Gastrointestinale noterFra esophagus til rectum

Mallory-wiessÅrsager til blødning fra esophagus Variser

Cancer infektiøs (immunsupp.)Ulcus esophagitis (se nedenstående)

Non Infektiøs (reflux)

EsophagitisInfektiøs (viral eller svampe

Ses typisk hos immunsupprimerende.Biopsi viser særligt kendetegn, og giver dermed diagnosen)

Esofagitis

Non-infektiøs (langt hyppigst. Typisk forårsaget af reflux af ventrikelindhold.)

Reflus esophagit (GORD)Hyppigste årsag til esophagit. Ukendt årsag. Den nedre esofagale sphinkter har dog nedsat tonus hos de fleste.

Symp:Svien bag sternum, sure opstød- Diagnosen stilles ved endoskopi med biopsi.

BehandlingPPIér eller H2-receptor antagonister + vægttab, eleveret hovedgæret. Evt. kirurgisk reetablering af den nedre esophagale sphinkter

Barretts esophagus(metaplasi).(Disponerer til cancer, i form af adenocarcinom)

Ses hos ca. 10% af pt med længerevarende reflux (fundet i autopsimateriale), men der findes kun ca. 300 nye tilfælde i dk pr år. Bemærk at der ikke er tale om en progression i den ”alm. reflux-sygdom” men en selvstændig sygdomsenhed. Altså, reflux disponerer IKKE til BArretts esophagus!

Årsag til barretts esofagus:Reflux af syre =) Infllammation=) metaplasi=) ved fejl I forb. med metaplasi sker fejl =) dysplasi =) adenocarcinom

mild midt i alvorlig Non- erosiv. erosiv . barretts es-

ofagus.Der er dog ikke evidens for, at der er mulighed for at progradierer fra den ene klasse til den næste. Dvs. Erosive pt går altså ikke over I barretts esophagus!!! Pt med barretts esofagus debuterer med Barretts esofagus. Ikke med erosiv esophagus.!Dette taler for, at der er tale om 3 forskellige sygdomme, ikke forskellige stadier i den samme sygdom.

Ved barretts esofagus er dysplasien multifokal. Dvs at der skal tages mange biopsier. Typisk ses der mutationer i p53 og p16. Dysplasierne deles i low-grade og high-grade. Low-grade har bedst prognose.

Side 1 af 24

Low-gradeProtonhæmmer i 8-12 mdr. = rebiopsi. Ved regression forlænges kontrolperioden til 2 år

High-gradeKIRUGI!Ekstensiv biopsi. Selv her vil 60% aldrig progradiere til cancer, men da disse ikke kan identificeres overbehandles denne gruppe pt ekstensivt!

Esofagus variserSkyldes øget tryk i porta-cava systemet og anastomoser hertil. Typisk grundet alkohol misbrug.

50%-reglen50 % dør ved første blødning50% re-bløder indenfor et år50% bløder ikke fra esofagus, men fra et mere distalt fokus

Achalasia30 Nye tilfælde i dk pr år.Skyldes utilstrækkelig afslapning af den nedre esophagale sphinkter. Årsagen kendes ikke yderligere, men muligvis grundet destruktion af plexus myentericus.

SymptomerUbehag i brystet evt. opkast af gammel ufordøjet mad.

Diagnose: Stilles ved kontrast indhældning oralt og efterfølgende røntgen. Viser ”fuglenæbskonfiguration.”

Behandling: Først forsøges farmakoterapi med f.eks. Ca2+-blokkere. Ved manglende bedring overgårs til kirugisk beh. med gennemskærring af sphinkteren evt. ballondilatation.

Divertikler i esophagus

Ægte (indh. alle lag i esophagus-væggen)Opdeles i - Kaldes også traktionsdivertikler

Uægte (indh. ikke alle lag af esophagus-væggen)- Kaldes også pulstionsdivertikler.

Symptomer Dysfagi, evt. opgylpning af gamle ufordøjede føderester.

Diagnose Stilles ved røntgenkontrast. Bemærk at man aldrig må endoskopere en pt mistænkt for divertikler idet disse divertikler typsik ersvag-væggede og der derfor kan ses perforation ved endoskopi.

BehandlingEndoskopisk aflukninf af divertiklen.

Side 2 af 24

Esophagus perforationSpontan (opkastning)

Esophagus perforationIatogen (instrumentering)

SymptomerPludselig opstået konstant smerte bag sternum med udstråling til ryggen.

Klinik: Ofte subkutant emfysem

Diagnose Røntgen af esophagus med indhældning af kontrast, der siver ud af perforationen, stiller diagnosen.

BehandlingAkut oversyning af perforation + antibiotika +faste i helingsperioden

Cancer esophagus

400 nye tilfælde årligt

Symptomer: Betinges af tryksymptomer og indvækst i de omkringliggende strukturer Typisk har symptomerne været tilstede længe før pt søger læge. Dysfagi er hovedsymptomet. Det idntræder dog først når 2/3 af esophagus´diameter er blokeret.

Diagnose:Stilles ved endoskopi med biopsi. UL-scanning giver oplysninger om metastaser til lever eller lymfeknuder.

Prognose:De fleste er døde inden for det 1 år. Kun under 50% kan behandles kirurgisk på diagnosetidspunktet.

Opdelingen af esophagus cancer:

Planocellulær (50%)Cancer esophagus

Adenocarcinom (50%) (Barretts)

(Barretts esophagus =) adenomcarcinomer )

Benigne:

Sjældne!!! Leomyomer og papilomer (fra overfladeepithel)

Præmaligne: Flad Planocellulaer dysplasi. (Ingen symptomer, men 25% for karcinomer inden 8 aar)

Flad adenomatoes dysplasi (reflux, barrets esophagus.)

