Gastrointestinalis daganatok

1.-2.

dr. med. habil. Kocsis Judit

Bács-Kiskun Megyei Kórház Onkoradiológiai

Központ

SE III.sz. Belklinika

Onkológiai

személet

Bevezető

• Biológiai szemlélet kialakulása• Tumor keletkezés és viselkedésének egyre jobb

megismerése• Diagnosztika fejlődése• Molekuláris patológia fejődése• Sebészeti technológiai fejlődése• Sugárterápia fejlődése• Szisztémás kezelés fejlődése• Szupportív terápia fejlődése• Minőségbiztosítási elvek bevezetése

Multidisciplinaris megközelítés már a kivizsgálástól kezdve

Kezelési modalitások

Műtét

Sugárterápia

Szisztémás terápia

A kezelési modalitásokat és azok sorrendjét ONKOTEM dönti el

Szisztémás kezelések felosztása a terápiás cél alapján

Adjuváns kezelés

Neoadjuváns kezelés

Primer szisztémás kezelés

Perioperatív kezelés

Palliatív kezelésMetasztatikus első vonalbeli

Metasztatikus másodvonalbeli stb

A kezelési modalitásokat és azok sorrendjét ONKOTEM dönti el

Szisztémás kezelések felosztása a hatásmechanizmus alapján

Kemoterápia

Molekulárisan célzott terápiákAntitestekTirozin kináz gátlókHormonterápiákEgyebek

Immuno-onkológiai terápiákJelenleg immun ckeckpoint gátlók

Neoadjuváns kezelés

Definíció: potenciális kuratív műtét előtt adottkemoterápia (szisztémás terápia), melynekcélja:

A daganat megkissebbítése

Szervmegtartó műtét lehetőségének biztosítása

A tumor in vivo terápia érzékenységének felmérése

Regresszió mértéke alapján prognosztika

Kutatás

Primer szisztémás kezelés

Tágabb fogalom

Nem csak kuratív műtét előtt adható

Előrehaladottabb daganat esetén adjuk vagy ha a beteg egyéb okból nem kerülhet műtétre a későbbiekben

NYELŐCSŐ DAGANATOK

Nyelőcsőrák - előfordulás

• A világon a nyolcadik, Mo.-on a tizedik leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganat

• Nyelőcső laphámrákok előfordulása világszerte lassan növekszik, adenocc.-k száma rapidan nő.

• 5 éves túlélés 14-18%

Magyarországi incidencia

2001 2006 2010 2013

ffi 738 638 620 659

nő 176 185 205 207

összes 914 823 825 866

Nyelőcsőrák – etiológia, tünetek

• Hajlamosító tényezők:– GERD - Barrett metaplasia-dysplasia – dohányzás, alkohol, forró ételek.– stricturák– férfi nem, magasabb életkor

• Tünetek:– dysphagia, odynophagia– fogyás– retrosternalis fájdalom– rekedtség, köhögés– „refluxos panaszok”– okkult GI vérzés– oesophago-bronchiális fistula

Nyelőcsőrák - patológia

• Lokalizáció:– Nyelőcső felső harmad: 15%

(döntően laphámrák)– Középső harmad: 50%

(döntően laphámrák)– Alsó harmad: 35% (döntően

adenocc.)

• Szövettan:– Laphámrák: 80%– Adenocarcinoma: 20%.

• stage I, cancer has formed and spread beyond the innermost layer of tissue to the next layer of tissue in the wall of the esophagus.

• Stage II

– Stage IIA: Cancer has spread to the layer of esophageal muscle or to the outer wall of the esophagus.

– Stage IIB: Cancer may have spread to any of the first three layers of the esophagus and to nearby lymph nodes.

• stage III, cancer has spread to the outer wall of the esophagus and may have spread to tissues or lymph nodes near the esophagus.

• Stage IV

– Stage IVA: Cancer has spread to nearby or distant lymph nodes.

– Stage IVB: Cancer has spread to distant lymph nodes and/or organs in other parts of the body.

