GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ
-
Upload
emmanuel-dalton -
Category
Documents
-
view
67 -
download
1
description
Transcript of GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ
GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ
Dr. Z. Toros Selçuk
Hacettepe Üniversitesi Tıp F.
Göğüs Hastalıkları ABD., Ankara
Sunum planı Fizyolojik değişiklikler Dispne Astım Pnömoni Pulmoner tromboemboli
Gebelikte pulmoner hastalıklar
Gebelikte değişen fizyoloji
Gebeliğe özgü hastalıklar
Aynı anda hem annenin hem fetusun değerlendirilmesi
28 yaşında bayan hasta 22 haftalık hamilelik
2 aydır burun tıkanıklığı, öksürük ve nefes darlığı Dispepsi, midesinde yanma, aralıklı kusma Ateşi ve göğüs ağrısı yok Son zamanlarda hırıltısı da oluyor
Fizik inceleme normal
Dispne
Üst solunum yolu belirtileri ?
Gebelikten kaynaklanan dispne ? Kardiak ya da pulmoner hastalık ?
Tanı ?
Üst solunum yolu infeksiyonu ? Rinosinüzit ? Gastroesofageal reflü ? Bronşial astım ? Alt solunum yolu infeksiyonu ? Tüberküloz ? Endobronşial tümör ?
Üst Solunum Yolu Değişiklikleri
ÜSY mukozasında hiperemi, salgı bezleri aşırı aktivitesi, fagositik aktivite artışı, mukopolisakkarid içerik artışı görülür
Sıklıkla burun tıkanıklığı ve epistaksis Gebelik riniti
Burunda tek taraflı benign tümörler (gebelik tümörü, gebelik granülomu, telejektazik polip)
Pyojenik granülom yapısında
Nazal konjesyon, epistaksis Doğum sonrası kendiliğinden kaybolur Kimi zaman lokal anestezi ile eksizyon gerekebilir
Üst Solunum Yolu Değişiklikleri
Pulmoner değişiklikler
Uterusun büyümesi ile diafram 4 cm. yükselir Diafram hareketinde azalma olmaz Kostal açı (68º103º) ve P-A çap (> 2 cm.) artar Göğüs duvarı hareketliliği artar
FRC % 20 azalır (gebelik ikinci yarısında) ERV ve RV azalması
TLC ve VC’de hafif değişiklikler
Pulmoner değişiklikler
Hava yolu fonksiyonları korunur FEV1 ve FEV1 / FVC aynı kalır
DLCO’da hafif değişiklikler İlk trimestırda artış Daha sonra 24-27. haftaya kadar azalma
Birden fazla fetal gebelik olan hastalarda …
Tek ve çift gebelikler arasında solunum fonksiyonları açısından fark gözlenmez
(SFT, TLC, dakika ventilasyonu, DLCO)
Gebeliğe bağlı pulmoner fonksiyon değişiklikleri doğum sonrası 72 saat - birkaç hafta içinde normale döner.
Pulmoner değişiklikler
Dinlenmede dakika ventilasyonu % 40 - 50 artar Solunum hızı korunur, tidal hacim (TV) % 33 artar
Oksijen kullanımı % 20 – 33 artar Ventilasyon artışı > oksijen kullanımı artışı
Hamilelik boyunca progesteron düzeyleri yükselir
Gebelikte kan gazları
Kompanse respiratuvar alkaloz Daha yüksek Pa O2
Daha düşük Pa CO2
Kardiovasküler değişiklikler
Kan hacmi artışı
İlk trimestırdan itibaren artmaya başlar Doğumda gebelik öncesine göre % 40 – 50 artış Asıl artış plazma hacmindedir
Hematokrit düşer (fizyolojik gebelik anemisi)
Kardiovasküler değişiklikler
Kalp atımı
İlk trimestırdan itibaren artmaya başlar 20 – 32. haftalarda artış % 30 – 50 Başlangıçta atım hacmi, sonra kalp hızı artar
Sistemik vasküler direnç düşer Sistolik basınç değişmez, diastolik basınç
azalır, nabız basıncı artar
Dispne Dispne gebelikte sık bir belirtidir
Normal gebelik boyunca % 60 – 70 “Hava açlığı” İlk trimestırdan itibaren dile getirilir Otururken daha fazladır ve egzersizle ilişkili değildir Progesterona bağlı hiperventilasyon ile ilişkili (Pa CO2)
Gebelikten kaynaklanan dispne ? Kardiak ya da pulmoner hastalık ?