Maligne Adenokarcimoner Planocellularcarcinom.

Side 3 af 24

- Patogenese til planocellulaert carcinoma.

Alkohol, rygning, nitrosaminer. Hyppigste mutationer er P53 ogP16.

Prognose er god ved superficiel (kun I submukosa) mens den er dårlig ved indvækst i (muskularis).

Behandling (maligne) Tumor i den øverste 1/3 af esophagus behandles med stråleterapi.Tumor i den nederste 2/3 del af esophagus behandles med kirurgisk resektion. I begge tilfælde forsøges ofte at bedre prognosen med efterfølgende kemoterapi. (Gælder for alle tumorer)

Ventriklen

Akut Årsager: NSAID, alkohol, rygning, kemo, uræmi, stress (traumer, CNS tumor))(HUSK at intensiv pt typisk for blødende mavesår pga. STRESS!!! Kaldes ”Curling ulreca” og rammer kun svært traumatiserende pt.Cushing ulcera = øget tryk i hjernen på nucleus vagus =) øget sekretion af HCL=) ulcus. Også akutEndoskopi viser akut inflammation.

Gastritis1 A - Autoimmun A og B giver efter ca 20 år ”kronisk atrofisk gastri-Kronisk B - helicoBaktor tis, der disp. 2-3 x til cancer.!

C – NSAID-overforbrugKronisk inflammation med atrofi og metaplasi.Hyppigst er kronisk helicobaktor gastrit. Kvalme og smerte er de hyppigste symptomer. H. Pylori disponerer til lymfomer.

Opdeles også I low-grade og High-grade (som i esofagus)

Behandling Elimination af den udløsende faktor. HUSK at intensiv pt behandles profylaktisk med PPIér eller H2-receptorantagonister.

Peptisk ulcus

Incidens ca. 10.000 nye tilfælde i dk pr år. Hyppigst efter 50 års alderen.

Den væsentligste forskel mellem akut/kronisk gastritis og ulcus er, at ved ulcus er mucosa barrieren brudt og der ses substanstab!

Nekrotisk cellerDe 3 lag i et Ulcus Granulationsvæv

Fibrøst arvæv

Ulcus medfører vævstab modsat gastriten, der blot er en inflammation. Dvs. Ulcus = Erosion med tab af epithel.

1 Inflammation uden substanstab.!

Side 4 af 24

Bemærk at betegnelsen ”gastritis” kræver karakteristiske patoanatomiske forandringer, mens ”ondt i maven” dækkes af ”dyspepsi.

Kun 20% af dem, der har helicobaktor får ulcus. Mærkeligt!

Ulcus dækker over både sår i duodenum og ventriklen. Ulcus i duodenum er langt hyppigere (x 4) end i ventriklen. (se tabel 4.1 s. 220 i klinisk patologi).

Særligt H-pylori, NSAID og cigaretrygning er disponerende for at udvikle ulcus.

Symptomer: Dyspepsi, smerte og blødning. Klinisk dog en næsten umulig diagnose..!

Hovedsymptomet på ulcus er smerter i epigastriet,. Fødeindtag vil ofte lindre smerterne.Natlige smerter med spiselindring tyder på duodenalt ulcus. En del pt er asymptomatiske og debut kan derfor være blødning eller perforation.

Diagnose: Stilles ved endoskopi med biopsi. (biopsi mhp. H.pylori)

Behandling:Eradikation af Helicobaktor, hvis denne påvises.

1)  PPI x 2 dgl., f.eks T. Pantoloc 40 mg x 2 dgl 

      2) claritromycin 500 mg x 2 dgl.

3)amoxicillin 1gr x 2 dgl

(Ved penicillinallergi erstattes amoxicillin med metronidazol 500 mg x 3 dgl i en uge.)

 NSAID-betingede duodenale ulcera behandles med PPI i 4 uger.

+ seponering af NSAID hvis dette er muligt.

Typisk gives efterfølgende recidivprofylakse i form af syrepumpehæmmer.

(Ved behandlingsresistens gøres kirurgisk indgreb med subtotal gastrektomi.)

Ulcus komplikationer;- blødning (motalitet ca. 10 %)- Perforation (kommer som lyn fra en klar himmel. Skal oversys kirurgisk. Meget akut. Typisk relateret til

NSAID overforbrug. Diagnosen kan somregel stilles på OOA ” fri luft” (85%))-Stenoser. (Faldende hyppighed. )De fleste ulcus heler dog op på behandlingen på ca. 4 uger.

Side 5 af 24

Funktionel dyspepsi (non-ulcus dyspepsi)Symptom baserede diagnostisk kriterier, der er ingen målbarsygdom, men pt lider alligevel under et særligt sygdomsbillede.Samme symptomer som ulcus, men ikke samme komplikationer. Kaldes også gastritis, men dette er et dårligt navn da der ikke pr. def er tale om en inflammationstilstand. Ætiologi ukendt.

Meget hyppig. Mere end 4-5 gange så mange som med mavesår. Der er forsøgt beh. med næsten alle medikamina, uden held.!

Er ikke koblet til hellicobaktor.!

Diagnose:

Er en symptombaseret diagnose, og man skal udelukke en mængde andre sygdomme

Funktionel abdominal pain.Def. Næsten kontinuerlige mavesmerter, der ikke hænger sammen med føde indtag eller afføring.(alle undersøgelser er normale!)