Nyelőcsőrák - diagnózis

• endoscopia – szövettani mintavétel

• endoscopos ultrahang

• nyelési rtg

• mellkas rtg., CT / PET-CT, hasi UH

• Bronchoscopia, mediastinoscopia

Esophagus, GEJ Preop therapy:

T2-3 or N+

T1A: EMR

T1B: Primary resection

Nyelőcsőrák – kezelés, prognózis• Rossz prognózis: sikeres resectio

után az 5 éves túlélés: 15-18%• Terápia:

– T1N0: rezekció– T2-4,N0-1: neoadjuváns radio-

kemoterápia (cisplatin+5- F vagy TAX+carboplatin) majd rezekció

– Definitív RKT (laphám)– M1 (vagy lokálisan irrezekábilis):

palliatív kemoterápia (mono vagy kombináció: cisplatin, 5FU, taxánok, irinothecan; standard kombináció: CDDP + 5FU), palliatív irradiáció, palliatív műtéti megoldás (stent, bypass műtét).

– Adjuváns I-O terápia? (klinikai vizsgálatok)

– Palliáció (PEG /PEJ)

Gyomor és gastrooesophagealis junctio daganatok

Gyomor és gastrooesophagealis junctio daganatok

Gyomor és gastrooesophagealis junctio daganatok

Gyomor daganat - előfordulás

• Incidenciája világszerte csökken (kivéve az oesophagogastricus junctio daganatait, ezek száma nő).

• A világon a daganatos halálozás második leggyakoribb oka

• Férfiakban kétszer olyan gyakori mint nőkben

• Mo.-on a hatodik leggyakoribb rákféleség

• 5 éves túlélés USA-ban 20%, Japánban 40%

Gyomor daganat – etiológia, tünettan

• Hajlamosító tényezők:– korábbi gyomor műtét – H. pylori fertőzés (MALT lymphoma)– gyomorfekély („second look” gastroscopia,

szövettan!!) – atrophiás gastritis (anaemia perniciosa) ill. egyéb

chronicus gyulladás a gyomorban– füstölt húsok, halak; inaktivitás, elhízás

Tünetek– anaemia, okkult vérzés, hematemesis, vashiány– étvágytalanság (húsundor)– hányinger, hányás– fogyás– epigasrialis diszkomfort, fájdalom– nyelési nehézség

Gyomor daganat - diagnózis

• endoscopia - szövettan

• endoscopos ultrahang

• mellkas rtg., CT/PET-CT, hasi UH

• laparoscopia

• kontrasztanyagos gyomorrtg.

Advanced gastric cancer (Borrmann type III) in 50-year-old woman. A, Virtual gastroscopy image shows typical ulcerated carcinoma in stomach body. B,Surgical specimen shows a similar lesion. C–E, Transverse dynamic contrast-enhanced CT images obtained in, C, arterial phase, D, portal venous phase, and, E, delayed phase show transmural, gradually enhancing tumor (arrow) with smooth outer border of gastric wall; these findings suggest pathologic stage T2. F, Photomicrograph shows subserosal invasion of gastric cancer (pT2). (Hematoxylin-eosin stain; original magnification, ×5.) - Radiology February 2007 vol. 242 no. 2 472-482

Mobiditási, mortalitási adatok

• 5 éves túlélés kuratív műtét után II stádiumú gyomorrák esetén 30-50%, III stádiumban 10-25 %

• Lokálrecidíva és távoli áttét gyakran alakul ki

• Műtéti mortalitás 3% alatt kuratív rezekció esetén

• Ázsiában a diagnózis gyakran egészen korai stádiumban történik, az ilyen betegeknek kiváló a prognózisuk

• Ázsiában jobbak a túlélési mutatók a betegség minden stádiumában mint a nyugati világban; egyes vélemények szerint más a betegség biológiai viselkedése a két régióban.

Gyomorrák – sebészi kezelés

• “D” Nomenklatúra– A nyirokcsomódisszekció

kiterjesztettsége alapján három típus ismert (D1,D2 és D3)

– D1: gyomor körüli nycs.-k eltávolítása a kis és nagy csepleszben

– D2: D1 + lig. hepatoduodenale- ban, a. hep. comm. – a. coeliaca – a. lienalis tengelyben lévő nycs.k eltávolítása + lép és distalis pancreas rezekciója.

