Gebelikte Cerrahi Hastalıklar

Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN

Gebelik Cerrahi ?

• Gebede maternal morbidite & mortalite ?

• Kemoterapi ?

• Radyoterapi ?

• Cerrahi ?

• AÇIK KALP AMELİYATI !!!

• Şartlar ne gerektiriyor ?

• Geçerli endikasyon ? Gebelikle ilişkisi ?

• ACİL ACELE PostPartum

Cerrahi Problemler

• Gebelikle ilişkili,

– İntrauterin fetal cerrahi tedavi,

– Servikal yetmezlikte serklaj,

– Fetal büyümeyi engelleyen durum,

– Sezeryan,

• Gebelikle ilişkili olmayan Akut Karın (Batın)

• Gebelikte Travma,

• Gebelikte Kanser…

AKUT KARINGebelikte Cerrahi Hastalıklar

Gebede Zorluklar

• Etiyoloji daha geniş

• Gebeliğe bağlı değişiklikler

• Tanısal testlerde sınırlamalar

• Tedavide fetüse bağlı sınırlamalar

• Gebelikten bağımsız intraabdominal patolojiler

• Gebeliğe bağlı obstetrik veya jinekolojik patolojiler

Ağrı Tipi

• Viseral ağrı (intra-abdominal organ kaynaklı)― Künt― Orta hatta, ancak net lokalize değil― Eşlik eden otonom bulgular (bulantı, solukluk, terleme)

• Parietal (peritoneal irritasyona bağlı)― Akut, şiddetli, fokal― Hareket, öksürme ve derin solunum ile artar

• Somatik (karın duvarı kaynaklı)― Fokal, keskin

• Nörolojik (abdominal sinir patolojilerine bağlı)― Ekstra-abdominal (abdomene refere)

Abdominal patolojilerde ağrının sırta veya omuza refere olması daha sıktır…

• Serebral (nöro-psikiyatrik bozukluklar/ konversiyon)

Peptik ülserDuodenal ülser

HepatitHepatik angorjmanHepatik hematom

Preeklampsi/ eklampsi/ HELLP sendromuPyelonefrit

NefrolityazisBilier kolik

KoledokolityazisKolanjit

KolesistitPnömoni

Pulmoner emboli/ enfarktMyokard enfarktüsü

Kot kırığı

Peptik ülserGastrik volvulus

İnkarsere para-özofageal herniÖzofagus rüptürü

Mallory-Weiss yırtıklarıDalak rüptürüDalak enfarktıDalak absesiNefrolityazisPyelonefrit

Aort anevrizma disseksiyonuMezenter iskemisi

PnömoniPulmoner emboli/ enfarkt

Kot ıırığı

AppendisitMeckel divertiküliti

Crohn hastalığıİntussusepsiyon

Çekum perforasyonuNefrolityazisPyelonefrit

SistitOver kist rüptürü

Over torsiyonuEktopik gebelikDejenere myom

İnflamatuar barsak hastalığıİrritable barsak sendromuİnce barsak obstrüksiyonu

DivertikülitSigmoid volvulus

Kolon perforasyonuMezenter iskemisiOver kist rüptürü

Over torsiyonuEktopik gebelikDejenere myom

NefrolityazisPyelonefrit

Sistit

Gebeliğe Bağlı Değişiklikler• Fizyolojik Semptomlar

― Bulantı, Kusma, Yanma, Şişlik, Uterus Kontraksiyonu

• Patolojiye Zemin Hazırlayan Değişiklikler― Hiperkoagülabilite/ venöz staz

― Mukozal immünitede azalma

― Üriner staz/ ureteral dilatasyon

― Artmış kolesterol sentezi/ safra yollarında staz

• Büyüyen uterus― Abdominal organları deplase edebilir

― Pelvik kitlelerin palpasyonunu zorlaştırabilir

― Omentumu deplase eder, peritonit alan sınırlandırmasını engeller

• Karın ön duvarının elevasyonu― Parietal periton irritasyonunu azaltabilir― Rebound hassasiyet ve defans ortaya çıkmayabilir

Laboratuar Sıkıntıları

• Laboratuvar testlerinde fizyolojik değişiklikler– Hafif lökositoz

• 30. haftaya kadar artar ve plato çizer (ort. 9000/mm3)

• Travayda 40.000/mm3’e ulaşabilir…

– Fizyolojik anemi (Htc %3-4 azalma)

– Dilüsyonel hipoalbuminemi (ort. %30 azalır)

