GENEL RİSK FAKTÖRLERİ

Doç. Dr. Gamze KIRKILFırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Bu sunum ile ilgili herhangi bir çıkar çatışmam yoktur

Sunum Planı

YaşKomorbidite varlığı SigaraGenel sağlık durumuObeziteMetabolik durumSolunum fonksiyonları

Cerrahi bölgesiİnsizyon tipiElektif/acil cerrahiCerrahi teknikCerrahi süresiAnestezi tipi

Hasta ile ilişkili risk faktörleri

Cerrahi girişim ile ilişkili risk faktörleri

Özet

Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri

> 65 yaş hastalarda ortalama POPK oranı %14 (%1-34)>70 yaş hastalarda %15 (%4-45)

60-69 yaş arası OR:2.0970-79 yaş arası OR: 3.04

McAlister FA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 741–744Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 575-580

İleri yaş POPK gelişiminde önemli bir bağımsız belirteç olabilir

1) Yaş

İleri yaş morbidite, mortalitenin önemli bir nedenidir

Yatış süresinin uzun olması ile ilişkilidir

Ancak tek başına ileri yaş POPK riski nedeni ile cerrahinin yapılmasına engel olmamalıdır

Smetana GW. Clin Geriatr Med. 2003;19(1):35-55

2) Komorbidite varlığı

POPK riski 2.7-7 kat artarCerrahi için mutlak kontrendikasyon oluşturacak bir SFT parametresi net tanımlanmamıştırEvre I KOAH olgularında risk genel hasta popülasyonu ile aynı, ileri evrelerde risk yüksek FM’de solunum seslerinde azalma, uzamış ekspirasyon, ral, ronküs ve wheezing varsa POPK 6 kat artar

Smetana GW. N Engl J Med 1999; 340: 937-44.Lawrence VA, et al.Chest 1996; 110: 744-750.Wong DH et al. Anesth Analg 1995; 80: 276-284.

I. KOAH

1993-2004 arası KABC uygulanan 1412 hastaHastaların %26’sında obstrüksiyonFEV1>%80 ise mortalite %0.9%60-80 ise %0.4%40-59 ise %10.8<%40 ise %54

Preoperative FEV1 < 60% must be considered as a primary prognostic factor in patients undergoing CABG procedures

Retrospektif çalışma1997-2010, 13638 hastaGrup I: Normal SFT + Hafif KOAHGrup II: Orta KOAH(FEV1 %50-80)Grup III: Ağır KOAH (FEV1<%50)

KOAH’ı olan olgulara yaklaşım

Preoperatif Dönem

Akut atak/akciğer enfeksiyonu varsa operasyon ertelenmeliOperasyondan en az 8 hafta önce sigara bıraktırılmasıCiddi malnütrisyonu olanlarda ek beslenme desteği sağlanmalıRutin medikal tedaviye ek olarak orta-ağır obstrüksiyonu olan hastalarda kısa süreli oral kortikosteroidler eklenmeliOrta-ağır obstrüksiyonu olan hastalarda nebülizatör ile tedavi verilebilirHasta eğitimine başlanmalıHipoksemisi varsa oksijen tedavisi başlanmalıTip 2 SY varlığında NIMV uygulanmalı

Premedikasyon olarak bronkodilatatör inhalasyonu başlanmalıCerrahi süresi 3 saatle sınırlandırılmalıMümkünse daha az invazif girişim tercih edilmeliSpinal-epidural anestezi kullanılması önerilmeli

İntraoperatif Dönem

Mümkün olduğunca kısa sürede ekstübasyon ve spontan ventilasyonun sağlanmasıİnhaler bronkodilatatör kullanılmasıDerin nefes egzersizleri veya insentif spirometri uygulanmasıBronşiyal sekresyonların temizlenmesiEpidural analjezinin kullanılması

Dureul B. Management of the COPD patient undergoing surgery. In: Similowski T, Whitelaw WA, Durenne JP (eds). Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease. Basel, Marcel Dekker, 2002: 871-894.

Postoperatif Dönem

II. ASTIM

İlk yapılması gereken astımının kontrol altında olup olmadığının değerlendirilmesiAstım kontrol altında ise risk sağlıklı popülasyon ile aynıdırAcil operasyonlarda hastalık kontrol altında değilse hayatı tehdit eden bronkospazm gelişebilirAmaç; hastanın solunum fonksiyonlarını bazal değerlere getirmekElektif cerrahi uygulanacak astımlı hastalarda FEV1 veya PEF > %80 tutmak için optimal tedavi düzenlenmeli

Woods BD. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): 57–65. Smetana GW, Clin Geriatr Med 2008; 24: 607–624.

