Gastrointestinalis rendszer ultrahang vizsgálata újszülöttekben

Karádi Zoltán

Képalkotó módszerek

• Natív hasi rtg• Átvilágítás – kontrasztanyagos vizsgálat

– Felsı passage vizsgálat– Irrigoscopia

• UH• CT• MRI• Izotóp

Natív hasi rtg. és kontrasztanyagos vizsgálat

• Gold standard• Hátrányok:

– sugárterheléssel jár (átvilágítás során a vizsgálati idı behatárolt)

– az etiológia ritkán állapítható meg– veszélyeztetı faktorokat nem deríti fel– gázszegény béltractus esetén nem diagnosztikus – ascites esetén a bélfalat és az extraintestinalis elváltozásokat nem ábrázolja

– nincs információ a keringésrıl– kis v. letokolt perforációt nehezen mutatja ki

Bélrendszer ultrahang vizsgálata

UH vizsgálat

• nincs sugárterhelés • ágy mellett kivitelezhetı• subcutan zsírszövet és mesenterialis zsírszövet kevés

• kis penetrációs mélység• gázszegény bélrendszerben kiváló képalkotás– korai diagnózis a születést követıen is

– bélrendszerben követhetı a levegı propagatiója

• etiológiai diagnózis• extraintestinalis eltérések ábrázolása

• folyadékgyülemek jellemzése

• bélfalvastagság mérése• bélperisztaltika vizsgálata• keringési viszonyok megítélése

Technikai paraméterek

• linearis transducer!!!– a convex és a sector transducer a közeltér vizsgálatára nem alkalmas

• nagyfrekvenciás (5-12 MHz) – nagy felbontóképesség• compound imaging javíthat a kontrasztviszonyokon• gyomor leszívása nasogastricus szondával magas gáztartalom esetén

• finom kompresszió zavaró gázárnyékok esetén• béltractus folyadékkal való feltöltése a vizsgálat elıtt• pozícionálás

Bélfal UH vizsgálata

1. epithelium – mucosa2. mély mucosa és

muscularis mucosae3. submucosa4. muscularis propria5. serosa és subserosa

1. 2. 3. 4. 5.

Újszülöttkori sürgısségi kórképek

• Nekrotizáló enterocolitis (NEC)• Intussusceptio• Intestinalis obstrukciók

– magas elzáródás v. stenosis• epés hányás nélkül• epés hányással

– alacsony elzáródás v. stenosis

Nekrotizáló enterocolitis

Nekrotizáló enterocolitis (NEC)

• 90 %-ban koraszülöttekben• 95 %-ban per os táplálás után (anyatej véd)• 1500 g alattiak 4-22 %-ban alakul ki• magas (10-50%) mortalias a szövıdmények

miatt– shock– DIC– sokszervi elégtelenség– kiterjedt necrosis, bélperforatio– strictura– rövidbél szindróma

• elsı 2 hétben jelenik meg a többség– kisebb súlyúaknál késıbb

• a terminalis ileum és a prox. colon a leggyakrabban érintett

• Hajlamosító tényezık– hyperviscositas– vércsere– transfusio– asphyxia– sepsis– shock– congenitalis vitium– köldökkatéterezés– hasi sebészeti beavatkozás– indomethacin

Nekrotizáló enterocolitis tünetei

• Gastrointestinalis tünetek– táplálási intolerancia– hányás – gyomorretenció– hasi distensio– véres széklet

• Általános tünetek– apnoe– lethargia– shock– hypotensio– bradycardia– termoinstabilitas

NEC pathofiziológiája

• táplálási intolerancia• distensio• bélfali ischemia• mucosa károsodás• colonizalt baktérium invasio

• gázképzés (pneumatosis)• ischemia fokozódás• necrosis, perforatio

Módosított Bell osztályozás

• Gyanított NEC (I.)– termoinstabilitas, apnoe, bradycardia, mérsékelt hasi distensio, occult

vér a székletben (A alosztály) v. makroscopos vér (B alosztály)– normális hasi rtg v. mérsékelt ileusos jelek

