COMPLETO Gastroenterologia e Chirurgia Dell'Apparato Digerente
GIANNA TEMPERA DIPARTIMENTO SCIENZE MICROBIOLOGICHE UNIVERSITA DI CATANIA Epidemiologia, eziologia,...
-
Upload
marta-vanni -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of GIANNA TEMPERA DIPARTIMENTO SCIENZE MICROBIOLOGICHE UNIVERSITA DI CATANIA Epidemiologia, eziologia,...
GIANNA TEMPERA
DIPARTIMENTO SCIENZE MICROBIOLOGICHE
UNIVERSITA’ DI CATANIA
Epidemiologia, eziologia, Epidemiologia, eziologia, resistenze e terapia resistenze e terapia
antibiotica delle antibiotica delle malattie dell'apparato malattie dell'apparato respiratorio e urinariorespiratorio e urinario
TERAPIA ANTIBIOTICA DELLE MALATTIE DA
INFEZIONE
MIRATA
EMPIRICA
RUOLO DEL MICROBIOLOGO
CONFERMA DIAGNOSI CLINICA
ISOLAMENTO PATOGENI
ORIENTAMENTO TERAPEUTICO
ANTIBIOGRAMMA
TERAPIA MIRATA
+
Diagnosi eziologica:
raramente effettuabile, anche in ambito ospedaliero
SCELTA TERAPEUTICA:
EMPIRICO-RAGIONATA
Studi epidemiologici
Probabile attualeattuale eziologia.Prevalenza localelocale della antibiotico resistenza
Caratteristiche farmacologiche
TERAPIA EMPIRICA
Considerazioni cliniche (condizioni generali, patologie associate, gravità dell’infezione, età, fattori di rischio, ... )
INFEZIONI RESPIRATORIE:INFEZIONI RESPIRATORIE: attuale etiologia
COMUNITARICOMUNITARIEE
AECBAECB
CAPCAP
NOSOCOMIALINOSOCOMIALI
NAPNAP
VAPVAP
FTFT
FARINGOTONSILLITE
VIRALE (70%)
Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex Virus parainfluenzale Coxsackie virus Virus di Epstein-Barr Citomegalovirus
BATTERICA (30%)
S. pyogenes (principale responsabile)
Antibiotico betalattamico
Eziologia della faringotonsilliteEziologia della faringotonsillite
Agente Incidenza stimata %
Batteri classici 30
Batteri atipici eintracellulari*
15
Virus 40
Sconosciuto 15
* M. pneumoniae, C. pneumoniae
Schito G.C. et al, GIMMOC 1999
• Assenza di parete (solo membrana lipoproteica)• Extracellulare (adeso alla parete cellulare dell’ospite)
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCaratteristicheCaratteristiche
Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniaeCaratteristicheCaratteristiche
Intracellulare obbligatoIntracellulare obbligato
Debolmente gram negativoDebolmente gram negativo
Due forme cellulari : Due forme cellulari : corpo elementarecorpo elementare : forma di sopravvivenza : forma di sopravvivenza
extracellulare, infettanteextracellulare, infettante corpo reticolarecorpo reticolare : forma replicativa, intracellulare : forma replicativa, intracellulare
PATOGENI INTRACELLULARI e ATIPICIPATOGENI INTRACELLULARI e ATIPICI
Metodologia Metodologia diagnostica diagnostica non adeguatanon adeguata
Poco conosciutiPoco conosciutiConsiderati Considerati
come agenti come agenti eziologici solo eziologici solo per le polmoniti per le polmoniti acquisite in acquisite in comunitàcomunità
IERI OGGI
•Nuove metodiche Nuove metodiche diagnostiche (es. diagnostiche (es. PCR) PCR)
•Maggiore Maggiore conoscenzaconoscenza
•Coinvolti in tutte Coinvolti in tutte le più importanti le più importanti patologie patologie respiratorierespiratorie
ATIPICI ed INTRACELLULARIATIPICI ed INTRACELLULARI
Patologie correlatePatologie correlate
Infezioni delle vie aeree superioriInfezioni delle vie aeree superioriFaringiteFaringiteOtiteOtite
InfezioniInfezioni delle vie aeree inferioridelle vie aeree inferioriPolmonitePolmoniteAECBAECB
INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE: “TRIO INFERNALE”
S.pneumoniaeH.influenzaeM.catarrhalis
CAP : Incidenza di microrganismi
Microrganismi Incidenza nelle infezioni (%)
Sconosciuti 50
S. pneumoniae 20-60
H. influenzae 3-10
S. aureus, K. pneumoniae, altri bacilli 3-10
Gram-neg., M. catarrhalis
M. pneumoniae 5-50
C. pneumoniae 5-15
Vengono isolati anche S. pyogenes, N. meningitidis, Legionella, C. psittaci, C. burnetii, anaerobi, F. tularensis
Bartlett et al., CID, 2000;Mandell, CID, 2000
Eziologia della CAP in funzione dell’età
Patogeno Età (anni)
17-44 45-54 55-64 65-74 >75
S. pneumoniae 40,7 % 48,7% 29,6% 49,6% 57,8%
M. pneumoniae 43,2% 38,5% 14,8% 13,0% 4,4%
C. pneumoniae 12,9% 12,8% 24,1% 28,3% 34,4%
Legionella spp. 17,9% 20,5% 14,8% 15,2% 8,8%
H. influenzae 4,9% 2,6% 11,1% 4,3% 4,4%
Dati israeliani e svedesi Lieberman, 1996
“Un evento nel corso naturale della
malattia caratterizzato da un
peggioramento della dispnea, della tosse
e/o dell’espettorato al di là della
variabilità giornaliera sufficiente a
richiedere una modifica del
trattamento”.