AnamnezSık atak geçirme Hastaneye başvurma/yatmaEntübe edilme Önceki cerrahilerde atak geçirmeKullanılan ilaç dozu, sıklığı

Fizik muayeneBronkospazm /aktif akciğer infeksiyonu bulgusu var mı?Zorlu ekspiryum süresi > 6 sn ?

SFTKontrol altındaki asemptomatik hastada gerekli değilAKGAtaklar sırasında AKG kontrolü yapılmalı

Preoperatif Dönem

Yeni tanı almış/tedaviye uyumu bozuk olan hastalarda preop 5 gün 40 mg oral metilprednizolon önerilmeliSon 6 ay içerisinde sistemik steroid tedavisi alma öyküsü varsa proflaktik sistemik steroid tedavisi önerilmeliKısa etkili bronkodilatatör tedavi önerilmeliTam kontrol sağlanmamış hastalarda inhaler formda kullandıkları ilaçlar operasyondan 1-2 gün önce nebül formda verilmeli

Silvanus MT, et al. Anesthesiology 2004; 100: 1052–1057.Ie K, et al. Arerugi 2010; 59(7): 831-838.Woods BD. Br J Anaesth 2009; 103: 57-65.

İntraoperatif Dönem

ETE uygulanacak hastalarda inhaler beta2- agonistlerin entubasyon tüpünden verilmesi önerilebilirTrakeal entübasyon yerine LMA (laringeasl mask airway) uygulanması tercih edilebilirPerop mümkünse inhaler anestetikler (özellikle Sevoflurane ) kullanılmalıNöromüsküler blokaj için Rocuronium tercih edilmeliLA için lidokain dozu %4, 2 mg/kg olarak önerilmeliHasta operasyon boyunca hidrate edilmeli (aşırı hidrasyon pulmoner konjesyona ve bronkospazma neden olur!!!!)

Mercado DL. Med Clin North Am 2003; 87: 41-57.Rooke GA, et al. Anesthesiology 1997; 86: 1294–1299.Kim ES. Anesthesiology 1999; 90: 391–394.Sparr HJ, Drugs 2001; 61: 919-42Groeben H, et al. Chest 2000;118: 509–15

Postop bronkodilatatör tedavi hemen başlanmalıNebül formda ilaçlarla tedaviye devam edilebilir Sistemik steroidler postop erken dönemde kesilmeliLT reseptör antagonistlerinin operasyon günü kullanımı tartışmalı genellikle operasyondan bir gün sonra yeniden kullanımı önerilmektedir

Postoperatif Dönem

Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94–138

III. OSAS

Genel cerrahi uygulanan popülasyonda OSAS prevelansı %1-9Bariyatrik cerrahi uygulananlarda prevelans %77

Perioperatif dönemde OSAS ile ilişkili hipoksemi, kardiyak aritmiler, miyokard hasarı, beklenmeyen YBÜ yatışı ve ani beklenmedik ölüm bildirilmiştir

OSAS şüphesi olan hastalar ya “OSAS için yüksek riskli” denilerek cerrahiye verilmeli ya da bir uyku merkezine gönderilerek ileri tetkik ve tedavileri yapılmalı

Auckley D, et al. Sleep 2003; 26:238–239O’Keeffe T, Patterson EJ. Obes Surg 2004; 14:23–26Liao P, et al. Can J Anaesth 2009; 56 ( 11 ): 819 - 828.

AnamnezSemptomlar: horlama, apne epizodları, sabah baş ağrıları, gündüz uyku hali

Önceki anestezilerde entübasyon güçlüğü, HT/kardiyovasküler hastalık öyküsü, konjenital anomaliler

Fizik muayene Havayolu ve nazofarengeal özelliklerin değerlendirilmesi, Boyun çevresi, Tonsil, Dil hacmi ölçümü

Chung F, et al. Anesthesiology 2008; 108:812–21

<3 (+) = düşük risk>3 (+) = yüksek risk5-8 (+) = orta-ağır OSAS için yüksek risk

Preoperatif Dönem

Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

Preoperatif CPAP/BiPAP (özellikle ağır OSAS’ta)Preoperatif mandibular/oral araçlarPreoperatif kilo kaybı (operasyon ertelenebiliyorsa)