• Igazolt NEC (II.)A. mérsékelten beteg: azonos az I/A-val + hiányzó bélhangok, hasi

érzékenység, rtg-en ileus, pneumatosisB. közepesen súlyos: II/A + metabolicus acidosis, mérsékelt

thrombocytopenia, hasi cellulitis, jobb alhasi térfoglalás, portalis vénás gázárnyék, ascites

• Súlyos NEC (III.)A. bélinfarctus: hypotensio, bradycardia, resp. acidosis, DIC,

neutropenia, peritonitis tünetei, kifejezett hasi distensio, ascitesB. perforált bél: pneumoperitoneum

NEC aspecifikus röntgen jelei

NEC radiológiai jelei

• NEC I.-ben aspecifikus rtg jelek – gáz jelenléte, eloszlása és mennyisége vizsgálható

– mosaic mintázat eltőnik– vékonybél distensio

• diffúz• aszimmetrikus

– elongált bélkacsok– gázszegény has esetén gond a dg.!

• normális bélkacsok?• tág, distendalt bélkacsok? – rekesz állása (ascites?)

• diagnosis bizonytalan, leginkább a klinikumon alapul

NEC specifikus röntgen jelei

NEC radiológiai jelei

• NEC II.-ben specifikus rtg. jelek – pneumatosis

• cysticus forma buborék jelet mutat – meconiummal kevert levegı képével téveszthetı

• oldalirányú felvétel!

– portalis levegıgyülem– ileus képe– ascites

• diagnosist a radiológiai jelekre lehet alapozni

• elırehaladott a betegség

Pneumatosis intestinalis

NEC radiológiai jelei

• NEC II.-ben specifikus rtg jelek – pneumatosis– portalis levegıgyülem 30 %– ileus képe– ascites

• magas pozitív prediktív érték, de alacsony negatív prediktív érték– diagnosist a pozitív radiológiai jelekre lehet alapozni

– negativitás esetén nem zárhatóki

• elırehaladott a betegség

NEC radiológiai jelei

• NEC III.-ban specifikus rtg jelek – pneumoperitoneum a perforációjele• máj felett • oldalirányú felvétel – háromszög jel• bal oldalfektetés• AP felvétel• azonnali sebészeti beavatkozás

– gázszegény hasban a necrosis nem látható (30 %-ban)

– egyéb okok• iatrogen • perforált Meckel diverticulum• atresia• toxicus megacolon

PneumatosisPneumatosis és levegıgyülemek

NEC ultrahang vizsgálata

• bélfal megvastagodás– gyulladásos jelenség– 1 mm-rıl 2-3 mm– vékonybélredık kifejezettek az ödéma miatt (halszálka jel)

– rétegzıdés eltőnik– fokozott v. csökkent reflektivitás

• bélfal elvékonyodás– distensio következtében– ischemia következtében– perisztaltika eltőnik

• strictura 20 %-ban évekkel késıbb is– bélobstructio UH jelei– hypervascularisalt és ödémás fal a késıbbi fibrosis helyén

NEC ultrahang vizsgálata

colon strictura

Pneumatosis

• korai, NEC I fázisban is igazolja

• 6-12 óránként ismételt vizsgálat

• mögöttes artefactumok• diffúz v. lokalizált• cysticus (submucosa) v. linearis (subserosa)– linearis nehezen különíthetı el az intraluminaris levegıtıl (pseudopneumatosis) • helyzetét változtatja kompresszióra, mozgásra

Pneumatosis

Portalis gázgyülem

• pneumatosis után alakul ki• szılıfürtszerő struktúra (pezsgıbuborék jel) v. linearis-elágazódó mintázat

• késıbb a vena hepaticában is megjelenhet

• rtg-en nem látható stádiumban is detektálható már

• intramuralis gáznál könnyebben detektálható

• köldökkatéter is okozhat portalis gázbuborékot!!