Tumorer I ventriklen:Benigne: Leomyomer (fra muskelvæv), kaldes nu GIST, gastrointestinalstromal tumor.(CD117 positive)

Praemaligne; Flad adenomatøs dysplasi. (se kronisk gastrit)

Adenomer = høj præmalign tilstand I VENTRIKLEN

(Adenomer = fra kirtelvæv, dysplasi, polypøse. !!! (Svar på hvad er et adenom))

Maligne: (se s. 225 i klininsk patologi for fig)

Incidens 750 pr år i dk. Adenocarcinomer (langt de fleste er adenokarcinomer!)

Makroskopisk Ses typisk karcinom med centralt ulcus og voldformede rande.

Patogenese: nitrosaminer, rygning, h. Pylori,, autoimmunsygdom, adenomer.

Side 6 af 24

NOTER Dyspepsi = dårlig fordøjels ELLER smerte og ubehag i epigastriet. GERD = gastro-esophagal reflux disease.

Prognose: kun i submukosa = god prognose, mens der ved nedvækst i muskularis er dårlig prognose.

Symptomer- Vægttab (85%)- Dyspepsi (80%)- Kvalme og opkastning (70%)

Diagnose Stilles ved endoskopi med biopsi.

Prognose Dårlig.

MALT-lymfomer GIST (Dvs. GIST, som spreder sig hæmatogent, er mere end 5 cm i diameter, eller har mere end 5 mitoser i

mikroskopet. Behandles med Glivec, der virker på alle cd117 positive celler. PENSUM)

GLIVEC blokkere CD117 og derved blokkeres for cellevækst af CD117 celler.

Bemærk at der findes både malign og benign GIST!

Vetrikelcarinomer

Alle peptiske ulcus'er ligger syd for syregrænsen. Ligger der et ulcus nord for syregrænsen er der tale om malignitet indtil andet er bevist. Voldformede rande tyder yderligere på, at der er tale om cancer.

Side 7 af 24

Tyndtarmen

Meckels divertikelPersisterende intestinal ende af ductus vitellointestinalis. Evt. med forb. til umbillicus (udgår fra ileum). Dertil kommer at der hos 50% af de der har mackels divertikel findes ectopisk ventrikkelslimhinde. Findes hos ca. 2%, men kun ca. 5% af disse får symptomer, typisk i barnealderen. Symptomerne er typsik grundet adhærencer,(mekanisk ileus), men også infektion (divertikulits) og perforationer ses, såvel som ulcus i den ektopiske ventrikelsmilhinde.

Behandling Operativ fjernelse af divertiklen såfremt denne giver symptomer.

IleusDef. tarmpassagen er helt eller delvist hindret, er den ene eller anden årsag. I ¾ tilfælde drejer det sig om en tyndtarmsileus, og i den resterende del om en tyktarmsileus.

Giver dilatation oralt for forsnævringen

* Hele tarmen er dilateret Pga paralyse

Fremmedlegemer, galdestenVolvulusTumorAdhærenser

Mekanisk HernierIleus Invagination

Paralytisk OperationDef ileus uden Infektion, appendicit, pancreatit osv.Mekanisk årsag Pancreatitis

(Ved alle typer af ileus kan ses det særligt farlige strangulationsileus, hvor karforsyningen er kompromiteret =) ischæmisk nekrose)

Incidens

Symptomer- Turvise smerter i starten . (Pt er smertefri i mellem anfaldene, der kommer med 2-5 min. ellemrum) - Konstante smerter når tarmen bliver nekrotisk - Opkastning (kommer tidligt i forløbet, hvis stoppet sidder højt i tarmen) - Metallisk klingende tarmlyde med mekanisk ileus. - Tyst abdomen (min. 5 min) ved paralytisk ileus.

Side 8 af 24

Diffuse smerter i maven tyder på at der er patologi I tarmvæggen, der ikke gennnembryder denne.Skarpe præcise smerter typer på gennembrydende patologi og smerterne kommer da fra peritoneum og ikke fra selve tarmorganet.

- Klinisk dehydrering. - Afførings og flatusstop

Diagnose OOA karakteriseret ved dilaterede tyndtarmsslynger med væskespejl i forskellige niveauer (perler på en snor). Ved mistanke om colonileus skal gøres colon indhældning med vandig kontrast. Denne viser ”fuglenæbskonfiguration” ved volvulus eller tumorobstruktion.

Årsag:Strangulation Luminal (f.eks. tumorMekanisk (væskespejl i flere niveauer) Mural (tumor, mb. Crohn)

Ekstramural (adhærenser, hernier)

Ileus Paralytisk (væskespejl i samme niveau)

pseudo-obstruktion

Mekanisk iluesHyppigt. Mortalitet ca.5-20%.75-80 % er tyndtarmsileus. Overvejende pga, adhærencer (60%) inkarcereret hernier (20%), cancer, obstruktion.

20-25% er colonileus.

Patofysiologi- udspilning af det orale segment- pt bliver ISOTONT dehydreret!!! Svært at diagnostiserer, gøres nemlig på klinikken i form af tørre slimhinder m.m.- Sepsis indtræder sent I forløbet, ved at bakterierne træder over den ischæmiske tarm til blodet.- tilslut, nekrose og perforation.

Ved strangulationsileus sker ovenstående men bare i accelereret forløb.! OPERATION VED MISTANKE !!!!!!!!!!

OBJ US- påvirket AT- meteoristisk abdomen- ømhed ved palp- OBS femoralhernier hos kvinder (UNDERSØG ALTID BEGGE BROKPORTE HOS PT DER INDLÆGGES OBS ILEUS)- Auskullation (højt metalliske)- Ved paralytisk ileus ses ofte fækulent opkast.

