EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL
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EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL
G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición
HOSPITAL CARLOS III
Madrid, 19 de octubre de 2004
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Eje Glucocorticoide
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
NORMAL SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA
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ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA
Hipersecreción Autónoma de Cortisol
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Cushing:Hipersecreción Autónoma de Cortisol
HIPERSECRECION DE CORTISOL: Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg)
en 2-3 días.
Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?:
Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente:
•Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl
HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con
Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis)
Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg yCortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl:
Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH
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ETIOLOGIA DEL CUSHING
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA
ACTH < 5 pg/ml (IRMA)
TAC/RMN suprarrenales
Supresión con dosis
alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
Cateterización de senos
petrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH 2 -3
RMN silla turca
NO Supresión con dosis
alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
Algunos carcinoides bronquiales
suprimen
RMN/TAC toraco-abdominal
Gammagrafía 111In-Octreotido
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HIPOKALIEMIA
±
HTA
HTA TRATADA CON DIURÉTICOS
SUSP. DIURÉTICOS ( 3-6 SEM )( Pasar a CARDURAN NEO 4-8 mg/día en 1 toma )
+REPLECIÓN DE K ( 80 mEq /día )
+DIETA CON SAL ( ~9 gr /día de CI Na 5 días )
HTA NO TRATADA OSIN DIURÉTICOS
SUSPENDER IECA/ARA2 X 3-4 DÍAS
Na, ALDO, CORTISOL
Kuria ORINA 24h.Creatinina
ARPALDOSTERONACORTISOL ORTOSTATISMO 4h.18-OH CORTICOSTERONA
2-3 semanas
KALIEMIA
NORMAL HIPOKALIEMIA
HIPERALDO
IMPROBABLE
SOSPECHA POSITIVA SI > 1 CRITERIO
• HIPOKALIEMIA ESPONTÁNEA + KURIA > 30 mEq /24 h•ARP < 3 ng
•ALDO ( ng/dl) / ARP ( ng /ml/h)> 25•ALDOSTERONURIA > 14 µg/24 h. ( o 10-14 µg/d ía con Nauria de > 250 mmol /día )
>1 cmADENOMA
CIRUGÍA UNILAT.
ALTERMORFOLOGÍAUNILATERAL
< 1 cm O NORMAL O DUDOSA
ESTUDIO POSTURALB 4h
ARP ARP
ALDO ALDO ( 60% ) : Hiperplasia
TACO
RM
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
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PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA
DIAGNOSTICO ( Al menos 1 semana sin Astonín y 24 h sin Hidrocortisona)
Basal:
•Na, K, Cr, glucemia y calcemia
•ACTH >100 pg/ml
•Cortisol sérico (9 AM):
•< 3 mcg/dl (patológico)
•> 19 mcg/dl (normal)
•Renina (ARP) > 10 ng/ml/h, con dieta normosódica
•Aldosterona sérica con dieta normosódica < 7.7 ng/dl
Test dinámico de ACTH corto (antes 10 AM): 250 mcg ACTH1-24 IV con cortisol basal, 30 y 60´
•Normal: cortisol basal y pico de > 20 mcg/dl en algún tiempo
•Patológico: cortisol basal y pico < 20 mcg/dl
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PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA
DIAGNOSTICO :
Basal:Cortisol sérico 3-18 mcg/dl ( 9 AM en ausencia de tratamiento estrogénico).