Definizione di riacutizzazione di BPCO
(AECB)
Celli et al., Eur.Resp.J. 2004ATS/ERS COPD STANDARDS GUIDELINES
AECBfattori di rischio
Inquinamento ambientale
FUMO
Allergeni
Microorganismi
…
….
Mandell, 2004
Malattie genetiche
Microrganismi responsabili di AECBMicrorganismi responsabili di AECB
Haemophilus spp 54,2%
M. catarrhalis 3,1%
28,1%Altri Gram-negativi 7,3%
Atipici 4,2%
Non determinati 3,1%
Streptococcus pneumoniae
Market Measures Inc. Oral Antibiotic Study, XVI, 1995
AECB : gravità e patogeni associatiAECB : gravità e patogeni associati
GRAVITA’ BACKGROUND DEFINIZIONE PATOGENI
Stadio 1 Semplice ipersecrezione Bronchite acuta comunementemucosa in soggetti virus
prevalentemente saniStadio 2 Bronchite cronica Acuto aumento della H. influenzae;
dispnea, quantità M. catarrhalis;e purulenza dello S. pneumoniae;espettorato Atipici
Stadio 3 Bronchite cronica Come nello stadio 2 M. catarrhalis; complicata + S. pneumoniae;
a) > 4 AECB / anno Enterobacter.b) comorbidità Pseudomonasc) > 10 anni di bronchite Atipici cronica
Ball P. Chest. 1998; 113; 1995 - 2045
Eziologia batterica delle AECB 30-50%30-50%
H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae
10-15%10-15%
P.aeruginosa, Enterobacteriaceae ed altri bacilli Gram-
S.aureus ed altri cocchi Gram+
<5-15%<5-15% Batteri “atipici”
C.pneumoniae, M.pneumoniae
Dever et al, Expert Opin Invest Drugs 2002, 11: 911-25
MycoplasmaChlamydiaLegionella
IntracellulariIntracellulari e atipicie atipici
PolmonitePolmoniteBronchite ac.Bronchite ac.BronchioliteBronchiolite
WheezingWheezing
S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalis
Patogeni Patogeni extracellulariextracellulari
Otite MediaOtite MediaSinusiteSinusite
PolmonitePolmonite
Infezioni respiratorie: patogeni intracellulari contro extracellulari
betalattamico
M.pneumoniae
C.pneumoniae
Assenza di parete cellulare
Mycoplasma Mycoplasma pneumoniaepneumoniae
Resistenza a tutti i
betalattamici
Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae
Intracellulare obbligato
Obiettivi della terapia delle Obiettivi della terapia delle infezioni da patogeni infezioni da patogeni intracellulari e atipiciintracellulari e atipiciGuarigione clinica - Guarigione clinica - EradicazioneEradicazione
Complicanze:Complicanze:
• AterosclerosiAterosclerosi
• Asma Asma bronchialebronchiale
Asma
• 10% delle riacutizzazioni asmatiche nell’adulto sono sostenute da C. pneumoniae
• C. pneumoniae isolata dal 11% dei bambini con wheezing vs 4.9% dei controlli
Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
isolato dal 24.7%
dei pazienti con asma vs
5.7% dei controlli
Chlamydia pneumoniae: ATEROSCLEROSI
• Studi sieroepidemiologici associano l’infezione da C. pneumoniae e l’aterosclerosi.
