de 35 a 89 días PolimenorreaPolimenorrea
Ciclos de Ciclos de << 24 días 24 días MetrorragiaMetrorragia
Pérdida vaginal de sangre aperiódicaPérdida vaginal de sangre aperiódica MenopausiaMenopausia
Final de la actividad reproductiva Final de la actividad reproductiva oo
Fallo ovárico fisiológicoFallo ovárico fisiológico..
RECUERDE!!!RECUERDE!!! Los ciclos menstruales regulares y Los ciclos menstruales regulares y
ovulatorios exigen interacción ovulatorios exigen interacción hipotálamo-hipófiso-ovárico adecuada y hipotálamo-hipófiso-ovárico adecuada y respuesta normal del tracto genital respuesta normal del tracto genital femenino. femenino.
Las alteraciones del ciclo menstrual son Las alteraciones del ciclo menstrual son frecuentes y obedecen a causas frecuentes y obedecen a causas múltiples.múltiples.
Aunque pueden orientar un diagnóstico Aunque pueden orientar un diagnóstico etiológico, carecen de especificidadetiológico, carecen de especificidad
La fase folicular puede oscilar entre 10 La fase folicular puede oscilar entre 10 y 16 días.y 16 días.
La fase lútea es más constante, aprox. La fase lútea es más constante, aprox. 14 días.14 días.
La oligo y/o la polimenorrea pueden La oligo y/o la polimenorrea pueden expresar alteraciones de la fase lútea expresar alteraciones de la fase lútea (corta o ausente), por fallas en la (corta o ausente), por fallas en la ovulación. ovulación.
En la menarca y la menopausia, hay En la menarca y la menopausia, hay mayor variabilidad en la duración del mayor variabilidad en la duración del ciclo menstrual.ciclo menstrual.
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON AMENORREAAMENORREA
Historia clínica Historia clínica LH y FSHLH y FSH-Hipogonadismo Hipergonadotrófico-Hipogonadismo Hipergonadotrófico
Primario, de causa ovárica Primario, de causa ovárica
-Hipogonadismo normogonadotrófico-Hipogonadismo normogonadotrófico e hipogonadotróficoe hipogonadotróficoSecundario o terciario por patología Secundario o terciario por patología
hipotálamo-hipofisariahipotálamo-hipofisaria
HISTORIA CLÍNICA
JERARQUICE!!!JERARQUICE!!!
-APARICICIÓN DE CARACTERES SEXUALES -APARICICIÓN DE CARACTERES SEXUALES SECUDARIOSSECUDARIOS
-MENARCA-MENARCA
--STATUS NUTRICIONAL STATUS NUTRICIONAL
-HÁBITOS ALIMENTARIOS -HÁBITOS ALIMENTARIOS (antecedentes de bulimia, anorexia) (antecedentes de bulimia, anorexia)
-ACTIVIDAD FÍSICA INTENSA SOSTENIDA-ACTIVIDAD FÍSICA INTENSA SOSTENIDA
HISTORIA CLÍNICA
-MEDICAMENTOS -MEDICAMENTOS (hormonas, antidepresivos, ansiolíticos, (hormonas, antidepresivos, ansiolíticos,
antagonistas dopaminérgicos)antagonistas dopaminérgicos)
-USO INDEBIDO DE DROGAS -USO INDEBIDO DE DROGAS (marihuana, cocaína)(marihuana, cocaína)
-ANTECEDENTES DE QUIMIO Y/O -ANTECEDENTES DE QUIMIO Y/O RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
-INSTRUMENTACIÓN UTERINA -INSTRUMENTACIÓN UTERINA (sinequias post-aborto)(sinequias post-aborto)
HISTORIA CLÍNICA
--TRAUMATISMOS CRANEANOSTRAUMATISMOS CRANEANOS-ENFERMEDADES CRÓNICAS (Insuficiencia -ENFERMEDADES CRÓNICAS (Insuficiencia
renal, DBT, TBC)renal, DBT, TBC)-CEFALEAS-CEFALEAS-TRASTORNOS VISUALES-TRASTORNOS VISUALES-SOFOCOS-SOFOCOS-SEQUEDAD VAGINAL-SEQUEDAD VAGINAL-AGALACTIA-AGALACTIA-GALACTORREA-GALACTORREA-HIPERANDROGENISMO -HIPERANDROGENISMO
EVALUACIÓN CLÍNICO-GINECOLÓGICAEVALUACIÓN CLÍNICO-GINECOLÓGICA
EXCLUIR EMBARAZO (Subunidad EXCLUIR EMBARAZO (Subunidad ββ de hCG) de hCG) REALIZAR ESTUDIO GENÉTICO EN MUJERES REALIZAR ESTUDIO GENÉTICO EN MUJERES
AMENORREICAS MENORES DE 30 AÑOS y AMENORREICAS MENORES DE 30 AÑOS y CON BAJA TALLACON BAJA TALLA
Examen ginecológico por especialista para Examen ginecológico por especialista para descartar:descartar:
MALFORMACIONES ÚTEROVAGINALES MALFORMACIONES ÚTEROVAGINALES PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL BENIGNA PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL BENIGNA
O MALIGNA O MALIGNA
PRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALES
LH, FSH y PRL.