– Módosított D2: D2, kivéve a lép és pancreas rezekciója.

– D3: D2 + paraaorticus nycs.-k eltávolítása.

– A radikalitás fokozásával javul a potenciális túlélés de a műtéti szövődmények is gyakoribbak.

– Európában általában D1 rezekció ajánlott; nagy, specializált centrumban módosított D2 rezekció.

Műtét•A tumortól számított min. 5-6 cm-es ép széli zóna kell a daganat biztos eltávolításához.•Általában totál gastrectomia szükséges, distalis gyomortumor esetén subtotális gastrectomia jön szóba.• A cardia és GE junctio daganatai esetén gyakran esophago-gastrectomia szükséges. • Distalis gyomortumor esetén subtotális és totális rezekció után hasonló a túlélés.

Túlélés csak műtét esetén, stádium alapján

Az operabilis gyomorrák túlélése rossz

A legtöbb vizsgálat alapján a lokális terápia utáni relapszusok 65-75%-a távoli metasztázisokkal jár

Ezen esetek túlélése 2 évnél rövidebb

Európában a betegek hosszú távútúlélése csak 25%!!!

→ a betegek döntő hányadánál nem elegendő csak műtét

GYOMORRÁK TÚLÉLÉS CSAK MŰTÉT ESETÉN

Washington et al Ann Surg Oncol. Dec 2010 Vol 17 Issue 12

Perioperatív kezelés javítja a túlélést!!A kezdetek

Mindenki másképp csináltaMeghatározó európai vizsgálat MAGIC trial (UK)

ECF

TNM Stádium Terápiás sorrend Megjegyzés

T1N0

Műtét • Gastrectomia vagy partialis

resectio vagy endoszkópos

resectio

T2N0

Műtét

Megfigyelés (nincs utókezelés)

• D2 lymhadenectomia, R0

resectio után választható opció

• Kevéssé agresszív

tumortípusnál (alacsony grade,

jól differenciált tumor, érinvázió

hiánya)

T2-4 vagy Vagy N1-3

Preoperatív KT

Műtét

Postoperatív KT

• Preferált terápia

Műtét

Adjuváns kemoterápia

• Kuratív, D2 lymphadenectomia,

R0 resectio után

Műtét

Adjuváns radiokemoteárpia

• R1,R2 resectio vagy elégtelen

lymphademectomia után

• Kiterjedt nyirokcsomó

érintettség, nagy tumor esetén

• RT dózisa: 45 Gy/5 hét

ESMO irányelv 2013

kemoterápia

Előrehaladott/áttétes gyomorrákSzisztémás kezelés

• Elsővonalbeli standard kezelések: kettős vagy hármas (?) kombináció (platina alapú): ECF (epirubicin + cisplatin + 5FU),CF, ECX, CX, FOLFOX, EOX stb.

• Her2 pozitív gyomor adenocarcinoma: trastuzumab (Herceptin) is—10-15%

• Másodvonalban monoterápia preferálandó:

• Ramucirumab +/- paclitaxel, irinothecan

• Harmadvonal: klinikai vizsgálat—I-O terápia (immuno-onkológiai kezelés)

Pancreas daganat

Pancreas daganat - epidemiológia

• Férfiakban gyakoribb, etnikai különbségek

• Mo.-on a hetedik leggyakrabban diagnosztizált rosszindulatú daganat.

• Diagnóziskor a betegek 85%-a inoperábilis vagy áttétes

• 5 éves túlélés 5% alatt-nincs javulás!

