GEBELİKTE VE ADOLESAN DÖNEMDE ADNEKSİAL …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/cetin_celik.pdf ·...
Transcript of GEBELİKTE VE ADOLESAN DÖNEMDE ADNEKSİAL …file.trsgo.org/pdf/2015/corum/cetin_celik.pdf ·...
GEBELİKTE VE ADOLESAN DÖNEMDE ADNEKSİAL KİTLELERE YAKLAŞIM
Prof. Dr. ÇETİN ÇELİK
SELÇUK ÜNV. TIP FAK.
KADIN HAST VE DOĞUM AD
JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Orta Karadeniz Sempozyumu 2-3 Mayıs Anitta Hotel
Çorum
ADNEKS
Adneks
Over
Tüp
Latum yaprakları
Damarsal yapılar
Adneksiyal kitle
Over
Fallop tüpleri
Uterus ve çevre yumuşak dokulardan gelişir
ADNEKSİYAL KİTLELER
Overyan kaynaklı
Fonksiyonel Follikül kistleri
Tekalutein kistleri
Korpus hemarijikum..
Patolojik
Non neoplazm
Tubooveryan abse
Endometrioma..
Neoplazm
Epitelyal
Germ hücreli
Seks kord stromal
Diğer
Tubal Ektopik gebelik komplikasyonları
Hidrosalpink-Abseler
Neoplazm…..
Embriyonik
kalıntılardan
Uterus ve bağlarından
GİS kökenli Tümörler
Plastron apendisit
Divertikülit……..
Mesane
Diğer
Ektopik böbrek..
GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER
Gebelikte
Ultrasonoğrafi yaygın olarak kullanılmaktadır
Adneksial kitleler
Bu olguların takibi sorun oluşturmaktadır
GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER
En sık overyan kitleler
Gebelikte insidans %0.2-8.8
%1-8 malign
% 55-90 1. trimesterde
Persiste eden
Torsiyon (%1-22)
Rüptür (%0-9)
Distosi (%2-17)
GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER
Fonksiyonel kistler en sık nedendir
Follikül kistleri
Korpus luteum kisti
%13-17
Teka lutein kisti
18. hf kadar genellikle gerilerler
GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER
Kistik teratom (%7-37)
Seröz kist adenom (%5-28)
Musinöz kistadenom (%3-24)
Paraoveryan kistler (<%5)
Endometriyoma (%0.8-27)
Myoma (%1-2.5)
ADNEKSİYAL KİTLELERNEDEN OLDUĞU SORUNLAR
Sık karşılaşılan bir problem Semptomatik olabilir
Ağrı
Ateş..
Organ kaybına neden olabilir Ooferektomi
Torsiyon
Salpenjektomi..
Hayatı tehdit edebilir Rüptür
Torsiyon
Malignite
OVERYAN TORSİYON
< 20 yaş 4.9/100 000
Sağ overde daha sık
Ağrı %30-50
Ateş ve lokositoz nekroza bağlı görülebilir
Preoperatif torsiyon tanısı
%46 postoperatif doğrulanır
%58 ooferektomi
<36 saatten detorsiyonda over fonk daha sık döner
>48 saat canlı kortex saptanmadı
GEBELİKTE ADNEKSİAL KİTLELERDE SORUNLAR
Torsiyon %6-44
> 6-8 cm risk daha fazla
%60 (10-17. hf)
%5.9 >20hf
Rüptür %0-9
Doğum eyleminin engellenmesi %2-17
OVER MALİGNİTELERİ
Over maligniteleri nadir
<9 yaş 0.102 /100 000
10-19 yaş 1.072 /100 000
Erişkinde 11.446 / 100 000
En sık epitelyal malignitelerdir
Çocuklarda overyan kitlelerin %1.5-10 malign
Yaş ve çap risk faktörü
Germ hücreli tm en sıkPavlik EJ. Obstet Gyneco.2013
GEBELİKTE
Malign tümörler
%1-8
Borderline tm en sık (%50)
Germ hücreli tümörler (%39)
İnvaziv epitelyal tümörler
TANI-AYIRICI TANI
Klinik
Anamnez / Semptomlar
Ağrı
Akut batın..