Gebelikte dispne
Ne zaman ve hızlı mı başladı?
Eşlik eden belirtiler
Fizik incelemede solunum sesleri
Venöz dolgunluk, periferik ödem var mı?
Gebeliğin fizyolojik dispnesi yavaş olarak ve 1. trimestırda başlar
Ağrı, hemoptizi, takipne beklenmez Taşikardi normal gebelik seyrinde görülür Öksürük ve hırıltılı solunum yoktur
FM’de solunum sesleri normaldir Venöz dolgunluk, periferik ödem yoktur
Dispne
Gebelikte astım Gebelikteki en sık pulmoner hastalıktır Gebelikte astım kontrolü değişken olabilir Bronş hiperreaktivitesi artabilir Doğum sonrası 3 ayda önceki durumuna döner
Klinik özelliklerde fark yoktur GER sıklığı ve şiddeti artar Kontrolsüz astım ile erken doğum, düşük doğum
ağırlığı, perinatal mortalite bildirilmiştir
Gebelik ve GER
Hamilelerde % 30 – 50 (% 80 ?)
İntra-abdominal basınç artışı GE sfinkterin gevşemesi
Antiasitler, aljinat H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri (PPI)
Morgan RK & Ernst A, 2012
Morgan RK & Ernst A, 2012
Margan RK & Ernst A, 2012
Gebelik ve FOB FOB gebelikte güvenli olarak yapılabilir Mutlak indikasyon aranmalıdır Eğer olası ise FOB 2. trimestıra geciktirilmeli Uzman hekim ekibinin takibi Hasta sola döndürülerek / yatırılarak yapılmalı En düşük ve güvenli sedasyon, O2 desteği Yakın izlem (oksimetre, kardiak, TA) İşlem öncesi ve sonrası fetal kalp atış kontrolü En kısa işlem süresi Floroskopi önerilmez, bipolar elektrokoter tercih edilir
Gebelik ve Akciğer Kanseri Azim HA ve ark, Lung Cancer 2009
Gebelik sırasında tanı konan 44 olgu Doğumdan sonra 12 ayda 1/4 olgu yaşıyor Metastatik hastalık % 26 8 olguda hamilelik sırasında sistemik KT; doğan
çocuklar normal, plasenta / fetal metastaz yok. Prognoz anne ile tartışılmalı
Olgu 25 yaşında bayan hasta, 26 haftalık gebe
Yüksek ateş, öksürük ve balgam yakınmaları A: 39.7 C, N 142/dk, BK 21 800/mm3 TİT: pyüri, bakteri + Dış merkezde Tienam 4 x 500 mg başlanmış A: 38.7 C, O2 saturasyonu % 89 Sepsis ön tanısı ile YBÜ refere ediliyor
Olgu Sepsis ve solunum yetmezliği : YBÜ Öksürük, nefes darlığı, sağ böğür ağrısı Ateş 38.1 C Taşikardi ve takipne Bilateral bazal raller, sinüsler kapalı Peteşi – purpura – ekimoz yok Eser pretibial ödemi var O2 saturasyonu % 82 – 90 İmipenem başlanıyor
Ayırıcı tanı ?
Ayırıcı tanı Kalp yetmezliği Pre-eklampsi Pnömoni Venöz tromboemboli Pnömotoraks Sepsis Abruptio plasenta ??
Ne istersiniz? Akciğer grafisi BNP Ekokardiografi D-dimer Prokalsitonin PTE protokollü Toraks BT Doppler USG V / Q sintigrafisi
BK 21 300 Hb 9.0 gr/dl, Htc 26 %, tr 250 000 PNL % 92, lenfosit % 4
TİT normal İdrar K: üreme yok T. Protein 4.54 g/dL, albumin 2.26 g/dL Üre 3.0, Kre 0.40 mg/dL TFT normal
CRP 17.50 mg/dL
CRP 17.50 mg/dL
Prokalsitonin 0.758 ng/ml (N < 2)
CRP 17.50 mg/dL
Prokalsitonin 0.758 ng/ml (N < 2)
AKG: pH 7.46 Pa O2 80 mm Hg Pa CO2 29 mm Hg HCO3 20.5 mmol/L
Akc gr: bilateral alt loplarda konsolidasyon plevral effüzyon ?