HUSK OBS klinisk hydreringsvurdering, idet ileus giver ISOTON dehydrering.

ILEUS ER EN KLINISK DIAGNOSE.- BP- OOA- rtg indhældning af colon. Bruges kun ved kolonileus.! Dette bruges til at finde ud af om pt har glæde af at få langt en stent

Side 9 af 24

i tarmen i 1-2 uger inden operation. (giver bedre pasform ved sammensynning af rectum med det efterladte tarm!) Dette kun hvis aflukningen skyldes cancer..!

- Tyndtarmspassage bruges ved uklart klinisk billede til at stille diagnosen. Evt. Ikke komplet okklusion.Ovenstående er kun supplerende hjælpemiddler. ER PT PERITONEAL skal der ikke tøves og bestilles supplerende prøver, da skal pt bare behandles med akut eksplorativ kirugi.

Behandling

1) Korrektion af dehydrering2) Anlæg ventrikelsonde for at aflaste tarm og forhindre yderligere opkastning’3) Smertedæk pt. (glem alt om at man ”skjuler” en evt. forværring af symptomerne med analgetika. Pt skal under alle

omstændigheder behandles! 4) Operation. Ved peritoneal reaktion skal pt opereres akut! 5) Paralytisk ileus kan beh. med erythromycin, der sætter gang i tarmene igen

Mekanisk colonileusSkyldes typisk opstipation eller cancer. Såfremt valvulae ileocoekalis er kompetent spreder den sig ikke til tyndtarmen. Ved tryk-ruptur sker dette i caecum pga. dennes tynde vægge

Symptomer Forudgående mavesmerter og problemer med afføringen. Defækation afhjælper symptomerne. (hvilket er generelt for næsten alle colonlidelser)

- påvirket AT- meteoristisk abdomen- ømhed ved palp- OBS femoralhernier hos kvinder (UNDERSØG ALTID BEGGE BROKPORTE HOS PT DER INDLÆGGES OBS ILEUS)- Auskullation (højt metalliske)- Ved paralytisk ileus ses ofte fækulent opkast.

HUSK OBS klinisk hydreringsvurdering, idet ileus giver ISOTON dehydrering.

ILEUS ER EN KLINISK DIAGNOSE.- BP- OOA- rtg indhældning af colon. Bruges kun ved kolonileus.! Dette bruges til at finde ud af om pt har glæde af at få langt en stent i tarmen i 1-2 uger inden operation. (giver bedre pasform ved sammensynning af rectum med det efterladte tarm!) Dette kun hvis aflukningen skyldes cancer..!

- Tyndtarmspassage bruges ved uklart klinisk billede til at stille diagnosen. Evt. Ikke komplet okklusion.Ovenstående er kun supplerende hjælpemiddler. ER PT PERITONEAL skal der ikke tøves og bestilles supplerende prøver, da skal pt bare behandles med akut eksplorativ kirugi.

Behandling

6) Korrektion af dehydrering7) Anlæg ventrikelsonde for at aflaste tarm og forhindre yderligere opkastning’8) Smertedæk pt. (glem alt om at man ”skjuler” en evt. forværring af symptomerne med analgetika. Pt skal under alle

Side 10 af 24

omstændigheder behandles! 9) Operation. Ved peritoneal reaktion skal pt opereres akut! 10) Paralytisk ileus kan beh. med erythromycin, der sætter gang i tarmene igen

Mekanisk colonileusSkyldes typisk opstipation eller cancer. Såfremt valvulae ileocoekalis er kompetent spreder den sig ikke til tyndtarmen. Ved tryk-ruptur sker dette i caecum pga. dennes tynde vægge

Symptomer Forudgående mavesmerter og problemer med afføringen. Defækation afhjælper symptomerne. (hvilket er generelt for næsten alle colonlidelser)

CoeliakiKaldes også ”Gluteninduceret enteropati.” Er en immunologisk sygdom udløst af hvedeprotein (gluten)

Incidens i dk 1-5:10.000 Symptomer :Diarre, mavesmerter, vægttab, ”malabsorbtion”

Diagnose:Stilles ved biopsi af tyndtarmen der giver et billeder (villus atrofi), der giver mistanke om sygdommen. Dertil kommer, at pt skal bedres på glutenfri kost.

BehandlingEksklusion af gluten fra kosten livslangt. God prognose dog med en lille overhyppighed af maligne lidelser i mavetarm.!

Mb. WippleSjælden systemsygdom, der kan ramme alle organer, men næsten altid involvere tyndtarmen. Skyldes infektion af g+ actinobakterier Tropheryma Whippelii

Symptomer: Atralgier, vægttab, abdominalsmerter og diarre.

Diagnose: Stilles ved biopsi af tyndtarmen

Behandling Antibiotisk. Recidiv kan dog forekomme. G-penicillin i 14 dage efterfulgt af sulfamethoxazol i 1 år. Prognosen er god.

Tyndtarmsinflammation

Infektiøs Gastroenteritter (Ileitis terminle akutae)Tyndtarmsinflammation mb. Crohn

Non-infektiøsColitis ulcerosa (kun i colon)

Side 11 af 24

Kronisk non-infektiøs inflammatorisk tarmsygdom2 typer; Mb. Crohn og colitis ulcerosa Genetisk indflydelse ses typisk ved. Mb. Crohn og ikke ved ulceroes colit. Stres, kost, rygning, infektioner er disponerendefaktorer til IBD.Rygning disp. til crohn mens det holder Colitis ulcerosa i ro! Spøjst!!!

