Gastrointestinale Symptomatik - thieme.de · 2 Aspekte der Therapie von chron....
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Langzeitbehandlung von chronischen
Magen-Darm-Erkrankungen
Christian Stockhaus
Dipl. ECVIM-CA
Tierklinik Haar
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Gastrointestinale Symptomatik ?
Durchfall/Erbrechen Gewichtsverlust
Hypoproteinämie
Borborygmen,
Nächtl. Unruhe (Episod.)
Schmerzen
Inappetenz
Pathogenese Aufstossen
CAVE: ca 50 % ohne Erbrechen oder Durchfall
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Aspekte der Therapie von chron.
Magen-Darm-Erkrankungen
Durchfall Erbrechen
Reflux- und
Schmerzsymptome Malabsorption
Gastrale
Ulzeration LEBER Ösophagus
Pankreas
Leber
Langzeitbehandlung chronischer
Magen-Darm-Erkrankungen
1: Chronischer Durchfall
2: Chronisches Erbrechen
3: Gastrale Ulzerationen
4: Episodischer Abdominalschmerz und Motilitäts-probleme
Langzeitbehandlung chronischer
Magen-Darm-Erkrankungen
1: Chronischer Durchfall
2: Chronisches Erbrechen
3: Gastrale Ulzerationen
4: Episodischer Abdominalschmerz und Motilitäts-probleme
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Extraintestinale Ursachen
für enterale Symptome
• Lebererkrankungen
• Nierenerkrankungen
• Pankreaserkrankungen
• Hyperthyreose
• Hypoadrenokortizismus (CAVE „atypische“ Form)
• Diabetes mellitus
• Immunopathien (SLE, IgA-Mangel, FIP, FeLV, FIV)
• ZNS-Erkrankungen
• Kardiovaskuläre Erkrankungen
Intestinale Ursachen
enteraler Symptomatik
Dünndarm
- Parasitosen
- Bakterielle Infektion
- Intoleranz, Allergie
- ARD/SIBO-Syndrom
- IBD-Syndrom
- Lymphangiektasie
- Zotten-, Kryptenatrophie
- Neoplasien
Dickdarm
- Parasitosen
- Bakterielle Infektion
- Protothekose
- Intoleranz, Allergie
- IBD-Syndrom
- Histiozytäre Colitis
- Neoplasien
- Faser-responsive Colitis
- Stressassoziierte Durchfälle
Probleme bei Behandlung
chronischer Durchfälle
• Häufig keine adäquate Diagnostik
• Unkoordinierter Einsatz von Testdiäten
• Diverse therapeutische Ansätze innerhalb
kurzer Zeit
keine effektive Therapie
Beeinträchtigung der Diagnostik
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Untersuchungsprofil bei chronischen
Magen-Darm-Erkrankungen
• Anamnese ++
• Klinische Untersuchung +
• Therapieresponsivität +++
• Labordiagnostik +
• Röntgen +
• Ultraschall ++
• Endoskopie ++
• Biopsie +++
• Laparotomie, -skopie +
Labordiagnostik bei
chronischen Durchfällen
1) Hämatologie
2) Klinische Chemie
3) Kotparasitologie inkl. Giardia, Tritrichomonas
4) Harnuntersuchung (ggf. UPC)
5) FIV, FeLV
6) Endokrinologische Diagnostik: T4, Basalkortisol
7) Pankreasdiagnostik: fTLI, cTLI, cPLI, fPLI
8) Resorptionsparameter: Vitamin B12, Folsäure
Bakteriologische Kotdiagnostik?
• Häufig nicht-pathogene
Erreger
• Campylobacter
• Yersinia ?
• Salmonella?
• Clostridium difficile ?
• Clostridium perfringens-Toxinnachweis?
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Bildgebung
Sonographische Tumordiagnostik
Magen, Darm ?
Analyse der “Vorbehandlung”
sowie Diagnostik
Extraintest. Ursachen
ausgeschlossen ? Konsequente
Fütterung ?
Geeignete
Antibiose ? Giardien-
problematik
Eliminationsdiät DURCHFALL
Echte
Immunsuppr.
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Schrittweise Therapieansätze
Komplette Blut- und Kotdiagnostik, abdominale Sonographie
Spez. Therapie basierend auf Ergebnissen/alternativ:
Antiparasitäre Behandlung (Giardien !!)