Periferik cerrahiler için LA/periferik sinir bloğu, spinal/epidural anesteziDerin sedasyon yerine GA + güvenli hava yoluİndüksiyon anestezisi sırasında sedatifler yavaşça titre edilmeliOrta/ağır sedasyon sırasında kapnograf kullanımı önerilmeliDaha önce CPAP/ağız içi araç kullanan hastalara sedasyon sırasında da bu cihazlar uygulanmalıHasta tam uyanınca ekstubasyon düşünülmeliEkstubasyon öncesi nöromuskuler blokajın tam olarak geri dönmeliEkstubasyon sırasında hasta yarı oturur/lateral poziyona getirilmeli

İntraoperatif Dönem

Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

Postoperatif Dönem

1. Postoperatif Analjeziİntramüsküler/iv opioidler yerine epidural opioidler önerilmeliMutlaka opioid kullanımı gerekiyorsa çok kısa etkili (remifentanil) tercih edilmeliOpioid ihtiyacını azaltmak için NSAİİ, siklooksijenaz 2 inhibitörleri, asetaminofen kullanılabilir

Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

2. OksijenizasyonEkstubasyon sonrası ihtiyaç olduğu sürece oksijen verilmeliPreop dönemde CPAP/BiPAP kullanan hastalarda cerrahi sonrası uygun olur olmaz CPAP/BiPAP başlanmalı (cerrahiden 24-48 saat sonrasına kadar sürekli)3. Hasta pozisyonuBaş 30 derece yukarıda/lateral pozisyonda en az 2 saat gözlem4. MonitörizasyonPerioperatif riski yüksek olanlarda hasta yatakta olduğu sürece sürekli oksimetre Uyku sırasında oda havası solurken SaO2>%90 oluncaya kadar oksimetre ile takip

Postoperatif Dönem

Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

PHT varlığı cerrahi için önemli bir risk faktörüdürPreoperatif ortalama PAP>30 mmHg olması postoperatif mortalite için bağımsız bir prediktördür6-DYT’de < 332 m yürüyen hastalarda mortalite artarPerikardiyal efüzyon ve septal şift varlığı, sağ atriyum genişliği kötü postop prognoz belirteçleridir

PHT varlığında perioperatif komplikasyonlar;Sağ ventrikül yetmezliğiPersistan postoperatif hipoksiKoroner iskemi

IV. Pulmoner Hipertansiyon

Kuralay E, et al. J Cardiac Surg 2002;17:79–80.Reich DL, et al. Anesth Analg 1999;89:814 –22.Raymond RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214–1219Bapoje SR, et al. CHEST 2007; 132:1637–1645Rodriguez RM, Pearl RG. Anesth Analg 1998;87:812–5.

Mortalitenin arttığı durumlar;Belirgin dispnePaCO2/PaO2 oranı > 0.72DLCO, FEV1 veya FVC < %60

CPI’si > %40 olanlarda postop akciğer hasarı gelişme riski > %50

V. İnterstisyel Akciğer Hastalığı

Carrillo G, et al. J Invest Surg 2005; 18:39–45 Martinod E, et al. Ann Thorac Surg 2002; 74:1004–1007Kumar P, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1321–1327

POPK riski sigara içenlerde 1.4-4.3 kat fazla

Sigaranın cerrahiden 4-8 hafta önce bırakılması POPK riskini azaltır

Cerrahiden 2 ay önce sigarayı bırakanlarda balgam miktarı hiç içmeyenlerin düzeyine iner

Sigarayı cerrahiden 6 ay önce bırakanlarda komplikasyon oranları hiç içmeyenlerle benzerdir (%11.9- %11.1)

Barrera R, et al. Chest 2005; 127: 1977–1983NakagawaM, et al. Chest 2001;120:705–10.Yamashita S, et al. Respir Med. 2004;98:760-6.Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989; 64(6): 609-616

3) Sigara

In conclusion, smoking cessation immediately before NSCLC resection does not significantly impact postoperative pulmonary complication rates thereforeshould not be a reason to delay surgical resection.

On the basis of the reported bodies of evidence, it is not possible to make any firm conclusions about the effect of preoperative smoking cessation on operative outcomes in patients undergoing surgery for lung cancer.