Bulantı-kusma
Ateş
Abdominal şişlik-kitle
Seksüel gelişim
Fizik-jinekolojik muayene
Hiper androjenizm bulguları
Seksüel gelişim bozuklukları
Kitle
Hassasiyet
Kötü kokulu akıntı……..
Lab. Tetkikler
BetahCG
Sedim
CRP
Tam kan……
Görüntüleme Yöntemleri
USG
MR
CT
Tümör Belirteçleri
CA 125
AFP
βhCG…
SEMPTOMLAR
Abdominal-pelvik ağrı
Bası X Gerilme
Inflamasyon
Akut batın
Torsiyon
Rüptür
Abdominal şişlik
Kitle
Assit
Oligomenore-amenore
Anormal uterin kanama
Ektopik gebelik
Hormon salgılayan
tümörler
SEMPTOMLAR
Bulantı-Kusma-İştahsızlık
İntestinal sorunlar
Obstruksiyon
Enfeksiyon bulguları
Ateş
Kötü kokulu akıntı
Hassasiyet
Solunum sıkıntısı
Meigs Sendromu
Çocuklarda abdominal kitle
Dispareneu
İnfertilite
Dismenore
Raslantısal olarak muayene
ve ultrasonda görülebilirGivens V. Am Fam Physician. 2009
PELVİK MUAYENE
Detaylı pelvik muayene uygulanmalı
Kitle her zaman palpe edilemeyebilir
Çoçuklarda küçük pelvis sebebiyle erken palpe edilir
Bimanuel muayene yetersiz olabilir
BMI >30
Kitlenin büyüklüğü, kıvamı, mobilitesi, değerlendirilir
Sensitivite %45
Spesitivite %90
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
ULTRASONOGRAFİ
Adneksiyal patolojilerin değerlendirilmesinde ilk seçenek
Sık görülen overyan patolojilerin tanısını koymada faydalıdır
Transvajinal
Transabdominal
Doppler ultrasonografi
Yetersiz
3 D ultrasonografi
Umut vadetmekte
ULTRASONOGRAFİ
USG malignite
Solid lezyonlar %33
Kompleks kistlerde %11
Basit kist %3
Skorlama sistemleri
Sensitivite %82-91
Spesitivite %68-91
Mark MF J Pediat Surg 1993
ULTRASONOGRAFİ
Adneksial kitlelerin malign benign ayırımında
yetersiz kalabilir
Düşük malignite potansiyelli tümör
Kistadenom
Struma ovari
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
Sensitivite %91 Spesifite %88
Dokunun yapısını ortaya koyar
Dermoid kist
Hemorajik kist
Endometriyoma
Myoma uteri
TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
CA125
Alfa Feto Protein (Endodermal sinüs tm)
Beta HCG (Germ hüc. Tm.ler)
LDH (disgerminom)
İnhibin A, B…. (Granuloza hücreli tm)
GEBELİKTE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
Ca125 serum seviyeleri
Gebelikte özellikle 1. trimesterde artar
Doğumdan sonra hızla düşer
75-150 U/ml arasındadır
Ancak gebeliğin 15 haftasından sonra
kullanılabilir
>1000 U/ml değerler maligniteyi akla
getirmelidir
GEBELİKTE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
AFP Gebelikte artar
Fetal anomalilerde yüksek seviyelere ulaşır
Ancak NTD sıklıkla 500ng/mL altındadır
Daha yüksek değerler yolk sac tm
LDH
Gebelik komplikasyonlarında artabilir (Preeklampsi,
HELLP)