Hochverdauliche Magen-Darm-Diät
Antibiotische Behandlung (Metronidazol, Tylosin)
Eliminationsdiät-Provokationsdiät
Glukokortikoide basierend auf Ergebnissen v. Endoskopie--Biopsie
Immunsuppression, Promotile Therapie
Ursachen für mangelnden Therapieerfolg
bei chron. Enteropathien
• Extraintestinale Ursachen wurden nicht erfasst
• Kombinationsformen: z.B. Intoleranz-Allergie, IBD-ARD, IBD-Giardia, IBD-rez. Parasitosen
• Wechsel der Allergiemuster
• Zu niedrige Dosierungen, kurze Intervalle
• Progression der Erkrankungen: z.B. Allergie—IBD, oder IBD—Neoplasie
• Biopsien falscher Lokalisation (CAVE Ileumproblematik)
• Proteinverlustformen mit Architekturveränderung
Proteinverlustenteropathien
• Zottenatrophie, -fusion,
Kryptenatrophien,
Lymphangiektasien
primär---sekundär
• Schwere Parasitosen
Virusenteritiden
• Diffuse Darmtumoren
• Schwere IBD-Formen
Beachte DD´s der Hypoproteinämien
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Langzeitbehandlung chronischer
Magen-Darm-Erkrankungen
1: Chronischer Durchfall
2: Chronisches Erbrechen
3: Gastrale Ulzerationen
4: Episodischer Abdominalschmerz und Motilitäts-probleme
Patienten mit gastrointestinaler
Symptomatik
EINFACHE GASTRITIS; ENTERITIS ?
ODER DOCH MEHR ?
Akutes Problem --- Chronisch ?
Magen-Darm-Problem ?
Quiz ?
Quiz ?
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Vomitus- “Säulen“ • Neurogene Ursachen
• Metabolisch
• Intoxikationen
• Arzneimittel
• Fütterung
• Magen, Dünndarm, Dickdarm
• Abdominal extraintestinal
Vomitus Ursachen • Neurogene Ursachen: Vestibulär, Kinetose, Meningitis
• Metabolisch: Urämie – M. Addison – D. mellitus – Leber – Hyperthyreose – Sepsis/Endotoxämie – Elektrolyt, Säure-Base, Hyperthyreose – Hyperviskosität – B12-Mangel
• Intoxikationen: Ethylenglykol, Alkylphosphat, Strychnin
• Arzneimittel: NSAID, Tetrazykline, Chemotherapeutika
Vomitus Ursachen • Fütterung: Unverträglichkeit - Intoleranz – Allergie
• Magenerkrankungen
• Dünndarm
• Dickdarm
• Abdominal extraintestinal: Pankreas – Peritonitis – Steatitis - Neoplasie – hepatobiliär – Milz – Niere – Urogenital -
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Vomitus: Magen
• Gastritis
• Gastrale Ulzeration
• Magenneoplasien
• Gastric entrapment
• Antrum-, Pylorusstenosen
• Motilitätsstörungen
Vomitus: Darm
• Fremdkörper
• Diätetische Faktoren
• IBD-Syndrom, ARD-Syndrom
• Intestinale Neoplasien
• Invagination
• Hernien
• Motilitätsstörungen
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Brechzentrum
Vagale
Sympathische
Glossopharyngeale (IX)
Afferenzen
Periphere sensorische
Rezeptoren
CRTZ
D2, 5-HT3, NK-1
Vestibuläre Anteile
H1, AchM
Cerebrokortikale
Areale
Brechzentrum
AchM, NK-1
Cerebellum
H 1 Toxine
Visz. Afferenz
Maropitant
Metoclopramid
Diphenhydramin
Ondansetron
Anticholinergika?
Ursache !
Checkliste therapieresistentes
Erbrechen
Extraintest. KH Chron. Enteropathie
Schwere
Ulzeration Motilitätsstörung
FK nicht röntgen-
dicht
VOMITUS ? Tumoren
Invagination
Langzeitbehandlung chronischer
Magen-Darm-Erkrankungen
1: Chronischer Durchfall
2: Chronisches Erbrechen
3: Gastrale Ulzerationen
4: Episodischer Abdominalschmerz und Motilitäts-probleme
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Gastrale Ulzerationen
Viel häufiger als klinisch vermutet !
Röntgendiagnostik
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Ursachen gastraler Ulzerationen
NSAID, Glukokortikoide Stress/Überlastung: z.B. Rennhunde, Diensthunde Hypoperfusion/Schock: Hypovolämie, Sepsis, neurogen,
Thrombose/Infarkt Metabolisch: Addison, (Niere), Leber, Pankreas Chemisch-toxische Irritation Magenentleerungsstörungen IBD-Syndrom, FM-Intoleranz, FM-Allergie, Helicobacter ? Neoplasien: Karzinom, Lymphom, Mastzelltumoren, Gastrinom, Hypereosinophilie
Bedeutung von Helicobacter ?