PRUEBA DE ESTÍMULO CON LH-RH.
PRUEBA CON CITRATO DE CLOMIFENO.
Si se detecta alteración en alguna de las Si se detecta alteración en alguna de las pruebas solicitar RNM con y sin pruebas solicitar RNM con y sin gadolinio, para excluir una lesión gadolinio, para excluir una lesión hipofisaria o hipotalámica. hipofisaria o hipotalámica.
Repetir el dosaje de LH, FSH y ERepetir el dosaje de LH, FSH y E22 en en más de una ocasión, separadas en el más de una ocasión, separadas en el tiempo, antes de confirmar el tiempo, antes de confirmar el diagnóstico de falla ovárica primaria. diagnóstico de falla ovárica primaria.
Hipogonadismo hipogonadotróficoHipogonadismo hipogonadotrófico: : Sindrome de TurnerSindrome de Turner
Incidencia: 1 cada 2700 mujeres Incidencia: 1 cada 2700 mujeres fenotípicas nacidas vivasfenotípicas nacidas vivas
Baja talla, amenorrea primaria e Baja talla, amenorrea primaria e infantilismo sexual. infantilismo sexual.
Las gónadas aparecen como estríasLas gónadas aparecen como estrías
Cariotipo 45 X0Cariotipo 45 X0
CariotipoCariotipo
Síndrome de TurnerSíndrome de Turner Paladar ojival, implantación baja de las orejas y Paladar ojival, implantación baja de las orejas y
de la línea capilar posteriorde la línea capilar posterior
Epicantos, tendencia a la micrognatia, cúbito Epicantos, tendencia a la micrognatia, cúbito valgovalgo
Tórax en coraza, malformaciones Tórax en coraza, malformaciones cardiovasculares (coartación de aorta), renales cardiovasculares (coartación de aorta), renales (riñón en herradura), cuarto metacarpiano (riñón en herradura), cuarto metacarpiano cortocorto
Lechos ungueales hipoplásicos, nevos Lechos ungueales hipoplásicos, nevos pigmentados y/o linfedema. pigmentados y/o linfedema.