HE4 düzeyleri gebelikte daha düşük saptanmıştır
ADNEKSİALKİTLELERİN YÖNETİMİ
NEDENE GÖRE YAKLAŞIM
SPONTAN TAKİP
MEDİKAL TEDAVİ
Antibioterapi…
CERRAHİ YAKLAŞIM
Kistektomi
Salpingooferektomi/ooferektomi
Kanser cerrahisi
Evreleme
Organ koruyucu yaklaşımlar
Sebebe yönelik cerrahi
yaklaşımlar
Abse → Drenaj
Myomektomi ……
SPONTAN TAKİP
AK’ in çoğu benign ve fonksiyonel lezyonlar
Gerileme ihtimali mevcut
USG hasta seçiminde yararlıdır
5-10/8 cm altında basit kist
Kompleks kistlerde %69 gerileme
SPONTAN TAKİP
Gebelikte 1. trimesterde saptanan over
kistlerinde takip önerilmelidir
Cerrahi yaklaşım 2. trimesterde uygulanmalı
Basit kistlerin önemli bir kısmı geriler
Fetal kayıp riski azalır
SPONTAN TAKİP
Gebelikte persistan overyan kitlelerde
malignite riski %0-6.8
Malignitelerin %50 sinden fazlası düşük
malignite potansiyelli
İnvaziv kanserler
Germ hücreli tümörler en sık
Evre I en sık görülen evredir
CERRAHİ YAKLAŞIM
Cerrahi %1-2.3 olguda gerekmektedir
Semptomatik lezyonlar
Akut batın (Torsiyon-rüptür)
Malignite şüphesi
Kitle ile gelenlerin %2-10 malign
Patolojik lezyonlar
Neoplazm
Nonneoplazm
Doğum eyleminin engellenmesi
CERRAHİ YAKLAŞIMLAR
Kistektomi
Ooferektomi
Salpingooferektomi
Evreleme cerrahisi
Organ koruyucu cerrahi
GEBELİKTE CERRAHİ YAKLAŞIM
Cerrahiye en uygun zaman ilk trimesterdensonrasıdır
Organogenes büyük ölçüde tamamlar
Korpus luteum görevi tamamlar
Spontan gebelik kaybı riski azalır
8 hafta öncesi korpus luteum eksiyonuyapılırsa
Progesteron desteği sağlanmalıdır
CERRAHİ YAKLAŞIM
Laparaskopi X Laparatomi
Cerrahın tercihi
Hasta tercihi
Malignite olasılığı
• Cerrahi teknik olası malignitenin evresini artırmamalı
LAPARASKOPİ AVANTAJLARI
Minimal doku hasarı
Daha az komplikasyon
Daha az adezyon
Daha az analjezik kullanımı
Daha hızlı iyileşme
Kısa hospitalizasyon
Gebelikte 9-17 hf uygulanabilir
DEZAVANTAJLARI
• Kapsüler rüptür, tümör yayılımı
• Trokar metastazı
• GebelikteUterusun zedelenme riskiCO2 birikimine bağlı fetal asidozCO2 basıncına bağlı uterin kan akımında
azalmaFetal hipoksiAsidemi
CERRAHİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR
Organ Kaybı
Genel komplikasyonlar (kanama, enfeksiyon…)
Fetal kayıp
Preterm eylem
Tromboemboli riskinde ↑
CERRAHİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR
Abortus riski 1. trimesterde en yüksek (%40)
23 hf sonra risk artar
Erken doğum (%22 kadar çıkabilir)
İntrauterin ölüm riski artar
Acil girişimlerde risk artar
ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIMOVER TORSİYONU
Ooferektomi ??? Tromboemboli
%0.2
Malignite <%10
Detorsiyonla birliktelik %2
Fertiliteye etkisi ?