Man skelner mellem de 2 typer ved at lave biopsi

1)Ulceroes colitis Se colonsygdomme.!

2)Mb. Crohn

Mb. Crohn.

Ilietis Mb. Crohn opdeles i Colitis

Ileocolitis

200-300 nye tilfælde i dk/år. Typisk i 30-40 års alderen. Ætiologi ukendt, men med immunologisk oprindelse. Arvelig disponering. Kan i modsætning til Colitis ulcerosa ramme hele gastrointestinalkanalen. Kaldes sammen med colitis ulcerosa for ”Inflammatory Bowel Disese” (IBD)

Symptomer: - (kolikagtige) Smerter er hovedsymptomet (85%) - Diarre- Subfebrilia- Vægttab- (Blødning, sjælden)- Fistler og malabsorbtion- Mik ses Kobberstone-relief Debut typisk ved ternimal ilium, samt desenderende tyktarm. Er transmural og grnulomatøse.! Skip-læsioner Husk at inflammationen ved mb. Crohn er transmural….!!!Mange pt med mb. Crohn har perianale fistler, hvilket ikke ses i forb. med ulceroes colitis..

Diagnose2 af de følgende 4 kriterier skal være opfyldt!

- Symptomer i mindst 3 mdr.- Positiv endoskopi eller røntgenfund brostensformation. - Absces eller fistel- Histologifund (granulomer)

PANCA ses positiv men kun sjældent. Til gengæld ses ASCA typisk positiv.

Side 12 af 24

Fistler Erosioner

Inflammation =) UlceraStenoser

Derudover kan Mb. Crohn pt have ekstraintestinale symptomer i form af - Atralgier- Erythema Nodosum - Hepatitis- Iridocyctitis

Behandling- Oral 5-ASA (virkningen er dog omdiskuteret) + mercaptop- Oral kortikosteroid (ikke rectalindgift af kortikoid da mb. Crohn findes i hele tarmen.) - Antibiotika kan have effekt

J-paoch kir beh. Laves ikke ved mb. Crohn, da denne kan blive ramt af inflammation, hvilket giver et yderst uhensigtsmæssigt forløb.

OBS Mb. Crohn kan til forveksling ligne tarm TB.!

Ischæmisk tyndtarms-enteritis:ÆtiologiGrundet aflukning af arterie systemet eller vene systemet. De arterielle er langt de hyppigste. Der ses skarp afgrænsning af det afficerede tarmvæv ved en arterielokklusion sammenholdt med en venøs der giver et mere diffust og ødematøst tarmsegment.! Vaskulitter er meget sjældent årsagen

Symptomer: Akut indsættende smerter, i starten af turvis karakter.

Diagnose: Stilles på det kliniske billede/kliniske mistanke. Ofte laves eksplorativ kirurgi.

Prognose Har en letalitet på 75%!

Tyndtarmstumorer

Sjældne. Både benigne og maligne. Incidens under 100 i dk/år

Lipomer Benigne tumorer Adenomer

Mesenchymale

Adenocarcinomer (30%)Maligne tumorer Endokrine tumorer (30%)

Malign lymfom (30%)Andet (f.eks. karcinoider2) (10%)

KarcinoiderIleum. God overlevelse...

2 Neuroendokrin tumor der prod. serotonin. Giver typisk flushing symptomer.

Side 13 af 24

Opdages ved at de giver karcinoidsyndrom da de producerer en masse forskellige stoffer.

Diagnose Stilles på biopsi

Behandling Kirugisk fjernelse

Prognose (5 års overlevelse) Adenokarcinomer = 10%Lymfomer = 20-50%

DiareHyppig afføring med et vol. på over 200 g/dag.

Akut (mindre end 14 dage). Næsten altid toksisk/infektiøst betinget. Ofte selvlimiterende. Husk at Motilitetshæmmere er kontraindiceret ved feber eller blodig diare.!

Diare

Steretore (Obs malabsorbtion)Kronisk (mere end 14 dage). Vandig (Obs laksantia misbrug)

Blodig (Obs cancer)

BehandlingOral eller iv. Rehydrering

Appendix

Akut appendicitis Hyppigste lidelse i appendix. Der foretages ca. 10.000 appendektomier i dk/årRammer typisk før 30 års alderen, især mellem 8-14 år.

Symptomer 1) Diffuse periumbilikale smerter (da inflammationen til at starte med begrænser sig itl appendix-væggen der er

innerveret således af smerterne ikke kan lokaliseres mere præcist.) 2) Smertevandring ned i hø. Fossas iliaca tydende på at inflammationen breder sig og nu afficerer også ydersiden af

appendix. 3) Typisk ses også kvalme og opkastninger. Pt har ofte (men ikke altid) feber. 4) Slipømhed i McBurneys-punkt.

Husk altid at afkræfte muligheden for graviditet (HCG-urin) ved abdominale smerter hos en kvinde i den fertile alder.

Hvis der er tvivl om diagnose tyder forskning på at der ikke ses flere perforationer hvis man vælger at se forløbet an. (i modsætning til hvad man umiddelbart ville forvente.)

Behandling Laparoskopisk kirurgisk fjernelse af appendix.

Bemærk, til diff. diagnose er typisk salpingit hos kvinder. Da vil smerterne typisk være dobbeltsidige.

Tumorer Den eneste tumor der optræder med jævne mellemrum i appendix er karcinoiderne. Disse er yderst sjældent metastaserende

Side 14 af 24

og appendiktomi er derfor anset for at være sufficient behandling. (Tumor udgået fra neuroendokrint væv.) Dog skal det siges, at alle tumorer typer der kan forekomme i colon og tyndtarmen i teorien kan forekomme i appendix!