Implantación baja de orejas y línea Implantación baja de orejas y línea capilar inferiorcapilar inferior
DISGENESIA GONADAL PURADISGENESIA GONADAL PURA
Cariotipo normal (46XX)Cariotipo normal (46XX)
Estrías gonadales e infantilismo sexualEstrías gonadales e infantilismo sexual
Estatura normal Estatura normal
Ausencia de los estigmas clásicos del Ausencia de los estigmas clásicos del
síndrome de Turnersíndrome de Turner
AMENORREA POR ALTERACIÓN AMENORREA POR ALTERACIÓN ANATÓMICAANATÓMICA
Síndrome de Mayer-Rokitansky-HauserSíndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser -Disgenesia de los derivados müllerianosDisgenesia de los derivados müllerianos -Agenesia de útero y vagina con o sin otras -Agenesia de útero y vagina con o sin otras
malformaciones en el tracto urinario. malformaciones en el tracto urinario. -Ovarios normales, con función -Ovarios normales, con función
esteroidogénica conservada.esteroidogénica conservada. Síndrome de AshermanSíndrome de Asherman -Presencia de sinequias uterinas producidas -Presencia de sinequias uterinas producidas
por tuberculosis o legradopor tuberculosis o legrado
Feminización testicularFeminización testicular
Cariotipo XY, con insensibilidad periférica a los Cariotipo XY, con insensibilidad periférica a los andrógenos por alteraciones del receptor andrógenos por alteraciones del receptor
Pacientes seudohermafroditas con testículos Pacientes seudohermafroditas con testículos intraabdominales rudimentariosintraabdominales rudimentarios
Amenorrea primaria con ausencia de útero, Amenorrea primaria con ausencia de útero, tercio interno de vagina (vagina corta) con tercio interno de vagina (vagina corta) con escaso vello pubiano o axilar escaso vello pubiano o axilar
CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALESdel TRATAMIENTOdel TRATAMIENTO
La falta de desarrollo sexual, malformaciones o ausencia de los genitales internos, ambigüedad sexual y fallo ovárico prematuro requieren manejo por un equipo experto
Además del correcto diagnóstico, no olvidar el
costo emocional que estas situaciones provocan y requieren manejo por especialistas
Es necesario un conocimiento profundo del tema y de las alternativas terapéuticas que día a día se incorporan.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
La amenorrea requiere:La amenorrea requiere:- controlar la enfermedad de base controlar la enfermedad de base - hormonoterapia sustitutiva para hormonoterapia sustitutiva para
mantener los caracteres sexuales mantener los caracteres sexuales secundarios y prevenir la osteoporosis secundarios y prevenir la osteoporosis
Es necesario el uso de progestágenos en Es necesario el uso de progestágenos en forma intermitente para inducir forma intermitente para inducir menstruaciones y disminuir el riesgo de menstruaciones y disminuir el riesgo de carcinoma endometrialcarcinoma endometrial
Síndrome de TurnerSíndrome de TurnerTRATAMIENTOTRATAMIENTO
OBJETIVOS-Inducción de la pubertad -Incremento de la talla final
5.5. Estrógenos en dosis bajas, que se van incrementando Estrógenos en dosis bajas, que se van incrementando
gradualmentegradualmente
6.6. Cuando se producen los cambios madurativos adecuados, se Cuando se producen los cambios madurativos adecuados, se
induce menstruación con el agregado de progestágenosinduce menstruación con el agregado de progestágenos
7.7. Empleo de GH cuando la edad ósea permite significativa Empleo de GH cuando la edad ósea permite significativa
expectativa de mejoría en la estatura finalexpectativa de mejoría en la estatura final
RIESGO DE CROMOSOMA Y
Su presencia significa riesgo de neoplasia Su presencia significa riesgo de neoplasia gonadal (gonadoblastoma, disgerminoma) gonadal (gonadoblastoma, disgerminoma)
Las pacientes portadoras deberán ser Las pacientes portadoras deberán ser sometidas a la extirpación quirúrgica y sometidas a la extirpación quirúrgica y profiláctica de las gonadas.profiláctica de las gonadas.