– Sıvı replasmanına bağlı pulmoner ödem riski

– ALP’da hafif yükselme

– Hafif hiponatremi

– Sedimentasyon hızında artış

Görüntüleme Sıkıntıları

• İyonizan radyasyon nedeniyle MRI CT’ye tercih edilir― Radyasyona bağlı kromozomal mutasyonlar ve nörolojik

anomalilerle çocukluk çağı lösemilerinde hafif artış― Konsepsiyon sonrası ilk haftada fetal mortalite en yüksek― İlk trimesterde 5 rad; 2. ve 3. trimesterlerde 15 rad sınır

kabul edilmeli― İlk trimesterde gadolinyum’dan kaçınılmalıdır

Hayvan deneylerinde iskelet anomaliler (kategori C)

• Ultrasonografi tercih edilir― İntraabdominal organların büyüyen uterusa bağlı olarak

yer değiştirmesi değerlendirmeyi zorlaştırabilir

• Endoskopik incelemeler güvenli

Fetüse Bağlı Sıkıntılar

• Fetüsün maternal hipotansiyon, hipovolemi, anemi veya hipoksiye toleransı sınırlı

• Akut karına yönelik müdahale şekli ve hızını değiştirebilir

• Gereksiz bir cerrahi müdahale ise abortus veya preterm doğum ile sonuçlanabilir

• Elektif müdahaleler genellikle 2. trimesterde yapılmalı…

Tanısal yöntemlerin potansiyel riskleri dikkate alınmakla beraber,

Akut Karınlı bir gebede

Morbidite & Mortalitenin en önemli nedeni

TANIDA GECİKME’dir…

Akut Karında Etiyoloji

A. Gebeliğe bağlı nedenler

1. Erken gebelikte görülenler

2. Geç gebelikte görülenler

B. Gebelik ile birlikte olabilenler

1. Gebelikte daha sık görülenler

2. Gebelikten bağımsız ortaya çıkanlar

A1. Erken Gebelikte Görülenler

1. Ektopik Gebelik

2. Uterus İnkarserasyonu

3. Septik Abortus

A1.1 Ektopik Gebelik

• Düşük tehdidinden ayırt edilmeli– Ultrasonografi ve ß-hCG ayırıcı tanıda yeterli

• Heterotopik gebelik olasılığı akıldan çıkarılmamalı

• Öncelikli tedavi bekleme-medikal

• Rüptüre ektopik cerrahi

A1.2 Uterus İnkarserasyonu

• Retrovert uterus

• Sıklıkla posterior yerleşimli myom (USG)

• Pollaküri / idrar retansiyonu

• Mesane drenajı

• Uterus vajinal yoldan antevert konuma getirilmeli

A1.3 Septik Abortus

• Ateş, taşikardi, lökositoz

• Abdominal distansiyon, hassasiyet, defans

• Açık serviks, kötü kokulu akıntı

• Servikal ve kan kültürü için örnek

• Kombine antibiyotik

• 12-24 saat sonrasında kavite eksplorasyonu

• Renal yetmezlik açısından takip

A2. Geç Gebelikte Görülenler

1. Dejenere Myom

2. Subseröz Saplı Myom Torsiyonu

3. Ablasyo Plasenta

4. Ağır Preeklampsi

5. Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi

6. Uterus Rüptürü

A2.1 Dejenere Myom

• Kırmızı (“karnöz”) dejenerasyon

– Yetersiz vaskülarizasyon/ akut enfarkt/ diapedez

• Lokalize ağrı / hassasiyet

• Hafif ateş ve lökositoz

• USG yardımcı

• Yatak istirahati / analjeziklerle konservatif tedavi

A2.2 Saplı Myom Torisyonu

• Dejenere myoma benzer klinik

• USG yardımcı

• Laparotomi / Myomektomi

A2.3 Ablasyo Plasenta

• %20’sinde vajinal kanama yok• Ağrı akut, şiddetli ve sürekli• Fetal hareketlerde azalma / AFD• Tahta karın• Hipertansiyon / Proteinüri• Hemodinami/ Hb/ Koagülasyon parametreleri• Maternal / Fetal endikasyona göre doğum

– Obstetrik endikasyonlara göre C/S

A2.4 Ağır Preeklampsi

• Epigastrium veya sağ üst kadranda ağrı

• Bazen HELLP sendromu ile birlikte

– Subkapsüler karaciğer hematomu için US

• Karaciğer rüptürü nadir

• Hepatik arter ligasyonu/ hepatik rezeksiyon/ packing

• Fetal mortalite %40; Maternal mortalite %70

• Doğum indüksiyonu

A2.5 Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi

• %0.01; III. trimester veya postpartum

• Uzun zincir 3-OH-CoA deHase eksikliği ?