• La presenza di C. pneumoniae è stata dimostrata in arterie aterosclerotiche.
• Infezioni sperimentali con C. pneumoniae possono provocare lesioni di tipo aterosclerotico.
Gupta S et al Drugs Aging 1998, Blasi F et al Clin Microbiol Infect 1998
Blasi F et al, Clin Microbiol Infect 1998
Ciclo di vita di Ciclo di vita di Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae
Corpo elementare Cellula ospite
Endocitosi
adesione
Corpo reticolare
ReplicazioneDifferenziazione
Persistenza
Lisi cellulare
Forme aberranti
Aterosclerosi eAterosclerosi e Chlamydia pneumoniae Chlamydia pneumoniaeIpotesi patogenetica
Infezione polmonare
Infezione dei macrofagi
ArteriaArterie con
ateroma
Fattori di rischio dell’aterosclerosi
Infezione persistente
Accelerazione del processoateromatosoInduzione del processo
ateromatoso
Infezione persistente
Macrolidi
20%
Penicilline
12%Cefalosp.os
12%Altro orale
2%
Altro iniett.
3%
Cefalosp.
iniett.
29%
Chinoloni
22%
Prescrizione di antibiotici per laterapia delle AECB riacutizzate in
Italia
Paradisi F., ACTA Highlihts, 2004
POSSIBILI CAUSE DI FALLIMENTO DI UNA TERAPIA ANTIBATTERICA
•Diagnosi eziologica errata•Batterio resistente•Non adeguata farmacocinetica
•Fattori inerenti il paziente•Modalità d’impiego errate•Assenza di compliance
Ruolo della microbiologia nel fornire
una guida terapeutica nelle RTI
-lattamine
Eritromicina
ClaritromicinaAzitromicina
Chinoloni
S. pn H. inflS. pn H. infl M. cat C. pn M. cat C. pn M. pn M. pn
* Non indicati in pediatria. * * Nuovi fluorchinoloni
PUO’ IL DATO IN VITRO DI
SENSIBILITA’ O DI RESISTENZA
ESSERE UN INDICE DI ASSOLUTA
PREDITTIVITA’ SE TRASFERITO IN VIVO ??
PENICILLINA E FARINGOTONSILLITE
ALLA ECCELLENTE ATTIVITA’ “IN VITRO” NON CORRISPONDE UN’ALTRETTANTA
CAPACITA’ DI ERADICARE.CIRCA IL 20 % DI S.PYOGENES NON VIENE
ERADICATO DALLA TERAPIA CON PENICILLINA.
Tutti i ceppi di S.pyogenes sono sensibili “in vitro”alla
penicillina
POSSIBILI SPIEGAZIONI DEL POSSIBILI SPIEGAZIONI DEL FALLIMENTO MICROBIOLOGICOFALLIMENTO MICROBIOLOGICO
S.pyogenes e geneS.pyogenes e gene prt Fprt F11
Sopravvive fine a 7 gg. in cellule Sopravvive fine a 7 gg. in cellule epiteliali umane dell’apparato epiteliali umane dell’apparato respiratorio coltivate in presenza di respiratorio coltivate in presenza di antibiotico antibiotico ed esternalizza dopo la ed esternalizza dopo la rimozione dell’antibiotico dal terreno rimozione dell’antibiotico dal terreno di colturadi coltura
E’ stato evidenziato all’interno di E’ stato evidenziato all’interno di cellule epiteliali faringee in pazienti cellule epiteliali faringee in pazienti con tonsillite acuta ed con tonsillite acuta ed all’interno di all’interno di cellule epiteliali di tonsille di portatori cellule epiteliali di tonsille di portatori asintomaticiasintomatici
Laryngoscope 1997 May;107(5)
Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis.
Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand LDepartment of Clinical Microbiology, University Hospital, Uppsala, Sweden.