SINDROME HIPERANDROGÉNICOSINDROME HIPERANDROGÉNICO Aumento de Andrógenos Aumento de Andrógenos Mayor Sensibilidad de receptores periféricosMayor Sensibilidad de receptores periféricos combinación ambos factorescombinación ambos factores
Hirsutismo. Acné. Seborrea Alopecia androgenética Obesidad Hirsutismo. Acné. Seborrea Alopecia androgenética Obesidad Acantosis nigricans Alteraciones del ciclo menstrual Acantosis nigricans Alteraciones del ciclo menstrual InfertilidadInfertilidad
Asociación con Asociación con Hiperinsulinismo, Intolerancia a H de C, HTA, Enf. CV Hiperinsulinismo, Intolerancia a H de C, HTA, Enf. CV
HIPERANDROGENISMOHIPERANDROGENISMOREPERCUSIÓN PSICOLÓGICA EN LA ADOLESCENTEREPERCUSIÓN PSICOLÓGICA EN LA ADOLESCENTE
Temor por la pérdida de la apariencia Temor por la pérdida de la apariencia femeninafemenina
Sentimiento de vergüenza y aislamiento Sentimiento de vergüenza y aislamiento socialsocial
Dificultad en la relación interpersonal Dificultad en la relación interpersonal
y afectiva con el sexo opuestoy afectiva con el sexo opuesto
METASMETAS
Contención psicológica y educación sobre Contención psicológica y educación sobre el problemael problema
Realizar estudio endocrino adecuado a la Realizar estudio endocrino adecuado a la edadedad
Tratamiento en función de los hallazgos y Tratamiento en función de los hallazgos y objetivos de la pacienteobjetivos de la paciente
ORIGEN DE LOS ANDRÓGENOS ORIGEN DE LOS ANDRÓGENOS EN LA MUJEREN LA MUJER
Ovarios Ovarios Corteza adrenal Corteza adrenal
Piel, tejido adiposo, hígadoPiel, tejido adiposo, hígado
Cabello, cejas y pestañas no están directamente Cabello, cejas y pestañas no están directamente influidos por los andrógenos, influidos por los andrógenos,
La piel es órgano esencial para una interpretación La piel es órgano esencial para una interpretación fisiopatológica adecuada. fisiopatológica adecuada.
Producción de andrógenosProducción de andrógenos
0%
25%
50%
75%
100%
SDHEA DHEA T ∆4 A (F.F) ∆4 A (F.P.)
Secreción Ovárica Conversión Periférica Secreción Adrenal
TRANSPORTE DE LOS TRANSPORTE DE LOS ANDRÓGENOSANDRÓGENOS
LA ACCIÓN BIOLÓGICA DE LOS ANDRÓGENOS DEPENDE DE SU LA ACCIÓN BIOLÓGICA DE LOS ANDRÓGENOS DEPENDE DE SU BIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD
LA FRACCIÓN DE T LA FRACCIÓN DE T NO UNIDANO UNIDA A SHBG CORRELACIONA MEJOR A SHBG CORRELACIONA MEJOR QUE LA TOTAL CON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE QUE LA TOTAL CON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPERANDROGENISMO. HIPERANDROGENISMO.
1% - 2% de T libre = mayor actividad biológica. 1% - 2% de T libre = mayor actividad biológica.
El 25% T se une en forma lábil a la albúmina El 25% T se une en forma lábil a la albúmina
T libre + T unida a albúmina : T T libre + T unida a albúmina : T biodisponiblebiodisponible
Factores que influencian nivel de SHBGFactores que influencian nivel de SHBG
AUMENTAAUMENTA DISMINUYEDISMINUYE
Hormona tiroideaHormona tiroidea HipotiroidismoHipotiroidismoEstrógenosEstrógenos AndrógenosAndrógenosDescenso de pesoDescenso de peso ObesidadObesidadCirrosis hepáticaCirrosis hepática HiperinsulinismoHiperinsulinismoFenitoínaFenitoína HiperprolactinemiaHiperprolactinemiaTamoxifenoTamoxifeno MenopausiaMenopausiaAnorexia nerviosaAnorexia nerviosa GlucocorticoidesGlucocorticoidesDieta rica en hidratos de CarbonoDieta rica en hidratos de Carbono DanazolDanazol IGF-IIGF-I HipersomatrofismoHipersomatrofismo
RECUERDE!!!RECUERDE!!! Los niveles circulantes de andrógeno y precursores Los niveles circulantes de andrógeno y precursores
resultan de un proceso de secreción, catabolismo y resultan de un proceso de secreción, catabolismo y excreción. excreción.