• Bulantı, kusma

• İkter

• %50 olguda preeklampsi

• Hepatik koma/ renal yetmezlik / DIC

– %75-90 mortalite

– Gebelik terminasyonu ile %72 yaşam oranı

A2.6 Uterus Rüptürü

• Geçirilmiş uterin operasyon / grandmultiparite

• Akut, sürekli ağrı

• Sıklıkla vajinal kanama

• Akut fetal distres

• Laparotomi / genellikle histerektomi

B1. Gebelikte Sık Görülenler

1. Akut Pyelonefrit

2. Akut Sistit

3. Akut İntestinal Obstrüksiyon

4. Akut Kolesistit

5. Akut Appendisit

6. Akut Pankreatit

B1.1 Akut Pyelonefrit

• %1-2; sıklıkla 2. ve 3. trimester

• Çoğunlukla sessiz bakteriüri sonucunda• Uygun tedavi %70 oranında engeller

• Ateş, titreme, bulantı, yan ağrısı, dizüri, pollaküri

• Sepsis/ ARDS riski

• İdrar tetkiki normal olabilir

• Klinik bulgulara göre tedavi başlanmalı• Hidrasyon

• Penisilin türevleri + aminoglikozidlerle kombine Ab…

B1.2 Akut Sistit

• %1; sıklıkla 2. trimesterde

• Suprapubik ağrı, dizüri, pollaküri, hematüri

• Pyelonefrit riski düşük

• Ampisilin, sefalosporinler veya nitrofurantoin

• 7-10 gün tedavi

• Tek doz yeni tedavi yaklaşımları

B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-1

• İnsidans % 0.01 – 0.03

• % 50-70 geçirilmiş cerrahiye sekonder adezyon

• Sıklıkla:

– 3-4. aylarda (uterus pelvisden yükselirken)

– Geç gebelikde (fetal başın angajmanı sırasında)

– Erken postpartum dönemde (uterus involüsyonuyla birlikte)

• Kolik tipte ağrı, kusma, konstipasyon

B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-2

• Emezis gravidarum / preterm eylem ile karışır– Tokolitik kullanımı intestinal obstrüksiyonu agreve edebilir

– Tanıda gecikmeye bağlı artmış maternal/ fetal morbidite

– Sıvı-elektrolit replasmanı/ dekompresyon/ laparotomi

• Gerçek gebelik ileusu– Kolonik dilatasyon için organik neden yok

– Laparotomi kontraendike…

• Ogilvie sendromu (adinamik ileus) – Postpartum abdominal distansiyon ilerlerse cerrahi

• 9-12 cm çapta çekum perforasyonu riski %70 Mortalite %71)

B1.4 Akut Kolesistit

• Obstetrik nedenler hariç en sık İKİNCİ – Gebelikte artmış kolesterol/ lipid düzeyleri– Azalmış safra yolu motilitesi– % 90 olguda kolelithiazis (Taşlı kolesistit kolesterol taşı)– Asemptomatik kolelithiazis % 3.5

• Bulantı, kusma, kolik veya subkapsüler sürekli • Ateş, lökositoz, hassasiyet, defans, Murphy (±)• Son aylarda akut appendisit ile karışabilir

– 1-3. trimester önce hidrasyon / gastrik dekompresyon / analjezik-narkotikler / antibiyotikler

– 2. trimester veya medikal tedaviye yanıtsızlık / tekrarlayan ataklar/ perforasyon şüphesi / peritonit / sepsis durumunda laparotomi

B1.5 Akut Appendisit-1

• Cerrahi akut karında en sık BİRİNCİ neden… • İnsidans gebelikten bağımsız (1/1500)• Bulantı, kusma, epigastr/sağ alt kadranda ağrı• Tanı gebelikte daha zor

– Ağrının lokalizasyonu gebelikte farklı• 3. aydan sonra appendiks yükselmeye başlar• 6. ayda crista iliaca düzeyinde

– Hassasiyet ve defans daha kranyal ve lateralde – Lökositoz gebelik nedeniyle fizyolojik kabul

edilebilir– US appendiksin yer değiştirmesi nedeniyle tanıda

yardımcı olmayabilir

B1.5 Akut Appendisit-2

• Perforasyon riski %25– Appendiksin daha superior omentumun enf.u

sınırlandıramaması jeneralize peritonit

• Fetal morbidite/mortalite GECİKME…– Perforasyon olmadan % 1-2– Perforasyon varlığında % 33-43– Erken tanı/ tedavi önemli