Fertiliteye etkisi düşük
İnfertilite oranı İki overi Olanda %5.5
Tek overi olanda %17Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012
Liu E. J Overian research. 2013
OVER TORSİYONUNDA YAKLAŞIM
Over detorsiyone edilmeli ve perfüzyon gözlenmeli
%39.5-50 Overler korunabilir
Torsiyone overlerin %62’ de arterial-venöz kan akımı
saptanır
USG ile 3 ayda %93 olguda over canlılığı
%27-99 over canlılığı
<36 saatten detorsiyonda over fonk daha sık döner
>48 saat canlı kortex saptanmadı
Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012
Liu E. J Overian research. 2013
OVER TORSİYONUNDA YAKLAŞIM
Ooferepeksi öneriliyor
Utero-overyan ligamanın kısaltılması
Overin sakrouterin ligamana sütüre edilmesi
Adezyon
Tüp - over fonksiyonunda bozulma
İnfertilite ?Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012
Liu E. J Overian research. 2013
ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIMÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ
Çocuklarda AK %9-20 malign
Çocuklardaki over tm
Germ hücreli tm %50-75
Epitelyal %17
Seks kord stromal tm
Oltman SC. J Pediatr Surg. 2010
ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIMÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ
Çocuklarda maligniteyi ön görmede
Kitle
>8cm
Solid
Solid lezyonların %14-60 malign
Kistik lezyonlarda malign olabilir %4-5
Puberte prekoks
1-8 yaş
Oltman SC. J Pediatr Surg. 2010
ÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ
Children Cancer Group (CCG) over
malignitelerinde önerileri
Tümörü tam çıkar (insitu tm bırakma)
Yapışık değilse tüpü koru
Sitolojik örnekleme yap
Omentumu incele-palpe et şüpheli yerleri örnekle-çıkar
Pelvik paraaortik LN değerlendir şüpheli yerleri örnekle
Eskander RN. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011
ÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ
Jinekolog onkolog varlığında
Ooferektomi riski %65 ↓
Malignitelerde tam cerrahi oranını ↑
Yetersiz evrelemede nüks riski ↑
Eskander RN. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011
MALİGNİTENİN TANISI ANCAK PATOLOJİK
İNCELEME İLE KONUR!!!!!!
FROZEN SECTION
FİNAL OLARAK HİSTO-PATOLOJİK
DEĞERLENDİRME
Premenopozal Adneksial KitleAdneksial Kitle
Boyut ≤ 10 cmUnilateralKistikMobilAsit yok
Boyut > 10 cmBilateralSolidFikseAsit var
Kitle Sebat Ederveya Büyürse
CerrahiDeğerlendirme
6 - 8 haftalık Takip
Takip
Laparoskopiveya Laparotomi
Küçülür veyaKaybolursa
VAKA SUNUMU-1
16 yaş
Primer amenore
Dişi fenotip
Meme gelişimi Tanner evre 2
Rektal muayenede sağda dolgunluk
USG: Sağ adneksiyal alanda 6 cm solid
kitle
MR: Hipoplastik uterus, serviks, normal vajen,
sağ adneksiyal alanda 6x4x4 cm kontrast tutan kitle,
overler görüntülenemedi
VAKA SUNUMU-1
Labaratuar:
FSH: 65 MIU/ml, LH:25 MIU/ml
LDH: 220 IU/Ml, AFP: 2 ng/ml
sTestesteron: 0.89 pg/ml, tTestesteron:0.3
ng/ml
Karyotip
46 XY
SRY gen delesyonu yok (vakaların %20’sinde
delesyon olur)
VAKA SUNUMU-1 Tanı: Saf gonadal disgenezis+ Adneksiyal kitle
Cerrahi:
Gonad frozen section :Disgerminoma
Gonadektomi, omentektomi, PPLND
Evre 3C
Paraaortik 3cm LNM
4 kür KT
Swyer Sendromu
Gonadal disgenezi, 5/100.000
Female fenotip
Bilateral disgenetik gonadlar
Hipergonadotropik (FSH ve LH yüksek)
Küçük uterus, Normal vajen
Primer amenore
46 XY
Disgenetik gonadlarda yüksek malignite potansiyeli en sık (%20-30):
Disgerminoma
Gonadoblastom
Tanı alır almaz derhal gonadektomi
OLGU-2
DA, 19 yaş, G1P0
10 hf gebelik, missed ve sağ overyal kitle
20X20 cm, solid komponet içeren kitle
CA 125 140
Laparatomi, sağ ooferektomi, evreleme cerrahisi
Frozen LMP tümör
Kesin sonuç: müsinöz kistadeno ca evre IA
SONUÇ
Adneksiyal kitleler sık karşılaşılan jinekolojik problemlerdir
En sık overyal nedenler karşımıza çıkmaktadır
Tanıda USG ilk kullanılması gereken araçtır
Malignite şüphesinin giderilmesi en önemli amaçtır
Nedene yönelik tedavi veya yaklaşım gerekir