No siempre es posible discriminar el aporte relativo de No siempre es posible discriminar el aporte relativo de cada sector aunque ese conocimiento puede ser útil a la cada sector aunque ese conocimiento puede ser útil a la
hora de las decisiones terapéuticashora de las decisiones terapéuticas
CLASIFICACIÓN DEL HIPERANDROGENISMOCLASIFICACIÓN DEL HIPERANDROGENISMO
ORGÁNICOORGÁNICO TUMORALTUMORAL OváricoOvárico
arrenoblastoma, a células hiliares, tumor lipoidearrenoblastoma, a células hiliares, tumor lipoide
AdrenalAdrenal S. Cushing Ca. Adrenal Ad. Adrenal virilizanteS. Cushing Ca. Adrenal Ad. Adrenal virilizante
NO TUMORALNO TUMORAL Hipertecosis ovárica, luteoma del embarazo, hiperreactio luteinalisHipertecosis ovárica, luteoma del embarazo, hiperreactio luteinalis
SINDROME DE VIRILIZACIÓNSINDROME DE VIRILIZACIÓN
Engrosamiento de la vozEngrosamiento de la voz
Aumento de la masa muscularAumento de la masa muscular
Atrofia mamaria Atrofia mamaria
Clítorimegalia Clítorimegalia
Síndrome de VirilizaciónSíndrome de Virilización
SINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICASINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICA
CRITERIOS CRITERIOS Disfunción ovárica: Oligo/Anovulación y/o poliquistosis Disfunción ovárica: Oligo/Anovulación y/o poliquistosis
por ecopor eco Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia.Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia. Exclusión de otras etiologíasExclusión de otras etiologías
Se relaciona con:Se relaciona con: Insulino-resistenciaInsulino-resistencia Hirsutismo y obesidad de inicio perimenárquicoHirsutismo y obesidad de inicio perimenárquico Relación LH/FSH elevadaRelación LH/FSH elevada
COLESTEROL
PREGNOLONA PROGESTERONA
17α-hidrosilasaPasos queEnvuelven 17α-HYDROXIPROGESTERONA P450c17α 17,20 – Liasa
ANDROSTENEDIONA
17 β – reductasa
TESTOSTERONA
insulina
PITUITARIA
LH
(+)
(+)?
(+)?
HIPERINSULINISMO Y FUNCIÓN OVÁRICA
HIPERPLASIA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITACONGENITA
1. 1. Déficit de 21Déficit de 21αα -hidroxilasa (P450c21), clásica y no clásica.-hidroxilasa (P450c21), clásica y no clásica.
2. Déficit de 112. Déficit de 11ββ -hidroxilasa (P450c11) -hidroxilasa (P450c11) hiperplasia hipertensiva.hiperplasia hipertensiva.
3. Déficit de 33. Déficit de 3ββ -hidroxiesteroide-deshidrogenasa/-hidroxiesteroide-deshidrogenasa/∆∆5-5-∆∆4 4 isomerasa (3isomerasa (3ββ -HSD)-HSD)
4. Déficit de 174. Déficit de 17αα -hidroxilasa / 17,20 liasa (P450c17)-hidroxilasa / 17,20 liasa (P450c17) 5. Déficit de colesterol-desmolasa (P450scc).5. Déficit de colesterol-desmolasa (P450scc).
Las tres primeras pueden ser causa de sindrome hiperandrogénico.Las tres primeras pueden ser causa de sindrome hiperandrogénico.
FORMAS TARDÍAS FORMAS TARDÍAS
Déficit de 21Déficit de 21αα -hidroxilasa-hidroxilasa
PREVALENCIA.PREVALENCIA.Población General: 1/100.Población General: 1/100.