• Negatif laparotomi oranları yüksek (%20-35)• Olası diğer tanılar için uygun insizyon;

• İlk trimesterde paramedian• 2. ve 3. trimesterlerde hassasiyetin en yoğun olduğu bölge

üzerinde transvers

B1.6 Akut Pankreatit-1

• 1/1000 - 1/10000• Sıklıkla 3. trimesterde veya postpartum• En sık nedenler kolelithiazis, enfeksiyonlar

(kabakulak, mononükleoz) ve hiperlipidemi• Bulantı, kusma, sırta vuran delici epigastrik ağrı• Abdominal distansiyon ve hassasiyet gebelik

tarafından maskelenebilir• US/MRI diğer nedenleri ekarte etmekte

yardımcı– Kolesistit, pankreas psödokisti/ absesi

B1.6 Akut Pankreatit-2

• Amilaz ilk trimesterde düşük– Pankreatit için tipik değerlere ulaşmayabilir

• Lipaz da çalışılmalı

– Amilaz yüksekliğinin diğer nedenleri ekarte edilmeli• Perfore peptik ülser, intestinal obstrüksiyon, kolesistit, mezenter

arter/vena porta trombüsü, rüptüre ektopik gebelik

• Tedavi Kons, Cerrahi, Terminasyon ?– Yatak ist., Analjezik, iv sıvı repl, NG dekomp…– Konservatif tedaviye refrakter olanlarda cerrahi

• Periton lavajı, nekrotik pankreas dokusunun rezeksiyonu, abse drenajı

– Terminasyon fetal morb/mort azaltmakta etkisiz• Maternal mortalite % 37 (gebelik haricinde %5-6)• Perinatal mortalite % 38

B2. Gebelikten Bağımsız Olanlar

1. Ovaryan Patolojiler

A. Hemorajik Korpus Luteum

B. Over Kist Torsiyonu

2. Peptik Ülser Perforasyonu

3. İntraperitoneal Kanama

B1.1 Ovaryan Patolojiler-1

A. Hemorajik korpus luteum

– US diagnostik

– Konservatif tedavi

– Cerrahi nadiren gerekli

• İlk trimesterde korpus luteum eksize edilirse gebelik progesteron ile desteklenmeli

B1.1 Ovaryan Patolojiler-2

B. Over kist torsiyonu

– Gebelikte adneksiyel kitle sıklığı % 2• Çoğunlukla korpus luteum ve folikül kistleri

• Benign tümörler sıklıkla kistadenomlar ve dermoid kistler

• Malign tümörler % 3

– Torsiyon olasılığı gebelikte daha yüksek (% 10-15)• Özellikle uterus abdomene yükselirken (6.-14. haftalarda) veya

puerperiumda pelvise inerken

– Akut, şiddetli, genellikle yana vuran ağrı; bulantı, kusma

– Kistektomi/ ooforektomi

B1.2 Peptik Ülser Perforasyonu

• Peptik ülser gebelikte daha nadir görülür

• %90 remisyon

―Gastrik sekresyonlarda azalma

―Plasental histaminaz

• Yaygın hassasiyet ve defans

• Ayakta direkt batın grafisinde diyafragma altında hava görüntüsü

• Acil laparotomi

B1.3 İntraperitoneal Kanama

• Pelvik venlerde travayda rüptür bildirilmiş

―Kanama çoğunlukla retroperitoneal

―Mortalite %50

―Acil laparotomi/ ligasyon

• Splenik arter anevrizma rüptürü

―Olguların %20’si gebelikte

―Laparotomi öncesi tanı genellikle mümkün değil

―Maternal mortalite %69

―Fetal mortalite %97

TRAVMAGebelikte Cerrahi Hastalıklar

Travma Çeşitleri

A. Künt travma

• Sıklıkla trafik kazası

• Uterus rüptürü/ ablatio placentae/ preterm doğum riski

• İntraperitoneal kanama şüphesinde periton lavajı endike

B. Perforan travma (kurşun, bıçak)

• Gebelik varlığından bağımsız uygun yaklaşım

KANSERGebelikte Cerrahi Hastalıklar

Giriş

• Gebelik + Kanser Nadir %0.02 – 0.1

• Maternal Yaş ↑ Kanser ↑

• Gebelikte en sık kanser Genital, Meme

• En sık rastlanan genital kanser Serviks

• Sıkıntılı bir durum…

• Hem anne hem de bebek değerlendirilmeli

• Reprodüktif kapasite…

Cevap İsteyen Sorular

Gebelik kanseri olumsuz etkiliyor mu ? Kanser veya tedavisi fetüs için ne risk taşıyor ?Gebelik sonlandırılmalı mı ? Tedavi planı içinde gebelik devam edebilir mi ?Gebelikten önce kanser varsa, kadın nasıl

yönlendirilmeli ? Kanser tedavisi sonrası gebeliğe izin verilmeli mi ?Gebelik öncesi kanser tedavisinden sonra

oluşabilecek olan gebelikteki fetüs olumsuz etkilenirmi ?