Pneumoperitoneum

• azonnali sebészeti intervenció (NEC III)• kis mennyiség

– könnyő kimutatni • a máj és a peritoneum között• a folyadékokban• a gázszegény belek között

• nagyobb mennyiségben– nem lehet elkülöníteni az intraperitonealis gázgyülemtıl

– szenzitivitás 40 % (rossz)

Hasőri folyadékgyülem vizsgálata

Hasőri folyadékgyülem

• kis mennyiség koraszülöttekben normális

• nagy mennyiségben rossz prognosztikai jel

• necrosis– nagy mennyiség– belsı flocculatio– septatio– echogen

• szabad hasőri• letokolt, körülírt• intra- és extraluminalis elkülönítés egyszerő

NEC Doppler vizsgálata

Doppler vizsgálat

• hyperaemia (postischaemiás)– gyulladás– kedvezı prognosztikai jel a keringés jelenléte

– circular sign– Y sign– Zebra sign– alacsony periferiás rezisztencia –áramlási pulzáció csökken

– magas artériás csúcsáramlási sebesség

• hypoperfusio (necrosis)– necrosis-ischemia korai detektálása– súlyos prognosztikai jel– magas mortalitas

Doppler vizsgálat

UH vizsgálat indikációi NEC-ben

• bizonytalan tünetek és negatív röntgen lelet

• igazolt NEC, de terápia mellett változatlan v. romló állapot

• diszkrepancia a tünetek és a radiológiai jelek között

• szövıdmény gyanúja

intestinalis perforatioFocalis

Focalis intestinalis perforatio (FIP)

• perforatio • Klinikum

– igen kis súlyú (500-700 g) és kis gestatiós koru (23-24) koraszülöttekben

– RDS mellett alakul ki– korábban jelentkezik, mint a NEC

– jobb prognózis (88 %-os túlélés)

– hirtelen megjelenés jellemzi – hiányzó

• septicus jelek a bevezetıszakaszban

• hasi distensio• hasfali elszínezıdés• szabad hasőri levegı

• UH jellegzetességek– echogen focalis folyadékgyülem

– pneumoperitoneum v. folyadékban buborékok,

– hiányzó perisztaltika, – hiányzó keringés

• Prognosis– peritonealis drainage mellett jó a prognosis

– laparatomia mellett romlótúlélési esélyek

– FIP-nél nincs adhesio a belek között

Intussusceptio

Intussusceptio

• 90 % idiopathiás (3 hó – 4 év)• 10 % secunder – vezérpont;

– jellegzetes életkor• < 1 hónap• > 5 év

• 72 órán belüli kiújulás gyakori• Tünetek

– hasi fájdalom felhúzott lábakkal

– málnazselé széklet – tapintható hasi terime – hányás– lethargia

• passage és a keringés egyaránt károsodik

• predilectiós hely az ileocoecalis régió

• formái– ileocoecocolicus forma –leggyakoribb 90 %

– ileocolicus forma – ileoileocolicus típus – igen ritka, rossz prognózis

Radiológiai vizsgálatok

• Röntgen– 40-50 %-ban negatív – manapság a pneumoperitoneum kimutatására alkalmazzuk

• UH– igen magas szenzitiviás (98-100 %)

– subhepaticus regióban– target v. doughnut jel keresztmetszeten

– sandwich v. pseudokidney hosszmetszeten

Ileocoecocolicus invaginatio

1. lumen2. kilépı ajak rétegei

rétegzıdéssel – nincs ödéma

3. belépı ajak serosa4. mesenterium

• basison a legvastagabb• benne erek és nyirokcsomók

5. belépı ajak ödémás rétegei és recipiens colon mucosa, submucosa és muscularis

6. recipiens colon subserosa, serosa

1. 2.3.4. 5.6.