FUOROCHINOLONIFUOROCHINOLONIStreptococcus pyogenes
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pyogenes con prt F1
Legionella
Micoplasmi
H. influenzaeM. catarrhalisS. pneumoniae
BETALATTAMICIBETALATTAMICI
non-typeable H.influenzae
Gram-negativo Presente nelle alte vie
respiratorie (3/4 adulti sani)
Colonizza le basse vie respiratorie dei soggetti adulti con BC e BPCO
E’ capace di internalizzare nelle cellule epiteliari
Sethi CMR, 2001Sethi CMR, 2001
H. influenzaePenetrazione nelle cellule
epiteliari del polmone
Control
Adesione alla superficie
delle cellule
dopo 2 h. dalla
infezione
Localizzazione intracellulare e tra le
cellule dopo 24 h.
dalla infezione
Protezione da:
•Anticorpi
•Alcuni antibiotici
SERBATOIO INFEZIONE
• Sfintere
•Forza getto
urinario
•Muco
La protezione delle vie urinarie è assicurata da
Sfintere
Vescica
Reni
Uretere
Uretra
Valvola uretrale
I batteri possono raggiungere la vescica per via
ascendente attraverso l’uretra
Invasione batterica delle vie urinarie inferiori
Infezione ascendente
Colonizzazione batterica
I batteri raggiungono la vescica
La colonizzazione vescicale evolve in UTI quando....
....uropatogeno aderisce all’epitelio vescicale provocando una risposta infiammatoria.
.... con conseguente rilascio di citochine
comparsa di sintomatologia
.... ed inizio della migrazione leucocitaria verso il sito di invasione.
Uehling et al. 1999. World J Urol. 17:351
UTI e risposta infiammatoria
I leucociti migrano attraverso la strato epiteliare.
I linfociti B iniziano a produrre IgA che vengono escrete nelle urine dopo il legame con i batteri
Uehling et al. 1999. World J Urol. 17:351
UTI e risposta infiammatoria
Nelle urine, le IgA ricoperte da batteri vengono legate dai leucociti ed eliminate con la minzione
.... pyuria
I batteri che avevano invaso lo strato epiteliare vengono fagocitati ed eliminati....
... l’episodio di cistite si esaurisce
Uehling et al. 1999. World J Urol. 17:351
In alcuni casi i microrganismi possono raggiungere le vie urinarie superiori per via ascendente (95%) o per via ematogena
via ascendente
Invasione batterica delle vie renali superiori
via ematogena
Uretra
Vescica
Uretere
Rene
Le infezioni urinarie (UTI) vengono classificate in relazione al sito di infezione
Vie urinarie inferiori (Cistite)
Vie urinarie superiori (Pielonefrite)
• Una più recente classificazione delle
UTI divide i pazienti in gruppi in
relazione alla presenza di determinati
fattori clinici e al loro impatto sulla
morbosità e trattamento
• Tale classificazione si è dimostrata più
utile clinicamente
Infezioni che avvengono in
pazienti con vie urinarie
anatomicamente e funzionalmente
integre, in assenza di manovre
strumentali invasive
Infezioni urinarie non complicate
Infezioni urinarie complicate
Reflusso vescico-ureterale
Infezioni che
avvengono in
pazienti con
anomalie strutturali
o funzionali delle vie
urinarie o in pazienti
sottoposti a manovre
strumentali
invasive
Per il trattamento di tali Per il trattamento di tali patologie sono disponibili patologie sono disponibili
un un gran numero di gran numero di antibioticiantibiotici
INFEZIONI URINARIE
Razionale per una Terapia Empirica
INFEZIONI URINARIE
Razionale per una Terapia Empirica
Spettro ristretto di uropatogeni
Conoscenza della antibiotico resistenza
Spettro ristretto di uropatogeni
Conoscenza della antibiotico resistenza
Le IVU nella maggior parte dei casi sono dovute alla presenza di germi
di provenienza fecale:
Escherichia coliEscherichia coli
Altri patogeni responsabili di IVU sono:
Klebsiella(Gram- negativo)
Staphylococcus epidermis(Gram- positivo)
Staphilococcus saprophyticus
(Gram- positivo)
Proteus mirabilis
(Gram- negativo)
Enterococcus faecium(Gram- positivo)
Enterococcus faecalis (Gran- positivo)
Pseudomonas aeruginosa
( Gram negativo)
Agenti eziologici di infezioni urinarieAgenti eziologici di infezioni urinarie
5
20
15
60
6
7
3,2
9,2
9,7
80
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Altri
Staphylococcussaprophyticus
Enterococcus sp.
Enterobacter sp.
Klebsiella sp.