Serviks Kanseri

• Gebede en sık rastlanılan kanser tipi

• Anormal sitoloji insidansı % 3

• CIN III (Ca in-situ) insidansı ‰ 1.3

• İnvazif Ca insidansı ‰ 0.1 – 1.3

• Cx Ca olan kadınların % 3’ü GEBE…

• Gebenin ilk kontrolünde SMEAR

• Şüpheli lezyonlara Kolposkopi+Bx

• ECC HAYIR Konizasyon ?

"Coin" Biopsi

İnvazyon ?

Puerperal kontrol

Normal doğum

İnvazyon (-)

CIN

Puerperal kontrol

Normal Doğum

Evre Ia1

Tedavi

Serviks CA

"Coin" Biopsi

Mikroinvazyon ?

Tedavi

Serviks CA

Kolposkopi

Yönlendirilmiş biopsi

ECC yapılmayacak

Anormal sitoloji

www.trsgo.orgTürk Jinekolojik Onkoloji Derneği

Gebelikte Anormal Smear Yönetimi

• Hemoraji riskini azaltmak için servikse 6 adethemostatik sütür konulur.

• Doku koni şeklinde değil “coin” şeklinde çıkartılır.

Gebede Tedavi

• Gebelik Yaşı ve Tümörün evresi önemli…

• Mikroinvazif Ca

– Gebeliğe devam et

– Vajinal doğum olabilir

• Tedavi postpartum yapılır

– İnvazif Ca

– Hemen tedavi et

– Tanı geç dönemde konulmuşsa fetüs beklenebilir

• Prognoz Gebe olmayanlarla aynı…

Normal Doğum

Evre I a1

Histerotomi+RH+PL

20 hafta öncesi

Klasik CS+RH+PL

20 hafta sonrası

Evre I a2- II a

5000 BT

Spontan Abortus(+)

5000 BT

Histerotomi

Spontan abortus(-)

5000 cGy External PR

20 hafta öncesi

Radyoterapi

Klasik CS

20 hafta sonrası

Evre II b- IV

Servikal Kanser

www.trsgo.orgTürk Jinekolojik Onkoloji Derneği

Gebede İnvazif Ca Yönetimi

Over Kanseri

• Over kistleri 80 gebeliğin 1’inde görülür,

• Çoğu fonksiyoneldir (korpus luteum, follikül)

• Gebede Adneksiyal Kitle % 5 malign

• Üreme çağındaki kadınlarda % 15-20 malign

• En sık görülen tümör Matür Kistik Teratom

• En sık görülen malign tümör Disgerminom

• Düşük malignite potansiyeli ve evre 1A daha sık

• Gebelik prognozu değiştirmez, torsiyon sık…

• Gebede kitlenin torsiyon riski % 10-15 (Uterusun hareketi)

8 – 16. Hft % 60, Puerperium % 40

Semptomatik

Laparotomi

Laparotomi

Yüksek Risk

Takip

Puerperal kontrol

Düşük risk

Laparotomi

Laparoskopi?

Orta-Yüksek risk

18. haftada USG

Düşük -Orta risk

Asemptomatik

USG

GEBEDE ADNEKSİYEL KİTLE

www.trsgo.orgTürk Jinekolojik Onkoloji Derneği

DÜŞÜK RİSK

<10 cm.

Septa: Yok

Septa: İnce: 1-2mm

Uniloküler

Homojen-Hipoekoik

Papiller yapı YOK

YÜKSEK RİSK

>10 cm

Kalın Septa

Multiloküler

Semisolid-Solid

Artmış ekojenite

Papiller Yapı VAR

Unilateral Bilateral

Frozen

LuteomaTeka Lutein Kisti

Benign Malign

Tedavi yok

Kistektomi OoferektomiLow gradeBorderlineGerm hücreliSex kord

High gradeDiğerleri

WashingUSO+PPLNDOmentektomi

WashingTAH+BSOPPLNDOmentektomi

16-40 Hft Laparotomi