1/27 judíos Ashkenazi. 1/27 judíos Ashkenazi. 1/53 hispánicos.1/53 hispánicos.1/63 yugoeslavos (croatas, serbios y otros grupos) 1/63 yugoeslavos (croatas, serbios y otros grupos) italianositalianos11
Hiperandrogénicas: 1.2% - 30%, Hiperandrogénicas: 1.2% - 30%, según composición étnica de la poblaciónsegún composición étnica de la población11
Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI. High frequency of nonclassical adrenal steroid 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI. High frequency of nonclassical adrenal steroid 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Genet 37: 650.1985Genet 37: 650.1985
Déficit de 21Déficit de 21αα-hidroxilasa-hidroxilasa
MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS
INFANCIAINFANCIA PUBARCA PRECOZ. ACNÉ PREPUBERAL. PUBARCA PRECOZ. ACNÉ PREPUBERAL. MODESTA ACELERACIÓN EDAD ÓSEA. MODESTA ACELERACIÓN EDAD ÓSEA. CLÍTORIMEGALIA LEVE CLÍTORIMEGALIA LEVE
ADOLESCENCIA Y ADULTEZADOLESCENCIA Y ADULTEZ HIPERANDROGENISMO. INFERTILIDADHIPERANDROGENISMO. INFERTILIDAD
DÉFICIT DE 21DÉFICIT DE 21αα-HIDROXILASA-HIDROXILASADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Hallazgos ClínicosHallazgos Clínicos 1717αα -Hidroxiprogesterona Basal ≥ 6 ng/ml-Hidroxiprogesterona Basal ≥ 6 ng/ml
Niños: 1.5 ng/ml. Mujeres: 2 ng/ml en FF Niños: 1.5 ng/ml. Mujeres: 2 ng/ml en FF
PRUEBA DE ESTÍMULO CON 1-24 ACTH 0.25 EVPRUEBA DE ESTÍMULO CON 1-24 ACTH 0.25 EV
Normograma de Normograma de M. New M. New
60 MINUTOS 60 MINUTOS POST POST
1-24 ACTH 0.25 EV1-24 ACTH 0.25 EV
> 10ng/ml (>15ng/ml> 10ng/ml (>15ng/ml))
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE EVALUACIÓN DE LA PACIENTE HIPERANDROGÉNICAHIPERANDROGÉNICA
CUANTIFICACIÓN DEL SIGNOCUANTIFICACIÓN DEL SIGNO
EVALUACIÓN ENDOCRINAEVALUACIÓN ENDOCRINA
INTERPRETACIÓN ETIOPATOGÉNICAINTERPRETACIÓN ETIOPATOGÉNICA
¡ATENCIÓN!¡ATENCIÓN! Progresión rápida de los signos alertan sobre la Progresión rápida de los signos alertan sobre la
posibilidad de hiperandrogenemia tumoral.posibilidad de hiperandrogenemia tumoral.
ESTUDIO BIOQUÍMICO ESTUDIO BIOQUÍMICO DEL HIPERANDROGENISMODEL HIPERANDROGENISMO
T total, SHBG, T libre y de T biodisponible por cálculoT total, SHBG, T libre y de T biodisponible por cálculo
LH, FSH Y PRL, si hay alteraciones del ciclo menstrualLH, FSH Y PRL, si hay alteraciones del ciclo menstrual
Nivel de glucemia e insulinaNivel de glucemia e insulina si existe obesidad generalizada, si existe obesidad generalizada,
androide y/o acantosis nigricans androide y/o acantosis nigricans
Si desea descartar HSC de aparición tardía, prueba con ACTH Si desea descartar HSC de aparición tardía, prueba con ACTH
sintética.sintética.
RECOMENDACIONES PARA EL ENFOQUE RECOMENDACIONES PARA EL ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL HIPERANDROGENISMOTERAPÉUTICO DEL HIPERANDROGENISMO
Evalúe la importancia clínica del signo y trastornos asociadosEvalúe la importancia clínica del signo y trastornos asociados
Establezca un perfil de alteraciones hormonalesEstablezca un perfil de alteraciones hormonales
Identifique los deseos, intereses y objetivos de la pacienteIdentifique los deseos, intereses y objetivos de la paciente
Explique claramente las alternativas de tratamiento, sus ventajas, duración y Explique claramente las alternativas de tratamiento, sus ventajas, duración y
posibles efectos colaterales.posibles efectos colaterales.
Analice las eventuales contraindicaciones (obesidad, cigarrillo, s. varicoso, Analice las eventuales contraindicaciones (obesidad, cigarrillo, s. varicoso,
etc)etc)
Comience siempre con reducción de peso, si hay obesidad, intolerancia a H de Comience siempre con reducción de peso, si hay obesidad, intolerancia a H de
C o dislipidemiaC o dislipidemia
Seleccione la terapéutica apropiada, convenientemente individualizada.Seleccione la terapéutica apropiada, convenientemente individualizada.
Utilice el control periódico hormonal, como parámetro de ajuste de dosis, Utilice el control periódico hormonal, como parámetro de ajuste de dosis,
junto con la evaluación clínicajunto con la evaluación clínica
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tumores benignos/malignos = Imágenes y cirugía. Tumores benignos/malignos = Imágenes y cirugía.