COLON

Colorectal-inflammation

BakterielInfektiøs

Viral (norwalk eller rotavirus)Ischæmisk

Colorectal inflammation Mb. Crohn (se tyndtarmssygdomme)IBD (Man skelner mellem de 2 typer ved at lave biopsi.)

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosaCa. 400 nye tilfælde i dk/årSymptomer Blødning er hovedsymptomet (90 %, hyppigste årsag til blødning i mere end en uge).Feber, smerte Rammer kun mucosa er altså ikke transmural.Udelukkende mukosal ulceration i colon

Starter næsten altid i rectum, hvorfra det enten spreder sig kranialt eller kaudalt. Hyppigst i 20-35 års alderenRammer kun colon.Der ses typisk kryptabcsesser

Kliniske fund- AT ofte normal- Ved exp. Rec. Findes irectum øm og blodig. Slimhinden i rectum er vulnerabel og bløder selv ved let

berøring.

Diagnose

Side 15 af 24

Derudover kan Mb. Crohn pt have ekstraintestinale symptomer i form af - Atralgier- Erythema Nodosum - Hepatitis- Iridocyctitis

Min. 3 af følgende 4 kriterier skal være opfyldt - Symptomer (min. 2 uger eller 2 episoder) - Positivt rektoskopi fund- Positive kolonskopier eææer røntgen af colon og normal tyndtarmspassage - Histologifund

Dertil kommer at man vil kræve malign og infektøs årsag til symptomerne udelukket !

PANCA er typisk forhøjet, mens ASCA typisk er normal.! (omvendt for mb. Crohn)

Behandling - Oral 5-ASA (recidiv profylakse)+ mercaptop- Rectal kortikosteroid (i opblusningsfaserne)- Ciclosporin til visse svært medtagede pt kan ha´ effekt.- Sulfazalacin

I svære tilfælde, hvor medicinsk behandling svigter, kan kirurgisk behandling komme på tale. Da vil man typisk vælge at lave en kolektomi med J-Pouch (ileoanal anastomose)

FørløbIntermitterebde. 25% er opereret efter 10 år. 25% har cancer efter 20 år.

Divertikulitis og divertikuloseRammer der hvor væggen er tyndest. Kommer hvis man spiser for lidt fibre =) øget peristaltik =) udposning.Rammer typisk i colon desendes eller sigmoideum. Ved perforation ses peritonitis.

Ved infektion i en divertikel opstår tilstanden divertikulitis.

Symptomer Ingen ved divertikulose. Ved divertikulitis, ses feber, smerte og ømhed i ve. fossa.

Diagnose Stilles ved røntgen af colon da man ofte overser divertikler ved colonskopi.

Divertikulitis opdeles efter progression i 4 stadier 1) Flegmonøs3 divertikulit 2) Divertikulitis med absces3) Perforeret divertikulitis med purulent peritonitis4) Perforeret divertikulitis med fækulent peritonitits

Behandling Divertikler: Ingen Divertikulosis, antibiotika evt. resektion.

ForløbGiver i 5% toksisk megakolon. Disp. I øvrigt til cancer. Prognosen er dog samlet set god.

MegacolonSkyldes forstyrelser i colon neuromuskulærer apparat som følge af

- Inflammation (toksisk megacolon) - Laksantiamisbrug- Medfødt defekt (Hirschsprungs sygdom)

3 Diffus betændelsesproces

Side 16 af 24

- Ukendt årsag

Mikroskopisk colitisMikroskopisk colitis betyder en betændelse i slimhinden i tyktarmen, der kun kan påvises ved undersøgelse af vævsprøver. Således kræver det en kikkertundersøgelse (sigmoideoskopi eller koloskopi) med vævsprøvetagning fra forskellige tyktarmsafsnit før man kan stille diagnosen. På baggrund af vævsprøverne kan man skelne mellem to forskellige former for mikroskopisk colitis.

1) kollagen colit

2) Lymfocytær colit

Tilstanden er karakteriseret ved vedvarende eller tilbagevendende vandig diaré, ofte med et relativt stort volumen, men diaréen ledsages ikke af blodtilblanding.Forløbet er meget varierende, hos nogle patienter går tilstanden i ro af sig selv eller under medicinsk behandling, mens andre patienter kan have kronisk diaré eller tilbagevendende episoder med diaré. Sygdommen synes at optræde hyppigere blandt kvinder end mænd og især hos middelaldrende.

Begge kan kun ses I mik, ikke via skopet. Pt har diarre... Def. kollagenbåndet i tarmen er over 15 mm tykt!

HUSK HUSK HUSK, farmakologiks behandling kan give næsten alle symptomer og sygdomme! ! !

Colon irritabile (IBS)IBS = irratory bowel syndrom = colon irretabel. Har HELT normale undersøgelser. Ikke en sygdom, men nærmere en tilstand.

Incidens: CI er meget hyppigt. Ca. 10% af befolkningen opfylder kriterierne.

Ætiologien til CI er ukendt. Muligvis skyldes det ændret smerteopfattelse via smertebanerne fra tarmen.

IBS er langt den hyppigste diagnose i gastroenterologien.!!!