Confirmación :
1.-HIPOGLUCEMIA INSULINICA (con 0.1 U/Kg IV). Contraindicada en enfermos coronarios o epilépticos y ancianos:
Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl con glucemia < 40 mg/dl
2.-TEST DE METYRAPONA CORTO ( Metopirona- 30 mg/Kg; 2000 mg con algo de comida a media noche
Normal: 11-deoxicortisol a las 8 AM 7 mcg/dl con cortisol < 8 mcg/dl y ACTH >150
3.-TEST DE ACTH1-24 DE DOSIS BAJA (1 mcg IV):
Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl
4.-TEST DE ACTH1-24 (250 mcg IV antes de las 10 AM)
Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl. Si 13-17 mcg/dl, repetir
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PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA
TRATAMIENTO
Sustitución glucocorticoide: Hidrocortisona (Hidroaltesona)
•Mínima dosis que cure síntomas:
•Inicial: 15-20 mg 9 AM; 10 mg 9 PM
•Reducir a 10-15 mg AM; 5 mg PM
•Ajuste dosis según:
•Síntomas (astenia, fatiga, pérdida de peso, anorexia, baja forma) (Vigilar osteoporosis y ganancia peso)
•Glucemia
•Cortisoluria/24 h
•MEDALLA/TARJETA DE IDENTIFICACION
•DISPONER DE GLUCOCORTICOIDES I.M. O SUPOSITORIOS
•Duplicar o triplicar dosis de hidroaltesona si fiebre o accidente
Sustitución mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin): 50-200 mcg/día en 1 dosis a las 9 AM
•Ajuste según TA, K y ARP:•ARP <1 ng/ml/h, TA alta o K bajo: bajar sal en la dieta o Astonin•ARP > 10 ng/ml/h, TA baja o K alto: subir ingesta sal y Astonin
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EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TESTICULAR
TT22FSFS II AA
TESTICULO
HIPÓFISIS
HIPOTÁLAMO
FSHFSHLHLH
GnRH
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EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-OVARICO
FSHFSHLHLH
inhibiciónestimulación
FSFS II AA
HIPÓFISIS
OVARIO
HIPOTÁLAMO
PPEE22
GnRH
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3 5 18 24Day
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EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO
•Testosterona (T2) (suprarrenal/ovárica)
•DHEA-S (suprarrenal)
•Androstendiona (suprarrenal/ovárica) (día 3-5 ciclo)
•17-OHProgesterona (día 3-5 ciclo, suprarrenal)
•T2 TOTAL 60/90-200 ng/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros)
•T2 TOTAL >200 ng/dl: Sospecha de neoplasia ovárica o suprarrenal:
•SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días):
•T2 total < 50% : Probable origen suprarrenal
•T2 total > 50%: Probable origen ovárico
•Cortisol <5 mcg/dl: toma medicación
•DHEA-S 400-600 mcg/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros)
•DHEA-S >600 ng/dl: Sospecha de neoplasia suprarrenal
•SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días):
•> 50%: Tumor suprarrenal
•17-OHP en día 3-5 ciclo:
•basal >2 ng/dl: sospecha de déficit parcial de 21-hidroxilasa. >5 ng/dl: diagnóstico
•Pico de >10 a los 30 o 60´ de ACTH1-24 (250 mcg IV): Diagnóstico
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UTILIDAD DE LA PROGESTERONA SERICA (día 18-24 ciclo):
•>6 ng/ml: luteinización adecuada y diagnóstica de ciclo ovulatorio
•> 2 ng/ml: sugiere ovulación, pero luteinización puede ser inadecuada
UTILIDAD DE: ESTRADIOL, GONADOTROPINAS Y PROLACTINA
•Nula en ciclos menstruales normales (regulares de 24-35 días)
•En amenorrea primaria y oligo-amenorrea de no embarazada:
•Fallo ovárico primario: E2 <20 pg/ml, FSH > 25-35mUI/ml en 3 análisis
•Fallo hipotálamo-hipofisario: E2 bajo con gonadotropinas bajas/normales,
con PRL normal o elevada
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Período fértil Perimenopausia (2-8 a.)(Irreg-12 m. Postmenopausia) (45-51 a.) MEDIA: 3.8 a.
Estrógenos variables (,, )
inconsistente FSH
Prevalencia de anovulación
Irregularidad menstrual
Sangrado vaginal profuso
>Dismenorrea
Hipersensibilidad mamaria
Inestabilidad emocional
Síntomas vasomotores cíclicos
Postmenopausia51 a.-
“No existe ningún parámetro clínico ni prueba de laboratorio que permita confirmar/descartar perimenopausia. Debe diagnosticarse en base a la historia menstrual y edad” (Bastian LA et al JAMA 2003; 289: 895-902)