Rizikófaktorok

• a belépı és kilépı ajak serosa felszíne között folyadék (double crescent in doughnut) – rossz prognosztikai jel– ödéma vénás kompressziót okoz – a folyadék nem szívódik fel

– a folyadék tovább rontja a keringést és necrosist okoz

– Doppler jel eltőnik a falból• ürülni nem tud a mesenterialis

szigetelés miatt• diff. dg.: duplicatiós cysta• nagy mennyiség esetén

konzervatív kezelés nem javasolt

Rizikófaktorok

• Kedvezıtlen prognosis– vékonybél obstructio jelenléte – keringés hiánya a falban– invaginatum falvastagsága > 10 mm

– nagy mennyiségő ascites– pneumoperitoneum– ileoileocolicus invaginatio – nagy nyirokcsomó a mesenteriumban

• fokozott kockázat a perforációra desinvaginatio során

• két rizikófaktor jelenléte sebészi beavatkozást igényel

Szekunder invaginatio

• Vezérpont azonosítható– Meckel diverticulum – lymphadenopathia– duplicatiós cysta

• Újszülöttkorban jellemzıa secunder intussusceptio

Hydrostaticus desinvaginatio

Hydrostaticus desinvaginatio

• UH irányítás mellett folyadék (melegített só) beöntése

• 60 -100 Hgmm (60-120 vízcm) nyomással

• ballonkatétert ne alkalmazzunk!

• a desinvaginatio követhetı– siker– reziduális invaginatio

• szövıdmény látható• nincs sugárterhelés - nem limitálja a beavatkozás idejét

• 1 óra múlva ismételhetısikertelenség esetén

Hydrostaticus desinvaginatio

Újszülöttkorban a magas perforációs veszély miatt a konzervatív kezelés nem javasolt!

Intestinalis obstructiók

Felmerülı kérdések

1. Van-e obstructio? 2. Hol van az obstructio szintje? 3. Mi az etiológiája?4. Van-e szövıdmény?

Van-e obstructio?

• Klinikai tünetek igen árulkodóak, aspecifikusak

• natív hasi rtg eldönti az obstructio tényét v. hiányát

• kivéve, ha gázszegény a bélrendszer– születés után korai röntgen készül– sokat hány az újszülött v. NG szonda– ilyenkor a klinikai tünetek mellett az UH

vizsgálat segít• obstructioszerő állapotot okozó

kórképek– narkotikumok– elektrolit háztartás zavarai:

hypermagnesaemia, hypokalaemia, hypercalcaemia

– hypothyreoidismus– sepsis– kongesztív szívelégtelenség

3 óra 6 óra 12 óra

Hol van az obstructio szintje?

• magas obstructio– gyomor, duodenum, proximalis jejunum – csak néhány buborék v. bélkacs ábrázolódik– további képalkotó vizsgálat nem kell (???)

• alacsony obstructio– ileum és colon elzáródása– irrigoscopia szükséges

Obstructio magassága

• gyomorkimenet szőkülete – single bubble • duodenum szőkülete – double bubble• jejunum szőkülete – néhány distendalt bélkacs• ileum és colon szőkülete – sok distendalt, helyenként nívót is tartalmazó bélkacs

Pylorus stenosis

Pylorus vizsgálata

• vizsgálatot megelızıen itatás

• jobb oldalfekvıhelyzetben fektetés

• distendalt gyomor esetén a pylorus hátrafordulhat –bal oldalfekvı helyzetbe fordítás

• máj bal lebenye acusticus ablak a pylorusra

Pylorus szőkület

• újszülöttkori– etiológia

• prostaglandin-E hatása• transpyloricus szonda• ectopias pancreas• foveolaris mucosa hyperplasia• duplicatiós cysta

– UH• nyálkahártya proliferatio jellemzi (hullámos megjelenés, polypoid megvastagodás)

• pyloruscsatorna átl. 9-10 mm hosszú, izomréteg < 3 mm

• megnyílik a pyloruscsatorna• lassú gyomorürülés, distendalt gyomor, reflux

Pylorus szőkület

• késıbb kialakuló forma– 2-6 hetes korban– UH

• muscularis hypertrophia jellemzi – izom vastagság > 3 mm • pyloruscsatorna hossza > 15 mm• csatona nem v. ritkán nyílik meg – antralis hyperperistaltica – csíkoltság az izomzatban

• nipple sign – nyálkahártya protrusio a gyomor lumenébe• másodlagosan reflux

Duodenum obstructio

Duodenum obstructio

• Intraluminalis– atresia– duodenalis web

• Intramuralis– duodenum duplicatio– ectopiás pancreas

• Extramuralis– malrotatio– Ladd szalag– Treitz szalag– volvulus– pancreas annulare– duodenum elıtt futó v. portae