Proteus mirabilis
Escherichia coli
Primo episodio o recidiva
Reinfezione
UTI acuta
UTI ricorrente
80
7
6
4
3
40
3
11
25
16
5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Escherichia coli
Staphylococcussaprophyticus
Proteus mirabilis
KES e Pseudomonas
Enterococcus faecalis
Candida
Pazienti ambulatoriali Pazienti nosocomiali
Principali agenti eziologici di infezioni Principali agenti eziologici di infezioni urinarieurinarie
Metodologia dello studioMetodologia dello studio
Sono stati coinvolti 9 Centri Sono stati coinvolti 9 Centri di Microbiologia clinica che di Microbiologia clinica che in un periodo non superiore in un periodo non superiore a 4 mesi dovevano a 4 mesi dovevano raccogliere per centro e raccogliere per centro e consecutivamente 200 consecutivamente 200 uropatogeni da pazienti uropatogeni da pazienti ospedalizzati in reparti di:ospedalizzati in reparti di:
1.1. Urologia (pazienti con IVU Urologia (pazienti con IVU complicate)complicate)
2.2. Medicina/Chirurgia/ICU Medicina/Chirurgia/ICU (pazienti con (pazienti con IVUnosocomiali)IVUnosocomiali)
3.3. Ambulatori < 20% (IVU non Ambulatori < 20% (IVU non complicate)complicate)
MONITORAGGIO DELLA SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA IN ITALIA DEI PATOGENI RESPONSABILI DI INFEZIONI URINARIE: STUDIO MULTICENTRICO 2004
Distribuzione dei 1066 microrganismi isolati da IVU nosocomiali
MICRORGANISMI N (%) MICRORGANISMI N (%) E. coli 398 (37,0) C. freundii 5 (0,5) E. faecalis 185 (17,3) S. haemolyticus 4 (0,4) P. aeruginosa 130 (12,2) E. aerogenes 3 (0,3) P. mirabilis 87 (8,2) S. maltophilia 3 (0,3) K. pneumoniae 84 (7,9) A. calcoaceticus 3 (0,3) E. faecium 25 (2,3) C. koserii 2 (0,2) A. baumannii 22 (2,1) E. casselliflavus 2 (0,2) E. cloacae 22 (2,1) A. haemolyticus 1 (0,1) P. stuartii 16 (1,5) K. ozaenae 1 (0,1) S. aureus 17 (1,6) K. planticola 1 (0,1) K. oxytoca 13 (1,2) S. liquefaciens 1 (0,1) S. epidermidis 8 (0,8) S. hominis 1 (0,1) M. morganii 8 (0,8) S. warnerii 1 (0,1) S. marcescens 7 (0,7) E. avium 1 (0,1) S. agalactiae 7 (0,7) E. taylorae 1 (0,1) P. vulgaris 6 (0,6) S. bovis 1 (0,1)
Distribuzione ( % ) dei 1066 Distribuzione ( % ) dei 1066 microrganismi da IVU nosocomialimicrorganismi da IVU nosocomiali
37,0%
12,2%7,9% 8,2% 2,1%
8,7%
17,3%
1,6%
2,3%
2,4%
E. coli
P. aeruginosa
K. pneumoniae
P. mirabilis
A. baumannii
Altri Gram -
E. faecalis
S. aureus
E. faecium
Altri Gram+
Distribuzione ( % ) dei 358 Distribuzione ( % ) dei 358 microrganismi da IVU complicatemicrorganismi da IVU complicate
39,7%
8,4%7,5% 6,2%
3,9%
2,5%
6,2%
20,1%
5,6%
E. coli
P. aeruginosa
K. pneumoniae
P. mirabilis
E. cloacae
C. koserii
Altri Gram-
E. faecalis
Altri Gram+
39.7%
Distribuzione ( % ) dei 411 microrganismi da Distribuzione ( % ) dei 411 microrganismi da IVU ambulatorialiIVU ambulatoriali
62,5%
2,7% 8,3%6,1%
5,4%
8,0%
2,0%
1,5%
1,5%
2,2%
E. coli
P. aeruginosa
K. pneumoniae
P. mirabilis
Altri Gram-
E. faecalis
S. agalactiae
S. epidermidis
S. aureus
Altri Gram+
62.5%
INFEZIONI URINARIE
Razionale per una Terapia Empirica
INFEZIONI URINARIE
Razionale per una Terapia Empirica
• Spettro ristretto di uropatogeni
• Conoscenza della antibiotico resistenza
• Spettro ristretto di uropatogeni
• Conoscenza della antibiotico resistenza
RESISTENZE BATTERICHE
•ABUSO DI ANTIBIOTICI
•NON CORRETTO USO DI ANTIBIOTICI
•USO MASSICCIO DI ANTIBIOTICI IN CAMPO ALIMENTARE