Normalizar peso. Dieta. Actividad física Normalizar peso. Dieta. Actividad física
Sin hiperandrogenemia Sin hiperandrogenemia AntiandrógenosAntiandrógenos(Espironolactona, a. de ciproterona, finasteride, flutamida) (Espironolactona, a. de ciproterona, finasteride, flutamida)
Con hiperandrogenemia Con hiperandrogenemia (Anovulatorios/glucocorticoides+antiandrógenos)(Anovulatorios/glucocorticoides+antiandrógenos)
HSC no clásica HSC no clásica ? tratamiento durante la etapa reproductiva. ? tratamiento durante la etapa reproductiva.
Tratamientos sintomáticos una vez interrumpidos, por lo general el signo Tratamientos sintomáticos una vez interrumpidos, por lo general el signo reaparecereaparece
SINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICASINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICAHIPERINSULINISMO Y ENFOQUE TERAPÉUTICOHIPERINSULINISMO Y ENFOQUE TERAPÉUTICO
Descenso del peso corporalDescenso del peso corporal Aumento de la actividad físicaAumento de la actividad física
Inhibidor de la producción hepática de glucosa Inhibidor de la producción hepática de glucosa ¿Pérdida de peso?¿Pérdida de peso?METFORMINAMETFORMINA
Mejoradores de la sensibilidad periférica a la Mejoradores de la sensibilidad periférica a la insulinainsulina
TIAZOLIDINODIONASTIAZOLIDINODIONAS
Inhibidores directos de la secreción de insulinaInhibidores directos de la secreción de insulinaDIAZOXIDO, OCTREÓTIDEDIAZOXIDO, OCTREÓTIDE
Amenorrea por uso crónico de anticonceptivos Amenorrea por uso crónico de anticonceptivos ((pospillpospill).).
Es cada vez menos frecuente por Es cada vez menos frecuente por fórmulas con menores dosis de hormonas. fórmulas con menores dosis de hormonas.
Hay menor riesgo de atrofia endometrial y Hay menor riesgo de atrofia endometrial y más rápida desinhibición del eje más rápida desinhibición del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. hipotálamo-hipófiso-adrenal.
No presenta hipergonadotrofismo ni No presenta hipergonadotrofismo ni alteraciones cromosómicasalteraciones cromosómicas
CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1
Paciente de sexo femenino de 18 Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, que consulta por años de edad, que consulta por baja talla y amenorrea primaria.baja talla y amenorrea primaria.
ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES:PERSONALES:
--Peso al nacer: 2,4 kg. Peso al nacer: 2,4 kg.
-Escolaridad: actualmente en 4to -Escolaridad: actualmente en 4to año de la escuela secundaria, año de la escuela secundaria, repitió 1ro y 5to grado por repitió 1ro y 5to grado por dificultades en el aprendizaje.dificultades en el aprendizaje.
ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARESFAMILIARES::
Padre: 49 años, sano. Talla: Padre: 49 años, sano. Talla: 1,58 m.1,58 m.
Madre: 49 años, sana. Talla: Madre: 49 años, sana. Talla: 1,56 m.1,56 m.
Talla objetivo genética: 1.51m.Talla objetivo genética: 1.51m. Hermanos: 3 mujeres, 1 melliza: Hermanos: 3 mujeres, 1 melliza:
talla 1,52 m., sanas.talla 1,52 m., sanas.
EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:-TA: 100/70 mmHg. - FC: 104 x min.-TA: 100/70 mmHg. - FC: 104 x min.-Talla: 1,34 m. (-4.3 DS por debajo -Talla: 1,34 m. (-4.3 DS por debajo
de la curva de crecimiento normal).de la curva de crecimiento normal).-Peso: 36 kg- -Peso: 36 kg- BMI:20BMI:20-Tiroides: 20 grs., S/P.-Tiroides: 20 grs., S/P.-Aparato cardiovascular: R1 -Aparato cardiovascular: R1
desdoblado, R2 normofonético, desdoblado, R2 normofonético, silencios libressilencios libres..