Riziófaktorok

Genetika <10% (BRCA2, p16, ATM,

STK11, PRSS1/PRSS2, SPINK1, PALB2)

Egyéb-•Dohányzás

•Obesitas

•Diabetes

•Vörös hús fogyasztás

•magas zsír és cholesterin tartalmú diéta

•carcinogének:

–PCBs, DDT, NNK, benzidine

•Krónikus pancreatitis (Túlzott alkohol fogyasztás)

•Helicobacter pylori fertőzés

•Idős kor

Pancreas daganat: tünetek

• Tünetek:– hasi fájdalom

– sárgaság– Courvoisier tünet (tapintható, fájdalmatlan

epehólyag + sárgaság)– fogyás, anorexia– újkeletű diabetes mellitus– akut pancreatitis – thrombophlebitis migrans

• Fizikális jelek– icterus– Hepatomegalia– Lymphadenomegalia:

• Left supraclavicle: Virchow’s node• Periumbilical: Sister Mary Joseph’s node• Peri-rectal region: Blumer’s shelf

Patológia• Exokrin

– Szolid• Ductalis adenocarcinoma és variánsai (90%)• Acinussejtes carcinoma (1%)• Pancreatoblastoma (1%)

– Cisztikus (prekurzorok, malignus átalakulás!)• Mucinosus cisztikus tumor

• Intraductalis papilláris mucinózus neoplasia(IPMN) (2%)

• Szerózus cisztikus tumor

• Endokrin (2%) – általában benignusak• ◼ Insulinoma

◼ Glucogonoma◼ Gastrinoma ; Somatostatatinoma; VIPoma

Neuroendokrin daganatok

• Ductalis adenocarcinoma histologiaijellegzetességei:

– Citokeratin(CK): 7(+), 19(+), 20(-)– CEA– CA19-9

Islet cell ca

adenocarcinoma

Diagnózis

• Képalkotók: – CT vagy MR – ERCP– EUS

• EUS-FNA

– PET

• Szövettani diagnózis– exploráció és mintavétel– perkután (FNAB vagy core biopsia)

• Szövődmények: vérzés, infectio, bélperforáció, daganat disseminatio

– EUS-FNA

Tumorous formation arising from the body of pancreas, the tail of pancreas has dilated duct and is atrophic. Multiple small nodules on the mesentery. Massive ascites.

The outlines of the pancreatic duct are extremely irregular at the juction between body and head. Additionally there are segmental stenosis

Kezelés - műtét

• Pancreas fej és test– Pancreaticoduodenectomia +/- distalis gastrectomia: Whipple műtét

• Mortalitás: 2-3%– Sepsis, vérzés

• Morbiditás: 40-50%– Varratinsuff., tályog, késleltetett gyomorürülés

• Pancreas farok– Nincsen obstruktív icterus korai stádiumban

• Diagnóziskor gyakran előrehaladott, áttétes betegség

– Distalis pancreatectomia

• Palliatív műtét– Obstruktív icterus– Duodenalis obstrukció

• Hepaticojejunostomia• Choledochoduodenostomia• Cholecystojejunostomia

– Fájdalomcsillapítás• Ganglion blokád

Adjuváns/neoadjuváns kezelés

• A betegség természete: kiújulásra, áttétképzésre hajlamos

• Adjuváns/neoadjuváns kezelés• Kemoterápia (FOLFIRINOX)

• radiokemoterápia

• Gemcitabine ,5FU, Cisplatin, Paclitaxel, nab-paclitaxel

PREOPANC vizsgálat

International, randomized, controlled phase III trial

Primary endpoint: OS (ITT)

Secondary endpoints: R0 resection rate, DFS, distant metastases–free interval, locoregional recurrence-free interval, perioperative complications

van Tienhoven G, et al. ASCO 2018. Abstract LBA4002.

Adult patients with WHO PS 0/1 and

resectable* or borderline resectable†

pancreatic cancer(N = 246)

Gem‡

Surgery(n = 127)

*No contact with superior mesenteric, celiac trunk, or common hepatic arteries and ≤ 90° contact with superior mesenteric portal vein.†≥ 1 of the following required: ≤ 90° contact with superior mesenteric, celiac trunk, or common hepatic arteries or 90° to 270° contact with superior mesenteric portal vein and no occlusion.

Gem x 6

Gem-RT Gem‡ Surgery(n = 119)

Gem x 4

Gem: 1000 mg/m2 on Days 1, 8, 15, then 1-wk rest‡Gem: 1000 mg/m2 on Days 1, 8, then 1-wk restRT: 36 Gy in 15 fractions of 2.4 Gy

Stratified by resectability and institution

All patients followed for

12 mos

PREOPANC: teljes túlélés (OS)

van Tienhoven G, et al. ASCO 2018. Abstract LBA4002.