E. ColiE. Coli: : trendtrend temporale della temporale della resistenza in USA resistenza in USA
E. ColiE. Coli: : trendtrend temporale della temporale della resistenza in USA resistenza in USA
Gupta K. Gupta K. JAMA 1999JAMA 1999;281(8):736-738;281(8):736-738
•ampicillinaampicillina e e cefalotina cefalotina non non possono essere usatepossono essere usate
• la resistenza a la resistenza a TMP-TMP-SMXSMX, in netto , in netto aumento, ne limita aumento, ne limita l’impiego nella terapia l’impiego nella terapia empiricaempirica
• nitrofurantoinanitrofurantoina e e ciprofloxacinaciprofloxacina mostrano il migliore mostrano il migliore profilo di attivita’ profilo di attivita’ in in vitrovitro
E. coliE. coli antimicrobial resistance (%) by geographical area antimicrobial resistance (%) by geographical area
27.0 1.8 2.2
AmpicillinCo-amoxyclavCefadroxil
23.1 0.9 1.3
41.13.71.6
16.82.94.0
22.21.44.2
54.30.03.3
14.6 30.1 13.7
TrimethoprimSulphamethoxazoleCo-trimoxazole
15.030.313.7
16.736.215.0
11.017.9
8.7
13.920.812.5
33.754.334.8
E. coliE. coli antimicrobial resistance (%) by geographical area antimicrobial resistance (%) by geographical area
4.4 2.2 0.0
Nalidixic acidCiprofloxacinFosfomycin
6.42.60.4
2.01.20.4
2.90.00.6
6.92.81.4
35.919.6
0.0
E. coliE. coli antimicrobial resistance (%) by geographical area antimicrobial resistance (%) by geographical area
Bosisio et al Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 2003
86.2%
Resistenza in ceppi uropatogeni di E.coliResistenza in ceppi uropatogeni di E.coli ( Italy 2001)( Italy 2001)
G. Tempera,G. Tempera, J Chemother. 2004 J Chemother. 2004
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Fosfomycin Co-amoxiclav Ciprofloxacin Norfloxacin Co-trimoxazole
Nitrofurantoin
LIVELLI DI RESISTENZA E TERAPIA EMPIRICA
RECENTI LINEE GUIDA RECENTI LINEE GUIDA RACCOMANDANO DI RACCOMANDANO DI NON USARENON USARE
ANTIBIOTICI I CUI LIVELLI DI ANTIBIOTICI I CUI LIVELLI DI RESISTENZA NEI PATOGENI RESISTENZA NEI PATOGENI COMUNITARI SUPERANO LA COMUNITARI SUPERANO LA
SOGLIA DEL 10 – 20 %SOGLIA DEL 10 – 20 %
Warren, CID 1999, Lee, CID 2001, Nicolle, 2002
Sensibilità agli antibiotici dei principali batteri delle cistiti acute non complicate nella donna in I talia
P. mirabilisK. pneumoniaeE. coli
Antibiotici orali
0
100
80
40
60
20
Sensi
bili
tà (
%)
FOS
81,8
AMX/ C
95,9
NIT
77,2
NOR
98,8
LEV
98,8
CIP
98,8
COT
75,0
Studio ICEA2, SIM 2003
Isolati clinici e loro sensibilità
Attività comparativia di ciprofloxacina e Attività comparativia di ciprofloxacina e levofloxacina sui levofloxacina sui germi atipici urinari:germi atipici urinari: valori valori
di MIC50 e MIC90 di di MIC50 e MIC90 di C. trachomatisC. trachomatis
Attività comparativa di ciprofloxacina e levofloxacina sui Attività comparativa di ciprofloxacina e levofloxacina sui germi atipici urinari: valori di MIC50 e MIC90 di germi atipici urinari: valori di MIC50 e MIC90 di U. urealyticum U. urealyticum
ee M. hominis M. hominis
U. Urealyticum (n=56)U. Urealyticum (n=56)
MIC (mg/L)MIC (mg/L)M. Hominis (n=57)M. Hominis (n=57)
MIC (mg/L)MIC (mg/L)
RangeRange 50%50% 90%90% RangeRange 50%50% 90%90%
LevofloxacinaLevofloxacina 0.06-10.06-1 0.50.5 11 0.25-10.25-1 0.50.5 11
CiprofloxacinaCiprofloxacina </= </= 0.03-40.03-4
22 44 0.5-40.5-4 11 44
“Levofloxacina mostra un’attività superiore su ceppi di U. urealyticum e M. hominis rispetto agli altri antibiotici testati.”
