Gestão de Indicadores - 19 dicas de implementação
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19 dicas essenciais para ter sucesso com o uso de Indicadores de Desempenho em Saúde P
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1 O QUE SÃO OS INDICADORES DE
DESEMPENHO OU PERFORMANCE?
São "elementos mensuráveis de desempenho prático que podem ser
usados para avaliar a qualidade e, portanto, gerar mudança da qualidade e
dos cuidados prestados. Podem se relacionar com o desempenho clínico, a
saúde da população, a saúde financeira e organizacional” 1.
2 QUAIS SÃO OS PAÍSES COM MAIS ESTUDOS
RELEVANTES SOBRE O TEMA?
Estados Unidos, Reino Unido, Austrália, Canadá, Dinamarca, Países Baixos
e Nova Zelândia. A maioria dos sistemas de saúde no mundo desenvolvido
incorpora alguma forma de medição e coleta de dados para monitorar a
saúde da população e da atividade das organizações responsáveis pela
prestação de cuidados de saúde2.
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3 O QUE MEDEM OS INDICADORES?
Eles podem medir entradas, saídas, processos ou resultados. São
usados para "criar a base para a melhoria da qualidade e a priorização
no sistema de saúde"3. A medição de desempenho deve ser parte
integrante dos esforços de melhoria de qualidade4.
4 EXISTE UM “LADO RUIM” EM SE USAR
INDICADORES?
A medição de desempenho realizada de maneira efetiva é
amplamente produtiva para todos os interessados: instituição,
gestores, compradores de serviços e pacientes. Quando mal
estruturada, pode ser muito cara e não apenas ineficaz, mas
prejudicial e destrutiva13.
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5 QUANTOS INDICADORES DEVO UTILIZAR?
A busca de um único indicador para demonstrar a qualidade de um
sistema de saúde em grande parte foi abandonada5.
Uma abordagem baseada em vários indicadores alinhados às
principais dimensões da qualidade é ideal para proporcionar uma
imagem mais realista que não disfarçe as áreas de fraqueza.
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6 QUAIS SÃO AS DIMENSÕES DA QUALIDADE
APLICÁVEIS PARA INDICADORES EM SAÚDE?
Os 3 exemplos mais comuns de dimensões são as medidas de
eficiência e eficácia das atividades da organização, bem como a
equidade da sua distribuição em toda a população15.
Uma maneira comumente referenciada para definir a qualidade da
assistência utiliza estas três dimensões, mais três outras: segurança
do paciente, agilidade no atendimento, e cuidado centrado no
paciente1.
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7 COMO OS INDICADORES ESTÃO
RELACIONADOS COM A TRÍADE DE DONABEDIAN?
Indicadores contêm geralmente uma combinação da tríade de
Donabedian (estrutura, processo e resultados)16.
A ênfase em um ou mais destes tipos de indicadores pode ser
apropriada para diferentes propósitos - mas geralmente é
aconselhável avaliar a qualidade usando todos os três19.
Avedis Donabedian
Estrutura
Processo
Resultado
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8 QUAL É A RELAÇÃO
ENTRE MEDIÇÃO DE
DESEMPENHO E
MELHORIA DA
QUALIDADE?
A lógica amplamente concebida é de que “por trás do monitoramento
do desempenho, pode-se impor uma pressão para melhorar a
prática”7.
O monitoramento de desempenho geralmente faz parte de um
conjunto de alavancas destinadas a incentivar a melhoria da
qualidade.
Há pouca discordância de que existe uma necessidade dos sistemas
de saúde em se submeter a algum tipo de avaliação de desempenho
para a tomada de decisão18.
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9 QUAIS SÃO OS ESTÍMULOS CONHECIDOS PARA
SE PRODUZIR AS MELHORIAS ATRAVÉS DO USO DE
INDICADORES?
motivação intrínseca dos gestores,
pagamento por desempenho,
comunicação com o público,
acreditação
benchmarking.
Estes cinco mecanismos são pensados para melhorar a qualidade através
da mudança de comportamento15
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10 COMO ESCOLHER OS MELHORES
INDICADORES?
O Instituto de Medicina dos EUA (Institute of Medicine) publicou
orientações para a escolha de “bons” indicadores:
devem ser capazes de ser aplicados de forma geral;
devem caber em uma ampla perspectiva sobre cuidados de saúde;
devem ser relevantes para a assistência ao paciente;
devem ser baseados em evidências científicas;
devem ser de confiança; e
devem levar em conta as áreas que são difíceis de medir e
populações que são difíceis de alcançar31
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11 QUAIS SÃO OS PRICIPAIS PROBLEMAS NO
USO DE INDICADORES DE DESEMPENHO?
problemas intrínsecos ao indicador (validade e confiabilidade, ajuste
de risco)
problemas com os dados recolhidos
problemas com o uso e interpretação dos dados
influência de fatores organizacionais e do contexto.
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12 QUAL O PROBLEMA COM O AJUSTE DE
RISCO DO INDICADOR DE DESEMPENHO?