ASA I Normal sağlıklı Organik, fizyolojik, psikiyatrik bozukluk yok

ASA II Hafif sistemik hastalık var

Sistemik etkileri olmayan kontrol altında hipertansiyon/diyabet, KOAH olmaksızın sigara içiyor olması, hafif obezite, hamilelik

ASA III Ciddi sistemik hastalık var

Kontrol altında KKY, stabil anjina, eski MI, kontrol altında olmayan hipertansiyon, morbid obezite, KBY

ASA IV Hayatı tehdit eden ciddi sistemik hastalık var

Unstabil anjina, semptomatik KOAH, semptomatik KKY, hepatorenal yetmezlik

ASA V Operasyon yapılmazsa yaşama şansı olmayan ölmek üzere olan hasta

Multiorgan yetmezliği, hemodinamik instabilite ile birlikte sepsis sendromu, hipotermi, kontrol edilemeyen koagulopati

ASA VI Beyin ölümü gerçekleşmiş ve organları donörler için çıkarılmış hasta

4) Genel sağlık durumu

ASA > Sınıf II olan hastalarda POPK riski OR: 4.87

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 575-580

Morbid obezlerde dahi komplikasyon oranı sağlıklı kişilerden daha yüksek değil197 morbid obez hasta;

VKİ < 43 kg/m2 olanlarda POPK oranı %10VKİ > 43 kg/m2 olanlarda POPK oranı %12

POPK oranı obezlerde %6.3, obez olmayanlarda %7.0

Gross JB, et al. Anesthesiology 2006; 104:1081-1093Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 575-580Blouw EL, et al. AANA J. 2003;71:45-50.

5) Obezite

Hipoalbuminemi (<3 g/dL) POPK riskini 2.53 kat artırır30 günlük perioperatif morbidite ve mortalite tahmininde düşük albumin düzeyleri önemli bir belirteçtir

BUN yüksekliği (>30 mg/dL) POPK riskini 2.29 kat artırır

Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000; 232: 242–253.Gibbs J, et al. Arch Surg. 1999;134:36-42.

6) Metabolik durum

7) SFT değerleri

POPK gelişiminde SFT’nin önemi tartışmalıCerrahinin yapılamayacağı spirometrik cut-off değerler net değilSpirometrik veriler hikaye ve fizik muayeneden üstün değil

Williams-Russo P, et al. Arch Intern Med 1992; 152: 1209±1213.Barisone G, et al. Eur Respir J 1997; 10: 1301±1308.

Akciğer rezeksiyonu ve koroner arter bypass cerrahisi uygulanacak hastalarda spirometri mutlaka yapılmalı

J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(6):1297-302. Pulmonary complications after lung resection in the absence of chronic obstructive pulmonary disease: the predictive role of diffusing capacity.Ferguson MK1, Gaissert HA, Grab JD, Sheng S.

7891 hastada DLCO değeri ölçülüyor2711 hastada KOAH (+)DLCO %’si pulmoner komplikasyon gelişimi ile yakından ilişkili (OR:1.12 her 10 puan azalışta; p < .0001)DLCO azalması KOAH varlığı ile ilişkisiz olarak POPK riskini artırır

Cerrahi Girişim ile İlişkili Risk Faktörleri

1) Cerrahi bölgesi

Üst batın ve toraksı ilgilendiren cerrahiler solunum fonksiyonlarını bozarEn fazla etkilenen VK’dir (preoperatif değerlerin %37-53’üne düşme)FRK; Alt batın cerrahisi sonrası %10-15,

Üst batın cerrahisi sonrası %30, Torakotomi/akciğer rezeksiyonları sonrası %35 azalır

Sarıkaya S. Türk Fiz Rehab Derg 2006; 52: 123-128.Ali J, et al. Am J Surg 1974; 128: 376-382

POPK görülme sıklığı; Torasik cerrahide %10-40, Üst abdominal cerrahide %13-33, Alt abdominal cerrahide ise %0-16Baş-boyun cerrahisi için %10.3, Kalça cerrahisi için %5.1 ve Jinekolojik veya ürolojik cerrahi için %1.8

Smetana GW. N Engl J Med 1999; 340: 937-944Smetana GW, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 581-595Kroenke K, et al. Arch Intern Med 1992; 152: 967-971

Pulmoner komplikasyon insidansının en yüksek olduğu cerrahiler koroner arter by-pass cerrahisi (%60) ve major abdominal cerrahidir (%56)

2) İnsizyon tipi

Transvers insizyon Vertikal insizyon ile kıyaslandığında;Daha az pulmoner komplikasyonDaha az ağrıSolunum fonksiyonları üzerine daha az etki

Grantcharov TP. Eur J Surg. 2001;167(4):260-7.Brown SR, Goodfellow PB. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD005199.