Eko PAP 40 mm Hg + TY
Ayırıcı tanı ?? Kalp yetmezliği Pre-eklampsi Pnömoni Venöz tromboemboli Pnömotoraks Sepsis Abruptio plasenta
Alt ekstremite Doppler USG: trombus yok
Alt ekstremite Doppler USG: trombus yok
Üst ekstremite Doppler USG: trombus yok
Ne yaparsınız ?
Antibiyotik tedavisine devam edelim Seri Doppler USG Transösefageal ekokardiografi Perfüzyon sintigrafisi Toraks BT (PTE protokolü) Proflaktik antikoagülasyon Tedavi dozunda antikoagülasyon Kalp yetmezliği tedavisi
TANISAL TETKİKLERDE RADYASYON DOZU
Akciger grafisi < 0.001 rad V / Q sintigrafisi < 0.011 rad Pulmoner anjiografi < 0.050 rad MDCT-PA < 0.016 rad
Güvenlik açısından fetal radyasyon dozunun 5 rad altında olması önerilir.
TTD PTE Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2009
PTE protokollü BT: PTE yok Bilateral alt loplarda konsolidasyon Az miktarda buzlu cam opasiteleri Bilateral hiler büyümüş lenf nodları Bilateral plevral effüzyon
PTE protokollü BT: PTE yok. Bilateral alt loplarda konsolidasyon Az miktarda buzlu cam opasiteleri Bilateral hiler büyümüş lenf nodları Bilateral plevral effüzyon
Pulmoner ödem ?
Pulmoner infeksiyon ?
İmipenem ile ateş ve akut faz reaktanları düşüyor Klinik iyileşme var Oksijen gereksinimi hızla azalıyor Torasentez: transüda Dahiliye servisine aktarılıyor BNP 200 pg/ml (N < 100) 8. gün taburcu oluyor (Seftriakson tedavisi)
Gebelik ve Pnömoni Pnömoni hamile hastalarda en sık ölüme yol
açan obstetrik dışı infeksiyondur
Gebelerde solunum yetmezliği nedenidir Komplike erken doğum riski artar
Insidans 0.78 – 1.47 – 2.72 / 1000
Gebelikte pnömoni İmmunolojik değişiklikler
Lenfosit proliferasyon yanıtında azalma Hücresel sitotoksik etkinlikte azalma (NK hücreler) Dolaşımdaki helper T hücrelerin azalması Alloallerjenlere lenfokin yanıtının azalması
Hormonal değişiklikler Progesteron, kortisol ve HCG, fetoprotein artışı
Annede fizyolojik değişiklikler Alışkanlıklar, altta yatan hastalıklar
Gebelikte pnömoni Influenza A
Salgınlarda hamile hastalarda sıktır Hamile hastalarda mortalite riski yüksektir
H1N1 Influenza salgını 2009 – 2010 Morbidite ve mortalite artışı Premature doğum, acil C/S doğum artışı Daha sık hastaneye yatış, daha sık YBÜ yatış Fetal distress ve fetal ölümlerde artış Antivirallerin erken verilmesi yararlı
Gebelikte pnömoni SARS infeksiyonu Mortalite % 25 Hastaların yarısı YBÜ’ne kabul ediliyor Hastaların üçte birine mekanik ventilasyon
Spontan abortus (ilk trimestırda 4 / 7) Erken doğum Haftasına göre gelişme geriliği
Gebelikte pnömoni İlaca resistan S. Pneumonia (DRSP) Pnömokoklarda % 40
Risk faktörleri: Önceki üç ayda hastanın antibiyotik kullanımı Kreşe giden bir çocukla karşılaşma Kronik akciğer veya kalp hastalığı
Gebelikte pnömoni
Klinik hamile olmayan hastalarla aynıdır
Ateş, titreme, öksürük, balgam, göğüs ağrısı, nefes darlığı
Benzer yaş grubuna göre daha sık hastanede yatış Ancak hastanede yatış süreleri kısa
Gebelikte pnömoni Israrcı üst / alt solunum yolu belirtilerinde Pnömoni kuşkusu varsa akciğer filmi çekilmelidir
Pnömoni tanısının atlanılmaması gerekir
Ayrıca tek / birden çok lobu tutan hastalık Plevral effüzyon Tanıda gecikme komplikasyonları arttırır
(solunum yetmezliği, ampiyem, vs)
Gebelikte pnömoni - incelemeler Akciğer filmi (karın korunarak) Kan sayımı Rutin kan biyokimyası Oksimetri veya AKG
Şiddetli hastalıkta kan kültürü Dirençli veya atipik etken için balgam yayma ve kültürü Ağır pnömonide idrarda Legionella ve pnömokok antijeni
Gebelikte pnömoni tedavisi Başlangıçta ampirik tedavi
S. pneumoniae, H. İnfluenzae, atipik etkenler
Penisilinler, sefalosporinler, eritromisin
Klindamisin, kinolonlar, tetrasiklin, kloramfenikol, sulfonamidler, aminoglikozidler, vankomisin ve linezolid verilmemelidir.