Initiel udredning- Obj. Us- Bred bp screening- Fæces for tarmpatogene bakterier- Test for lactose intolerens og cøliaki- Sigmoideoskopi

Symptomer - Abdominal smerter - Vekslende afføringsmønster - Meteorisme

Diagnose Stilles ved at udelukke anden organisk sygdom. Jo flere af nedenstående kriterier pt opfylder, desto større er chancen for af pt har colonirritabile.(generelt skal der ses en sammenhæng mellem afføringen og smerterne i maven)

Side 17 af 24

Ledsage symptomer- træt- uoplagt- ligge trang- hovedpine

Behandling Ingen !(Laksantia, obstipantia, antidepressiva, kostomlaegning, psykoterapi, motilitets regulerende midler.)Ingen af disse har særlig stor effekt! De fleste CI pt får ingen behandling.

Colon irritabile (CI) har forskellige subtyper afh. Af hvilket afforingsmonster der praeger sygdomsbilledet.

COLON TUMORER

Benigne:Hyperplastiske og inflammatoriske polypper

Colon er ofte oversået med de hyperplastiske polypper. [Disse skal ikke biopseres.]

Til forelæsning: ”Man kan i skopet se forskel på adenom og hyperplastisk og derfor kan man skelne, hvilke der skal fjernes kirurgisk”I MLK: Man kan ikke skelne derfor fjernes alle!

Præmaligne Adenomer. (2 former, arvelig og ikke arvelig.) Har dysplasier. Skal fjernes da de kan blive til adenocarcinomer.

(TIL Forelæsning: Man kan i skopet se forskel på adenom og hyperplastisk og derfor kan man skelne, hvilke der skal fjernes kirurgisk) I MLK: Man kan ikke skelne derfor fjernes alle!)

Side 18 af 24

MANNING KRITERIER(diagnostiske kriterier for colon irritabile)- smertelindring ved afføering- hyppigere afføring under smerteanfald- løsere afføring under smerteanfald- afgang af slim pr. rectum- fornemmlese af ufuldstændig defækation- Abdominal oppustethed(min. 6 mdr forlob)

Symptomer der ikke passer med CI- sen debut- vedvarende progrssion- kort varighed- pus og blødning i afføring- steretore- høj vol. diare- anæmi- Forhøjet CRP

Arvelig: FAP. Mutationi APC-genet.=) dannelse af 1000-vis af mutationer. En af disse vil sten sikkert udvikle sig til cancer over tid.

Maligne: KUN Adenocarcinomer (2 typer arvelig HNPCC og ikke arvelig)Def: Skal gå gennem lanima muskularis mucosa, ikke gennem basalmembranen som man ellers norm. Definere...

3500 nye tilfælde af

colorectal cancer årligt

Rectum cancere udgør ½ af alle coloncancere, hvorfor man i 1/3 af tilfældene vil kunne opdage denne cancer ved en rectal eksploration. 70% af alle cancere findes distal for ve. flexura coli.

Generelle risiko faktorer;Kost er afgørende. Spis mange fibre, undgå alkohol og rygning, hold et højt fysisk aktivitetsniveau. Colitis ulcerosa giver øget risiko. Derud over er der tale om en øget risiko ved familiær forekomst (FAB, HNPCC).

Symptomer: Ve. sidige cancer giver ofte tidlig symptomer tidligt i form af stenose symp. samt blødning. Ændret afføringsmønster, obstipation, frisk blødning der i modsætning til hø. sidig cancer er synlig i afføringen.

Hø. Sidig cancer er ofte symptomfattig. Anæmi, trykken, ubehag. "gemt blødning”, idet blodet "gemmes i fæces"Almene malignitets kriterier i form af vægttab m.m. Er hyppige…

Side 19 af 24

Cancer histologi.TNM-systemOver musularis

=T1I muskularis =T2Gennem muskularis =T3 Gennem hele tarmvæggen =T4

Grænsen for kemo ved tumor i colon. Er T2, m0, n0 = ingen kemoT2 , m1 eller n1 = kemoDukes C 0 Kir + kemo

Dukes stadieinddeling Dukes a = ikke gennem tunica muskularisDukes b = gennem tunica muskularisDukes c = lymfeknudemetastaser (uafh om tumor er vokset gennem tunica muskularis.) Dukes d = fjern metastaserA = 100% overlevelseB = 50% overlevelse C = 30% overlevelse

Livstidsrisiko er 4-6%.Sjælden foer 45 år.95 % er adenocarcinomer!!!

HNPCC = skyldes mutation I MMR-genet. Testes ved blodprøve. Bemærk at de ikke får polypper (Non-Polypøs) !!!

4-hits hypotesen ved coloncancer1-hit: APC eller MMR-genert2-hit: APC eller MMR-genet (modsat 1.-hit)3-hit: K-RAS-genet4-hit: p53-genet

RectumBlødning (synlig), ændret afføringsmønster.

SpredningFor alle typer af coloncancer er typisk ved: - Direkte indvækst til prostata, uterus og blæren.- Lymfogent til glanderne. - Hæmatogent til leveren og lungerne!

Diagnose - abdominal palp. - Rec. Exp, (ALTID ALTID ALTID, målet er at få slimhindekontakt, obs. Polypper!!!. Grundig exp. fanger 20% af alle cancere.!)- rektoskopi (næsten obsolet)- sigmoideoskopi (da denne undersøgelse er mindre invasiv (færre komplikationer) end kolonskopi og fidner 70% af alle koloncancere.! - kolonoskopi- rtg. Colon (Kun hvis kolonskopi ikke kan gennemføres) - UL- CT-kolografi

Differential diagnoserDivertikulitis (stenose)Mb. CrohnBenign polypIschaemisk colitisColitis ulcerosa

BehandlingHemikolonskopi (ofte laparaskopisk)er eneste kurative behandling. Dette er muligt i 70% af tilfældene.Evt. efterfulgt af:Strålebeh.KemoterapiHUSK AT NÅR TUMOR SIDDER INDEN FOR DE FOERSTE 10 CM AF RECTUM GIVES PRÆOPERATIV KEMOTERAPI!!!Opfølgning efter coloncancer. Ved kurativ kirugi = kolonskopi hvert 0,5 år. Evt. Obs. Bp for levercancer.! CEA, CarinoEbryonalAntigen.!!!