“In conclusione i risultati di quetso studio suggerisono che levofloxacina può essere impiegata nella terapia delle infezioni genitali da mycoplasma”
Ulmann U et al JAC 1999; 43(SupplC):33-36
Attività su Attività su P. aeruginosaP. aeruginosa: % di ceppi sensibili isolati in : % di ceppi sensibili isolati in Italia da vari studi e varie sedi di infezioniItalia da vari studi e varie sedi di infezioni
Marchetti F Viale P J Chemother 2003
conclusioniconclusioni nei germi patogeni urinari, principalmente nei germi patogeni urinari, principalmente
E. coliE. coli, la resistenza a co-trimossazolo è > , la resistenza a co-trimossazolo è > 20%, mentre per i FQ è inferiore al 5-10%20%, mentre per i FQ è inferiore al 5-10%
cipro e levo esplicano pari attività anche cipro e levo esplicano pari attività anche nei confronti di nei confronti di P. aeruginosaP. aeruginosa (70%) (70%)
Tra i batteri Tra i batteri atipiciatipici urinari non si evidenzia urinari non si evidenzia resistenza acquisita, ma alcuni FQ (es resistenza acquisita, ma alcuni FQ (es levofloxacina) mostrano maggiore attività levofloxacina) mostrano maggiore attività di altri (es ciprofloxacina)di altri (es ciprofloxacina)
Oltre all’azione antibatterica in senso
stretto, alcuni antibiotici hanno
messo in evidenza, in questi ultimi anni,
Caratteristiche “non convenzionali” che
influiscono positivamente nel rapporto ospite-
parassita
Ruolo del microbiologo clinico nella scelta terapeutica
STUDIO DEI MECCANISMI DI PATOGENICITA’ NEI BATTERI RESPONSABILI DI INFEZIONI
1.Importanza ecosistema vaginale
( nelle UTI della donna)
UTI nella donna
Il rischio di insorgenza di una infezione urinaria
nella donna è strettamente
correlato all’equilibrio dell’
ecosistemecosistema vaginalea vaginale
Fattori predisponenti l’alterazione
dell’ecosistema vaginale e la
colonizzazione uretrale di
uropatogeni rappresentano fattori
di rischio di insorgenza di UTIs
ANTIBIOTICI: USO APPROPRIATO
Herthelius et al. 1989. Pediatr Nephrol. 3:443
“Amoxicillin promotes vaginal colonization with adhering Escherichia coli present in
faeces.”
E’ indubbio che la sommistrazione di antibiotici rimane il “gold standard” della terapia delle UTIs....ma nella scelta dell’antibiotico è importante considerare molti fattori
Interferenza degli antibiotici con l’ecosistema vaginale
Tempera, 2005
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
PRULI
CLINDA
CEFAZ
DOXI
CLA
AMC
AMCCLADOXICEFAZCLINDAPRULI
Lattobacilli vaginali isolati da donne sane
Ruolo del microbiologo clinico nella scelta terapeutica
STUDIO DEI MECCANISMI DI PATOGENICITA’ NEI BATTERI RESPONSABILI DI INFEZIONI
1. Importanza ecosistema vaginale
( nelle UTI della donna)
2. Interferenza con Interferenza con l’adesivitàl’adesività
Adesività di Adesività di E.ColiE.Coli a tessuti a tessuti uroepitelialiuroepiteliali
Adesività di Adesività di E.ColiE.Coli a tessuti a tessuti uroepitelialiuroepiteliali
Scansione al microscopio elettronico di cellule Scansione al microscopio elettronico di cellule dell’epitelio urinario incubate con dell’epitelio urinario incubate con E.ColiE.Coli. .