Até mesmo os indicadores mais comumente coletados muitas vezes
precisam de ajuste de risco, frente à população que está sendo
analisada.
As taxas de mortalidade (apesar de sua utilização bastante comum
como indicador de desempenho hospitalar), por exemplo, já foram
citadas por dois respeitados estudiosos como "uma má idéia”17 e uma
maneira enganosa de apresentar a qualidade do atendimento.
O problema em se usar este tipo de indicador para refletir o nível de
qualidade é que ele se refere a um evento relativamente raro
(mortalidade) na atividade total do hospital e que não é
suficientemente capaz de ser ajustado para o tipo de case-
mix/população, doenças e gravidade20.
Taxa de reinternação hospitalar é outro indicador comumente
utilizado para avaliar a qualidade do atendimento, mas também tem
sido criticada como incapaz de fazê-lo de forma justa.
Isto porque um paciente pode ser 'readmitido' para um hospital
diferente do que realizou o atendimento inicial, e em parte por outros
fatores fora do controle do hospital, incluindo as circunstâncias da
vida do paciente ou má saúde da comunidade21.
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13 QUAIS SÃO AS DIFICULDADES EM REALIZAR
A INTERPRETAÇÃO DOS DADOS DOS INDICADORES?
A interpretação dos resultados dos indicadores é , muitas vezes,
repleta de dificuldades16. Conclusões enganosas podem e devem ser
evitadas.
Por exemplo: o problema da subnotificação de incidentes foi destaque
no contexto do sistema de segurança do paciente na Inglaterra, onde
os resultados são monitorados nas organizações individualmente.
Isso se deve ao fato de que as organizações com taxas mais elevadas
de erro podem, de fato, ter uma “cultura de segurança saudável" (pois
notificam mais), onde há menos risco quando comparadas a uma
organização semelhante com taxas aparentemente mais baixas de
erro22.
14 FATORES COMPORTAMENTAIS PODEM
INFLUENCIAR NO MONITORAMENTO DO
DESEMPENHO?
O caminho entre a medição e melhoria da qualidade pode sofrer
resistência se for percebido como uma forma de intromissão na
autonomia profissional23.
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15 QUAIS OS PONTOS NEGATIVOS DO
PAGAMENTO POR DESEMPENHO RELACIONADO A
INDICADORES?
Estudiosos têm argumentado que essas iniciativas incentivam uma
série de conseqüências que poderia diminuir a qualidade geral dos
cuidados. Estes incluem:
a distorção de prioridades clínicas,
uma cultura de “bullying” e intimidação pelo baixo desempenho
de gestores e médicos,
a formação de guetos ou estigmatização das organizações;
a manipulação ativa dos dados16.
Tais consequências, não intencionais, não são resultado das metas
estipuladas, mas sim da maneira particular em que essas metas são
concebidas e colocadas em prática.26.
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16 QUAL A IMPORTÂNCIA DE SE ESTABELECER
METAS PARA OS INDICADORES DE DESEMPENHO?
Há um consenso de muitos estudos que avaliaram que metas levaram
a uma melhoria substancial da mortalidade e da desigualdade de
resultados em câncer e nas doenças cardíacas, nos tempos de espera,
e nas taxas de infecções associadas aos cuidados de saúde, por
exemplo.
Foram maiores as melhorias em organizações que estabeleceram e
buscaram cumprir as metas do que naquelas instituições que não
haviam introduzido objetivos27.
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17 A META DEVE SER AGRESSIVA?
Se as metas são muito agressivas, corre-se o risco de desmotivação das
equipes, bem como de indução/distorção de dados para o ganho de
incentivos concretos - no caso de pagamento por desempenho.
18 QUAIS OS RISCOS DO PAGAMENTO POR
PERFORMANCE (P4P) ?
Uma revisão sistemática da Cochrane avaliou os efeitos de pagamento
por desempenho relacionado à qualidade dos cuidados prestados por
médicos e encontrou “evidência insuficiente tanto para apoiar como
para não apoiar o uso de incentivos financeiros para melhorar a
qualidade dos cuidados de saúde28.
A evidência de impacto que existe diz respeito, principalmente, ao
aumento da conformidade com os processos de cuidados ao invés de
impacto sobre os resultados de saúde.
A Cochrane afirmou que “não se pode tirar conclusões definitivas
sobre os efeitos da divulgação pública de dados de desempenho no
comportamento ou na melhoria do desempenho e da qualidade dos
cuidados de saúde29".
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19 QUANDO DESCONTINUAR UM INDICADOR?
Existe uma maior tendência para que mais indicadores sejam
adicionados do que removidos.
No entanto, é muitas vezes necessário abandonar o monitoramento
do indicador quando:
se atinge uma meta de forma persistente/consistente;
o indicador se torna obsoleto;
os custos da descontinuidade superam os benefícios; e
quando são encontradas falhas através da utilização do
indicador35.
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