Anal fissureSidder typisk kl. 6. Beh. med ca2= anntagonist (ophæver spasmer) i 4 uger som lokal applicerede creamer. Evt analdilatation ved manglende bedring.

Side 20 af 24

Div. Noter til om inflammatorisk tarmsygdom.

Rygning beskytter mod colitis ulcerosa..! Beh. Af colitis ulcerosa = fjernelse af hele kolon og dannelse af J-pouch.! Evt. Senere rectumamputation, men I forste

omgang lader man rectum stumpen forblive. Granulomer ses i kke ved colitis ulcerosa men derimod ved mb. Crohn og tb! Colitis ulcerosa (CU) udbreder sig KONTINUERLIGT mens mb. Crohn er segmentaer og I de mellemliggende

omraader kan vaere normale. CU kan behandles med lokall appliceret 5- ASA-beh. + 5-ASA I pilleform. 5-ASA beh. I pilleform aer typisk livslang

for at forhindre recidiv! 5-ASA virker ved at ramme I midtstillingen af glulcerolmolekylet I cellemembranen, hvor der sidder arachidonsyre.=) I forb. Med omdannelsen af arachidonsyre til leukotriener, hvilket forhindre vaevsoedelaeggelsen.!

CO kan give andre ekstra rectale manifestationer I form af f.eks. Atralgier, regnbuehindebetaendelse, og __?

Side 21 af 24

CO beh. Ogsaa med perdnisolon med lokalapplikation. Typisk er pillebeh. Med prednisolon ikke foerstevalg pga den hoje forekomst af bivirkninger.

Scleroserende colangit = forhojet basisk fosfatase.!:) C. Dificila infektion ses efter antibiotisk elimination andre non-patogene bakterier.! (superinfektion)

Husk at man ved tarmresektion KUN må lave direkte primær anastomose i ”rene operationsfelter.” Er der infektion eller mistanke herom laves først stomi der efterfølgende korrigeres.

Karcinoid = Neruoendokrin tumor der prod. serotonin. Angiodysplasia = medfødt karmisdannelsen (uspecifik) Tenesmi = Smertefuld trang til defækation.

Hernier(kir)Jrosenberg.dk ligger noterne på.!

Def. Fremposning af et intraabdominalt organ/væv gennem bugvæggen.

Inguinale Med 95% af alle hernier! Lat

(husk kan ikke skelnes mellem med og lat. før operation. Dette er heller ikke interessant. Brokportens størrelse er til gengæld vigtigt)

Femoral (hyppigst hos kvinder, inkarcerer hyppigt)

Ventrale

Side 22 af 24

umbilikale Incisionale Epigastriske Glide (80%) spigeli hernier Diagnose, stilles ved endoskopi (retroflekteret). Behandling: Giver refluxsymp. Hiatus hernie derfor PPIér.

Paraøsophagal (20%)Diagnose, stilles ved endoskopi (retroflekteret). Behandling: Kir. Korektion da Denne hernietype ofte incarcerere.

Richter = indh. kun en del af tarmen

Figur 1 Ricthers hermie;(se ovenstående)

Glidehernie = Et organ indgår som en del af herniets begrænsning.

Irreponibelt hernieBehandles med fremskyndet operation Incarcerert hernieEr irrepnibelt + ømhed eller inflammationstegn! Behandles med akut operation. Dette skyldes, at brokkets indhold bl.a. er afklemt med kompromitteret karforsyning.

OPERATIONSMETODERGamle, bruger sutur:Bassini, McVay, shouldicec

Nye, bruger meche:Lichtenstien(åben), laparoskopisk.(Laparoskopisk kirugi har den bedste prognose m.m.)

Differential diagnoser LAT- hydrocele- Forstørrede lymfeknkuder (cancer testiculi)-

MED

Side 23 af 24

Kun en del af tarmen træder ud gennem brok-porten.

- Forstørrede lymfeknuder

FEMORALT- lipom- varix- forstøeret lymfeknuder

Dispositioner til herniesygdomme- Obstipation- Tungt arbejde- Lungesygdom

Symptomer- Oftest ingen- Tyngdefornemmelse

DiagnoseStående..-lokalisation- størrelse- brokportens størrelse- reponiibelt/irreponibelt- incareration?

Femoral hernie:Som regel kvinder. Kan præsenterer sig som akut illeus, uden "bule". SKAL behandles i modsaetning til andre hernier, der ikke altid kræver operation.

Navlebrok:Typisk medfødt. Skal her ses an til barnet bliver ca. 3 år. Typisk heler det spontant.HUSK at børn med fastsiddende hernier SKAL behandles AKUT!!!

Efter enhver brokoperation må man belaste "til det gør ondt". Dvs. de fleste er tilbage på arb. efter 2-3 dage.

OBS DE FLESTE BROK ER FØRST KLINISK MANIFEST NÅR DE INCARCERER OG DER KAN VÆRE MERE END ALM. SVÆRT AT FINDE ET INCARCERERET HERNIE I FORM AF EN LILLE BULE I LYSKEN PÅ EN APIDØS KVINDE. DERFOR ER EKSPLORATIV KIR. NOGET DER SKAL SIDDE LØST I HÅNDLEDET VED MISTANKE OM INCARCERET HERNIE.

Side 24 af 24