Aspirasyon pnömonisi Risk özellikle peripartum dönemde fazladır
Bakterilerin aspirasyonu Olaydan en az 24 saat sonra pnömoni
Partiküllerin aspirasyonu Ani başlangıçlı bronkospasm, öksürük, siyanoz
Gastrik asidin aspirasyonu Olaydan 6-8 saat sonra Takipne, bronkospasm, , pulm ödem, hipotansiyon
Aspirasyon pnömonisi Asıl olarak önlenmeye çalışılmalıdır
Genel yerine bölgesel anestezi Krikoid kıkırdağa baskı, hızlı indüksüyon
Gastrik asit pH yükseltilmesi Anti-asitler, H2 blokerler, PPI ilaçlar
Postpartum pnömoni Postpartum hastaneye yatışlarda
Obstetrik infeksiyonlar En sık safra kesesi hastalığı İkinci sıklıkta pnömoni
Sezaryen ile doğumlarda postpartum pnömoni riski iki kat artar
Postpartum pnömoni Aspirasyon pnömonisi (Mendelson)
Nosokomial pnömonidir Doğum esnasında gastrik asit aspirasyonu Geçmişte anne ölümlerinin % 2’sinden sorumlu C/S doğumlarda sıklık 1 / 1500
Gebe uterus basısına bağlı gastrik basınç artışı Progesterona bağlı GE sfinkter tonusunda azalma Mide boşalma zamanını uzaması Sedasyon, analjezi, doğum çabası C/S için spinal anestezi öksürük refleksini doğumdan sonra en
az 4 saat baskılar
Gebelik ve VTE
İnsidans 0.6 – 2 / 1000 gebelik PTE riski hamilelikte 4 – 6 kat artar
Maternal mortalite 1.1 – 2 / 100 000 doğum
Olgu fatalite oranı 2.4 % ABD.’de anne ölümlerinin % 11 PTE nedenli
Gebelik ve VTE
VTE her üç trimestırda benzer sıklıkta
VTE sıklığı post-partum dönemde 5 kat yüksek
Post-partum dönem 3 – 7 / 10 000 doğum
Gebelik ve VTE
Obstetrik komplikasyonlar (% 2)
Şiddetli pre-eklampsi (36. hafta ve sonrası) İntrauterin gelişme geriliği Fetal kayıp (20 hafta ve sonrası) Abruptio plasenta
Gebelik ve VTE DVT en sık görülen şeklidir Olguların % 70 – 90 ‘ında sol taraftadır Sağ iliak arterin ve büyüyen uterusun sol iliak
vene baskısı
Tek başına pelvik DVT gebelikte sıktır
Üst ekstremite venöz trombozu daha sıktır
Gebelik ve VTE Risk faktörleri
Trombofili öyküsü Tromboz öyküsü Yüksek BMI ( > 25 kg/m2) Doğum öncesi immobilizasyon Kalp hastalığı öyküsü, hipertansiyon Sigara kullanımı (sigara sayısı ile orantılı risk artışı) Pre-eklampsi Yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı Yaş, doğum sayısı, C/S ile doğum ???