Median OS, MosPreoperative

Radiochemotherapy (n = 119)

Immediate Surgery (n = 127)

HR P Value

ITT* 17.1 13.7 0.74 .074

Subset with R0/R1 resection† 42.1 16.8 NR < .001

*Preliminary analysis; only 149/176 events.†Preoperative radiochemotherapy, n = 72; immediate surgery, n = 91.

Inoperabilis és áttétes esetek kezelése

• Palliatív kemoterápia

– Nehézségek:

• Kemoterápia rezisztens betegség

• A betegek rossz általános állapota– fájdalom, cachexia, inanitio

• Rossz májfunkció, májelégtelenség

• Mérhető laesio hiánya

Kemoterápiás lehetőségek előrehaladott hasnyálmirigy daganatban

• FOLFIRINOX (oxaliplatin + irinothecan +LV+5FU)

• Gemcitabine+ nab-paclitaxel• Gemcitabine monoterápia

Hepato-biliaris daganatok

Malignus máj daganatok

1. hepatocellularis carcinoma (HCC)

2. intrahepaticus cholangiocarcinoma

3. hepatoblastoma

4. sarcomák

5. egyebek

Előfordulás

• HCC a malignus májdaganatok 90%-át teszi ki

• Világszerte az ötödik leggyakoribb daganatféleség férfiakban, nyolcadik leggyakoribb nőkben.

• Incidenciája 500 000-100000 eset/év világszerte

• USA-ban az 5 éves túlélés 10% körül van

HCC: rizikófaktorok és klinikum

Legfontosabb rizikófaktor a bármilyen okból kialakult májcirrhosis:

• Hepatitis B • Hepatitis C• Alkohol• Aflatoxin• EgyébKlinikai jellegzetességek• fogyás és jobb bordaív alatti fájdalom• aszimptomatikus• meglévő chronicus májbetegség

rosszabbodása• akut májelégtelenség• cirrhosis jelei• Megnagyobbodott, tömött tapintatú máj

laborleletek

•Hypercalcaemia

•Hypoglycaemia

•Hyperlipidemia

•Hyperthyreosis

Tumormarker:

AFP (Alfa feto protein)

• HCC tumormarker

• 100ng/ml feletti értékek erősen gyanúsak HCC-re

• Betegek több mint 70%-ban emelkedett az értéke

A HCC incidenciája

EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma 2012

HCC: Metastasis

• máj többi részébe

• vena portae-ba

• nyirocsomók

• tüdő

• csont

• agy

HCC: Diagnózis

• klinikai tünetek

• emelkedett AFP

• ultrahang

• CT

• MRI

• BiopsiaVenous phase Arterial phase

HCC: Prognózis

• tumorméret

• extrahepaticus terjedés

• háttérben álló májbetegség

• beteg általános állapota/komorbiditások

• laborok:

– Albumin

– Thrombocyta

– Bilirubin

HCC: Stage at Presentation and Survival Curves

Slide credit: clinicaloptions.comSerper M, et al. Gastroenterology. 2017;152:1954-1964.

Yrs

HC

C C

ase

s (

%)

3530252015105

00 A B C D Unkno

wnBCLC Stage

5.8

30.0

32.0

17.014.0

0.9

5

Pro

po

rtio

n o

f S

urv

ivin

g P

ts

Median OS,

Yrs (IQR)

0

A

B

C

D

3.2 (1.5-5.1)

2.4 (1.2-4.5)

1.2 (0.5-2.3)

0.4 (0.2-0.9)

0.3 (0.1-0.8)

1.00

0.75

0.50

0.250

0 1 2 3 4

BCLCStage

Barcelona Liver Cancer Classification

Liver Transplantation, Vol 10, No 2, Suppl 1 (February), 2004: pp S115–S120

A HCC ellátása több orvosi szakma közös feladata

▪ A HCC kezelésében multidiszciplináris megközelítésre van szükség , amely a következő szakmák mindegyikét magában foglalja : ▪ Sebészet és

transzplantációs sebészet

▪ Intervencionális radiológia

▪ Hepatológia

▪ Onkológia Peck-Radosavljevic M, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; epub ahead of print,.