Duodenalis atresia

• Klinikum– 1:10 000 – 40 000– recanalisatio zavara a 9.-11. g.h. között– polyhydramnion– 50 %-ban társuló rendellenességek– 30 % Down szindrómás

• Ultrahang vizsgálat– UH nehezen vizsgálja

• elıkészítés azonos a pylorus vizsgálatával• korai UH vizsgálat a szülés után v. • gázszegény belek esetén sikeres lehet (vomitus, NG szonda)

– UH hasznos teljes stop esetén• elkülöníti az atresiát a volvulustól • sebészeti beavatkozás idejét befolyásolja!• többszörös atresia jelenlétét is igazolhatja – microcolon jelenléte!

– részleges elzáródás esetén az UH szerepe kisebb a diff.dg.-ban• a volvulusban jellegzetes kép

Duodenum obstructio

• Intraluminalis– atresia– duodenalis web

• Intramuralis– duodenum duplicatio– ectopiás pancreas

• Extramuralis– malrotatio– Ladd szalag– Treitz szalag– volvulus– pancreas annulare– duodenum elıtt futó v. portae

Malrotatio Volvulus

Malrotatio

• 1:200-500 gyakoriság• tünetképzı malrotatio gyakorisága 1:6000 (szalag, volvulus, hernia)• nonrotation

– nincs volvulus veszély• inkomplett malrotatio

– mesenterium malfixációjával is jár, legsúlyosabb szövıdménye a volvulus– volvulus az 1. hónapban a leggyakoribb– shock rossz prognózist jelent

• Malrotatióval kapcsolatos kórképek:– acut vékonybél volvulus (epés hányás, hasi distensio, acut fájdalom, intramuralis vérzés - véres széklet, kontúrozott belek, shock)

– chronicus vékonybél volvulus (malabsorptio, intermittáló fájdalom)– acut duodenalis obstructio (sugárhányás, epementes hányás)– chronicus duodenalis obstructio– belsı herniatio

Malrotatio – volvulus röntgen

• natív felvétel– malrotatio: vékonybelek a has közepén v. jobb oldalon

– volvulus• double bubble• gázszegény belek

• felsı passage vizsgálat– felszívódó, alacsony ozmolaritásúkontrasztanyag (cave Gastrographin!)

– Ladd szalag és Treitz szalag leszorítás esetén Z lefutás

– inkomplett formában dugóhúzó jel– teljes és komplett volvulus esetén csır jel – volvulust nem lehet igazolni 50 %-ban

Malrotatio – volvulus ultrahang

• SMA / SMV felcserélıdése– középen vizsgáljunk a torzítás kiküszöbölésére

– portalis beömlésnél az SMV normálisan is ventralisabb helyzetet foglalhat el

– néha malrotatióban sem látható az SMA/SMV helycsere

– néha elıtte – érzékenysége kisebb– néha egészséges gyermekekben is felcserélıdés látható

• whirlpool jel volvulusban– SMA a tengely– körülötte spiralis lefutású SMV– tág véna– óra járásával megegyezı irányú a lefutás

Malrotatio – volvulus ultrahang

• keringés– hyperdynamiás keringés az SMA-ban – magas rezisztencia (csökkent diasztolés keringés)

– hypoperfúzió (súlyosabb forma)

• aperistalticus, distendalt, ödémás vékonybelek – ischemia jele

• károsodott vénás keringés: bélgázok keletkeznek – alsó obstructiógyanúját kelti

• ascites

Malrotatio – volvulus ultrahang

Malrotatio Vékonybél atresia

Vékonybél atresia

• polyhydramnion• intrauterin bélkeringési zavar• Típusok

1. intraluminalis diaphragma 2. a proximalis és distalis vég

között fibrosus köteg3. a.) nincs kötıszövetes

kapcsolat a két vég között,b.) a distalis bélkacs stenoticus, rövidült (apple peel szindróma), megtekeredik a táplálóér körül, nagy mesenterialis defektussal jár