Gebelik ve VTE
Klinik algoritma ve skorlama sistemlerinin hamile hastalarda geçerlilikleri belli değildir
Hamileliğe özgü fizyolojik değişiklikler Nefes darlığı, taşikardi, bacaklarda şişlik
Hamilelik kendisi bir hiperkoagülabilite durumu ve VTE için risk faktörüdür
Gebelik ve VTE
EKG değişikliklerinin öngörüsü düşüktür
Taşikardi gebelikte beklenen bir değişikliktir
Pa O2 105 mm Hg A-a oksijen gradienti PTE olan hamile hastaların
yarıdan fazlasında normaldir
D-dimer Düşük klinik olasılıklı gebelik dışı populasyonda
negatif öngörü değeri > % 94
D-dimer değerleri hamilelik ilerledikçe yükselir Klinik PTE kuşkusu ortaya çıkan gebe olgularda
PTE sıklığı gebe olmayanlara göre daha düşüktür D-dimer PTE’yi dışlamak için mutlaka diğer klinik
değerlendirme testleri ile birlikte kullanılmalıdır
PTE’de görüntüleme yöntemleri Hamile hasta ve bebeğine radyasyon riski Tanı koyamama veya tanıda gecikmenin riski
PTE tanısı radyasyona maruz kalma korkusu ile geciktirilmemelidir
Gerekli olan en az radyasyon dozu kullanılmalı Karın ve fetus korunmalı Gereksiz tetkiklerden kaçınılmalı
Miller M & Larson L, 2009
Miller M & Larson L, 2009
Gebelerde V/Q sintigrafisi Yarı dozda perfüzyon sintigrafisi ile başlanmalı
Hamilelerde V/Q doğruluğu ile ilgili sınırlı bilgi Geçerliliği gösterilmiş klinik skolama sistemi yok V/Q pozitif öngörü değeri ??
Orta olasılıklı V/Q daha az (% 20) Normal sintigrafiler daha sık (% 70 vs % 14) Tanısal olmayan sintigrafi oranı % 7 - 21
Multidetektör CT Angiogram (MDCT-PA)
Veriler genel populasyon için geçerli Hamile hastalarda benzer veri yok
Ayırıcı tanı yönünden daha üstündür Maliyet etkinlik yönünden en uygun testtir Teknik yeterlilik genel toplum ile aynıdır
Protokol değişiklikleri gerekebilir (kontrast, zamanlama)
İyotlu kontrast madde plasentadan geçer Teratojenik etki bildirilmemiş, tiroid fonk normal
Kompresyon USG Bacaklarında belirtileri olmayan hastalarda tanı
değeri düşüktür
Gebelikte tek başına pelvik trombus daha sıktır CUS ile saptanamaz Belirtisiz hastalarda pozitif CUS testinin klinik
önemi belli değildir
DVT belirtileri olan hastalarda önerilir
MRI Gadolinium ile MRI anjiografi – PIOPED III Hamile hastalar çalışmadan dışlanmış
Gadolinium plasentayı geçer Fetus etkileri bilinmiyor Gadolinium kullanılmadan yapılan MRI katkısı ??
MRI venografi değerli, radyasyon riski yok Pelvik pıhtılar, VCI ve karın için görüntüleme
Ekokardiografi PTE tanısında duyarlılığı düşük bir tanı yöntemi
Sağ ventrikül fonksiyonu değerlendirilmesi Hastanede ölümlere ilişkin prognostik bilgi
Sağ atrial / ventriküler dilatasyon Interventriküler septumda paradoks hareket Pulmoner hipertansiyon Triküspid yetmezliği
Gebelikte PTE Tanı Yaklaşımı PTE ve DVT belirtileri olan hastalarda CUS
DVT belirti ve bulguları yoksa klinik duruma göre V/Q sintigrafisi veya MDCT-PA
Eğer görüntüleme hemen yapılamıyorsa tam doz antikoagülan tedavi verilir
Gebelikte PTE Tanı Yaklaşımı
V/Q sintigrafisi orta olasılıklı ise MDCT-PA
Eğer segmental veya daha büyük dalda trombus varsa tedavi
MDCT-PA’da subsegmental tıkanıklık ve perfüzyon sintigrafisinde uyumlu bozukluk varsa tedavi
Prognoz
Cenova prognostik kriterleri PESI (PE ağırlık indeksi) Hiçbirinin gebelikte geçerliliği değerlendirilmemiş
Gebelikte kalp hızında % 20 – 30 artış, Sistemik vasküler dirençte düşme