Ancak erken veya geç postoperatif komplikasyon gelişimi veya iyileşme süresi açısından sonuçlar benzerdir

24 çalışmanın dahil edildiği meta-analizTransvers insizyon daha az narkotik kullanımı gerektirirPostop 1. günde FEV1’de daha az değişikliğe neden olurOrta hat kesilerde herni oranı daha yüksektirPulmoner komplikasyonlar benzer

3) Elektif veya acil cerrahi

Acil cerrahi POPK gelişimini 2.21 kat artırır

Acil cerrahide morbidite ve mortalite oranı elektif cerrahiden yüksektir

Yaşlı hastalarda POPK gelişiminde acil cerrahinin önemli bir risk faktörüdür

Acil cerrahide postoperatif pnömoni ve solunum yetmezliği oranları yüksektir

Pedersen T, et al.Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 176-182Smenata GW. Clin Geriatr Med 2003; 19: 35-55.Smetana GW, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 581-595.Smothers L, et al. Dis Colon Rectum 2003;46:24–30.Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847–57.

4) Cerrahi teknik

Laparoskopik yöntemler ile;Solunum fonksiyonları 4-10 gün kadar daha erken düzelirPostoperatif dönemde atelektazi daha azdır (%29’a karşı %63)Oksijenizasyon daha iyidirPostoperatif ağrı daha azdırPostoperatif analjezi kullanımı daha azdır

Downs SH, et al. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 241-323Karayiannakis AJ, et al. Br J Anaesth 1996; 77: 448-452Zacks SL, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97: 334-340

5) Cerrahi süresi

>3-4 saat süren operasyonlarda POPK riski artar>5 saat süren operasyonlarda major pulmoner komplikasyonlar fazladır

Filardo Fde A, et al. Rev Assoc Med Bras 2002; 48: 209-216.Iannuzzi C, et al. Ann Ital Chir 1992; 63: 439-442.(42).

6) Anestezi tipi

BHR olan hastalarda trakeal entübasyon + GA bronkospazmları tetikleyebilir (epidural anestezi tercih edilmeli)

Göğüs duvarı cerrahisi uygulanacak ağır KOAH ve astım hastalarında Yüksek torasik epidural anestezi GA’ya alternatif olabilir

Yaşlı hastalarda Th6 düzeyinin üzerinde spinal anestezi uygulanacaksa postoperatif dönemde SFT parametrelerinde belirgin azalma olabileceği dikkate alınmalıdır

Groeben H, et al. Anesthesiology 2002; 96: 536-541Gedviliene I, et al. Medicina (Kaunas) 2006; 42: 536-541Oğurlu M, et al. Tub Toraks 2007; 55(1): 64-70

141 çalışmanın dahil edildiği meta-analizGrup I: Nöroaksiyel blokaj (eş zamanlı genel anestezi ile birlikte veya genel anestezi uygulanmaksızın) uygulanan hastalarGrup II: Genel anestezi uygulanan hastalar Nöroaksiyel blokaj tüm mortalite, pnömoni ve solunum yetmezliği oranını azaltırSadece nöroaksiyel blokaj ile sadece genel anestezi uygulanan hastalar karşılaştırıldığında pnömoni ve solunum yetmezliği gelişim oranları benzerdir

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 25;1:CD010108. doi: 10.1002/14651858.CD010108.pub2.Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews.Guay J1, Choi P, Suresh S, Albert N, Kopp S, Pace NL.

9 Cochrane reviewGA ile karşılaştırıldığında nöroaksiyel blokaj; 0-30. gün mortalitesini azaltır [RR] 0.71, 95% [CI] 0.53-0.94

Pnömoni riskini azaltır (RR 0.45, 95% CI 0.26-0.79Önemli yan etki yoktur

Tek başına ileri yaş cerrahiye engel değildir

Komorbidite (özellikle KOAH, astım, OSAS) varlığında risk analizi detaylı yapılmalı, gerekli önlemler alınmalıdır

Cerrahi için mutlak kontrendikasyon oluşturacak bir SFT parametresi net tanımlanmamakla birlikte FEV1<%60 değerinin risk oluşturabileceği bilinmelidir

Sigaranın cerrahiden ne kadar süre önce bırakılması durumunda POPK riskinin azalacağı net değildir

Obezite varlığında pulmoner komplikasyon oranı artabilir

POPK oranı, insizyonun diyafragmaya olan uzaklığı ile ters orantılıdır

Acil cerrahi uygulanan hastalar POPK gelişimi açısından risklidir

POPK riskini azaltmak için laparoskopik yöntemler önerilebilir

>3-4 saat operasyonlarda postoperatif komplikasyon riski artar

Transvers insizyon vertikal insizyona tercih edilebilir

Kısa etkili nöromüsküler blok yapan ajanlar POPK gelişimini önleyebilir

Hem postoperatif epidural hem de hasta kontrollü intravenöz analjezi POPK’yı önlemede etkindir

Astım ve KOAH’lı hastalarda uygulanan yüksek torasik epidural anestezi tercih edilebilir

Sabrınız için teşekkürler…………