Hepatológia Onkológia

Sebészet Radiológia

HCC: májtransplantatio

• legjobb ismert kezelés

• daganat mellett a hepaticus alapbetegséget is gyógyíthatja

• csak ha egygócú (kisebb mint 5 cm) ill. max 3 gócú (gócok egyenként kisebbek 3 cm-nél) a daganat

• Alacsony a kiújulás valószínűsége

• Nem széles körben elérhető (kevés donor máj)

HCC: rezekció

• Kis daganatoknál megtartott májfunkció esetén (nincsen sárgaság vagy portalis hypertonia)

• Magas a kiújulása valószínűsége

HCC: Lokális ablatio• nem rezekábilis betegség esetén

• A kezelendő laesio mérete nem túl nagy (<3 cm)

• Megfelelő alvadási paraméterek

• kémia ablatio: etanol injectio, acetecetsav injectio

• termoablatio: radiofrekvenciás ablatio, rövidhullámú abláció, lézerkezelés

HCC: kemoembolizáció

• Kemoterápia (doxorubicin, epirubicin, cisplatin stb.) majd embolizáló anyag (zselatin, kollagán, polivinil stb.) lokálisan az arteria hepaticába injectálva

• Kontraindikáció: májelégtelenség, rossz vesefunkció, extrahepaticus áttét, portális vena thrombosis, biliáris obstrukció

Szisztémás kezelés

• Kemorezisztens betegség: sem monoterápia (doxorubicin, cisplatin) sem kombinációs terápia (PIAF regime: cisplatin + interferon- alfa + doxorubicin +5FU) nem javította a teljes túlélést a BSC-hez képest. RR: 10-25% között.

• SHARP vizsgálat: 602 döntően BCLC C stádiumú beteget randomizáltak. Egyik karon sorafenibet (orálian szedhető multikináz [EGFR, PDGFR, RAF- kinázok] gátló) másik karon placebot kaptak a betegek. OS: 5,5 vs. 2,8 hónap a sorafenib vs. placebo karon.

• Nem műthető és lokális terápiában nem részesíthető betegek esetében, megfelelő májfunkció mellett (CP: A-B stádium) a sorafenib (Nexavar) az ajánlott elsővonalbeli kezelés.

Nexavarra adott terápiás válasz: Parciális remisszió

2010. november 2011. augusztus

Dr András Csilla anyaga DE

Nexavarra adott terápiás válasz

2010. május 2010. augusztus

Dr András Csilla anyaga DE

Újabb szisztémás terápiák

1. Vonal

Lenvatinib

2. vonal

Regorafenib (Stivarga)

Cabozantinib

PD-L1 gátlók (nivolumab, pembrolizumab)

Resource vizsgálat

PFS

Regorafenib

(n = 379)

Placebo

(n = 194)

mPFS,

mos

3.1 1.5

(HR: 0.46; 95% CI: 0.37-0.56;

1-sided P < .0001)

Greten TF, et al. Clin Cancer Res. 2013;19:6678-6685.

A jövő: Immune-Based Approaches in HCC ?

Tumor

ablatio

n

Antibody

Dendritic

cells

Peptides

Cytokines

CTL mediated lysis

T-cell

activation

T-cell

Enhanced

T-cell function

Foxp3+ Treg

MDSC

IL-10, TGF-β

Oncolytic

virus

Antibod

y

Cancer

vaccines

Elimination of

suppressor cells

Blockade of

immunosuppressive

cytokines

Checkpoin

t blockadeCytokines (GM-

CSF, IL-2, IFN-γ,

etc)

Tumor cell

death

Slide credit: clinicaloptions.com

T-cell activation

and priming

Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†

Ann Oncol. 2018;29(Supplement_4):iv238-iv255. doi:10.1093/annonc/mdy308

Ann Oncol | © The Author(s) 2018. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical

Oncology. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com.This article is published and

distributed under the terms of the Oxford University Press, Standard Journals Publication Model

(https://academic.oup.com/journals/pages/about_us/legal/notices)