-Mamas separadas, estadío 2 de -Mamas separadas, estadío 2 de Tanner.Tanner.
-Ausencia de vello axilar ni pubiano. -Ausencia de vello axilar ni pubiano.
-Implantación baja del cabello y -Implantación baja del cabello y pabellones auriculares, cuello corto.pabellones auriculares, cuello corto.
-Hipertelorismo ocular con discreto -Hipertelorismo ocular con discreto epicantus. Paladar ojival.epicantus. Paladar ojival.
-Cúbito valgo.-Cúbito valgo.
¿QUE ESTUDIOS ¿QUE ESTUDIOS SOLICITARÍA?SOLICITARÍA?
LABORATORIOLABORATORIO
4.473-4.5mg/dlFósforo
19740-300mU/mlFAL
8.59-10.5mg/dlCalcio
106119-483ng/mlIGF-1
<2024-138pg/mlEstradiol
82-25ng/mlProlactina
793-14mUI/mlFSH
13.92.1-10.8mUI/mlLH
VNLaboratorio
ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:COMPLEMENTARIOS:
RX. de mano izquierda: Edad ósea RX. de mano izquierda: Edad ósea 13 ½ años. (Greulich & Pyle).13 ½ años. (Greulich & Pyle).
DMO L2- L4:DMO L2- L4: T- score: -6.37. Z- score: -6.37T- score: -6.37. Z- score: -6.37 Ecografía ginecológica: Útero Ecografía ginecológica: Útero
impúber. impúber. Ovario D: 8.7 x 5.8 mm.Ovario D: 8.7 x 5.8 mm. Ovario I: 12.4 x 6.3 mm., Ovario I: 12.4 x 6.3 mm.,
homogéneoshomogéneos. .
¿Cuál es su orientación ¿Cuál es su orientación diagnóstica?diagnóstica?
¿Qué estudio adicional solicitaría?¿Qué estudio adicional solicitaría?
Cariotipo: 45 XO.Cariotipo: 45 XO.
¿QUE TRATAMIENTO ¿QUE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?PROPONDRÍA?
Se considera tratamiento con rGH Se considera tratamiento con rGH 3 UI/kg/semana.3 UI/kg/semana. Según velocidad de crecimiento y Según velocidad de crecimiento y
edad ósea alcanzada, valorar inicio edad ósea alcanzada, valorar inicio de terapia de reemplazo de terapia de reemplazo hormonal.hormonal.
Solicitar eco-doppler cardíaco y Solicitar eco-doppler cardíaco y ecografía renal, que resultaron ecografía renal, que resultaron normales.normales.
CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2
Paciente de sexo masculino de 19 Paciente de sexo masculino de 19 años de edad, consulta derivado años de edad, consulta derivado por su médico clínicopor su médico clínico
ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES:PERSONALES:
Peso al nacer: 2,9 kg. Peso al nacer: 2,9 kg.
Escolaridad: secundaria completa sin Escolaridad: secundaria completa sin problemasproblemas
EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:
TA: 100/70 mmHg. - FC: 80 x min.TA: 100/70 mmHg. - FC: 80 x min.
Talla: 1,95 m. Talla: 1,95 m.
Peso: 81 kg-Peso: 81 kg-
Tiroides: 20 grs., S/P.Tiroides: 20 grs., S/P.
Aparato cardiovascular: s/pAparato cardiovascular: s/p
Testículos 5 ml bilat
¿QUE ESTUDIOS ¿QUE ESTUDIOS SOLICITARÍA?SOLICITARÍA?
LABORATORIOLABORATORIO
255119-483ng/mlIGF-1
4524-35 pg/mlEstradiol
82-25ng/mlProlactina
1103-14mUI/mlFSH
52.1-10.8mUI/mlLH
VNLaboratorio
¿Cuál es su orientación ¿Cuál es su orientación diagnóstica?diagnóstica?
¿Qué estudio adicional solicitaría?¿Qué estudio adicional solicitaría?
Cariotipo: 47 XXY.Cariotipo: 47 XXY.
¿QUE TRATAMIENTO ¿QUE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?PROPONDRÍA?