Efectivo $ 8.334

Pagar a CLAUDIO ALEJANDRO RUCKER .

La cantidad de $ 19.446

Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro.18.933

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Importante:Los prestadores pueden verificar la validez de este reembolso ingresando awww.vidatres.cl/prestadores y digitando el código verificador que indica el documento.

Código de Verificación2857038317

Isapre Vida Tres

Documento Liquidación de Reembolso

Fecha 03­03­2016 Vencimiento 02­04­2016

Correlativo 246­245125032 Correlativo P.A.M. 0

Beneficiario DAIKE RUCKER JEZIERSKI R.U.T 19079126­2

Cotizante CLAUDIO ALEJANDRO RUCKER . R.U.T 14457168­1

Plan TMO14AC5 Vigencia 01­12­2014

EntidadProfesional

HOSP. CLINICO UNIVERSIDAD CATOLICA R.U.T 81698900­0

Número deBoleta

Fecha deAtención

CódigoPrestación

CantidadValor

PrestaciónCobertura

IsapreValor a Pagar

6005558 02­03­2016 902001 1 $ 27.780 $ 19.446 $ 8.334

1 $ 27.780 $ 19.446 $ 8.334

Vida Tres S.A Página 1 / 1