ESMO 2018 Irányelv

Epeúti daganatokEpidemiológia

Az epeúti daganatok relatíve ritka, agresszív daganatok

Műtét jelenti az egyedüli kuratív terápiát

A betegek döntő részében előrehaladott betegség alakul ki, limitált túléléssel

Nincs hatékony standard szisztémás kezelés

Standard első vonal Gem+ Cis: medián PFS: 8 hó, OS 11 hó

Molekuláris célpontok utáni kutatás előtérbe került

Eddig szerény eredmények

Felosztás

Epeúti daganatokRizikófaktorok

PSC-primer sclerotizáló cholangiitis

Fibropolicisztás májbetegség (pl. choledochus ciszták)

Epeút kövesség (kiújuló pyogen cholnagiitis)

Krónikus májgyulladás (pl. cirrhosis, vírus )

Genetika (lymch szindróma, biliaris papillomatosis)

Epeúti daganatok kezelése ESMO irányelv

o

Intrahepatikus CCAMutációk• FGFR2 fúzió 10-20%• IDH1/2 22-28%• BAP1 15-25%• BRAF 0-22%

Extrahepatikus CCAMutációk• Her2 11-20%• PRKACA , PRKACB 9%• ARIDA1A 5-12%• BRAF 0-12%

Epehólyag CCAMutációk• EGFR 4-13%• Her2 10-15%• ERBB3 0-12%• PTEN 0-4%• PIK3CA 6-13%

A. Jain, M Javle JGO 2016 Vol 7 No 5

Az epeúti daganatok heterogenitása

Másodlagos májáttétek

• A hematogen metastasisok leggyakoribb lokalizációja a máj

• Gyakori primer tumorok: vastagbél, emlő, tüdő, gyomor,pancreas, melanoma

• Neuroendokrin tumorok

• Általában megtartott májfunkció, magas gamma-GT, SAP, LDH.

• Diagnózis: képalkotók, tűbiopsia

• Kezelés a primer tumor kezelését jelenti

• Néhány esetben rezekció vagy kemoembolizáció szóbajön

Májáttétek differenciáldiagnózisa a szövettan IHC vizsgálata alapján

CK7+/CK20+ CK7+/CK20- CK7-/CK20+ CK7-/CK20-

•urothelialis

•cholangiocc.

•gyomor

•tüdőadenocc.

•ovarium serosus cc.

•pancreas

•cholangiocc.

•endometrium

•emlő

•pajzsmirigy

•Gyomor

•CRC

•gyomor

•merkel sejtes

•HCC

•RCC

•tüdő laphámcc

•fej-nyak

•prostata

Colorectalis daganatok

Epidemiológia-rizikófaktorok

Környezeti faktorokétrend, alkohol, dohányzás, fizikai aktivitás hiánya, obesitas

Protektív: aszpirin, NSAID, HRT, potenciális kemopreventív ágensek

Genetikai faktorokHNPPCC, FAP, gyulladásos bélbetegség stb

Syndrome Gene mutation

Adenomatosus polyposis syndromes

Familiáris adnomatosus polyposis (AD) APC

Attenuated familial adnomatosus polyposis APC

Gardner sy APC

Turcot sy (I-es típus) APC

MYH associated polyposis MUTYH (MYH)

Hamartomatosus polyposis syndromes

Peutz-Jeghers syndrome STK11 (LKB1)

Juvenilis polyposis BMPR1A/SMAD4/ENG

Cowden szyndrome PTEN

Turcot sy (I. type) MSH2

Nonpolyposis syndromes

Lynch sy (HNPCC) (AD) MSH2/MLH1/MSH6/PMS

2

A rectum daganatok kivizsgálása és kezelése

Bevezető

Az esetek jelentős része gyógyítható!,Még áttétes esetekben is elérhető hosszú távú tumormentesség—

gyógyulás (?)