[a] Senza [a] Senza farmaco farmaco
[b] Con 0.25 X MIC di levofloxacina [b] Con 0.25 X MIC di levofloxacina
[c] Con 0.125 X MIC di levofloxacina[c] Con 0.125 X MIC di levofloxacinaDrago L. Drago L. J Antimicrob ChemotherJ Antimicrob Chemother 2001 2001;48:37-45;48:37-45
a bc
Ruolo del microbiologo clinico nella scelta terapeutica
STUDIO DEI MECCANISMI DI PATOGENICITA’ NEI BATTERI RESPONSABILI DI INFEZIONI
1. Importanza ecosistema vaginale
( nelle UTI della donna)
2. Interferenza con l’adesività
3. Biofilm3. Biofilm
Biofilms: definizione
Comunità di microorganismi
racchiusi in una matrice polimerica
prodotta dalle stesse cellule e
aderente in modo irreversibile ad una superficie inerte o vitale
Dunne et al., Clin. Microbiol. Rev, 2002
OGGI SI RITIENE CHE LA
FORMAZIONE DI BIOFILM
SIA IMPLICATA ALMENO NEL 60%
DI TUTTE LE INFEZIONI
CRONICHE E/O RECIDIVANTI
Costerton et al., Science, 1999; Potera Science, 1999
I Biofilm batterici e la patologia umana
Costerton et al., Science, 1999
• PNEUMOLOGIAPNEUMOLOGIA:: FIBROSI CISTICA, BPCO,VAP• CARDIOLOGIACARDIOLOGIA: ENDOCARDITI• UROLOGIAUROLOGIA: PROSTATITI, URETRITI, CISTITI• ORLORL: OTITI, SINUSITI, TONSILLITI• CONTAMINAZIONE DICONTAMINAZIONE DI: CATETERI, VALVOLE CARDIACHE, PROTESI, LENTI A CONTATTO
BIOFILM: sviluppo della BIOFILM: sviluppo della popolazione battericapopolazione batterica
stato sessilestato sessile tri-dimensionaletri-dimensionaleinterattivointerattivosocialesociale
stato planctonicostato planctonico uni-dimensionaleuni-dimensionalemeccanicomeccanicoindividualisticoindividualistico
Biofilm microbico
Schema ad opera di Peg Dirckx, Center for Biofilm Engineering, MSU, MT, USA
Adesione batterica Maturazione del biofilm
Distacco di batteri
Infezioni batteriche altamente resistenti
Formazione di biofilm da Ps.aeruginosa (catetere di Teflon )
Goto et al 1999
Goto et al 1999
Modello di infezione associata a catetere
BIOFILM nelle UTI complicate / nosocomiali
Time-kill Courses of Piperacillin and Ceftazidime Against Biofilm Cells of P.
aeruginosa in Artificial Urine109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Piperacillin
Via
ble
cel
l cou
nts
PIPC 128 MBCPIPC 32 MBCPIPC 4 MBCPIPC 1 MBC
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Ceftazidime
CAZ 64 MBCCAZ 32 MBCCAZ 16 MBCCAZ 4 MBCCAZ 1 MBC
Via
ble
cel
l cou
nts
Goto et al 1999
Time-kill Courses of Ciprofloxacin and Time-kill Courses of Ciprofloxacin and Levofloxacin Against Biofilm Cells of Levofloxacin Against Biofilm Cells of P. P.
aeruginosaaeruginosa in Artificial Urine in Artificial Urine109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Ciprofloxacin
Via
ble
cel
l cou
nts
CPFX 64 MBCCPFX 32 MBCCPFX 16 MBCCPFX 8 MBC
CPFX 4 MBCCPFX 1 MBCCPFX 0.5 MBC
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Levofloxacin
LVFX 32 MBCLVFX 16 MBCLVFX 4 MBCLVFX 1 MBCLVFX 0.5 MBC
Via
ble
cel
l cou
nts
Goto et al 1999
Formazione di biofilm sull’epitelio respiratorio
Hoiby, JL Memorial Lecture; 1998 http://www.ecfsoc.org/pa
I batteri all’interno dei biofilms sono protetti
dall’attacco :
Sistema immune dell’ospite
Alcuni antibiotici
↓
Serbatoio di infezione
Recenti studi hanno evidenziato che E. coli può formare biofilm, anche in corso di
cistiti acute
BIOFILM nelle UTI
determinando una resistenza fenotipica a molti antibiotici
RTI e UTI: ANTIBIOTICO “IDEALE”RTI e UTI: ANTIBIOTICO “IDEALE”
•Interferenza con formazione del biofilm•Non interferenza con l’ecosistema vaginale•Intereferenza con fattori di patogenicità (aderenza)
Nella terapia empirica:
•attività nei confronti dei principali
patogeni
•percentuali di resistenza non superiori
al 10 -20%
Famiglia di farmaci efficaci contro le
infezioni:
•Respiratorie
•Urinarie
Fluorochinoloni:
Scegliere il cavallo giusto…Scegliere il cavallo giusto… Non chiederesti mai Non chiederesti mai
ad un antibiotico di fare ad un antibiotico di fare tuttotutto
Quanti antibiotici hai nel Quanti antibiotici hai nel tuo prontuario?tuo prontuario?
Non tutti i FQs sono ugualiNon tutti i FQs sono uguali
Una scelta terapeutica Una scelta terapeutica appropriata preserverà appropriata preserverà l’intera classel’intera classe
Ruolo del clinico