• Zwei Studien mit Hinweisen auf „klinische Effekte“ durch Tripletherapie (Happoenen et al. 2000, Leib et al. 2007)
• „Currently a direct causal relationship between spiral bacteria and vomiting has not been firmly established in dogs or cats“ Leib, Duncan 2009
• Mit zur Verfügung stehender Diagnostik kann eine klinisch relevante Helicobactergastritis nicht von einer IBD-Gastritis differenziert werden (WSAVA 2010)
Therapie gastraler Ulzerationen
• 1) Antizipation und Therapie von URSACHEN
• 2) Bei tiefen oder multiplen Ulzerationen
Kombinationstherapien zur Magensäure-
unterdrückung
• 3) Hochverdauliches Futter, fettarm
CAVE: duodenale Ulzerationen durch
Veränderung des Magen-ph nicht beeinflussbar
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Therapeutische Aspekte bei
Erbrechen/Antazide Wirkstoffe
• Hemmung Magensäuresekretion bei Hyperazidität und Hypoperfusionssituation (Magen=Schockorgan)
• CAVE antazide Stoffe wirken nicht antiemetisch
• H2-Blocker: Wirkmechanismen ?
- Cimetidin: Wirkung ?
- Ranitidin: promotil, i.v.-Präparat, nicht antazid
- Famotidin (0,5-1mg/kg/12 h), schwach antazid
- Nizatidin 2,5-5 mg/kg/24 h, promotil
• Protonenpumpenblocker: Ome-, Pantoprazol, (1 mg/kg/12h)
• Sucralfat: 1 g/10 kg, 3 mal täglich, >2 h Abstand zu anderen Medikamenten, Mukoprotektion bei saurem ph
Langzeitbehandlung chronischer
Magen-Darm-Erkrankungen
1: Chronischer Durchfall
2: Chronisches Erbrechen
3: Gastrale Ulzerationen
4: Episodischer Abdominalschmerz und Motilitäts-probleme
Episodic abdominal pain syndrome
häufiger Terrierrassen, Pudel, kleinere Rassen
• chronische Duodenitis var. Genese
• Häufig Motilitätsprobleme
• Patholog. enterogastraler Reflux ?
• Teilweise gar kein Vomitus, Diarrhoe
• Anfallsartiger Abdominalschmerz, Borborygmie,
Schmatzen, Aufstossen, Unruhe, v.a. in der Nacht
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Ursachen für
Darmhypomotilität • schwere tiefe Entzündungsprozesse (viral, parasitär,
Futtermittelintoleranz, garbage, IBD)
• Toxineffekte
• Arzneimittel (Opioide, Vincristin, Buscopan) !!!
• Elektrolytstörungen (v.a. Hypokaliämien, ggf. Ca) !! • Urämie, Pankreatitis • Addison (Magen) • Tiefe infiltrative Enteropathien mit Läsionen nervaler Plexus • Bei Korrektur oft innerhalb von 12-24 Stunden
Verbesserung der Darmmotilität • Bei chronischen Enteropathien schlecht beeinflussbar
Wie kann man Hypomotilität behandeln?
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Intestinale Ursachen
enteraler Symptomatik
Dünndarm
- Parasitosen
- Bakterielle Infektion
- Intoleranz, Allergie
- ARD/SIBO-Syndrom
- IBD-Syndrom
- Lymphangiektasie
- Zotten-, Kryptenatrophie
- Neoplasien
Dickdarm
- Parasitosen
- Bakterielle Infektion
- Protothekose
- Intoleranz, Allergie
- IBD-Syndrom
- Histiozytäre Colitis
- Neoplasien
- Faser-responsive Colitis
- Stressassoziierte Durchfälle
Promotile Medikamente
Cisaprid 5-HT4-Agonist LES,Pyl,SB,LB MCP D2, 5-HT3-Antagonist
5-HT4-Agonist Mag,SB
Erythromycin Motilin Mag., (SB)
Ranitidin/Nizatidin Ach-rez-inhib Mag,SB,LB
Prucaloprid 5-HT4 Mag,SB,LB
CAVE viele akute und chron. Enteritiden mit
Hypomotilität ! Ursachentherapie
Langzeitbehandlung chronischer
Magen-Darm-Erkrankungen
1: Chronischer Durchfall
2: Chronisches Erbrechen
3: Gastrale Ulzerationen
4: Episodischer Abdominalschmerz und Motilitäts-probleme