4. többszörös atresia 10 %

Vékonybél atresia

• Eloszlás– 50 % jejunum– 45 % ileum– 5 % duodenum

• Klinikai tünetek– epés hányás– hasi distensio– késıbbi tünetek distalisabb

szakaszoknál– peritonitises jelek perforáció

esetén

Vékonybél atresia

• distendalt bélkacsok– jejunum: néhány– ileum: összes– korai rtg félrevezetı

(28%)

• levegı hiánya a rectumban• irrigoscopia a microcolon

miatt – alacsony obstructio

Vékonybél atresia

• tág bélkacsok proximalisan• collabált belek distalisan• microcolon igazolása• gázszegény belek esetén ascites kizárása• perforatio kizárása – meconium peritonitis

proximalis distalis

Cysticus hasi elváltozások

• Meckel diverticulum– típusos hely

• duplicatiós cysta– vastag fal – réteges szerkezet

• lymphangioma– vékony fal– multicysticus

• pseudocysta– meszesedés– echogen bennékő

• ovarialis cysta– vékony fal– folliculusok a széli részen (?)

• mesenterialis cysta– simplex cysta

• localis folyadékgyülem– nincs fal

Malrotatio

Alsó obstructiók

Alsó obstructiók

• Formái– ileum atresia– colon atresia– Hirschsprung betegség (motilitasi

rendellenesség, funkcionalis)– meconium ileus (rendellenes meconium

összetétel)– funkcionalis éretlenség (meconium plug

szindróma és small left colon szindróma)• a felsı obstructio tünetein túl

meconiumürülés zavarával jár• rectumban nincs levegı néhány nap után sem• microcolon v. segmentalisan szők colon

jellemzi (kiv. késın kialakuló forma)• perforatio esetén meconium peritonitis

– cave irrigoscopia!

Colon átmérı

• UH alkalmazása a gázmentes/gázszegény belek esetén (ritkán)

• colon átmérıjének követése (microcolon: < 10mm, megacolon)

colon ascendens colon transversum rectum

22 mm 11 mm 9 mm

Meconium peritonitis

• súlyos distensio esetén perforatio• irrigoscopia nem végezhetı!• megszületés után gyorsan septicus lesz az

addig steril peritonitis• UH jelek

– szabad hasőri folyadék (echogen)– meconium calcificatio

• 24 óra alatt meszesedik• hasfalon, lágyéktájon, scrotumban

– pseudocysta (lokalizált perforatio)• vastag fal• echogén folyadékgyülem• fali calcificatio• többszörös cysta

– megszületés után pneumoperitoneum

Meconium ileus

• CF-es betegekben 10-15 %-ban• sőrő, viscosus meconium okozza• terminalis ileum területén elzáródás és

microcolon• konzervatív (Gastrographin) kezelés! – fontos

az elkülönítés• mellette lehet atresia, volvulus, perforatio –

sebészi kezelés! • röntgen

– microcolon– distendalt vékonybelek– nincs nivó– lassú kontraszttelıdés– meconiumdugók– szappanbuborék jel (levegıvel kevert meconium)

Meconium ileus

• UH– echogen béltartalom– falvastagodás– echogen fal – microcolon– distendalt proximalis kacsok

Funkcionálisan éretlen colon

• koraszülött• anyai Mg v. opiát kezelés• plexus myentericus éretlenség

• enyhe tünetek (NEC szerő)

colon ascendens colon descendens rectum

22 mm 6 mm 13 mm

• bal colonfél szőkebb• beöntéssel tünetek megszőnnek

• UH NEC kizárására!

Anus atresia

Anus atresia

• 1:5000• Wangensteen-Rice felvétel v. Columbia felvétel – megszületés után 24 óra– megtévesztı, ha

• korán készül a felvétel• meconium kitöltött• fistula eltereli a levegıt

• transperinealis UH vizsgálat – megszületés után azonnal elvégezhetı

– puborectalis izomkomplexumot is kimutatja alacsony atresia esetén