Multidisciplináris megközelítés jelentősége

Megfelelő kivizsgálás:MRI vagy endorectalis UH alapú stádiumfelmérés

Rizikócsoportba való besorolás

Terápia tervezése a fentiek alapján

Irányelvek fontossága

Onkoteam jelentősége

Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†

Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv22-iv40. doi:10.1093/annonc/mdx224

A rectum daganatok diagnózisa

A rectum daganatok kivizsgálása-alapok

ERUS: endorectalis UH

EMVI: extramuralisérinvázió

MDT: multidisciplinaristeam

Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†

Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv22-iv40. doi:10.1093/annonc/mdx224

Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†

Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv22-iv40. doi:10.1093/annonc/mdx224

A rectum daganatok kezelése

Áttétes vastagbél és végbél daganatok kezelése

Colorectalis daganatok májáttéttel-kezelési algoritmus

Liver metastasis

Not resecable

Chemotherapy

±Biologic therapy

<5% 5 year survival

Resecable

Chemotherapy

25-35%5 year survival

85% 15%

25++%?

Colorectalis daganatok májáttéttel-kezelési algoritmus

Liver metastasis

Resecable

Resection ±Neoadjuvans chemo

Not optimally resecable>4 mets,bilobar,

v..hepatica involved etc

Neoadjuvant Chemo→Opus

Primary resection not possible

PalliativeChemo

Colorectalis daganat metachronmájáttéttel

ez a beteg tumormentessé tehető-e?

Kemoterápia előtt6 ciklus bevacizumab + FOLFIRI után

Vastagbéltumor szinkron májáttéttel—ez a beteg tumormentessé tehető-e?

Kezelés előtt

12 ciklus XELOX + bevacizumab után

Colorectalis daganat szinkron tüdőáttétekkel

Ez a beteg tumormentessé tehető-e?

A mCRC jelenlegi szisztémás kezelése

az utóbbi évtizedben az mCRC kezelési stratégiái drámai változásokon mentek keresztül

az mCRC kezelésének alapköve továbbra is a citotoxikuskemoterápia központjában az oxaliplatinnal és irinotekánnal (FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI)

a célzott terápiák tovább javították a teljes túlélést (OS), amely jelenleg kb. 30 hónap

a 3. vonalbeli kezelések, mint pl. a trifluridin/tipiracil és a regorafenib további előnyöket jelentenek

Újabb célzott kezelések illetve immunterápia az egyesalcsoportokban kap szerepet

23.9*

23.5*VanCutsem JCO 2011 FOLFIRI + cetuximab

Douillard, JCO 2010 FOLFOX + panitumumab

20.6

19.5

17.4

14.8

14.1

12.6

0 5 10 15 20 25

A teljes túlélési eredmények javulása a kemoterápia fejlődésével és az antitest kezelések bevezetésével

Saltz, NEJM 2000 5-FU bolus

Douillard, Lancet 2000 5-FU infusion

Saltz, NEJM 2000 IFL

Douillard, Lancet 2000 FOLFIRI

Goldberg, JCO 2004 FOLFOX

Tournigand, JCO 2004 FOLFOX followed by FOLFIRI

Overall Survival (months)

21.3

20.3Hurwitz, NEJM 2004 IFL + bevacizumab

Saltz JCO 2008 FOLFOX + bevacizumab

*KRAS wild-type population**RAS wild-type population

Oliner, in prep, 2013 FOLFOX + panitumumab 26.0**

For Internal Use Only. Amgen Confidential.85

From: ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancerAnn Oncol. 2016;27(8):1386-1422. doi:10.1093/annonc/mdw235

Áttétes colorectalis daganat kezelési irányelve

Törzskönyvezett célzott terápiák

A rák jellemző tulajdonságait célzó terápiák

Hanahan D and Weinberg RA. Cell 2011;144:646-674

A CRC molekuláris altípusai és a terápiás megközelítési lehetőségek

Graham, D.M. et al. Curr Colorectal Cancer Rep 2016;12:141–150

Régi és új targetek metasztatikus colorectaliscarcinomában

HER, human epidermal growth factor receptor; C-MET, mesenchymal-epithelial transition factor; EGF, epidermal growth factor; HGF, hepatocyte growth factor; IGF-1, insulin-like growth factor-I; IR, insulin receptor; VEGF, vascular endothelial growth factor.Sartore-Bianchi, A. et al. Ann